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「肝機能がどの程度下がると抗菌薬投与のリスクと考えられるか。またその指標は何か。」

 

感染症内科BSLレポート

「肝機能がどの程度下がると抗菌薬投与のリスクと考えられるか。またその指標は何か。」

 

＜序論＞

抗菌化学療法で注意すべき合併症の一つに肝機能障害がある。特に肝障害が慢性的な経過をとった場合には肝内での抗菌薬の代謝機能が減退することが問題となる。しかし、肝障害時の薬物投与計画の理論は現在のところ確立していない⁽¹⁾。そこで文献検索を通し肝機能障害時の抗菌薬投与によるリスクと指標について調べることとした。

＜本論＞

一般的に、化学物質による肝障害の主要なタイプとして、直接毒性によるもの(DILI)と、特異体質性によるもの(IDILI)が知られている⁽²⁾。

直接毒性による中毒性肝炎は物質に曝露される個人に予測可能な規則性をもって発症し、また用量依存的である。潜伏期間は数時間と短いが臨床症候は24～48時間遅れて発現する。直接毒性を持つ薬物には四塩化炭素やアセトアミノフェンが代表的⁽²⁾である。抗菌薬の内ではテリスロマイシンが例として挙げられる⁽³⁾。

特異体質性の反応は1000～10000例に1例とまれであり、予測は不可能である。用量依存性は明白ではなく、発症するタイミングも定まっていない⁽²⁾。しかし、近年の研究により何種類かの薬剤には用量依存性があることが示唆されている。Uetrechtの研究によると、重度の肝障害に関連するほとんどの薬物は1日50mgを超える用量で処方されていることが示唆されている⁽³⁾。IDILIの病因の検索方法としてはまず肝臓生検があるが、リンパ球浸潤を伴う広範なアポトーシス壊死および様々な程度の短銃うっ滞所見からなり、これは重症ウイルス性肝炎の所見と酷似していることから非特異的である。バイオマーカーとしては損傷細胞から放出されるmiR-122などのRNAがあるが、これについても非特異的である⁽⁴⁾。

＜結論＞

文献検索の結果、薬物性の肝障害は他の疾患との鑑別が非常に難しく、他疾患を除外した上で、患者の副薬歴やその投与量といったエピソードをもとに診断を付けなければならないことが分かった。

また、抗菌薬による肝障害は非常にまれであり、抗菌薬による肝臓への障害についての文献は存在したものの、肝機能による抗菌薬投与の調節についての文献は私が調べた限りでは見つからなかった。

したがって結論としては1日50mgを超える抗菌薬の投与を続けている患者においては常に薬剤による肝機能への負担に留意しつつ、抗菌薬による感染コントロールのメリットと肝障害のデメリットを比較した上で抗菌薬の調整については考えるべきである。

 

（参考文献）

1. 「抗菌薬使用の手引き」　日本感染症学会　日本化学療法学会

2. 「ハリソン内科学　第5版」　福井次矢　黒川清

3. Drug-induced liver injury: a clinical update : Marwan Ghabril 16 August 2011 Curr Opin Gastroenterol

4. Acute liver failure induced by idiosyncratic reaction to drugs: Challenges in diagnosis and therapy :

Shannan R. Tujios 03 August 2017 Liver International

「骨髄炎に対する抗菌薬の投与期間を何日に設定すべきか」

 

感染症内科BSLレポート

「骨髄炎に対する抗菌薬の投与期間を何日に設定すべきか」

 

 

【序論】

　　骨髄炎は再発も多く、抗菌薬投与をいつまで続けるべきか検討する必要があると考えた。

【本論】

〈ハリソン内科学　第５版〉

　　長管骨について、体内に人工物の留置がない症例では４〜６週間の抗菌薬投与が推奨されている。初期に抗菌薬の静脈投与を行い（抗菌薬の生物学的利用率が良好であれば、静脈内投与は２〜３日の短い期間で良い）、経口での抗菌薬投与を行う。抗菌薬を４〜６週以上投与しても、回復率の改善や、再発率の低下は見られない。

