楽園はこちら側

「がん重粒子線治療のナゾ」のなぞ。

件名の本を読んだ。

最初に申し上げておくと、ぼくは重粒子線治療とはなんの利害関係もない内科医だ。ほめても貶しても、実利はない。

さて、本書である。

なんかもう、すごいがっかり。

重粒子線を用いた、用いている患者は時々診る。なので、それがどんなものが勉強したいとは思っていたが、時間と意欲と緊急性のバランスが取れず、先送りにしていた。

そこへ本書である。即買した。が、内容には失望せざるを得なかった。

要するに、本書は「重粒子線素晴らしい、日本のテクノロジーバンザイ、先見の明があるからアメリカさんがあとから頭を下げて勉強しに来てるやん」をアピールする本である。本の目的としては少々、品性を欠くが、「それ」が事実ならば、まあ書籍としてはありだろう。

しかし、その「重粒子線素晴らしい」が本書からはちっとも伝わってこない。

1.アメリカがギブアップしたのを日本はあきらめなかった。
　ま、これはいい。
２．日本が世界をリードしている。
　これもべつに、いい。
３．治療成績がよい。

ここが分からない。本書で治療成績らしきものに触れているのは、16pからの短い部分だけで、シングルアームの５年局所制御とか、５生率、あるいは肝細胞癌について「２日間に２回照射する方法が確立されています」という「文章」だけだ。論文引用はゼロ。イワタがPubmedで調べてもなにも見つからず、比較試験すらない。極めて驚くべきことだが、本書には一本の医学論文の引用もない。

これで「素晴らしい」とは、少なくとも門外漢には思えない。そして本書は重粒子線のインサイダーではなく、「そんなものを知らない」人のために書かれた本のはずだ。その多くはイワタ以上に医療医学、がん治療の素人であり、間違ってもミスリーディングな記載は厳禁なはずではないか。

通常、このくらいのデータで「効く」と結論付けるのは困難なはずだ。しかし、著者は重粒子線が保険診療に採用されないのがおかしい、と主張する。「厚労省は、極めて不誠実な態度で健康保険適用を認めないできました」（162p)というのだ。

C型肝炎治療薬「ハーボニー」（レディパスビル）が健康保険適用になり、重粒子線治療がそうならなかったと筆者は非難する。「米国製で」「この先副作用が出る可能性だってある新薬」に比べ、「20年以上の実績があって日本自慢の炭素イオン線に対するケチケチぶり、この違いの理由を厚労省は国民に対して合理的に説明できるのでしょうか（166p)。

ぼくには、できる。新しい、C型肝炎治療薬（レディパスビルに限らないが）は素晴らしすぎるからだ。

それはこれまでの難治性疾患を大多数「治癒」に導き、過去最高のアウトカムを提供し、場合によっては本疾患そのものの根絶だって目指せるかもしれない。2101年に「21世紀最大の医学上の貢献」が「C型肝炎の治療」だったとしてもぼくは驚かない。対して、「20年以上」もやっていて説得力のある臨床データすら出せない（あるなら出すべきだ）治療とは比べ物にならない。「新薬」の長期的有効性や安全性を過信してはいけない、というのは事実だが、ことC型肝炎に限定すると、得られるメリットの大きさが通常の医療とはぜんぜん違う。例えば、新しいHIVの薬出ました、くらいのインパクトではないのだ。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25863559


日本製か米国製かなんて、患者の利益を考えれば「小さな話」だ。そのくらいの大局観がなくて、医療ジャーナリストはやってけないとぼくは思う。


他の療法との比較がないという口実で健康保険適用を阻まれている現状を見るにつけ、この当時の放医研の慎重な姿勢を口惜しく思うのと同時に、先輩たちの過去の無体な振る舞いがなかったかのように「正論」を押し付ける厚労省を医療界に対しては憤りを覚えます（111p）。

とありますが、比較もしないで保険適用するほうがよっぽど患者に不誠実で、逆恨みもよいところだ。「比較がない」は立派な根拠で「口実」でもなんでもない。ストックホルム症候群でもあるまいし、取材対象者に対する過度なエコヒイキがひどすぎる。

別にぼくは重粒子線治療なんて止めてしまえとも思っていない。今後も研究を続け、臨床応用の価値を吟味し続ければ良い。ただ、現時点でこれを諸手を挙げて賛辞する根拠は、本書からも他からもぼくには見えない。その根拠をちゃんとしめすか、根拠が無いなら根拠が無いという事実を誠実に示すか、、、、どちらでもよいけれども、そういうのが本当の医療ジャーナリズムだと僕は思う。

原因について。メンタルな強さについて なでしこの敗戦に思う。

オーストラリアと中国の試合はテレビで見た。韓国戦はキンチョウスタジアムで観た。おかげで？風邪を引いたけど、それはよい。一連の報道に考えさせられている。

今回の一連の敗戦を「気持ちの弱さ」だと評しているメディアが多い。サッカー専門誌でもそのような言い方をしている。でも、彼らがいうところの「気持ちの弱さ」とは別の次元の「気持ち」の問題だとぼくは思う。

不思議だったのは中国戦後半の川村の交代だった。確かに、川村のバックパスから失点したのは事実だ。でも、全体的には川村の守備への貢献は大きかったしパスもよく通っていた。

