楽園はこちら側

ロックダウンはするしないの二元論ではない。「する際の条件」こそが重要である。

東京はロックダウンすべきだ、とすでに述べた。これに対して「ロックダウンすると経済的損失が大きすぎる」という意見がある。

それは事実で、ロックダウンには多大な副作用が存在する。経済活動の巨大な縮小であり、これは経済リスクのみならず、人々の健康リスクにもなりうる。シンプルに言えば、金がなくなれば食べるものがなくなるわけで、飯を食わねば、人は生きていけない。

それでも。私は東京エリアのロックダウンを主張したい。政治家・官僚の方々にはぜひ「ロックダウンで人が飢え」たりしないよう、皆様の職能を最大限発揮していただきたい。感染対策的意思決定はプロに任せて。

繰り返すが、私はロックダウンという行政措置、政治的判断のプロではない。よって、どのようなロックダウンが現実的に可能で、かつ最適なのかは知らない。ロックダウンの原則は以前書いたように対象地域内外の人の出入りを止めることと、対象地域内で人が「家にいる」ことである。とはいえ、どの国、どの都市でも完全なるロックダウンを遂行しているわけではない。食料品店や薬局は空いていたり（例、米国）、医療者や警官は通勤していたり（ほとんどの国）、ジョギングのような他者との交流を伴わない外出は許容していたり（例、英国）、子供の散歩を許したりしている（例、イタリア）。要するに、ロックダウンと言っても「程度問題」なのである。

「東京」におけるロックダウンが東京23区なのか、東京都なのか、通勤圏内の千葉、埼玉、神奈川まで包括するものなのかは私は知らない。新幹線だけ止めるのか、医療者や警官たち特殊職務だけのコミューターを許すのか、すべての鉄道やバスをストップさせるのか、私には分からない。デリバリーや宅配便はOKなのか。私には断言できない。エボラ出血熱が流行していたシエラレオネでは町の外に出るのは禁止、夜間の外出は禁止、という比較的緩やかな「ロックダウン」をしていた。これもひとつのロックダウンの形だ。

要するに「ロックダウン」といっても、程度問題なのである。これが正しいロックダウンというロックダウンの雛形は存在しない。

しかし、「現状維持」から遥かにリープしたロックダウンはそれが、どのような形であれ必要だ。今からその根拠を述べる。

そもそもロックダウンは目的ではなく手段に過ぎない。「感染経路の遮断」という手段である。感染症の伝播には感染経路が必須である。感染経路を遮断すれば感染症の流行は止まる。これはパスツールの時代からの「真理」といってよいもので、ユニバーサルな原理である。その、感染経路の遮断方法の一亜型が「ロックダウン」なのである。現在、東京都知事が要請している「不要不急の外出の自粛」要請も感染経路遮断を目指した要請だ。要するに、現在都知事が言っていることの延長線上にロックダウンがあり、両者の違いは「程度問題」に過ぎない。

よく誤解されているので、ここでもう一度確認したいが、私は「ロックダウン派」ではない。そもそも、そのような派閥は感染症対策の議論では存在すべきではない。私は「感染症の流行が収まり、問題がなくなる」ことを一意的な目標とする一元論者（ジェネシャリスト）であり、感染対策において「マスクか、否か」「ワクチンか、反ワクチンか」「抗菌薬を出すか、出さないか」「検査をするか、しないか」といった二元論的命題はすべて「ナンセンスで議論に値しない」命題である。感染症のプロに「あなたは抗菌薬を出す派ですか、出さない派ですか」と聞いたら怪訝な顔をして「この人はなにを問いたいのだろう」と首を傾げることだろう。そのような二元論は存在しない。してはならない。それをさせるのはイデオロギーであり、サイエンスではない。