〈Up to date〉

・感染骨を完全に除去せず残っている場合の抗生物質療法の最適な期間は不明。少なくとも創面切除された骨が血管新生した軟組織で覆われるまで抗菌療法を継続することがほとんど（通常最後の創面切除から少なくとも6週間）である。

・体内に人工物を留置していない患者は、長期間の静脈内抗生物質療法を行うべきである。少なくとも創面切除された骨が血管新生軟組織で覆われるまで抗菌治療を続ける（通常最後の創面切除から少なくとも6週間）。

〈感染症診療マニュアル第３版：青木眞　著〉

　　　治療期間を検討した研究はないとされる。デブリドマン後、骨が血管に富んだ軟部組織に覆われるまで６週間かかるとされ、かつ治療期間が短いと再発が多いため、治療期間は一般的に６〜８週間（最低でも４週間））。血流が乏しい部位では通常より長めに設定し、必要に応じて１２週間まで延長する。また下記に骨髄炎の誘因別に治療期間の目安を提示する。

　　　・高齢者、血液透析などでの血行性骨髄炎：４〜６週を超えて治療しても効果は変わらないとされる。

　　　・慢性骨髄炎：デブリドマン後４〜６週間静脈投与し、さらに８週間以上経口で投与。

 

　　　　以上の内容の妥当性を支持するため論文を検索したが、エビデンスや対象患者の面で本症例に適したものを見つけることができなかった。

【結論】

　　　　抗菌薬の投与期間は６週間で良い。本症例は骨髄炎の病変部の範囲は狭く、またデブリドマンを鏡視下手術で行なっており、骨を血流に富んだ軟部組織で覆うのに４週間あれば十分だと考えられる。そのため抗菌薬の投与期間は最低４週間以上である。また、本論より投与期間は長くとも６週間で良いと考えられる（それ以上やっても効果は変わらない）。しかし、４週と６週で再発率に差が出るかは検討されておらず、また本症例はステロイドを内服しているため、再発のリスクは高いと思われる。そのため抗菌薬の投与期間は６週間とすべきである。

【参考文献】

・ハリソン内科学　第五版：p864-867

・レジデントのための感染症診療マニュアル　第三版：p851-869：青木眞　著：2015年　医学書院出帆

・Osteomyelitis in adults: Treatment：Douglas R Osmon, MD・Aaron J Tande, MD：Feb 28 2019

 

腹腔内感染症において血液培養で検出されなくても抗菌薬でカバーすべき菌はなにか

 

腹腔内感染症において血液培養で検出されなくても抗菌薬でカバーすべき菌はなにか

 

 

序論：急性胆嚢炎により腹腔内膿瘍を起こしたが、血液培養陰性で腹水からS. anginosusのみ検出された患者を担当し、抗菌薬選択において検出された菌以外にも原因菌を想定して抗菌薬投与を行うべきではと考えたので、上記のようにテーマを設定した。今回は、担当患者の症例に準拠し、続発性の腹腔内感染症に特に着目して考察していく。

 

本論：ドイツの20の病院において1999年１月〜2001年9月に市中感染性続発性腹膜炎に対して手術を必要とする425人の患者のその後の転帰を6521の入院日にわたり追跡した論文によると、初期の経験的非経口抗菌薬投与が適切であった患者（371人）は不適切な抗菌薬投与を受けた患者（54人）に比べて臨床的成功（：初回手術後の初期治療、step downされた治療によって、追加の抗菌薬投与が必要ない。外科医の技術的問題とは関係なく再手術が必要ない。患者が死亡していない。）が得られた上に、入院日数も短縮できたことが示されてあった。不適切な初期治療群での臨床的成功が53.4％(95%CI:41.1~69.3)、入院日数19.8日(95%CI:17.3~22.3)であったのに対して、適切な初期治療での臨床的成功は78.6％(95%CI:73.6~83.9)、入院日数13.9日(95%CI:13.1~14.7)であった。不適切な初期の抗菌薬投与とは、培養で同定された細菌全てがカバーされていない、または培養で同定されていない好気性菌、嫌気性菌の両方をカバーしていない抗菌薬の使用のことである。この調査は、患者の年齢、性別、併存症などの交絡因子について調整された重回帰分析が用いられていた。⁽⁴⁾