あの試合はMF４人だったけど中嶋は事実上ウイングみたいな仕事だったので、試しに前半45分だけ見なおして、MF3人のパス成功率をカウントしてみた。こちらの主観でパスを意図したもの、をパスの基準にし、受け手のエラーでない（トラップミスとか）パスの失敗をパスの失敗とした。ただし、宮間が一回やったようにあまりにボールが強すぎてトラップしようがなかった、みたいなのはパス失敗としている。テレビ放映だし、1回しか見てなくてデータをvalidateしてなくて、上記のようにやや恣意的な分析だけど、大雑把には実情はわかると思う。

ぼくがテレビで確認できた限り、前半で川村の出したパスは24本、そのうち成功は21本で、成功率は87.5%、一方、宮間はパス19本、そのうち成功11本で成功率は57.9%だった。宮間の場合はロングパスが多いなど、酌量すべき要素もあるのだけど、それにしてもパスの絶対数が少ないし、パスミスが多かった。対照的に、川村は総じてパスを通していたのである。ちなみに、坂口のパス成功率も高かったが、パス自体がずっと少なかった。前半を見る限り、坂口も宮間も試合から「消えていた」のである。

実際、なでしこの中盤はほとんど存在しなかった。攻撃は中盤を省略したロングパスばかりで、中盤のパスからのビッグチャンスはほぼ皆無だった。華麗なパス回しからのポゼッションサッカー、女版バルセロナとか言われていたなでしこがこんな感じだったのだ。もちろん、2日おきの試合という尋常ではないスケジュールも影響しているとは思うけれど。

いずれにしても、スタッツをみれば宮間が有効に機能していなかったのは一目瞭然であり、それは韓国戦でもそう感じていた。だから、ぼくは佐々木監督は宮間を交代させると思っていたのに、川村を交代させたのでちょっとびっくりしたのだ。

たしかにパスミスはよくない。でも、サッカーにパスミスはつきものだ。1回パスミスしたくらいで、通常選手の交代なんてしない。なんか、今では澤はレジェンド扱いになって神格化されてるけど、澤も「げげげ」というやばいパスミスは多かった。たしか、澤のミスパスからの失点もあったはずだ。でも、それを補うだけのボール奪取力と決定力があったから、それでもよかったのだ。川村は澤に比べると守備も攻撃もだいぶ見劣りするけど、少なくとも今大会の宮間よりはずっといい。どうして交代したのか。

佐々木監督は11年に調子の悪かった永里（現大儀見）を交代させたり、今大会もベテランをバッサリ切ってるクールな監督だ。情緒的、懲罰的な交代ではないと信じたい。でも、絶不調の宮間は残した。それが情緒的な理由なのか、一か八かの宮間のフリーキックを当てにした博打なのか、あるいはキャプテンシーを期待してなのか、ぼくには分からない。

もし宮間のキャプテンシーを期待していたのであれば、完全に裏目に出ていると思う。宮間は「死にものぐるい」でやっているが、まだ足りないと自分を追い詰めるような発言をしている。問題はパスの成功率だ。

では、「死にものぐるい」になるとパスが通るようになるのか？

普通、逆だ。焦って追い詰められた選手がパスを通せないのはアタリマエだからだ。かつてジーコが「日本の（男子）選手は決定力がない」と嘆かせたのもこの「必死の焦り」であった。香川がいざという大舞台でぱっとしないのも、入れ込み過ぎてパスやシュートの精度が下がるためだ。

よって、こういうときに大事なのは「平常心を保つ」ということになる。宮間は11年の決勝という大事な舞台での同点劇にも「これくらい当然」と不敵な態度をとっていた。佐々木監督も土壇場のPK戦で笑っていた。その平常心が今のなでしこから完全に消えている。

そのようなチームにメディアが「必死さが足りない」みたいに論ずるのは、完全にカウンタープロダクティブなのではないか。かつてクールでレジリアントなのが売りだったなでしこは、15年W杯で岩清水がミスするとすぐに交代させ、その岩清水は号泣していた。ミスを認めない、我々のエートスがなでしこを追い詰め、そして皮肉にもそのレベルを下げてしまったのだとぼくは思う。

翻って、日本社会ではミスを認めない、ミスすると叩く、「二度とミスはしない」と確約させる」、やたら始末書を書かせる、というミス否定社会である。ミスがあってはならない、が前提になるのでミスのおきる原因を構造的に分析する、というクールな対応をしたがらない。もっとひどいのになると、ミスの存在そのものを否定したがる。始末書なんて全廃し、原因分析を（本人ではなく、専門チームに）報告させたほうがずっとプロダクティブなのに。

「ミスが多いですねえ」と連呼するアナウンサーや解説者。大事なのは、現象を連呼するのではなく、その背後にある真の原因を（root cause)を分析し、対応することだと思う。ぼくの私見だと、宮間は逆に自分を追い詰めて、かえってプレーの質を落としてしまった。なでしこはその宮間にすがり続けた。こうして構造的になでしこのプレーは劣化し、そして敗戦したのだ。それに比べれば、福元とか川村のミスは、瑣末な事象にすぎない。いや、そういうミスに遠因を求めてしまえば、ますますこの問題は深刻になってしまうだろう。

