楽園はこちら側

移動するという選択肢について（熊本地震避難所）

　沖縄県立中部病院（元厚労省）の高山義浩先生が熊本県庁で地震対策に尽力されています。いつもながらその正義感に満ちた社会活動には頭が下がります。高山先生は避難所における高齢者を被災地から引き離してはいけないとし、現場を知らずにそのような行為を強要すれば結局高齢者とその家族の利益にならないと論じておいでです（熊本地震の現場から「高齢者を被災地から引き離すべきか」　apitalコラム）。
　在宅医療などに造詣の高山先生のご意見には一理あります。しかし、私はそれでも避難所から別の場所に住民が移動していくよう、あらゆる手段を集約して促していくべきであり、高齢者もそうでない方も、大量に避難所にとどまりつづける現状を許容してはならないと思います。
　私たちは現地避難所の環境アセスメントを行いました。例えば感染対策という点では多くの避難所が衛生面に気を配り、感染症のアウトブレイクが起きないよう尽力されていました。しかし、ほぼ全ての避難所で達成されていない項目がひとつありました。それは「人と人との充分なスペースが確保」でした。
　多くの避難所では沢山の人が肩が触れ合うくらいのわずかな距離の、非常に込み合った状態で生活し、就寝しています。廊下にもたくさんの人が生活しています。このような混みあった状態では、いかに衛生状態に最大限に気を配ったとしてもインフルエンザやノロウイルス感染症の発生は防止できません。実際に私達の活動中にも高齢者での、そのような小アウトブレイクが観察され、それは明らかに狭すぎる人と人との間隔が原因でした（報道された南阿蘇でのノロウイルスのアウトブレイクもこのような環境下で発生したのだと考えます。過剰ともいえるメディアの報道に現地のボランティアたちは非常に傷つき、過剰なまでの環境衛生対策を強いられて疲弊したと聞いています。なので、私も本稿では場所に関する情報をあえて公にしません）。
　また、我々は直接アセスはしませんでしたが、現地には大量の方が車の中での寝泊まりを強いられていました。これは静脈血栓の潜在的リスクであると考えられています。
　高齢者のみならず、現地の住民の意向を尊重するのは外からやってきたものの最低限の礼節だとわたしは思います。一方、彼らのほとんどは密集した環境がいかに諸感染症発生リスクを高めているかはご存知ありません。長期の社内生活が静脈血栓・肺塞栓のリスクとなっているかもご存知ありません。あるいは知識としてはご存知でも、高齢者の重症インフルエンザや肺塞栓がどのようなものかは見たことがなく、それがどのようにつらい病気であるか、その実感はありません。
　インフルエンザやノロウイルス感染症、血栓症などは環境が整い、対策を講じた病院内ですら起きるのです。環境やリソースに乏しい避難所で起きるなと要求するほうが無理筋なのです。
　しかしながら、目の前に現存するリスクを看過するのも我々プロの行なうべきことではないでしょう。
　シエラレオネでエボラ対策をしていたとき、我々が尽力したのがソーシャル・モービライゼーションという活動でした。遺体を手で洗うという現地の習慣は明らかな感染リスクでした。彼らのことばや思いを傾聴しつつ、そのような行動を変容しないかぎりこの悲惨は終わらないことと、現地の名士や宗教家たちも交えて繰り返し繰り返し対話を重ね、行動変容を促し、ついにそのような風習の断念をもたらしたのです。その行動変容は、普段の生活を取り戻すために必要だったからです。
　避難所から離れられないという思いや言葉は現地で何度も聞きました。そのような思いや言葉は傾聴すべきです。しかし、それでも彼らが求める「平時の生活」に戻すためにも、全ての人が一日も早く避難所を離れることを目指さなければなりません。避難所では少しずつ人が減ってきてはいますが、まだまだそれでもたくさんすぎる人がいます。夜間の車中に泊る人たちや公でない避難所を考えると、把握できていないくらい沢山の人達が潜在的なリスク下にいます。
　移動するのは高齢者や要介護者たちに限定する必要はありません。東日本大震災でも無理な患者搬送はかえって健康リスクを高めてしまった事例がありました。家族が無理やり引き裂かれるような事態も好ましいとは思いません。逆に発想を変えて、むしろ比較的若くて健康な方から移動を促してもよいと思います。「移動してもよいかも」、という方はどなたでも移動を促せばよいと思います。新型インフルのワクチン接種には厚労省からものすごい分量の文章がきて、「この人はワクチンを打つ、この人は打たない」という指南がなされました。結局そのため接種率全体が下がり、皆が損をしたのです。そのような奇妙な平等を目指さないのが大事です。

そのためのインセンティブも欠かせません。家の掃除や仕事のために地域を離れられない、という方は使用可能な高速道路を優先的に使用してもらったり、新幹線のチケットを支給してもよいでしょう。

「移動する」という選択肢が顕在化すれば、もっと移動したい、してもよいという動機も顕在化します。今の避難所は静的な状態にあり、移動を積極的に選択したくなるイメージがもちにくいと思います。
　仮設住宅の建設はしたがって可及的速やかに行なうべきでしょうし、プライベートセクターを使った「その他のオプション」ももっと増やすべきでしょう。テントの設営も選択肢の一つでしょう。そうやって避難所から移動する選択肢を増やし、避難所から移動する人を増やせば、避難所そのものももっと生活しやすい、そしてより安全な場所になるはずです。

「選択と集中」は医療にフィットするビジネスモデルか

医療ガバナンスの上氏による、KIFMECなぜ破綻？の記事を読んだ。

上氏は、KIFMECにおける移植患者の死亡が相次いだことは非難に値しないと主張する。ぼくも同意見だ。死亡リスクの高い患者を診療していれば、死亡例がみられるのは当然で、それがいけないということになると医療者はリスクの高い患者の診療を断る結果になる。それは患者の利益と真逆の態度だ。他院で断られた患者の診療を引き受けた医療機関で死亡リスクが高いのは当然であり、それを理由に非難するのは間違っている。この点において上氏の批判は妥当である。
　
問題はその先にある。

ここで上氏は神戸大の具教授がKIFMECの生体肝移植が「医療産業として成り立つかどうか議論したい」というコメントを「商売敵を叩いているようにしか見えない」と批判する。そこに論理の飛躍がある。

KIFMECにおける手術とその結果生じた死亡が妥当なものであるかどうかの議論と、KIFMECの医療産業としての妥当性は別問題である。

ぼくは外科医でないから、手術の妥当性についてコメントしたくはない。しかし、仮にそれが妥当だったと仮定してもKIFMECの医療産業としての妥当性ははなはだ危ういものであったと考える。