では、血液培養（以下BC）で偽陰性になりやすい菌にはどのようなものがあるかについてだが、採血とBCパフォーマンスに関して臨床的および技術的問題について論じている文献では、プレインキュベーション温度や時間についても言及されていたが、レンサ球菌、カンジダ属、シュードモナス属の培養では偽陰性率が高かったとしていた。⁽⁵⁾ また、嫌気性菌が関与する感染症についての総説によると、嫌気性菌血症は血液培養陽性検体の0.5%~13%であるとされ、臨床医が経験的治療で選択していた抗菌薬が原因菌であった嫌気性菌をカバーできていないことは患者の死亡率を有意にあげることが示されていた。⁽⁷⁾

 

結語：腹腔内感染症は正常な解剖学的バリアの破綻によって生じ、原因が何であれ、定型的に腹膜炎の経過が進行し、2段階目として膿瘍が形成される。続発性の腹腔内感染の病原体は、ほとんど常に通性Gram陰性桿菌と嫌気性菌が大部分を占める混合細菌叢を構成している。腹腔内感染症に対して、好気性菌に対してのみ治療を行い嫌気性菌に対して治療を行わないでいると、腹腔内膿瘍を形成しやすい。腹腔内感染症に対する経験的治療にはGram陰性好気性菌、通性菌、嫌気性菌に効果のある薬物を使用する必要がある。⁽¹⁾起因菌の一部である嫌気性菌は培養結果に表現されてこないことが多く、培養の結果に関わらず、嫌気性菌をカバーできる薬物を用いるべきである。⁽²⁾また、以前に抗菌薬で治療されたことがある場合、緑膿菌および他の薬剤耐性菌などの院内病原体を含んでいる可能性が高く、そしてまた、外科領域の感染症に占めるCandidaの重要性も増しているよう⁽³⁾で、患者の既往歴、治療歴も抗菌薬選択に関与していると考えられる。

市中感染による腹腔内感染症であれば、腹膜炎の原因菌が容易に予測できるため、有効な広域抗菌薬が施されることで、臨床転帰に細菌学的培養が影響するかについて疑問が持たれている。⁽⁶⁾

つまり、腹腔内感染症は複数感染が主であるため、血液培養で検出されていない菌、特に嫌気性菌も考慮して広域抗菌薬投与がなされるべきであり、また、患者の状態に合わせて、Candidaや緑膿菌なども想定して治療していかなければならないと考えた。

 

 

参考資料

(1)ハリソン内科学第５版

(2)レジデントのための感染症診療マニュアル第３版

(3)UP To Date ,”Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults”

(4) K. Krobot,et al,” Effect of inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients with community-acquired intra-abdominal infections requiring surgery” European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,September 2004, Volume 23, Issue 9, pp 682–687

(5)Brigitte Lamy, et al,” How to Optimize the Use of Blood Cultures for the Diagnosis of Bloodstream Infections? A State-of-the Art”, frontiers in Microbiology,  2016; 7: 697.