サッカーはミスのスポーツであり、ミスは前提である。ハンドボールやバスケットボールとは違うのだ。畑違いの話題にこんなに考えこんでしまっちゃうのは、医療も同じだからだ。医療は不確定性、個別性の多い業界で、工場でパンや自動車を作るような品質精度は原理的に不可能だ。ある薬を飲ませて、効くか効かないか、副作用が出るか出ないかはやってみないと分からない。そういう不確定性の大きな領域で「ミスは許容しない」というミス否定主義は、かえって全体の質を落としてしまう。そういう類似性から、ついつい、身につまされてしまったのだ。

２０１５年度神戸大学病院感染症内科フェロー卒業試験

毎年の卒業試験です。５つのモジュールがあり、そのすべてに合格しないと卒業できません。みなさんも挑戦してみてください。臨床感染症のプロならこういう問題が解けるべきだ、との理念から作成されています。

 

臨床微生物学　テスト　2015年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• Staphylococcus aureusが起こし得る疾患を「いわゆる」感染症とそうでないものに分けてまとめよ。
• 血液培養かららせん菌が検出されたときのアプローチを述べよ。
• 自然免疫（innate immunity）と病原微生物の関係について説明せよ。
• HIVの人体内での振る舞いを、現存する治療薬との絡みで説明せよ。
• 微生物学的嫌気性菌と臨床現場における「いわゆる」嫌気性菌の違いを説明せよ。
• 自由寄生性アメーバについて、とくに起こしうる疾患という観点から説明せよ。

 

臨床薬理学　テスト　2015年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• PKとPDの違いを述べよ。
• 細菌性髄膜炎に対してカルバペネムを第一選択薬にしてはいけない根拠を述べよ。
• ARTにおけるCPEの意義と、その問題点をまとめよ。
• ペニシリン・アレルギーについて説明せよ。
• 新規承認薬を積極的に用いてはならない根拠と、用いるための条件を説明せよ。
• 抗結核薬４剤併用療法を行なっている患者に肝機能異常（AST/ALT上昇など）が起きた。患者の条件に応じた対応法を示せ。

 

臨床感染症学　テスト　2015年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

 

• 喀血患者の診断プロセスを説明せよ。
• 血小板減少患者の診断プロセスを説明せよ。
• ロシア生まれ、ロシア育ちの４０歳男性が右下腿の慢性皮疹を訴えている。呼吸器症状、発熱、体重減少などはない。皮膚生検の結果、PCRで皮膚結核が診断されたが培養は現在pendingである。皮膚科からこの患者が紹介されてきた。この患者にどのように対応すべきか、時間経過と対応の適切な順番を考慮して説明せよ。
• HIV ELISAが陽性、ウェスタンブロット（HIV-1）が陰性の患者がいる。この現象を説明できるすべての可能性を列挙せよ。
• 尿路感染患者の血液培養、尿培養からCitrobacter freundiiが検出された。３世代、４世代セフェムに感受性は残されているが、セフメタゾールなどその他のセフェムはすべて耐性である。現在セフトリアキソンで治療４日目、患者は臨床的な改善を認めている。今後の治療をどうすべきか。戦略的に説明せよ。
• 「うんこから白い虫のようなものが見える」という主訴の患者が来院した。基礎疾患は特になく元気である。どのように対応すべきか。

 

感染管理学　テスト　2015年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

• 妊婦が麻疹に感染した場合、想定される感染管理上の問題点にはどんなものがあるか。
• アメリカではバンコマイシンを使いすぎたためVREが多い、日本はそうではない、という議論がある。この意見の問題点を「論理的に」述べよ。
• 最新のCochraneのシステマティックレビューでは末梢静脈カテーテルの７２時間から９６時間おきのルーチンでの交換はアウトカムに寄与しないと結論づけている（Webster J, Osborne S, Rickard CM, New K. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2015;8:CD007798）。診療現場にこの結論をアプライできるか。できないとしたら、その理由と克服法を記せ。
• ケア・バンドルとは何か。
• 日本にクロルヘキシジン2%の清拭を導入するとしたらどのような条件を満たす必要があるか。最新のエビデンスも参照して検討すること。
• 米国NHSN(National healthcare safety network)とJHAIS（Japanese Healthcare Associated Infections Surveillance）のデータを比較するうえでの利点を書け。またその際の問題点を列挙せよ。

 

倫理・コミュニケーション　テスト　2015年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

• 病院スタッフに「ジカ熱患者の対応について教えて下さい」と訊かれた。どう答えるべきか。
• 肺炎球菌による肺炎患者の主治医に初期治療のカルバペネム、バンコマイシン治療からのde-escalationを提案したところ、「うちの患者は易感染性なのでこのまま広域抗菌薬を続けたい。これは科学や理屈じゃないんです」と反対された。どう対応すべきか。
• 医師が（案外）論理的ではない理由を考えよ。
• 終末期患者の感染症治療の原則を述べよ。
• 研修医へのレクチャーのとき、留意すべき点をまとめよ。
• 入院しているエイズ患者のART処方忘れが発覚した。あなたはこの担当医を指導している立場にあると仮想せよ。この問題にどのように対応すべきか。

 

Dr.たけしの本当にスゴい症候診断

　 　　