国際的には肝移植の主流は死体肝移植である。生体肝移植はマイノリティーな存在だ。毎年世界では２万回以上の肝移植が行われているが、生体肝移植はそのうち15％前後を示すにすぎない。ぼくは中国にいたとき、肝移植目的の外国人の医療搬送を手伝ったことがある。中国では多数の肝移植センターがあり、そのほとんどは死体肝移植だった。その規模の大きさに驚き、多くの外国人が肝移植を求めて中国にやって来る事にも驚いた。このビジネスに参入するには相当なボリュームをこなさないといけないと痛感した。

翻って、日本では肝移植はほとんどが生体肝移植である。それがいけないというのではない。個々の症例では生体肝移植という選択肢だってありえよう。しかし、生体肝移植のみで国際社会のビジネスに参入するというのはあまりに無謀である。ドナーが少なすぎるからだ。そして、その生体肝移植のみを収入源とする特化した医療施設がビジネスとしてサステイナブルかというと極めて疑わしい。

上氏は以前から「選択と集中」が医療界において重要であると主張してきた。デパートのようにいろいろなサービスを提供する病院、例えば大学病院など、を批判してきた。

もちろん「選択と集中」が上手くいくケースもある。白内障の手術とか、リスクの小さな領域に特化した場合である。しかし、そもそも死亡リスクの高い患者（肝移植を必要とする時点でその患者の死亡リスクは高いのである）と対峙する時点で、様々なリスクを予見せねばならない。術後の予後のみならず、訴訟のリスクもある。

まして、KIFMECはゴッドハンド的な極めてレベルの高い外科医の技量に依存した肝移植専門病院だった。たとえば、彼が交通事故や病気にみまわれ、その手が動かせなくなったらどうなるのだ。当然、検討しておくべき想定問答だ。肝移植死亡例のスキャンダルが非難されるに値する問題だったかと問われれば、ぼくは「そうとは限らない」と申し上げたい。しかし、一人の外科医の天才的技量のみを拠り所にした、生体肝移植に特化した病院の医療産業としての妥当性については大いに疑問である。よって具教授のさきのコメントはまったくもって正当だと言わざるをえないのである。上氏はKIFMECにおける手術予後判断の妥当性と、KIFMECという医療機関の経営妥当性を混同しているのだ。

基本的に「選択と集中」の基本構造はバクチと同じである。「選択と集中」という戦略は、多数の失敗事例が生じるリスクを飲み込んでも、少数の大成功が全体の繁栄とトリクルダウンをもたらす、という理屈である（その理屈が正しいかは、知らない）。よって「選択と集中」でこんなに成功した病院がありますよ」という言い方で「選択と集中」の正当性を主張するのは間違っている。その裏には死屍累々たる失敗例が隠れているからである。これは「バカラでこんなに儲けた話がある」と言ってカジノに誘い込む手口と変わらない。

アメリカではベンチャーの起業を奨励するが、その大多数は失敗する。失敗者が多いのは構わない、というのがビジネスモデルの前提だ。IT起業がいくつか潰れても我々は困らない。問題は、そのようなモデルを医療に採用してもよいかということだ。家電メーカーが経営破綻すれば、我々はその再起まで座して待つことができる。しかし、肝疾患の進行は止まらないのである。

KIFMECの経営には神戸市が深く関与していた。上氏がKIFMECの破綻について、神戸市の責任を問うのはまったく正当なことである。

しかし、それを言うならば、同様の理由で出資していた三井物産ら民間企業の読みの甘さを批判すべきではないか。三井物産は「選択と集中」はしないから、KIFMECが経営破綻しても、そこを切り捨てて自分たちは生き延びることができる。彼らがメディアから批判されることもない。上氏は造り酒屋が母校を作ったとか言って「民間こそがよいのだ」という「雰囲気」を主張するが、そのような根拠は少なくとも本件に関する限り皆無ではないか。

一般論として、リスクは分散するのが定石だ。三井物産がそうしているように。外科手術はリスクを伴う医療行為だから、当然リスクヘッジは前提だ。大学病院がうまくいっていないのは、多機能だからなのではない。多機能にもかかわらず、縦割りでビジョンを共有できず、各機能にコヒーレンスがないからなのだ。ビジョンを同じくし、各機能に連動性をもたらせば、大学病院はレジリエンスのある質の高い医療機関として機能できる。そこには「バクチ」はない。

上氏は田中氏の再起を願い、民間の活力を源泉にすべきだと主張する。再起を願うのは当然だ。しかし、官か民かは上記の理由で問題ではない。「選択と集中」が構造的にバクチである以上、同様に生体肝移植に特化した病院を作れば、同じような理由でまたバクチである。生体肝移植という希少な医療リソースはそのようなビジネスモデルに組み込んではならない、というのがぼくの意見である。

コヒーレンスが必要なのは専門家団体も同様である。固形臓器移植といった希少な技術は国全体でビジョンを持ち、業界、専門家が一致団結して守っていくべきリソースなはずだ。しかしながら、病気腎移植問題など、業界内の内部分裂が結局患者に損をさせている。これは移植業界のみならず、医療のあらゆるセクターに普遍的に見られる病理である。大学・学閥とか、業界内の派閥といったくだらないものを排斥しないと、同様の問題は構造的に発生し続けるのは間違いないとも思う。

全員で巡回すればよいのか（感染防止対策加算に関する意見）

以下の要望書を厚労省に提出しました。賛同頂ける皆さん、病院、医師会、学会などは同じような声を上げてください。医療政策にも正当な根拠（あるいはエビデンス）が必要です。

要望書

厚生労働省保健局医療課　殿

感染防止対策加算について

　３月３１日に連絡のあった診療報酬に関する疑義解釈資料において、「感染防止対策加算において、感染制御チームによる院内巡回を「構成員全員で行なう」こと、そして各病棟を毎回巡回し、病棟以外の全部署を毎月巡回することを義務付けている。これは悪策故に、改善を要求する。

　構成員全員で巡回することは、その間、感染対策に関わるその他の業務を一切できないことを意味する。役割分担を行ない、構成員がそれぞれ異なる業務を同時に行ったほうがはるかに生産性は高い。構成員全員での巡回は作業効率が悪すぎるのだ。かつて大学病院では教授回診という悪弊があり、多数の医局員・学生がゾロゾロと行列し、その間病院機能の多くが停止した。貴殿らの政策はそれと同じである。