(6)IDSA GUIDELINES, Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society

and the Infectious Diseases Society of America, Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)

(7) Kunitomo WATANABE, “Topics on Anaerobic Bacteria and Anaerobic Infection “J.J.A. Inf. D. 80:76~83, 2006

 

 

 

 

壊死性筋膜炎の一次処置として四肢切断は有効か

 

壊死性筋膜炎の一次処置として四肢切断は有効か

 

今回担当した患者は下腿の壊死性筋膜炎と診断された。

壊死性筋膜炎とは皮下組織や筋膜の広範な壊死を特徴とする感染症である。筋膜に沿って急速に進行するこの病変は死亡リスクが非常に高く、迅速な診断を要する。処置としては深部筋膜及び筋肉まで達する迅速な外科的切開が不可欠だが、施術後も再発の恐れがあり、その際は四肢切断も考慮に入れる。自分は一次処置と二次処置が異なることに疑問を持ち、一次処置として四肢切断を行う方が創面切除を行うより生存率を高めるのではないかと考えた。

 

　Chia-Peng Changらは、2015年３月から2018年３月までに台湾の病院にて入院中の壊死性筋膜炎患者に対して後ろ向き研究を行った。対象となった患者は582人であり、そのうち切断術を施行されたのは35人であった。35人のうち入院３日以内に施術を受けた7人を早期切断、3日後以降切断を受けた28人を後期切断と分類し記録を取った所、結果として35人のうち術後死亡したのは13人であり、それらは全員後期切断を行った患者であった。死亡した13人の患者は入院初日に筋膜切開及び創面切除を受けており、そのうち10人は複数回の創面切除を経た後入院３日後以降にてようやく切断術を施行された患者であった。また、切断後生存した22人と比較すると、死亡した患者は出血性嚢胞、末梢血管病変、菌血症、LRINECスコア＞８といった危険因子が有意に存在していた。

 

 今回参考にした論文を元に、自身は早期の切断の施行が患者の死亡をより防ぐものであり、特に上記の危険因子を持つ患者に対してはデブリードマンより積極的に行うべきものだと考えた。しかし、研究に用いられた症例数が少なく結果を鵜呑みにできないことや、術後の生活に大きな障害を残す切断術のデメリットなどから二つの処置のどちらを行うかという線引きは未だ難しく、より多くの研究が必要と感じた。

 

参考文献

1.     ハリソン内科学　第五版　p807,856

2.     Wong CH, Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:1454–1460.

3.     Headley AJ. Necrotizing soft tissue infections: a primary care review. Am Fam Physician. 2003;68:323–328.

4.     Chia-Peng Chang, Risk factors for mortality in the late amputation of necrotizing fasciitis: a retrospective study, World Journal of Emergency Surgery 2018

ペニシリナーゼ陰性MSSAによる菌血症においてアンピシリンとセファゾリンで効果に差があるか

 

 

ペニシリナーゼ陰性MSSAによる菌血症においてアンピシリンとセファゾリンで効果に差があるか

 

序論

わが国においてはメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）における菌血症に対する第一選択はセファゾリンである。ペニシリナーゼ陽性MSSAに対してはセファゾリンを用いるのが適当であるが、ペニシリナーゼ陰性MSSAに対してはアンピシリンとセファゾリンのどちらを選択するべきであるのかを考えるにあたり、両者の臨床効果を比較した。

本論

Nissen JLによるとMSSA菌血症の治療としてペニシリン、ジクロキサシリンおよびセフロキシムを比較した588人の研究においてセフロキシムによる治療は、ペニシリンと比較して30日間の死亡リスクが高かった（HR 2.54、95％CI 1.49-4.32）。傾向スコアを一致させた症例対照研究では、30日間の死亡リスクはペニシリン治療（20％）に対してセフロキシム治療（39％）、P = 0.037。ジクロキサシリン治療（10％）に対するセフロキシム治療（38％）、Ｐ ＝ 0.004。したがってセフロキシムによるMSSA菌血症の治療は、ペニシリンまたはジクロキサシリンと比較して死亡率が有意に高かった。