ロックダウンか、否かといった二元論もナンセンスである。あるのは「ロックダウンをすべきタイミングはどこか」という議論だけである。

では、ロックダウンすべきタイミングはどこか。それは、COVID-19のオーバーシュートが起きたとき、という回答は不正解だ。それでは遅すぎる。

ロックダウンは副作用が大きいため、平時の、感染規模が小さいときに行うのは悪手である。これは誰にでも分かる。

空の星の光は、実は何年も前に放たれた光である。同様に、本日PCRで何例COVID-19が見つかった、というのは10日とか14日前に起きた感染を観察しているに過ぎない。

もし、感染の爆発的、指数関数的増大が観察されたとき（オーバーシュート）、それは10日とかそれ以前に起きた現象の観察だ。よって、「そこから」対策を始めても、もう手遅れなのである。「今はまだ持ちこたえている」「感染の爆発的増加はまだ起きていない」という見解が意味を成さないのはそのためだ。

東京都では毎日感染者数の増加が見られている。検査数が極端に少なかった日曜などの例外を除けば、3月23日あたりからずっとそうだ。これが偶然的なクラスターの重なりと考えるのは不適切で、増加していくトレンドと捉えるのが正しい。

現状の日本の対策はクラスターを察知して、追いかけて、クラスターを封じ込めるやり方だ。いわば、起きた感染症を後ろから追いかけて捕まえようというのである。先を行く相手に追いつくのは難儀だが、やってできないことでもない。現に日本ではずっとそうやって追いかけて、追いついてきた。

が、東京ではそれが追いつけなくなっている。そして、ある日、1日で数千人という感染者が検出されるようになったらもう追いかける相手ははるか先を行き過ぎていて、とても手が届かないところに行ってしまっている。

だから、オーバーシュートが起きる直前、あるいは起き始めた萌芽の時点で抜本的な作戦変更、プランBが必要だ。ロックダウンは、感染者を追いかけるのではなく、感染者がもう発生しなくなるような環境の最適化を図る、「感染の前を走る」やり方なのだ。

長い間、感染症のアウトブレイクと取っ組み合ってきたが、事態がどんどん悪くなる中で、「現状維持」というオプションをとって自然に事態が改善に転じた感染症アウトブレイクなど経験したことがない。通常は、仮説を立て直し、データを見直し、現状を批判的に吟味し、作戦を立て直して、「昨日までとは違うこと」をする。ステイタス・クオーはありえない選択肢なのである。

「ロックダウンは大きな経済的損失を伴う。だから、反対だ」という意見があるが、ではその根拠に基づいてロックダウンを回避した場合、先に待っているのはなんだろうか。

おそらくそれは、「もっと巨大なロックダウン」である。感染が手を付けられないくらいに拡大した状態でのロックダウン。それはより広範囲の、より厳密な、より長期間のロックダウンである。「ロックダウン」の代替案は「もっと巨大なロックダウン」であり、「もっと巨大な経済損失」である。どっちがましなプランであるかは、火を見るよりも明らかだ。腹腔鏡下手術で皮膚に傷がつくのが嫌だ、と拒んでいると、待っているのはより大きな病巣になってしまい、もっと大きな皮膚切開を伴う開腹手術なのだ。

もちろん、岩田が間違っている可能性もある。ロックダウンをしたあとすぐに感染者数がミラキュラスに減少に転じ（それはロックダウン「前」に始まった現象だからロックダウンの功績ではない）、どんどん感染者がいなくなっていくというシナリオだ。そんなスーパー楽観論を信じる気はないが、現実世界では、ときとして人間の予想を超えた事象だって起きる。では、そのときはどうすればよいのか。簡単である。ロックダウンを解除すれば良い。損失は最小限に抑えられる。そのときは、みんなで間違えた岩田を嗤ってくれればいい。市民の顔に笑顔が戻り、いいことづくしである。いや、本気の本気でそっちのシナリオの方を望みたい。