　集団が一つの業務を行えば作業効率は落ちる。作業効率が落ちた場合の選択肢は２つしかない。仕事を減らすか、残業するかである。前者であれば感染対策という貴殿らのミッションに支障をきたす。後者を選べば男女共同参画、一億総活躍社会、あるいはワークライフバランスといった政府と貴殿らのミッションにやはり支障をきたす。貴殿らの政策はあらゆる方面から合理性を欠いている。

　各部署・病棟ともにプライオリティーの高低があり、頻回に、ときに毎日巡回しなければならない病棟もあれば、そうでない病棟もある。軽症患者と重症患者を同レベルのエネルギーを用いた診療はプアな診療である。感染対策も同様であり、ICUと緩和ケア病棟を同じ頻度で巡回するのは間違いだ。業務の重要性に応じた業務量の濃淡を付けさせないと、構成員が頭を使って感染対策を行なう戦略性を損なわせ、チームはその知性を劣化させていく。大切なのは毎週の巡回を強要することではなく、どの病棟をいつ、どのような根拠で巡回したかを明示するドキュメンテーションである。

　貴殿らは（５）において「最新のエビデンスに基づ」くよう我々に要請している。ならば、なぜ貴殿ら自身はエビデンスを無視するのか。構成員全員でゾロゾロ全病棟を巡回すると院内感染や耐性菌が減るのか。そのようなエビデンスが皆無な中で、なぜアウトカムではなく、（ムダな）努力のみを要請するのか。私が勤務していた米国の病院では感染対策において構成員全員による巡回などしていなかったし、全病棟を毎週回ったりもしなかった。現在もしていないはずである。そのような徒労を要請する政策をとる国を私は知らない。ご承知のように英米などでは感染対策はアウトカムベースとなっており、院内感染や耐性菌の減少が診療報酬に反映されている。なぜ貴殿らはあいも変わらずアウトカムに影響しないプロセス＝徒労のみを要請するのか。付言するならば、抗菌薬届出制・許可制も明確なエビデンスはない。神戸大学のような「BigGun」＝広域抗菌薬使用のモニタリングと事後的な適正化介入などを行なっている施設においては、かような制度は現場にとって迷惑なだけである。

　我々は長年、日本の感染症診療の質が向上し、抗菌薬仕様の質が向上し、患者のアウトカムが向上し、病院で患者が感染症に苦しむことがないよう奮闘してきた。しかし、奮闘そのものは目的ではなく、奮闘のもたらすものが目的である。よって、我々の奮闘が医療のアウトカムに直結するよう、サポートするのが貴殿らのミッションではないのか。我々はアウトカムをもたらすための努力は惜しまないが、徒労を強いられるのは御免被りたい。

　貴殿らの意図は理解している。感染対策を形式的にしか行わず、感染防止対策加算を掠め取っているだけの悪劣な医療機関に、形式以上の実績を要請したいのだろう。それは構わない。しかし、一部の悪劣な医療機関を懲らしめるために、真摯に感染症と対峙する医療者、医療機関の足を引っ張る結果をもたらすのはおかしい。上記のように、巡回の日時と場所、参加者、内容が十分にドキュメンテーションできていれば、悪劣な医療機関を検出するのは難しくない。これならば質と効率をスポイルすることなく、悪劣な医療機関の不当な加算要求を牽制できよう。

　全ての医療機関に要請できる、すなわち「一般化可能」な感染対策は、貴殿らがいみじくも口にする「エビデンス」の明確なものでなければならない。有効なのか無効なのかも判然としない、あるいは無効なことが分かりきっている対策を全医療機関に共用するのは全体のパフォーマンスという観点から好ましくない。たとえそれが一部の悪劣な医療機関への正当な牽制になったとしても、失う不利益とのバランスが悪すぎる。

　貴殿らに再考を促す根拠は以上である。

平成２８年４月９日

外来改善専門部会

　神戸大学大学院医学研究科感染治療学分野教授

神戸大学医学部附属病院感染症内科診療科長

県立加古川医療センター感染症内科

岩田健太郎

４月２６日追記

　その後厚労省のほうで方針の変更がありました。素晴らしい英断だと思います。坂本先生などたくさんの現場の声が「倍音」になって届いだのだと思います。

　歴史的に官僚は無謬神話にとりつかれていて、自分たちは間違えてはいけない、間違えるはずがない、だから間違えない、という間違った三段論法で誤謬を全否定してきました。典型的だったのが指導医講習会の１６時間神話で、ぼくは強く講義して、相手もロジカルには破綻しているにもかかわらず「だめなものはだめ」の一点張りでした。でも、近年は情報化が進んで（官僚の優位性は情報の独占にかつてはありましたから）官僚自身、無謬主義がバカバカしいと自覚しているように、少なくとも若手はそのように感じていると思います。朝令暮改、素晴らしいです。間違えることは仕方がありませんが、間違いを直視し、それを改善できない硬直性が悪いのですから。

 

 

　　

 

医学部卒業後にTBSに入社してはいけないのか

正直、かなり驚いたのだが、ぼくの周囲では多くの医者がこの件に猛反対している。国立大学医学部を出て、その教育には多額の税金が使われているので、身勝手である、というのだ。

しかし、件の卒業生はまったく身勝手ではない。大学を出てどの職業につこうが、その人物の自由である。このようなアタリマエの原則が当たり前と了解されていないことに、医学部の特殊性がある。

これが法学部を出て、法曹界に入らないとか、文学部を出て文筆活動をしないとかだったらまったく非難にあたらない。税金の補助が関与しているのは同じことだ。よって「税金かけられているのだから、その学問を活かした職につかねばならぬ」は間違いだ。そもそも、大学の学問が直接職業に活かすか否かは大学のミッションではない。少なくとも、ミッションの全てではない。学問とは職業的、ビジネス的な動機「だけ」で行なっていればやせ衰えるような種類のジャンルである。

医学部は大学で医学を学ぶという学問の場と、医師養成専門学校としての職業訓練校としての側面が混在している。法学部とも文学部とも違う。それに、６年間通う医学部では税金投入額も大きい。同列に扱ってはいけない。そういう主張もあるかもしれない。