Bai ADらによると2007年から2010年の間黄色ブドウ球菌菌血症の患者の研究において、患者を傾向スコアによって一致した2つのグループ間に分けセファゾリンとクロキサシリンの死亡率を比較した。90日で、96人（27％）の患者が死亡し、セファゾリン群で21/105（20％）、クロキサシリン群で75／249（30％）。傾向スコアがマッチしたグループでは、90日間の死亡率に対して、セファゾリンのHRは0.58（95％CI 0.31-1.08、P = 0.0846）であった。MSSA菌血症の治療において、死亡率に関してセファゾリンとクロキサシリンの間に有意な臨床的差異はなかった。

結論

MSSA菌血症の治療として第二世代セフェムであるセフロキシムと比較してペニシリンを用いた場合のほうが患者の死亡率は低かった。また第一世代セフェムであるセファゾリンは米国においてMSSA菌血症の治療第一選択である抗ブドウ球菌性ペニシリン（クロキサシリン）と比較して患者の死亡率に有意な差はなかった。MSSA菌血症の治療としてアンピシリンの有効性や、セファゾリンの有効性検討した大規模な前向き臨床研究はなく両者を厳密に比較することは出来なかった。しかし二世代セフェムと比較してペニシリンのほうが効果が大きいこと、セファゾリンと抗ブドウ球菌性ペニシリンの効果はほとんどないことを考慮すると、セファゾリンと比較してアンピシリンの効果が小さいという可能性は低く、同程度以上の効果が期待できる可能性が少なからずあると推測する。よってペニシリナーゼ陰性MSSAに対してセファゾリンを用いることは適当であるが、よりスペクトラム小さいアンピシリンを選択することを検討すべきである。

 

 

（参考文献）

日本感染症学会ガイドライン2017

1　Clinical approach to Staphylococcus aureus bacteremia in adults. Vance G

2　Effectiveness of penicillin, dicloxacillin and cefuroxime for penicillin-susceptible Staphylococcus 3　aureus bacteraemia: a retrospective, propensity-score-adjusted case-control and cohort analysis. Nissen JL.2013

4　Comparative effectiveness of cefazolin versus cloxacillin as definitive antibiotic therapy for MSSA bacteraemia: results from a large multicentre cohort study. Bai AD.2015

 

腎移植後の下痢をどのように鑑別するか

 

BSL感染症内科レポート

 

腎移植後の下痢をどのように鑑別するか

 

腎移植後の下痢はレシピエントの脱水や薬の毒性の増加、拒絶反応を引き起こすことがある。今回担当した症例の備考欄に「まずは、ウイルス性胃腸炎疑い」という記載があったため、他に何を想起し、何をもって優先順位を決めたのかが気になり、上記のようなテーマ設定とした。

                                                                                                              

　まず、臓器移植後の感染性下痢の原因として多いのがCD感染症、CMV、そしてノロウイルスである。1）これらに関しては、血中の抗原や抗体価、あるいは便培養を用いて菌やウイルスの同定をし、診断を行う。

　そして他の原因として挙げられるのが、免疫抑制剤のミコフェノール酸（MPA）である。以下、MPAに関して参照した論文である。2）

 

2000年から2010年の間にチューリッヒ大学病院で移植された成人腎移植レシピエントを2014年7月までの慢性下痢の発生について追跡調査した。MPA治療期間中に、抽出した726人のうち46人が下痢の症状を訴えた。MPAの減量により22.7％に回復が見られ、MPAを用いないレジメンへの変更により100％の回復が見られた。

また、この研究では、MPAに関連した慢性の下痢は移植およびMPA治療の開始後最初の数ヶ月以内で特に高くなるわけではなかったということ、下痢発症には4月と10月/11月といった季節によるピークが存在することがわかった。

 

上記の結果はこの免疫抑制剤についての一傾向を表しているのかもしれないが、今回考えたかった鑑別診断に使えるものでは到底ないと考えられる。

免疫抑制のため使用しているMPAを変更することで下痢が改善されるのであれば、診断的治療となるのではないかと考えたが、MPAを変更あるいは減量することで移植後の拒絶反応を引き起こすリスクがどれほど上がるかがわからないので、他の文献を参照する必要があると考えられる。