１も送っていただいてたんですが、ずっと見るチャンスがなくて、２が届いたこともあって両方まとめてみました（倍速で）。やっぱすごいですね。

結構この手の症候診断はアメリカの内科研修とかではきちんと教えてもらうので、「まあできるやろ」みたいな自信がついてしまいます。なのでついついDVDも見逃してたのですが、自信過剰も甚だしかったですね。これだけ細かいデータの蓄積、網羅的な文献紹介、新たなエビデンスや診察手技など、勉強になることたくさんで、年をとっても昔の貯金でのんびりやってはだめなことを痛烈に教えてくれます。とくに最近は救急外来に入らないためにdissectionや「危ないめまい」の勉強を怠っていたなあ、と反省至極でした。

Discussantsたちのレヴェルもたかく、洛和会系の全体の力、という気もしました。率直に言って、兵庫県全体としては症候診断のレヴェルは（京都ほど）高くないと感じています。めまいはCT、胸痛は心電図でチャラにしている診療をよく見ます。それが必ずしも例外的事象でないのが残念です。（ぼくももっと勉強しますが）、みんなもっとがんばりませう。

大学病院こそ「総合的」であるべきだ

　MRIC Vol.036の森田麻里子氏の論考を興味深く読んだ(JBpressにも掲載）。断片的には首肯できる点もあるが、全体的にはロジカルではなく、その結論も正しくはない。とくに「大学は最も総合的でない診療をする施設」というコメントはまったく正しくない。
　森田氏は新専門医制度において、後期研修医が市中病院から大学病院に集められるのでは、という懸念から厚生労働省の医療政策や学会の思惑を批判する。新専門医制度そのものが本稿執筆時点で議論が百出しており、その行方がはっきりしない以上、この点で議論はしない。私個人としては、専門医を養成する能力のあるスタッフとシステムがある医療機関が専門医を養成すれば良いだけの話で、そこに大学病院も市中病院もないと考えている。初期研修医のマッチングのときに必ず「大学病院vs市中病院」のマッチ数の比較が出されるが、あれも時代遅れでナンセンスな対立構造だ。　
　ただ、現状の専門医制度は（サブスペシャリティーにもよるので過度の一般化はできないが）、専門性の質を担保できていないのは事実であり、現状維持は許容できない選択だ。森田氏は厚労省の政策が「場当たり的だ」と批判するが、現状の学会主導、学会からの「ご褒美」として与えられる専門医資格はもっとはるかに場当たり的ではないか。
　森田氏は日本政府の医療費抑制の目論見を、医師数の目論見と言い換え、それを総合医の養成とさらに言い換えて、そして「国民の医療ニーズは増えているのに、多くの病院の収支は急速に悪化する」と結論づけている。ここに論理の飛躍がある。
　そもそも、日本のほとんどの医療機関では総合医が普及、活躍しているわけではない。それが医療機関の収支の悪化をもたらすなどという根拠はどこにもない。厚労省の思惑は知らぬが、プライマリ・ケア医がゲートキーパーになれば医療費が下がる、などというストーリーは机上の空論であり、現実のものではない。アメリカではマネジドケアで専門医に直接かかりにくいシステムを使ったが、医療費は高騰するばかりであった。ほとんどの医療機関で総合医がゲートキーパーとして機能していない日本ではなおさらである。
　森田氏は初期研修のクオリティーと病院の収益を混同している。そこにまず問題がある。手技主体の循環器や消化器に特化した病院であれば患者の回転も早く、収益が上がるかもしれない。しかし、それが初期研修医にとって理想的な教育環境であろうか。
　私見だが、初期研修医の段階では心臓カテーテル検査や内視鏡検査に入る必要はない。それよりも、胸痛患者や腹痛患者をきちんと評価できる訓練のほうが大切である。問題は、胸痛患者は循環器の患者とは限らず、腹痛患者が消化器の患者とは限らないという事実である。
　私は仙台厚生病院を訪問したことがないから、この病院の初期研修施設としてのクオリティーを云々するつもりはない。しかし、もし仙台厚生病院が質の高い研修病院であるとすれば、それは利益率が高いという根拠のためではないことだけは、断言できる。
　森田氏は「国家総動員と言わんばかりに、総合医ばかりを作る方向へ制度を急に作り変え」るというが、そんなに日本に（本当の意味での）総合医が多いのだろうか。
　数年前、ハワイ大学で問題基盤型学習（PBL)のワークショップに参加したが、そのときの経験は驚きだった。屈辱的だった、と言ってもよい。
　症例で提示されたのは70代男性の「ふらつき」である。入学して数ヶ月しか経っていないハワイ大学医学校の1年生が、その「ふらつき」の鑑別診断リストを完璧に作り上げたのである。循環器疾患、整形・膠原病疾患、神経疾患、代謝・内分泌疾患、感染症、耳鼻科疾患、眼科疾患、精神科疾患、薬の副作用などなどに至るまで。
　誠に申し訳ないが、神戸大学医学部の学生でここまで完璧なリストを作れる学生は稀有である。初期研修医でもほぼ全滅であろう。内科系後期研修医はまず無理だ。うちの感染症内科の後期研修医でも（残念ながら）全員満点とはいかないだろう。指導医クラスだって怪しいものだ。教授にいたっては論外である。
　私たちの臨床教育とは、これほどまでにお粗末なのである。誠に面目次第もないのである。神戸大学病院は、まだ質の高い総合内科があるからよい。それでもそのスタッフは年々減り続け、病院において多大な影響力を持っているわけではない。収益に対するネガティブな影響などほぼないに等しい。
　日本において、どんな主訴の患者でもまっとうなアセスメントをできる医師は極めて少数派なのである。大学病院においてはさらに稀有なのである。
　森田氏に問いたい。では、大学病院の患者が「ふらつかない」などということがありえようか。そんな事象は日常茶飯事ではないのか。その患者がどんなまれな病気を抱えていようが、その患者がふらついて苦しんでいる限り、きちんとアセスメントし、マネジメントされるべきではなかろうか。それとも、大学病院であれば診療の質は割引しても構わないとでも言うのだろうか。
　大学病院だって病院である。患者は質の高い診療を受ける十全の権利がある。なるほど、大学では珍しい疾患を診断し、マニアックな治療も提供するが、それでも入院中の感染症など合併症も多い。日本のがんセンターの多くには感染症の専門家がいないから、がんの治療は優れていても、その後起きる合併症の感染症診療がプアなことが多い。
　近頃流行りの「選択と集中」というのは実は多くの場合、短見である。政治においても、教育にもいても、経済においても、リスクは分散するのが定石である。森田氏だって多様性を主張し、「総合医ばかり」の状態はよくないと主張しているではないか。であれば、総合性を欠いた医療も鏡の裏返しで間違いなことは、ちょっと考えれば分かるはずだ。どんなにエッジの効いた専門性の高い医療機関でも、そういう意味の「総合性」は必要なのである。
　臓器別専門医が必要ない、と主張しているのではない。すべての医師が総合医になれ、と主張しているのでもない。しかし、少なくともすべての内科医にはある種の総合性がなければならない。消化器内科医が腹痛患者で消化器の病気しか思いつかない、というのは、本当は専門医としての質自体も削りとってしまっているのである。感染症しか診れない感染症屋は、半ちくな感染症屋だ。
　大学にも総合性は必要だ。総合医も絶対に必要だ。残念ながら、大学病院のスタッフですらこのようなシンプルな事実に気づいていない。現在は、医局の縦割り時代のように、当該診療科以外の問題は「やっつけ仕事」で許された時代とは違うのだ。
　「大学は最も総合的でない診療をする施設」という森田氏の指摘は、残念ながらあたっている部分もある。現状はそのとおりの大学病院も多いからだ。しかし、現状がそうであるというのと、そうあるべきだというのは同義ではない。マルチディシプリナリーな大学病院こそ、真の意味での総合的な診療を提供すべきなのだ。