仮にこの主張を全面的に受け入れたとしても、件の卒業生がTBSに入社することを否定する根拠にはならない。

今からその根拠を述べる。

確かに、医学部の教育には多額の投資がなされている。しかし、それは例えば講義や実習といったヒューマンリソースの使用だったり、実習機材のコストだったり、救急処置のシミュレーションマシンだったり、その他もろもろの「総合的な」コストである。一人ひとりの医学生にマンツーマンで提供されるリソースはほとんどない。仮に１学年１００人に教育を提供するコストが１００だったとして、それが９９になったとしてもやはりかかるコストはほとんど１００だ。授業を１００人にやろうが、９９人にやろうがそのコストは同じなのだ（現実は、学生はそんなに授業出てないかも、、、）。この医学生が仮に「存在しなかった」と仮定してもかかるコストに差は生じない。仮に神戸大学医学部の卒業生がだれか「医者にならない」と宣言したとしても、「ああ、だったら１％分手抜きして授業しておけばよかった」とはならない。税金は無駄遣いされていないのだ。同じ根拠で、留年したり、国家試験に合格しなかったからといってその人物を過度に責めるのは、少なくとも税金投入云々という根拠で責めるのは、お門違いである。

医学部を卒業して医師になったからといって、臨床医になるとは限らない。研究をするものもいれば、厚労省の官僚になるものもいるし、保健所に勤務するものもいれば、医療ビジネスに参入するものもいれば、作家になるものもいる。多くの場合は医師の資格や医学部の経験が活用されているが、それが必須とは限らない。ぼくは常々保健所長は医師だけの専権業務とせず、保育師や看護師やその他の職業の人間がなったほうが、そのような多様性を認めたほうが日本の公衆衛生のレベルは上がると主張している（ついでに言えば、病院長も医師以外でもなれたほうが、日本の病院はもっとよくなる）。

いずれにしても、臨床医療以外は医師の資格は必須ではなく、医学部の卒業ですら必須ではない（保健所長はテクニカルな議論があるのだが、ここでは省略する）。そういう意味では税金投入は「コストエフェクティブ」ではない。

しかし、このような広がりがある世界が医療全体には資するものとなっている。医学部卒業生が全員臨床医療「だけ」に従事していたら、日本の医療界はもっとプアなものになっているだろう。税金投入額と卒業生の進路だけで、ムダとかそうでないと議論するのは短見である。一見ムダに見えるものが、案外一番大事だったりするのである。

例えば、アメリカでは医師がテレビ局や新聞と契約して、健康情報や医療情報を提供するのが一般的だ。日本ではテレビでも新聞／雑誌でも医療／医学の報道の質は高くない。ヒステリックでセンセーショナルな報道が大多数の感染症報道なんか見ているととくにそう思う。医の専門教育を受けた者がメディアに存在すれば、そういう世界全体をリッチにしてくれる可能性は、ある。まあ、件の方はドラマ志向らしいので、強くそうせよ、と主張しているわけではないが。

そもそも、こういうことがニュースになるくらいなのだから、今回の事例は極めて稀なケースである。稀なケースの全体への影響はほとんどゼロである。今回のことで日本の医療崩壊が惹起されたり、医療財政が破綻することはありえない。

「犬が人を噛んでもだれも騒がないが、人が犬を噛むと大騒ぎをする」。たった一人の医学生がたまたまTBSに入ったってその全体に与える影響はほとんどゼロだ。それをとやかくいうのは個人に対する恨みつらみや自らの価値観に対する冒涜や、そういうつまらない感情論程度のものである。個人レベルのアベレントな行為はほおっておくのが大人の営為というものだ。

それよりも、注目すべきは「犬が人を噛む」常態的な問題だ。メディアが騒がない問題だ。

例えば、看護師の離職率は毎年１割程度ある。専門的教育を受けた人材の１０％が構造的に失われているなんて常軌を逸している。ナースがこのように離職するのはぼくが知る限り日本だけだ。よって「ナースの仕事がきつい」「結婚、出産、育児の問題」といった分かりやすい説明でこの問題を論じてはならない。それなら外国でも同じ問題が生じるはずだ。個人の資質や嗜好の問題ではなく、構造的な問題であり、構造的に解決・克服すべき問題であり、メディアがもっと騒ぐべき問題である。一億総活躍社会、（スローガンではなく）本気で目指してんなら、そうである。

あるいは抗菌薬の適正使用である。年間４０兆の医療費の多くは税金で賄われており、その多くは医薬品のコストである。風邪にフロモックスとかメイアクトとか平気で処方する多くの医者の行為のほうがはるかに「税金の無駄遣い」ではないか。少なくともそういう医者にTBSに入社した人物を批判する資格はない。

インフルエンザの治癒証明書を医療機関／医師に求めてはいけない理由（教員、教育委員会に学んでほしいこと）

　インフルエンザ罹患後、回復を待って治癒証明書を医療機関／医師に作成させる、というプラクティスが日本では横行している。これは間違いだ。学校、教育委員会、および教員はこのようなプラクティスを生徒／保護者に要請すべきではない。

　今からその根拠を説明する。

　学校保健安全法では学校内での感染症の流行を防ぐため、出席停止期間を設定している。インフルエンザにおいては「発症した後五日を経過し、かつ、解熱した後二日（幼児にあつては、三日）を経過するまで」となっている。ただし、「学校医その他の医師において感染のおそれがないと認めたときは、この限りでない」。

　この出席停止を設定する主体は校長である。出席停止を決めるのは校長であり、校長が保護者や本人に生徒の出席停止を要請する。

（引用）

出席停止の指示）

第六条 　校長は、法第十九条 の規定により出席を停止させようとするときは、その理由及び期間を明らかにして、幼児、児童又は生徒（高等学校（中等教育学校の後期課程及び特別支援学校 の高等部を含む。以下同じ。）の生徒を除く。）にあつてはその保護者に、高等学校の生徒又は学生にあつては当該生徒又は学生にこれを指示しなければならな い。

２ 　出席停止の期間は、感染症の種類等に応じて、文部科学省令で定める基準による。（引用終わり）

 

　実は、この出席停止期間は近年変更されたものの、医学的に妥当なものかは十分な検証がなされていない。抗インフルエンザ薬で早期に回復する患者が増えたが、そういう患者からもウイルスは検出できる。感染拡大の懸念から、発症後（治っても治らなくても）５日、あるいは解熱後◯日は出席停止、という「理論的根拠」に基づいたものに過ぎない。

　しかし、「ウイルスの検出」と「臨床的感染」は同義ではない。インフルエンザの多くは気道からの飛沫感染で、咳やくしゃみがなくなってしまえば（そこにウイルスがいても）感染リスクは激減する。マスクなどしていればさらにそうだろう。さらに、「臨床的感染リスク」と「学校内流行」はまた同義とはいえない。例えば、ノロウイルス感染は治癒後も１ヶ月あるいはそれ以上便からノロウイルスが検出されるが、実務上はずっと早く職場復帰するのが通例だし、手指消毒などの配慮をきちんとすれば、それがアウトブレイクにつながったという事例もない。