 

 

1)     Michael Angarone, David R. Snydman (2019)

Diagnosis and management of diarrhea in solid-organ transplant recipients: Guidelines from the American society of transplantation infectious diseases community of practice

Clinical Transplantation  e13550

 

2)     S.von Moos, P.E.Cippa, R.P.Wuthrich, T.F.Mueller (2016)

Intestinal infection at onset of mycophenolic acid-associated chronic diarrhea in kidney transplant recipients   Transplant Infectious Disease 18, 721-729

 

3）ハリソン内科学　第５版

 

 

外傷感染に対する周術期抗菌薬で有用なものはあるか？

外傷感染に対する周術期抗菌薬で有用なものはあるか？

 

 

 

 開放性骨折は、感染のリスクを増大させる。それゆえに予防的抗菌薬投与を伴った緊急手術が不可欠となる。Gustilo分類におけるTypeⅠ・TypeⅡでは皮下骨折と同じ治療を行えば良い。TypeⅢのような外因性の汚染が広範囲にわたる場合には、嫌気性菌やグラム陰性菌に対してより効果を持つような抗菌薬を投与することが推奨されている。（アンピシリン/スルバクタムまたはピペラシリン/タゾバクタムまたはアミノグリコシド）〔1〕しかしながらこれらのことは専門家の意見や経験則に基づいて推奨されているもので、最も引用されている文献データは、少なくとも30年はさかのぼるものである。〔2〕

　Dellingerらは先端開放性骨折の患者に対して、セファロスポリンを予防的に投与する期間が1日か５日どちらが適しているかということを二重盲検法前向き研究で調べた。〔3〕その結果、手術後における骨折部位での感染の確率は、両者で変わらなかった。TypeⅢの開放骨折の患者には、３〜多くても５日間アンピシリン/スルバクタムまたはアモキシシリン/クラブラン酸を投与することが推奨されている。〔4〕抗菌薬投与の期間に関わらず、骨折後すぐの数日間の間にデブリードメントを繰り返し行なって、開放創傷治癒をすることが必要である。軟部組織の状態が良くなればすぐに傷を閉じる。また急速に骨再建を行わなければならない。TypeⅢでは髄内感染のリスクが高くなるため、初期創外固定をまず行うのが良い。

　それゆえに十分な外科的処置を行うことによって、外傷後感染症がおこる確率を減らすことができる。

 

参考文献

外傷診療ガイドライン

• East Practice Management Guidelines Work Group. Open fractures prophylactic antibiotics. J Trauma. 2011;70,751-754.
• Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR. Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-baced guideline. Surg Infect(Larchmt). 2006;7:379-405.
• Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, et al. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg. 1988;123:333-339.
• Kalmeijer MD, Coertjens H, van Nieuwland-Bollen PM, et al. Surgical site infections in orthopedic surgery: the effect of mupirocin nasal ointment in a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Infect Dis. 2002;35:353-358.

 

 

 

CQ：穿刺できないリンパ嚢胞感染を診断するにはどのような身体所見の存在や検査が有用か？

 

BSL 感染症内科レポート

 

 

CQ：穿刺できないリンパ嚢胞感染を診断するにはどのような身体所見の存在や検査が有用か？

 

序論：現在、リンパ嚢胞感染に対する診断は経皮的カテーテルドレナージにより採取した膿を培養し、細菌を同定することが主流である。しかし、出血傾向の症例や、穿刺経路に臓器や血管が介在し、回避できない症例などドレーン留置できない症例も存在する。そのような膿の採取が行えない症例でリンパ嚢胞感染を診断するには何が有用か判断したいと考えた。

 