本稿の内容は著者の責任によるもので、所属組織の意向を反映するものではありません。

Dr. 竜馬のやさしくわかる集中治療

　

献本御礼

ちょっと自慢話。田中竜馬先生とぼくは沖縄県立中部病院初期研修の同期である。奇遇である。その後ぼくはアメリカにわたり、St. Luke's Roosevelt 病院というところで内科研修を受けることになるが、１年後に竜馬先生も同じ病院の内科研修医になった。奇遇である。その後しばらくたって亀田総合病院で総合診療とか感染症をやるようになったが、その後竜馬先生も同院で集中治療を担当することになる。奇遇である。

アメリカでの内科研修ではけっこうICUローテが長い。さらに奇遇なことにぼくは竜馬先生と同じ時期にICUを回ることがあった。ぼく内科２年目、竜馬インターンである。アメリカは屋根瓦方式だ。というわけで、ぼくは内科研修医１年目の竜馬先生を相手に「そもそもICUでのカルテの書き方はだねええええ」とか言いながら、集中治療の何たるかを滾々と指導したのであった。日本広しといえども、田中竜馬先生に集中治療を指導した日本人はぼく一人なのではあるまいか。

というのはもちろん大ウソで、野戦病院で百戦錬磨の経験を積んでいる竜馬先生は（ああ、いちいち先生つけるの面倒くさい）、とくに手技とか緊急対応においてはアメリカの研修医のそれよりも遥かに高い経験値を積んでいた。アメリカだとわりと手技はしないのである。採血はナースがやってくれるし、気管内挿管は麻酔科医の仕事だった（このへんは病院とか時代によっても違うらしいが）。いずれにしてもICUの重症患者にビビっていたヘタレのジュニアレジのぼくは、「この患者さん、この抗菌薬でいいかな」とか「輸液、このスピードで間違いないかねえ」といちいち竜馬先生にお伺いを立ててその晩を凌ぐというかなり姑息なやり方でこの極めてメンタルに苦痛なローテーションを乗り切ったのだった。屋根瓦は優れた教育システムであるが、それは自分の下についている研修医が自分よりも能力が高くない場合に限定される。