　ウイルス学的検証は臨床医学的な結論を必ずしも導き出さない。臨床医学的な見地は、必ずしも公衆衛生学的プラクティスと一致しない。事実、上記出席停止のプラクティスがインフルの流行拡大阻止に有効であるという検証はなされていない。エビデンスは皆無である。諸外国でもぼくが知る限り日本のような出席停止基準を持っていない。

　だから、現行の学校保健安全法が科学的に妥当なものであるかは、今後の検証が必要である。

 

　それはそれとして、現行の法律は守らねばならない。当たり前だ。しかし、出席停止判断の主体は校長にある。医師の判断は「出席停止期間を短くしてもよい」という判断にのみ法律で要請されている。法律はインフルエンザ罹患後の○○日後に出席可能である旨は述べているが、医師による治癒の証明は要請していない。治癒と感染可能性は同義ではない、という問題を脇へ置いておいても、法律的な医療機関における「治癒証明」の根拠はない。

 

　すでに２００９年のパンデミックのとき、文科省も厚労省も医療機関による「治癒証明」は必要ない旨、明言している。そのような対応が学校その他の流行阻止には効果がなく、徒に医療機関を疲弊させるだけであることが明らかだったからだ。

 

「いやいやいや、それは「新型インフル」の話で、季節性インフルエンザの場合は文科省も厚労省も治癒証明の不要は言ってませんよ」

 

　という反論を聞く。詭弁である。

　なにしろ、ここ数年流行してきた「季節性」インフルの正体は、２００９年の「新型」ウイルスである。名前が変わっただけで、ウイルスの中身は同じである。しかも、「新型」インフルは病原性が季節性インフルと変わりがなかったというのは医療界、行政に共通した認識で、あれを特別扱いする根拠はどこにもない。

　「新型」インフルの時に流行阻止に効果がなく、医療機関を疲弊させるから要らない、とした「治癒証明」が同じウイルスの「季節性」と名づけられたウイルスに必要である、というのは詭弁以外の何物でもない。行政上の文章を重箱の隅をつつくような悪解釈をして、形式的に理論武装しているような外見を装っているだけだ。

　「お母さんの中には学校保健安全法を守らず、解熱してすぐに子供を学校に行かせる困った人もいるんです。学校ではそのような判断ができないから、医療機関で「治癒証明」が必要なんです」

　という意見も聞いた。

　２つの理由で反論する。

　まず、そのような「例外的な」邪な親を基準に一般化されたルールを作るべきではない。

　例外的な不祥事をきっかけに過度な対応策、書類などを要請するのは国立大学などがやりがちなまずい対応である。一部の例外の悪行のために、大多数のまっとうな職員教員によけいな仕事を負わせるべきではない。組織全体のパフォーマンスの良し悪しを基準に物事は決定されるべきだ。あるサッカー選手のシューズのスタッドがとれた、という事例から全員の選手に大量の接着剤でのシューズ補強を要請し、その結果靴が重くなって試合に負ける、みたいなものだ（分かりにくいですかね）。

　第二に、そもそも医師にはそのような邪な親の嘘を見破る能力はない。親が「一昨日から解熱しました」と申告すれば、たとえそれが１時間まえの解熱でも看破する能力は病院、医師にはない。患者の時間情報は、患者の話（病歴）だけが頼りなのだ。ボルタレン座薬で無理やり解熱させて「元気です」と言われれば、「そうですか」と言わざるをえない。

　一般論として、学校同様、医者患者も両者の信頼／信用をベースに成り立つ営為なのである。むろん、医者が患者のウソを見破る事例はあるけれども、それはまた別の話だ。

　学校保健安全法が出席停止期間を明記しているのだから、医師は受診時に診断書を書いて「これこれまでは学校休むことをお薦めします」と書けば良いだけの話だ。治ってから、また受診して書類を書かせるのは無意味だ。それは医療機関・医療者への負担になる。保護者への負担にもなる。多くの場所では治癒証明書の発行は無料だが、再診料はかかる。そのような人的、金銭的コストをかけ、医療機関を疲弊させても、学校のインフル流行がどうこうなるわけではない。多くは仕事を持つ親に、そんな無益な苦労をかけさせて、一億総活躍なんとか、の精神はどこへ行ったのだ。

　すでに沖縄県はHPで治癒証明書が必要ない旨、行政のスタンスを明示している。多くの自治体は未だに責任逃れめいた治癒証明書を要請している。多くの自治体は、やはり責任を取りたくないから、自らのスタンスについてはグレーなままではっきりさせないままである。はっきりさせるべきである。自分たちの地域の感染症とどう対峙したいのか、子供たちを具体的に、そして科学的に守るにはどうしたらよいのか、地域の医療をどうすべきと考えているのか、きちんとしたビジョンを持ち、ビジョンと根拠に基づいて方針を決めるべきだ。紙の文言の解釈ゲームをしてお茶を濁してはいけない。

原因について。メンタルな強さについて なでしこの敗戦に思う。

オーストラリアと中国の試合はテレビで見た。韓国戦はキンチョウスタジアムで観た。おかげで？風邪を引いたけど、それはよい。一連の報道に考えさせられている。

今回の一連の敗戦を「気持ちの弱さ」だと評しているメディアが多い。サッカー専門誌でもそのような言い方をしている。でも、彼らがいうところの「気持ちの弱さ」とは別の次元の「気持ち」の問題だとぼくは思う。

不思議だったのは中国戦後半の川村の交代だった。確かに、川村のバックパスから失点したのは事実だ。でも、全体的には川村の守備への貢献は大きかったしパスもよく通っていた。

あの試合はMF４人だったけど中嶋は事実上ウイングみたいな仕事だったので、試しに前半45分だけ見なおして、MF3人のパス成功率をカウントしてみた。こちらの主観でパスを意図したもの、をパスの基準にし、受け手のエラーでない（トラップミスとか）パスの失敗をパスの失敗とした。ただし、宮間が一回やったようにあまりにボールが強すぎてトラップしようがなかった、みたいなのはパス失敗としている。テレビ放映だし、1回しか見てなくてデータをvalidateしてなくて、上記のようにやや恣意的な分析だけど、大雑把には実情はわかると思う。

ぼくがテレビで確認できた限り、前半で川村の出したパスは24本、そのうち成功は21本で、成功率は87.5%、一方、宮間はパス19本、そのうち成功11本で成功率は57.9%だった。宮間の場合はロングパスが多いなど、酌量すべき要素もあるのだけど、それにしてもパスの絶対数が少ないし、パスミスが多かった。対照的に、川村は総じてパスを通していたのである。ちなみに、坂口のパス成功率も高かったが、パス自体がずっと少なかった。前半を見る限り、坂口も宮間も試合から「消えていた」のである。