本論：論文の研究デザイン：case-control study

        115名の術後リンパ嚢胞形成が見られた患者のうち、感染が見られた患者（感染群 N=27）と、それら以外の非感染患者（非感染群 N=88）に対して臨床データを比較した。

・画像所見としては、CTでは感染患者では嚢胞の壁肥厚・内部の液体の低吸収、

MRI ではT１強調で低信号、T２強調で高信号を示すという所見が見られた。又、嚢胞の直径の中央値は感染群71.89mm、非感染群34.87mm(P＜0.001)と感染群が有意に大きく、多変量解析により直径60mm以上は感染性リンパ嚢胞の独立した危険因子であると言える。（OR=3.933 P=0.017）

・身体症状として、37.6〜40.0℃の発熱が感染群で25名（92.6%）、下腹部痛が13名（52％）見られたが、有意差があるかは不明である。

・血液検査ではHbが感染群 103.00±12.29 g/l、非感染群 111.74±13.76 g/l (P=0.004)と感染群が有意に低く、好中球減少症は感染群で13名（48.1%）、非感染群で15名（17.0%）（P＝0.039）となり感染群で有意に多く見られた。血清Albなどその他のデータでは有意に差は見られなかった。

 

結論：穿刺できないリンパ嚢胞感染に対し、発熱の有無、Hb・好中球の血液データ、CT・MRIから判明する嚢胞の大きさといった情報が診断を下す上で有用であると考えられる。本論で述べたCT・MRIにおける嚢胞感染の画像所見に関しては、今回は感度・特異度が調べられなかったため、どの程度有用かは不明である。以下に参考文献を記載する。

 

Xuegong Ma, Yingmei Wang, Aiping Fan, Mengting Dong “Risk factors, microbiology and management of infected lymphocyst after lymphadenectomy for gynecologic malignancies.“ Achieves of Gynecology and Obstetrics 298(6) 2018 September

術後髄膜炎による髄液所見と、感染を起こしていない手術後の髄液所見はどのように異なるか

術後髄膜炎による髄液所見と、感染を起こしていない手術後の髄液所見はどのように異なるか

 

序論

細菌性髄膜炎が疑われる場合、禁忌でない限り腰椎穿刺による髄液検査を速やかに行うことが推奨されている^[1]。細菌性髄膜炎の典型的な髄液所見は、多核球白血球増加・グルコース濃度の低下・蛋白濃度の上昇・髄液初圧の上昇である^[2]。しかしながら、手術の侵襲によりこれらの兆候が隠されてしまうことがあるため、術後髄膜炎の診断は困難となることがある。本症例でも、術後の発熱に対して髄液検査を施行するも、検査結果の異常が手術の侵襲によるものか、感染によるものか判別がつかなかったという経緯があった。感染の有無による手術後の髄液所見の差異を明らかにすることによって、診断精度を高めることができるのではないかと考え、本テーマを設定した。

 

本論

　髄液中の乳酸は通常は大部分が脳にて糖の嫌気性代謝によって産生されており、従って、一般的に、髄液中の乳酸値高値は髄液中のグルコース濃度低値に随伴することが多い^[3]。

　Pedro Grilleらは、神経学的手術の後にICUに入院し、細菌性髄膜炎が臨床的に疑われたため腰椎穿刺による髄液検査を施行された患者を対象に研究^[4]を行った。事前に定めた基準に則り、患者群を(1)細菌性髄膜炎群　(2)細菌性髄膜炎疑い群　(3)細菌性髄膜炎ではない群、に分け、髄液中乳酸値を群間で比較した。その結果、(1)(2)群と(3)群の比較では、乳酸値は前者で有意に高値を示した。髄液中乳酸値のカットオフ値を5.2mMに定めたところ、(1)(2)群を検出する感度は92%、特異度は100%となった。また、カットオフ値を5.9mMに定めたところ、髄液培養にて細菌の存在が確認された群を検出する感度は87%、特異度は94%となった。