私は予測の専門家ではないから、予測はしない。するのは尤度を考慮して「ありそうなシナリオ」を可能性が高い順に全部並べておくことだけだ。そして、どのようなシナリオがやってきたときも妥当性の高い最適解を希求する。これは毎日患者を見ていてやっていることだ。ゲーム理論である。臨床行為とは日々予測不可能な患者の推移を「どのシナリオであっても対応できる」判断をするゲーム理論の運用である。我々はゲーム理論にかけては相当な修練を積んだプロなのだ。

ゲーム理論を運用すれば、将来どのようなシナリオがやってきたとしても、「もっともましな解答」はロックダウンである。しかも、今すぐのロックダウンである。繰り返すが、ロックダウンの運用は様々だ。が、形骸的で実効性の低い「ロックダウンしたふり」ではだめだ。形式には興味はない。必要なのは結果を出すことだけだ。

もちろん、もっとベターな解があるのであれば、ぜひ拝聴したい。繰り返すが岩田は「ロックダウン派」ではない。ベターな解の提示によるアウフヘーベンは望むところである。が、「ロックダウンにはこんな欠点が」という「出来ない理由」をいくら羅列されても、それはなにもよいものはもたらさないのである（もっと悪いものをもたらしたとしても）。そういう意見には今は耳を傾けるべきときではないのだ。

なぜ日本ではコロナウイルス流行が（それほど）起きていないのか、そしてなぜ東京で増えているか。

今から申し上げるのは完全に仮説です。科学的営為は仮説生成と仮説検証からなります。ぜひ検証したい、してほしいと思います。

Here what I state is just a hypothesis. Science consists of hypothesis generation and hypothesis evaluation. This hypothesis also needs evaluation. I would like to do it and somebody also should. I do not have time to write an English version in addition to this Japanese one, so please take advantage of one of translation service to read what I want to deliver to you.

日本でCOVID-19感染者数が少ない理由を各国のジャーナリストから問われています。一番多い仮説が「検査が少なすぎて隠してるんじゃ。実は蔓延してるんじゃ」説です。それも拝聴の価値はありますし捕捉されていない感染者は結構いると思いますが、かといって日本でイタリアやニューヨークのような現象は起きていないのは医療現場を見れば自明です。よって、感染者数はそこまで多くない、もまた事実と言えましょう。

問題は、なぜか、です。

ここで、BCG説とか、専門家会議で発言されたような日本人の諸々の特性説、マスク説などありますが、個人的にはさしたる強い要素とは思いません（ちょっとは寄与しているかも、とは思いますが）。今後東京でいわゆる「オーバーシュート」が起きるとぼくは予測しますが、そうなるとBCGとか日本人の特性とかマスクとかが感染を抑えていた説が基盤を失います。

当時は気づかなかったのですが、実は春節がキーだった、と今は思っています。

武漢で1月に感染が広がり、春節が近づいていたとき、「中国人が休暇でやってきて日本でコロナウイルスを広げるリスク」はよく議論されていました。あのころ、まだぼくは全国各地を出張していましたが、多くのタクシーの運転手さんは「中国人旅行者が多くて心配」みたいに言っていました。一部の識者で「中国人入国禁止にすべき」説が出ていたのも周知の通り。

あれが、今になって振り返ると実はよかったのではないか。

アラートネスが高かった日本では、ほんのクラスターの始まりで、かなりの確率で感染を捕捉しました。大阪、京都、和歌山、北海道ですら、世界的規模から考えるとかなり小さいクラスターに抑え込むことに成功しました。仮に捕捉されていない感染者が1000人近くいたとしても、です。

こうして、アラートネスの高いまま感染の始まりを経験した日本では、そのままクラスターチェイシングとサーチ・アンド・デストロイという古典的な方法を地道に続けて感染者を低いままに抑えつけていたのです。