実際、なでしこの中盤はほとんど存在しなかった。攻撃は中盤を省略したロングパスばかりで、中盤のパスからのビッグチャンスはほぼ皆無だった。華麗なパス回しからのポゼッションサッカー、女版バルセロナとか言われていたなでしこがこんな感じだったのだ。もちろん、2日おきの試合という尋常ではないスケジュールも影響しているとは思うけれど。

いずれにしても、スタッツをみれば宮間が有効に機能していなかったのは一目瞭然であり、それは韓国戦でもそう感じていた。だから、ぼくは佐々木監督は宮間を交代させると思っていたのに、川村を交代させたのでちょっとびっくりしたのだ。

たしかにパスミスはよくない。でも、サッカーにパスミスはつきものだ。1回パスミスしたくらいで、通常選手の交代なんてしない。なんか、今では澤はレジェンド扱いになって神格化されてるけど、澤も「げげげ」というやばいパスミスは多かった。たしか、澤のミスパスからの失点もあったはずだ。でも、それを補うだけのボール奪取力と決定力があったから、それでもよかったのだ。川村は澤に比べると守備も攻撃もだいぶ見劣りするけど、少なくとも今大会の宮間よりはずっといい。どうして交代したのか。

佐々木監督は11年に調子の悪かった永里（現大儀見）を交代させたり、今大会もベテランをバッサリ切ってるクールな監督だ。情緒的、懲罰的な交代ではないと信じたい。でも、絶不調の宮間は残した。それが情緒的な理由なのか、一か八かの宮間のフリーキックを当てにした博打なのか、あるいはキャプテンシーを期待してなのか、ぼくには分からない。

もし宮間のキャプテンシーを期待していたのであれば、完全に裏目に出ていると思う。宮間は「死にものぐるい」でやっているが、まだ足りないと自分を追い詰めるような発言をしている。問題はパスの成功率だ。

では、「死にものぐるい」になるとパスが通るようになるのか？

普通、逆だ。焦って追い詰められた選手がパスを通せないのはアタリマエだからだ。かつてジーコが「日本の（男子）選手は決定力がない」と嘆かせたのもこの「必死の焦り」であった。香川がいざという大舞台でぱっとしないのも、入れ込み過ぎてパスやシュートの精度が下がるためだ。

よって、こういうときに大事なのは「平常心を保つ」ということになる。宮間は11年の決勝という大事な舞台での同点劇にも「これくらい当然」と不敵な態度をとっていた。佐々木監督も土壇場のPK戦で笑っていた。その平常心が今のなでしこから完全に消えている。

そのようなチームにメディアが「必死さが足りない」みたいに論ずるのは、完全にカウンタープロダクティブなのではないか。かつてクールでレジリアントなのが売りだったなでしこは、15年W杯で岩清水がミスするとすぐに交代させ、その岩清水は号泣していた。ミスを認めない、我々のエートスがなでしこを追い詰め、そして皮肉にもそのレベルを下げてしまったのだとぼくは思う。

翻って、日本社会ではミスを認めない、ミスすると叩く、「二度とミスはしない」と確約させる」、やたら始末書を書かせる、というミス否定社会である。ミスがあってはならない、が前提になるのでミスのおきる原因を構造的に分析する、というクールな対応をしたがらない。もっとひどいのになると、ミスの存在そのものを否定したがる。始末書なんて全廃し、原因分析を（本人ではなく、専門チームに）報告させたほうがずっとプロダクティブなのに。

「ミスが多いですねえ」と連呼するアナウンサーや解説者。大事なのは、現象を連呼するのではなく、その背後にある真の原因を（root cause)を分析し、対応することだと思う。ぼくの私見だと、宮間は逆に自分を追い詰めて、かえってプレーの質を落としてしまった。なでしこはその宮間にすがり続けた。こうして構造的になでしこのプレーは劣化し、そして敗戦したのだ。それに比べれば、福元とか川村のミスは、瑣末な事象にすぎない。いや、そういうミスに遠因を求めてしまえば、ますますこの問題は深刻になってしまうだろう。

サッカーはミスのスポーツであり、ミスは前提である。ハンドボールやバスケットボールとは違うのだ。畑違いの話題にこんなに考えこんでしまっちゃうのは、医療も同じだからだ。医療は不確定性、個別性の多い業界で、工場でパンや自動車を作るような品質精度は原理的に不可能だ。ある薬を飲ませて、効くか効かないか、副作用が出るか出ないかはやってみないと分からない。そういう不確定性の大きな領域で「ミスは許容しない」というミス否定主義は、かえって全体の質を落としてしまう。そういう類似性から、ついつい、身につまされてしまったのだ。