そのルックスからイメージされるのとは対照的に、田中竜馬先生はかなり泥臭いドクターである。仕事は丁寧で、感染症医にコンバートしたくなるくらいネチッコク患者の問題と取っ組み合う。その反面、見た目そのまんま運動神経は良く手先は器用なので（性格はそうとう不器用だが）手技は上手い。案外、同僚や部下思いであり、懇切丁寧に指導する。恐ろしくシャイなので素直に研修医やナースをべた褒めしたりはしないが、意外にコミュニケーション上手なのでその伝えんとするメッセージはきちんと伝わるのである。回診は活気に溢れ、レクチャーはクリティカルケアを勉強したい研修医たちでいっぱいになる。ウィットに富んだ参加者とのやり取りは、エッジの効いたジョークや諧謔もあいまって飽きさせない。あれはちょっと勉強したくらいでは、なかなか真似のできるものではない。

しかし、である。才気に溢れ、かつ努力家の竜馬先生とはいえ、リーダブルな教科書を作る術については、ぼくのほうに一日の長があると思っていた。本の中にオヤジギャクをぶちかましたり、関西弁でコテコテの漫才トークを展開させるなんていうのは、ぼくくらいの恥知らずでないとできない。プライドの高い医者なら絶対にスルーする方法だ。

ところが、である。本書はそのようなオヤジギャクとか関西弁の漫才トークに満ち満ちた本であり、最初から最後まで一気に読ませる実にリーダブルな本である。しかも、内容の妥当性には一ミリの妥協のない、いわば理想的な教科書だ。研修医や学生には最良の教科書であろうし、「必殺の、、、」に代表されるシニックは、読む人が読めば、日本の一部の集中治療に対する極めて効果的で鋭いアンチテーゼ、クリティークにもなっている。もっとも、鈍い人が読めば全然気づかんだろうけど。敗血症やARDS治療のあの薬もこの機器も本書では全然言及されていない。そのことが暗示するメッセージを、読者はちゃんとつかみとるべきだ。

というわけで、本書はICUをローテートしそうな学生、若手医師には必読な一冊だ。読後の満足感は保証する。指導医クラスが読んでも結構楽しい読み物だとは思う。ぼくも読んでいて楽しかった。内容の妥当性にまったく問題がないことはすでに述べたとおり。全体的には日本の臨床医学系の教科書の質はよくなっていく一方ですね。

 

 

Extended Spectrum β-Lactamase (ESBL) 産生菌に対してセフメタゾール (CMZ) は有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Extended Spectrum β-Lactamase (ESBL) 産生菌に対してセフメタゾール (CMZ) は有効か

ESBLとは基質特異性拡張型βラクタマーゼの略称で、ペニシリンなどのβラクタム環を持つ抗生物質を分解する酵素である。このESBLは、 Klebsiella pneumoniaeや Escherichia coliなどが保有する伝達性プラスミド (Rプラスミド) 上にコードされているため、同菌種間や、 K.pneumoniae から E.coli というように、腸内細菌科の異なる菌種間に伝達される。そのため日本におけるESBL産生菌の報告は増加しており、その治療薬も重要度が増してきている。現在、ESBL産生菌感染症に対する第1選択薬は、メロペネムなどのカルバペネム系であるとされている^（1）。 しかし、カルバペネム耐性菌の出現リスクを考えると、ESBL産生菌感染症に対して有効なカルバペネム系以外の抗菌薬を早急に確立する必要があり、in vitroでセフメタゾールはESBL産生菌に対する感受性を持つことから⁽¹⁾、実臨床におけるセフメタゾールのESBL産生菌感染症に対する有効性について調べてみた。

ESBL産生菌による尿路感染症に対するカルバペネム系とセフメタゾールによる治療を比較したレポートでは、セフメタゾールで治療された１０人とカルバペネム系で治療された１２人の後ろ向き比較試験がなされており、臨床的治癒率において両者に有意差はなく(9/10 vs. 12/12, p = 0.46)、細菌学的治癒率にも両者に有意差はない(5/7 vs. 6/7, p = 1.00)と結論付けられていた。また薬物副作用についても両者に有意差はなかったとされている(2/10 vs. 2/12, p = 1.00)。⁽²⁾

ESBL産生菌感染症に対してセフメタゾールもしくはフロモキセフを使用した場合の治療成績(A群)とカルバペネム系を使用した場合の治療成績(B群)の比較されたレポートでは、A群が59人で、セフメタゾールを使用された例は29人であり、奏効率は98・3%であった。また、B群が54人で奏効率92.6%であった報告されている。セフメタゾール使用例の単独の奏効率は記載されていなかったが、A群において治療が奏効しなかったのは1人だけで、その1人がセフメタゾール使用例だった場合、セフメタゾールの奏効率は96.5%で、その1人がフロモキセフであった場合、セフメタゾールの奏効率は100%である。血液系腫瘍や好中球減少症を除外した場合は両者に有意差はなかったとされており₍₃₎、セフメタゾールはESBL産生菌感染症に対して、カルバペネム系と同等の奏効率であったと言える。

カルバペネム耐性菌の出現リスクを考えると、ESBL産生菌感染症に対する治療の第一選択であるというだけでカルバペネム系の投与を継続することは短慮といえよう。薬剤耐性菌の出現リスクを軽減するためにも、起因菌を同定し、その薬剤感受性検査結果に応じた狭域スペクトラムの抗菌薬を適正に使用することが望まれる。セフメタゾールの使用は、その選択肢の1つになりえると考える。

Reference

(1) Uptodate,Extended-spectrum beta-lactamases

(2) Asako Doi, The efficacy of cefmetazole against pyelonephritis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae, International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e159–e163