コロナウイルスは数のウイルスです。数が少ないときは抑えられる、数が多いと抑えられない。シンプルな図式ですが、非常に恐ろしい性質です。

さて、中国人入国を禁止していたのが米国でした。よって、春節の中国人ウイルス持ち込みはなく、その後日本のクルーズ船問題に注力し、COVIDは基本「対岸の火事」でした。しかし、ウイルスには国境はなく、よく知られるように「水際作戦」はたいていうまくいきません。まわりまわってウイルスは持ち込まれましたが、その流行は気づかれぬままでした。コロナウイルス感染の諸症状は非特異的で、疫学リンクがなければ到底気付けるものではないので。その後起こったことはみなさん御存知の通り。

イタリアもすでに19年にはコロナウイルスが持ち込まれていた説があります。それは検証が必要ですが、欧州各国へのコロナ感染検知は流行がかなり進んでから起こった可能性が高い。手がつけられなくなってから、問題に気づいたのです。ドイツのような国で死亡者が少ない理由も本当はそこ（早期の問題察知）にあるように思います。

が、当初うまく抑えつけていたようなタイとかシンガポール、ドイツでも感染者、死亡者は増えています。日本でも同様。BCGや民族や「民度」やマスクにぼくが懐疑的なのはそのためです。

要するに、この問題は大なり小なり「時間の問題」なのかもしれません。

90年代にぼくは何度も「日本でエイズは流行しない。日本人は性生活がしっかりしているから」と行政の人に言われました（ほとんど嘲られていました）。もちろん、日本人の性生活がどうこういうことはなく、HIV感染はその後広がって定着し、梅毒はかつてないほど流行し、クラミジアは慢性疾患として定着しています。

SARSは「水際作戦が奏功した」と某新聞は書きましたが、それはデタラメです。水際作戦が成功したことなどないのです。当時の中国からの渡航者が少なく、ラッキーにもSARS患者は（ほとんど）日本にはやってきませんでした。検疫所で捕捉した感染者はゼロだったのですから、ただの運です。

このように、我々はすぐに夜郎自大で都合の良い「物語」にすがりたがります。が、ぼくはそういう物語はかなりクールに検証され、実証されたデータに裏打ちされない限りは信用しません。そして、たいていの「物語」はクールに検証するとただのデマだったことが判明するのです。もちろん、すべての仮説は検証するに値しますから、無下には否定しませんが。

上記の仮説も、検証すればぼくが間違っていたか否かが分かるでしょう。いずれにしても、東京や大阪で感染爆発が起きればBCGや日本人のなんとかやマスク説は危うくなります。感染爆発など起きないで、ぼくの仮説もデタラメだった、で終わってくれると嬉しいのは言うまでもありません。

事実に誠意を

これから書くことはほとんど、これまでも繰り返し申し上げてきたことと変わりない。が、同じ質問は繰り返し受けているので、再度申し上げる次第である。なお、海外からも同様の問い合わせが多いので本来であれば英語でも同じ内容の文章を用意すべきだが、時間の関係で割愛させてください。Chromeかなにかでそれぞれ母国語に訳してお読みいただけると幸いです。なお、本稿は特に感染症学の基礎知識やジャーゴンを知らなくても読めるように工夫はしているが、それなりに難解な内容だ。その点はご容赦いただきたい。

日本のCOVID-19報告数が諸外国に比べて非常に少ないことに内外から注目が集まっている。あれは本当なのか。検査数が少なすぎて、実際の感染者数を見誤っているのではないか、という指摘がある。

 

 

　しかし、この指摘はいろいろなレイヤーにおいて間違っている。そもそも、日本はCOVID-19の全数把握を目指していない。行政検査であれ、保険診療であれ、国は基本的に入院が必要な重症患者を診断、入院、隔離させることを念頭において検査戦略を練っている。「把握できていない」のは当然で、把握するつもりはないのである。それは悪いことではない。というか、事情は大なり小なりどこの国でも同じで、米国であれ欧州各国であれ、アジアであれ、「全数把握」を目指している国はどこにもない。WHOもそんなことは求めていない。もっとも、そのわりに日本は帰国者無症状者にPCRをやってみたり、無症状な検査陽性者を入院隔離させてみたり（軽症者は自宅じゃなかったの？）、プリンシプルにおいて首尾一貫していない。だから、「なにがやりたいかよくわからない」わけで、人々は不安になる。リスコミにおける失敗と言えよう。