大学病院こそ「総合的」であるべきだ

　MRIC Vol.036の森田麻里子氏の論考を興味深く読んだ(JBpressにも掲載）。断片的には首肯できる点もあるが、全体的にはロジカルではなく、その結論も正しくはない。とくに「大学は最も総合的でない診療をする施設」というコメントはまったく正しくない。
　森田氏は新専門医制度において、後期研修医が市中病院から大学病院に集められるのでは、という懸念から厚生労働省の医療政策や学会の思惑を批判する。新専門医制度そのものが本稿執筆時点で議論が百出しており、その行方がはっきりしない以上、この点で議論はしない。私個人としては、専門医を養成する能力のあるスタッフとシステムがある医療機関が専門医を養成すれば良いだけの話で、そこに大学病院も市中病院もないと考えている。初期研修医のマッチングのときに必ず「大学病院vs市中病院」のマッチ数の比較が出されるが、あれも時代遅れでナンセンスな対立構造だ。　
　ただ、現状の専門医制度は（サブスペシャリティーにもよるので過度の一般化はできないが）、専門性の質を担保できていないのは事実であり、現状維持は許容できない選択だ。森田氏は厚労省の政策が「場当たり的だ」と批判するが、現状の学会主導、学会からの「ご褒美」として与えられる専門医資格はもっとはるかに場当たり的ではないか。
　森田氏は日本政府の医療費抑制の目論見を、医師数の目論見と言い換え、それを総合医の養成とさらに言い換えて、そして「国民の医療ニーズは増えているのに、多くの病院の収支は急速に悪化する」と結論づけている。ここに論理の飛躍がある。
　そもそも、日本のほとんどの医療機関では総合医が普及、活躍しているわけではない。それが医療機関の収支の悪化をもたらすなどという根拠はどこにもない。厚労省の思惑は知らぬが、プライマリ・ケア医がゲートキーパーになれば医療費が下がる、などというストーリーは机上の空論であり、現実のものではない。アメリカではマネジドケアで専門医に直接かかりにくいシステムを使ったが、医療費は高騰するばかりであった。ほとんどの医療機関で総合医がゲートキーパーとして機能していない日本ではなおさらである。
　森田氏は初期研修のクオリティーと病院の収益を混同している。そこにまず問題がある。手技主体の循環器や消化器に特化した病院であれば患者の回転も早く、収益が上がるかもしれない。しかし、それが初期研修医にとって理想的な教育環境であろうか。
　私見だが、初期研修医の段階では心臓カテーテル検査や内視鏡検査に入る必要はない。それよりも、胸痛患者や腹痛患者をきちんと評価できる訓練のほうが大切である。問題は、胸痛患者は循環器の患者とは限らず、腹痛患者が消化器の患者とは限らないという事実である。
　私は仙台厚生病院を訪問したことがないから、この病院の初期研修施設としてのクオリティーを云々するつもりはない。しかし、もし仙台厚生病院が質の高い研修病院であるとすれば、それは利益率が高いという根拠のためではないことだけは、断言できる。
　森田氏は「国家総動員と言わんばかりに、総合医ばかりを作る方向へ制度を急に作り変え」るというが、そんなに日本に（本当の意味での）総合医が多いのだろうか。
　数年前、ハワイ大学で問題基盤型学習（PBL)のワークショップに参加したが、そのときの経験は驚きだった。屈辱的だった、と言ってもよい。
　症例で提示されたのは70代男性の「ふらつき」である。入学して数ヶ月しか経っていないハワイ大学医学校の1年生が、その「ふらつき」の鑑別診断リストを完璧に作り上げたのである。循環器疾患、整形・膠原病疾患、神経疾患、代謝・内分泌疾患、感染症、耳鼻科疾患、眼科疾患、精神科疾患、薬の副作用などなどに至るまで。
　誠に申し訳ないが、神戸大学医学部の学生でここまで完璧なリストを作れる学生は稀有である。初期研修医でもほぼ全滅であろう。内科系後期研修医はまず無理だ。うちの感染症内科の後期研修医でも（残念ながら）全員満点とはいかないだろう。指導医クラスだって怪しいものだ。教授にいたっては論外である。
　私たちの臨床教育とは、これほどまでにお粗末なのである。誠に面目次第もないのである。神戸大学病院は、まだ質の高い総合内科があるからよい。それでもそのスタッフは年々減り続け、病院において多大な影響力を持っているわけではない。収益に対するネガティブな影響などほぼないに等しい。
　日本において、どんな主訴の患者でもまっとうなアセスメントをできる医師は極めて少数派なのである。大学病院においてはさらに稀有なのである。
　森田氏に問いたい。では、大学病院の患者が「ふらつかない」などということがありえようか。そんな事象は日常茶飯事ではないのか。その患者がどんなまれな病気を抱えていようが、その患者がふらついて苦しんでいる限り、きちんとアセスメントし、マネジメントされるべきではなかろうか。それとも、大学病院であれば診療の質は割引しても構わないとでも言うのだろうか。
　大学病院だって病院である。患者は質の高い診療を受ける十全の権利がある。なるほど、大学では珍しい疾患を診断し、マニアックな治療も提供するが、それでも入院中の感染症など合併症も多い。日本のがんセンターの多くには感染症の専門家がいないから、がんの治療は優れていても、その後起きる合併症の感染症診療がプアなことが多い。
　近頃流行りの「選択と集中」というのは実は多くの場合、短見である。政治においても、教育にもいても、経済においても、リスクは分散するのが定石である。森田氏だって多様性を主張し、「総合医ばかり」の状態はよくないと主張しているではないか。であれば、総合性を欠いた医療も鏡の裏返しで間違いなことは、ちょっと考えれば分かるはずだ。どんなにエッジの効いた専門性の高い医療機関でも、そういう意味の「総合性」は必要なのである。
　臓器別専門医が必要ない、と主張しているのではない。すべての医師が総合医になれ、と主張しているのでもない。しかし、少なくともすべての内科医にはある種の総合性がなければならない。消化器内科医が腹痛患者で消化器の病気しか思いつかない、というのは、本当は専門医としての質自体も削りとってしまっているのである。感染症しか診れない感染症屋は、半ちくな感染症屋だ。
　大学にも総合性は必要だ。総合医も絶対に必要だ。残念ながら、大学病院のスタッフですらこのようなシンプルな事実に気づいていない。現在は、医局の縦割り時代のように、当該診療科以外の問題は「やっつけ仕事」で許された時代とは違うのだ。
　「大学は最も総合的でない診療をする施設」という森田氏の指摘は、残念ながらあたっている部分もある。現状はそのとおりの大学病院も多いからだ。しかし、現状がそうであるというのと、そうあるべきだというのは同義ではない。マルチディシプリナリーな大学病院こそ、真の意味での総合的な診療を提供すべきなのだ。

本稿の内容は著者の責任によるもので、所属組織の意向を反映するものではありません。

Dr. 竜馬のやさしくわかる集中治療

　

献本御礼

ちょっと自慢話。田中竜馬先生とぼくは沖縄県立中部病院初期研修の同期である。奇遇である。その後ぼくはアメリカにわたり、St. Luke's Roosevelt 病院というところで内科研修を受けることになるが、１年後に竜馬先生も同じ病院の内科研修医になった。奇遇である。その後しばらくたって亀田総合病院で総合診療とか感染症をやるようになったが、その後竜馬先生も同院で集中治療を担当することになる。奇遇である。

アメリカでの内科研修ではけっこうICUローテが長い。さらに奇遇なことにぼくは竜馬先生と同じ時期にICUを回ることがあった。ぼく内科２年目、竜馬インターンである。アメリカは屋根瓦方式だ。というわけで、ぼくは内科研修医１年目の竜馬先生を相手に「そもそもICUでのカルテの書き方はだねええええ」とか言いながら、集中治療の何たるかを滾々と指導したのであった。日本広しといえども、田中竜馬先生に集中治療を指導した日本人はぼく一人なのではあるまいか。