(3) Yasufumi Matsumura, Multicenter Retrospective Study of Cefmetazole and Flomoxef for Treatment of Extended-Spectrum- -Lactamase-Producing Escherichia coli Bacteremia, Antimicrob. Agents Chemother. September 2015 vol. 59 no. 9 5107-5113

Noonan症候群の肥大型心筋症に対する心筋切除術は有用であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

Noonan症候群の肥大型心筋症に対する心筋切除術は有用であるか

 

　Noonan症候群は特異な顔貌、低身長、翼状頸などTurner症候群と類似の表現型をとる疾患である。主な心症状としては肺動脈弁狭窄や二次性肥大型心筋症の2つが挙げられ、Noonan症候群の肥大型心筋症は通常の肥大型心筋症(HCM)に比べて予後が悪いという報告がある⁽¹⁾。HCMの治療としては、薬剤抵抗性の重症例や突然死の高リスク症例に対して心筋切除術や切開術といった外科手術が適応となっている⁽²⁾。今回、Noonan症候群患者の肥大型心筋症に対する心筋切除術の有用性について検討することにした。

　HCM、特に閉塞型肥大型心筋症(HOCM)に対する心筋切除術についてはNicholas G.ら⁽³⁾による323人のHOCM患者を対象とした前向き研究や、Dominic Jら⁽⁴⁾による211人のHOCM患者を対象とした後向き研究で、いずれの研究においても術後に左室流出路圧較差の減少、NYHA分類による症状の改善がみられた。また、5年生存率についてもそれぞれ96%、98.1%と良好であり、その有効性が示されている。

　一方でNoonan症候群患者への心筋切除術について評価した文献が1件あったので以下に示す。Joseph Tら⁽¹⁾は1996年から2014年にかけて、HCMと診断された5676例の患者のうち、Noonan症候群と診断され左室流出路閉塞に対して心筋切除術を行った患者12人とHOCMに対して心筋切除術を行った非症候群患者24人を対照した後ろ向き研究を行った。術後の左室流出路圧較差は若干前者の方が高かったものの共に低下し（29±11 mmHg vs 3±3 mmHg, p<0.05）、NYHA分類による症状の改善も両群で見られた (88% vs 82%)。また、術後の長期生存率 (平均追跡期間：7年間) は前者が92% (11/12 人) 、後者が100% (22/22 人) いう結果であった。Noonan症候群患者のうち死亡した1人は、手術から9年後に人工僧帽弁の心内膜炎による心源性脳塞栓症により死亡した。

　疾患の頻度の問題から、大規模な研究を行うことは困難だが、上記のデータのようにNoonan症候群患者への心筋切除術は少なくとも左室流出路閉塞についてはHOCMと同程度に有用であると考える。

• Joseph T, et al. Surgical ventricular septal myectomy for patients with noonan syndrome and symptomatic left ventricular outflow tract obstruction. Am J Cardiol 2014;116;1116-21
• 肥大型心筋症の診療に関するガイドライン(2012年改訂版)
• Nicholas G, et al. Current effectiveness and risks of isolated septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2008;85;127-34
• Dominic J, et al. Short and medium term outcomes of surgery for patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2015;99;1213-9

「benzathine penicillin G筋注が第一選択薬である梅毒に対するアモキシシリンとプロベネシドは有効であるか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「benzathine penicillin G筋注が第一選択薬である梅毒に対するアモキシシリンとプロベネシドは有効であるか？」　　　　　　　　　　　　　　

梅毒に対する治療はCDCガイドライン2015⁽¹⁾によると、HIV感染を問わず、1期、2期梅毒、早期潜伏性梅毒にはbenzathine penicillin G (BPG) 240万単位を筋注で1回、後期潜伏性、3期梅毒には240万単位を1週間おきに3回、計720万単位を筋注することが第一選択である。しかし日本ではBPG筋注が使えないので、これに対する代替案として、アモキシシリンにプロベネシドを併用した経口薬治療を行ってきた。しかしこの治療の効果を示す研究はほぼないのに、実臨床でこれら2剤が使われている⁽²⁾ということで、今回これら2剤による経口薬治療が有効であるかを考察してみた。

Tanizakiら⁽³⁾は、2000年から2014年に日本のAIDS Clinical Centerで286人の梅毒＋HIV患者を対象に後ろ向き研究を行った。梅毒はRPR≧8とTPHA陽性で診断され、髄液検査で神経梅毒と診断された患者又は耳、眼の症状を認める患者は除外された。これらの患者はアモキシシリンとプロベネシドにより治療された。24ヶ月以内にRPRで4倍以上の抗体価の低下を認めた場合を治療成功と定義したところ、全患者中95.5%が成功となった。Early期 (69.6%; 1期: 5.6%、2期: 51.0%、早期潜伏性: 12.9%)とlate期 (30.4%; 後期潜伏性: 7.3%、感染期間不明: 23.1%) の治療成功率はそれぞれ97.5%、90.8%と高かった。治療期間は2週間 (49.7%)もしくは4週間 (34.3%)が選択されることが多く、治療成功率に関してearly期では治療期間により差はなかったが、late期では有意差は見られないものの4週間の方が高かった (82.9% vs. 94.4%; P = .15)。以上からこれら2剤の経口療法に高い効果があることが示された。