 

結び

　術後髄膜炎による髄液所見と術後非感染の髄液所見は、少なくとも乳酸値が前者で有意に高値であることが判明し、検査項目としての有用性を示唆した。しかし、従来の指標となっていた項目がどのように異なるかはわからなかった。

 

参考文献

[1] 日本神経学会　細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014　p.50-51  

[2] ハリソン内科学第５版　p.911-917

[3] Pedro Grille, et al. Value of cerebrospinal fluid lactate for the diagnosis of bacterial meningitis in postoperative neurosurgical patients. Neurocirugía Volume 23, Issue 4, July–August 2012, Pages 131-135

[4] Sumanth Kumar, wt al. Prognostic value of cerebrospinal fluid lactate in meningitis in postoperative neurosurgical patients. Neurol India. 2018 May-Jun;66(3):722-725

化学療法を原因とする発熱性好中球減少症（FN）と抗菌薬を原因とするFNで、予後に違いはあるか

化学療法を原因とする発熱性好中球減少症（FN）と抗菌薬を原因とするFNで、予後に違いはあるか

 

 

　発熱性好中球減少症（FN）は、好中球数が500 /μL未満、または1000/μL未満で48時間以内に500 /μL未満に減少すると予想される状態で、かつ腋窩温37.5℃以上（口腔内温38℃以上）の発熱を生じた場合、と定義される。

　FNを引き起こす原因の一つに薬剤がある。薬剤性好中球減少症には大きく、化学療法治療薬によるものと化学療法治療薬以外の薬剤によって引き起こされるもの（Idiosyncratic drug-induced neutropenia : IDIN）に分けられる。

　私が担当した症例では抗菌薬（ST合剤）を原因としてFNが引き起こされていた。抗菌薬によるFNの死亡率はどれくらいなのか疑問に思い調べた。

 

　76人のIDIN患者の後ろ向き研究論文（1）が見つかった。

　患者の平均年齢は52.2歳（18-93歳）、男女比は1.6で、86.8%に何らかの合併症があった。原因薬剤としては、抗菌薬（37.4%）、抗甲状腺薬（17.2%）、抗てんかん薬（13.1%）、NSAIDs（8%）、抗血小板薬（8%）などだった。

　22人（28.9%）の患者で集中治療が必要となり、8人（11%）の患者が死亡した。

　また別のReview論文（2）によると、IDINの致死率はおよそ5%と計算されている。65歳以上、好中球が100/μL以下、腎障害、敗血症、ショックなどを合併すればより致死率は高くなる。

対して化学療法による発熱性好中球減少症の死亡率だが、直接に全死亡率を検証した論文を時間内に見つけることはできなかった。その中で化学療法中にFNを発症した患者にCSF製剤+抗菌薬投与群とプラセボ+抗菌薬群の死亡率を比較したRCTのメタ解析論文（3）の中の、プラセボ+抗菌薬群のデータを参照すると、死亡率は7.1%（n=633）という結果だった。（GSF製剤+抗菌薬群の死亡率は5.1%で有意差は無かった。）

 

　IDINと化学療法によるFNの予後を統計学的に比較した論文は見つからなかった。よって予後に有意差があるかどうかは分からなかった。しかしIDINも5%以上の死亡率を示すことが分かった。

 

 

Reference

1. Andrès E, Mourot-Cottet R, Maloisel F, et al. History and Outcome of Febrile Neutropenia Outside the Oncology Setting: A Retrospective Study of 76 Cases Related to Non-Chemotherapy Drugs. J Clin Med. 2017;6(10). doi:10.3390/jcm6100092
2. Curtis BR. Non–chemotherapy drug–induced neutropenia: key points to manage the challenges. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):187-193.
3. Clark OAC, Lyman GH, Castro AA, Clark LGO, Djulbegovic B. Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2005;23(18):4198-4214. doi:10.1200/JCO.2005.05.645