というのはもちろん大ウソで、野戦病院で百戦錬磨の経験を積んでいる竜馬先生は（ああ、いちいち先生つけるの面倒くさい）、とくに手技とか緊急対応においてはアメリカの研修医のそれよりも遥かに高い経験値を積んでいた。アメリカだとわりと手技はしないのである。採血はナースがやってくれるし、気管内挿管は麻酔科医の仕事だった（このへんは病院とか時代によっても違うらしいが）。いずれにしてもICUの重症患者にビビっていたヘタレのジュニアレジのぼくは、「この患者さん、この抗菌薬でいいかな」とか「輸液、このスピードで間違いないかねえ」といちいち竜馬先生にお伺いを立ててその晩を凌ぐというかなり姑息なやり方でこの極めてメンタルに苦痛なローテーションを乗り切ったのだった。屋根瓦は優れた教育システムであるが、それは自分の下についている研修医が自分よりも能力が高くない場合に限定される。

そのルックスからイメージされるのとは対照的に、田中竜馬先生はかなり泥臭いドクターである。仕事は丁寧で、感染症医にコンバートしたくなるくらいネチッコク患者の問題と取っ組み合う。その反面、見た目そのまんま運動神経は良く手先は器用なので（性格はそうとう不器用だが）手技は上手い。案外、同僚や部下思いであり、懇切丁寧に指導する。恐ろしくシャイなので素直に研修医やナースをべた褒めしたりはしないが、意外にコミュニケーション上手なのでその伝えんとするメッセージはきちんと伝わるのである。回診は活気に溢れ、レクチャーはクリティカルケアを勉強したい研修医たちでいっぱいになる。ウィットに富んだ参加者とのやり取りは、エッジの効いたジョークや諧謔もあいまって飽きさせない。あれはちょっと勉強したくらいでは、なかなか真似のできるものではない。

しかし、である。才気に溢れ、かつ努力家の竜馬先生とはいえ、リーダブルな教科書を作る術については、ぼくのほうに一日の長があると思っていた。本の中にオヤジギャクをぶちかましたり、関西弁でコテコテの漫才トークを展開させるなんていうのは、ぼくくらいの恥知らずでないとできない。プライドの高い医者なら絶対にスルーする方法だ。

ところが、である。本書はそのようなオヤジギャクとか関西弁の漫才トークに満ち満ちた本であり、最初から最後まで一気に読ませる実にリーダブルな本である。しかも、内容の妥当性には一ミリの妥協のない、いわば理想的な教科書だ。研修医や学生には最良の教科書であろうし、「必殺の、、、」に代表されるシニックは、読む人が読めば、日本の一部の集中治療に対する極めて効果的で鋭いアンチテーゼ、クリティークにもなっている。もっとも、鈍い人が読めば全然気づかんだろうけど。敗血症やARDS治療のあの薬もこの機器も本書では全然言及されていない。そのことが暗示するメッセージを、読者はちゃんとつかみとるべきだ。

というわけで、本書はICUをローテートしそうな学生、若手医師には必読な一冊だ。読後の満足感は保証する。指導医クラスが読んでも結構楽しい読み物だとは思う。ぼくも読んでいて楽しかった。内容の妥当性にまったく問題がないことはすでに述べたとおり。全体的には日本の臨床医学系の教科書の質はよくなっていく一方ですね。

 

 

極論で語る感染症内科

　

極論シリーズに入れてもらいました。入れていただいた、香坂俊先生に感謝申し上げます。あと、素敵なイラストを添えていただいた龍華朱音先生にも感謝です。編集の程田さんにもお世話になりました。

極論は「トンデモ」ではなく、むしろその対極にあります。なぜなら、トンデモとは結論ありきの思考停止なのに対して、極論、論を極めるとは、前提を廃し、思考を途中でやめず、どこまでもつきつめた議論だからです。感染症という「現象」をどこまで突き詰めることができるか？それが本書の執筆理由です。

なお、ケアネットでも「極論」を動画で楽しめます。こちらもどうぞ。

第9回 FLEEKIC (Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)のご案内。

今回は大場先生の急性期・総合医療センターです。以下の案内も大場先生作。みなさま、是非ご参加ください。

 

第9回　FLEEKIC　(Fellow Level Entertaining & Educational Kansai Infection Conference)
 
コンセプト：
感染症のプロを目指す後期研修医や指導医に特化したよりプロフェッショナル（かつマニアック）なカンファレンス。
年3回定期開催し、今回もインタラクティブ ケースディスカッションとショートレクチャー各2題を行い、
新しい試みとしてAdvanced levelの症例スナップショット写真診断のコーナーも用意しました。
 
日時：１月２４日（日）13:00-16:30
場所：大阪府立急性期・総合医療センター　本館3階　5・6会議室
http://www.gh.opho.jp/access.html
　
交通アクセスは上記URL参照で、最寄り駅は、市営バス・バス停‐病院前および阪堺電鉄（路面電車！）‐徒歩10分です。
一般用の駐車場はありますが、駐車料金がかかりますのでその旨ご了解ください。
 
（外来棟　南北側時間外入口/守衛室から入る）
 
12:30～13:00　世話人会　（本館3階感染制御室　（会場となり））
12:30～受付開始

13:00-13:45　ショートレクチャー1（45分）
「肺外結核のA to Z」　　（大阪府立急性期・総合医療センター　大場雄一郎）
 
13:45-13:50　5分休憩
 
13:50-14:20　ケースディスカッション1（30分）
「基礎から考え直すANCA関連血管炎」　（日本赤十字社和歌山医療センター　古宮伸洋先生）
 
14:20-14:50　症例スナップショットよろず写真診断　～Enter The Dragon～
超マニアック症例写真問題集　多施設持ち寄りコーナー
 
14:50-15:00　10分休憩
 
15:00-15:45　ショートレクチャー2（45分）
「人工物感染」　（洛和会音羽病院　神谷亨先生）
 
15:45-15:50　5分休憩
 
15:50-16:20　ケースディスカッション2
「タイトル未定」（免疫不全患者の皮膚＆全身疾患のケース）
　（大阪府立急性期・総合医療センター　宮里悠佑先生）
 
16:30　閉会
 
（当日は会としての懇親会は用意ありませんが、個別の食事会は応相談です）
 
 
主催　Fleekic 世話人会
世話人（以下敬称略　順不同）

岩田健太郎
大路剛
土井朝子
大場雄一郎
香川大樹
笠原敬
中村ふくみ
古宮伸洋
栃谷健太郎
高倉俊二
神谷亨
松尾裕央

協力（順不同）
神戸大学病院　感染症内科
神戸市立医療センター中央市民病院　感染症科
神鋼記念病院　感染症科　
大阪府立急性期・総合医療センター総合内科
奈良県立医科大学　感染症センター
日本赤十字社和歌山医療センター　感染症科部
京都市立病院　感染症内科
京都大学病院　感染制御部
洛和会音羽病院　感染症科
兵庫県立尼崎総合医療センター　感染症内科