しかしこの研究ではBPG筋注に対するこれら2剤の非劣性は証明されておらず、これを証明する研究を見つけることができなかった。これは筋注が使えない日本を含め少数の国だけの問題であり、BPG筋注の梅毒に対する効果が長年の経験だけでなくRCTで証明されている⁽¹⁾ことが原因で、今後もそのような研究が施行される可能性は低く、非劣性であると証明できないと考えた。そこで梅毒＋HIV患者をBPG筋注で治療した研究の治療成功率を参考にすると⁽⁴⁾、1、2期で95.7%、潜伏期で82.6%、全体で91.4%という結果が得られた。よって(3)の研究の成功率と比較して、アモキシシリンとプロベネシドの経口薬治療は有効であると思う。

[参考文献]

(1) 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines

(2) 青木眞, レジデントのための感染症診療マニュアル第3版, 医学書院, 2015, 977-1002

(3) Tanizaki R, et al. High-dose oral amoxicillin plus probenecid is highly effective for syphilis in patients with HIV infection: Clin Infect Dis. 2015 Jul 15;61(2):177-83

(4) Andreja S, et al. Syphilis and HIV co-infection: excellent response to multiple doses of benzathine penicillin. Acta Dermatovenerol APA 2014;23:1-3

「VCMによる有害事象が起きた患者の抗菌薬治療を、TEICへ切り替えることの忍容性はあるのか？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科BSLレポート

「VCMによる有害事象が起きた患者の抗菌薬治療を、TEICへ切り替えることの忍容性はあるのか？」

グリコペプチド系抗菌薬のバンコマイシン (VCM) はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) を含め多くのグラム陽性菌に有効であるとされているが、同時に多くの副作用がある事も知られている。VCMによる副作用のうち有名なものとしては上半身や頚部の紅潮が特徴的なレッドマン症候群や腎毒性があるが、他に薬剤熱、薬疹、好中球減少などが出現し、この好中球減少は時に致死的となるため、臨床上問題となることが多い。また、同じグリコペプチド系の抗菌薬としてテイコプラニン (TEIC) があるが、こちらはVCMと同等の治療効果がありながらVCMより深刻な副作用が少ないとの報告がある。⁽¹⁾

しかしVCMによる副作用が生じた患者にTEICを代替薬として用いることについては議論が多いとされている。つまりVCMにて副作用を生じた患者の抗菌薬投与を、より副作用が少ないとされるTEICへ変更した場合についての臨床的な知見は未だ十分ではない。

そこで、VCMによる副作用発現後に、代替薬としてTEICの投与が臨床的に可能であるかどうかを調べた。Hung YPらによって台湾国立成功大学附属病院での2002年から2007年までの期間における18歳以上の入院患者診療録を用いた後向き研究が行われた。この研究ではMRSAを含めた様々な感染症で入院中の患者で最初にVCMにて治療され、治療中にVCMによる薬剤熱または、薬疹、好中球減少をきたしてTEICによる治療へと切り替えた症例について調査された。VCM治療中に薬剤熱、薬疹、好中球減少をきたしてTEIC治療に切り替えた患者の総数は170人であり、TEIC治療に切り替えた後にTEICによる薬剤熱または薬疹、好中球減少をきたした患者は170人中12人のみであった (7%)。つまり、全体で見るとVCM治療後にTEIC治療でも副作用を生じた患者の割合は7％と交差反応性はあまり高くない。しかし、VCMによる好中球減少を発症した8人の患者に限定すると、50％にあたる4人がTEICによる好中球減少も引き起こしたことも判明しており、好中球減少の副作用ではかなり交差反応性が高い。

ただし、この研究にはいくつか問題がある。その一つは薬剤熱、薬疹、好中球減少が起きた患者のみを対象とした考察で、アナフィラキシーやレッドマン症候群といった重症のVCMによる副作用を来した患者へのTEIC投与の安全性については確認されていないこと。2つ目にVCMによる副作用発現後にTEIC治療に切り替えた患者のみを対象としたため、標本数が少ないこと。3つ目にこの研究は後向き研究であり、VCMによる副作用発現後にVCMの投与を中止した群や、副作用発現後にTEIC以外の治療を行った群との比較は考察されていないため、VCMによる有害事象の既往がある患者にTEICを用いる積極的な根拠にはならないと考えた。⁽²⁾

これらの結果より、VCM投与でアナフィラキシーやレッドマン症候群、好中球減少が起きたのでなければ、副作用に注意しながらVCMによる有害事象が起きた患者の治療をTEICに切り替えることは忍容性がある可能性がある。しかし、実臨床ではこの研究による結果を考慮に入れながら、まずはTEIC以外の代替薬を検討しなければならない。

1) Diogo D G Bugano, Alexandre B Cavalcanti, Anderson R Goncalves, et al. Cochrane meta-analysis: teicoplanin versus vancomycin for proven or suspected infection. Einsteinvol.9 no.3 July/Sept. 2011

2) Hung YP, Lee NY, Chang CM, et al. Tolerability of teicoplanin in 117 hospitalized adults with previous vancomycin-induced fever, rash, or neutropenia: a retrospective chart review. ClinTher 2009; 31: 1977.