　韓国と日本の違いは、「結果」であって「目的」ではない。感染者が一所で急増した韓国ではその地域と周辺の検査を重点的に行わねばならなかった。日本でも万の単位でそういう現象（オーバーシュートと呼んで良い）。が起きれば検査数は増えるだろう。状況が違うときに、その状況を観察せずに検査数だけで是非を議論するのは、サッカーの試合をみずに「あのチームはスライディングタックルを50回もやっていたのに、このチームは1回しかやっていない」と難じるようなものである。スライディングしなくてよい試合（例えば、ずっとボールを握っているとき）には、0回だって「間違い」ではないし、もちろん50回だって間違いではない。

　全数把握ができていない疾患など山のようにある。日本ではインフルエンザの「全数」把握はしておらず、定点観測である。それで疫学上、感染対策上、十分な情報が得られているからそれでよいからだ。日本で毎年風邪が何例発生しているか、正確に把握したデータはない。レセプトデータを見ればわかるじゃないか、というのも間違いで、多くの風邪患者は（ぼくのように）受診せずに自然に治るまで待っている。医療に限らず、経済学でも政治学でもデータはサンプリングから母数を推定するのがほとんどで、「全数」は非効率的な状態把握法なのだ。

　日本においてイタリアやスペイン、ニューヨーク市のような惨状は起きていない。重症患者で医療崩壊、手術室をICUとして使ったり、死体の山の置き場に困ってスケートリンクに死体を積み上げるという現象は起きていない。「感染者数」が把握できていなくても、日本の現状が（東京を含め）、諸外国よりもずっとよくコントロールされているのは事実である。

　さて、それでも「じゃ、実際のところどうなのよ」という関心もあろう。推計はある。例えば、西浦博先生らのグループが行った推計では、日本の軽症患者は報告されている数の倍くらいではないか、と見積もっている。捕捉率は0.44, 95%信頼区間0.37-0.50というものだ。

　この推計は中国のデータを基盤にして行われた研究だが、そもそも中国のCOVID-19のデモグラフィックと日本のそれが同じであるという必然性は必ずしもない。また、もととなる研究は無症状者や入院不要の軽症者が含まれていないので、それを基盤に推計した感染者数は必然的に過小評価となる。もっと猜疑的になれば、「そもそも突然変異で日本と中国のウイルスは別物なんだ」という説だって存在していけないことはない（ぼくはそうは思わないが）。

　このことは、当該論文自体の価値そのものを貶めるものではない。モデルでは、常に既存のパラメーターを援用せねばならず、そのパラメーターが外的に妥当であるかはしばしば証明できない。前提となるパラメーターが妥当でなければ、予測も当たらない。モデルはモデルである限り、シンプルにされた世界を前提とする。簡略化のないモデル、というのは形容矛盾である。数理モデルのこうした「前提」にイチャモンを付けるのは、例えばAという疾患を対象にランダム化比較試験をしたときに、「Bという疾患については分からないじゃないか」と文句を言うようなもので、業界の仁義に反する意味のない揚げ足取りである。

　しかし、論文の読み手は別である。ある種の仮説を前提にした数理モデルは、学問的に内的に妥当性を担保していればよいが、それを現実世界でどうアプライするかは現実世界の住人たる読み手の責任だ。Aという疾患を対象にしたRCTの知見をBという疾患に使ってはならないように、数理モデルの制限や限界を理解し、現実世界にアプライするときに十分注意するのは当然だ。例えば、当該論文を読んで、3月26日時点の「東京の感染者は累計だいたい500人だ」と断定するのは間違っている。

　人は間違う。モデルも間違う。間違うことはさしたる問題ではない。問題は、間違いに気づき、修正を加えることだ。すでにロンドンのインペリアル・カレッジのグループは、感染のピークを緩やかにすればいい、という当初の見積もりが「間違っていた」と認め、かなりアグレッシブにこのウイルス感染と戦わないと早晩ICUが破綻すると予測を改めている。

　西浦博先生は日本で数少ない感染症数理モデルのプロであり、その能力が傑出しているのは関係諸氏の知るところだ。しかし、多くの人達が数理モデルそのものを理解していないこともあって（ぼくも数理モデルのプロではないので、その知見のすべてを把握しているとは言えないと白状せねばならない）、彼の知見やコメントは神格化されやすい。数理モデルの中身が多くの人には完全にブラックボックスなために、まるで神社のおみくじのような神託が出てくるように見えてしまうのだ。日本の感染対策のポリシーの多くが西浦理論に依存している。それで概ね間違いはないのだが、日本あるあるの問題として、プランAが破綻したときのプランBがないことにある。西浦先生は優れた学者である。神ではない。故に間違える可能性とそのプランBを持っている必要がある。無謬主義に陥りやすい官僚や政治家が科学を神託と勘違いしないか、大いに心配である。反証可能性が担保されてこそ科学は科学的でありつづけることができるのだ。

　数理モデルは演繹法の活用産物である。演繹法は帰納法やアブダクションで補完するのが、学問の基本であり、臨床医学の常識である。演繹法的にどんなに正しく見えても蓋を開けてみれば違っていた、ということはこの業界ではよくあることなのだ。ヘーゲルやマルクスのような巨大な知性でも演繹法オンリーでは間違うのである。

　モデルを使うな、といっているのでは決してない。ぼく自身、モデルを用いて論文を書く。しかし、モデルは無謬ではなく、そこには前提たる仮定があり、仮定はしばしば間違っている。グラム染色を活用するとは、グラム染色にできないこと、分からないことを知悉していることであり、グラム染色万能論者にグラム染色は使えない。同じことだ。英国でも数理モデルは活用されているが、だからこそその結語には非常に懐疑的で、常に反論、異論が起きている。健全で科学的な態度である。

　日本の「今」は感染がうまくコントロールされている状態で、それは最悪時の武漢や、現在のイタリア、スペイン、フランス、英国、ニューヨークに比べてずっとよい状態である。問題は、それが「これからもずっとうまくいく」ことを保証しないことである。

　懸念されるのは東京だ。感染報告が増えたことだけが問題なのではない。クラスターを形成できない、トレースできない感染者が増えているのが問題である。そして、その陽性患者数に比べて検査数がずっと少ない。47人の感染者を捕捉するのに100人未満（陽性者の検査日が不明だが、おそらくこのへんだろう）しか検査していないのは少なすぎる。繰り返すが、すべての感染者を把握する必要はない。が、感染の流れ、動き、クラスターが見えなくなっているのは困る。よって、東京では検査の閾値を下げねばならない。検査の閾値は状況によって変化する。韓国の例で説明したとおりだ。厚労省の「基準」にこだわっていると現象そのものを見誤る。すでに関西では味覚異常、臭覚異常を根拠に感染者が見つかっており、そこからクラスターが検知された。こうした臨床医のアスチュートな感性はもっと活用したい。東京都の「どこ」が検査数を下げている障壁なのかは分からないが、その障壁は即座に取り払う必要がある。

　感染のピークを下げて横にずらす、という皆が見ているこの概念図。これとて演繹法の産物であり、本当に正しいかどうかは分からない。前述のように、英国の試算ではすでにこれでは足りない、と考えられている。横にずらした被害が、単に「やたら長い被害」になってしまう可能性もある。

　そして、ここが肝心なのだが、ピークを下げるという理念が、「ピークを下げなければいけない」という観念になり、「ピークは下がっているはずだ」という確信になり、「ピークは起きていないんだ」という自己暗示に転じてはいけないということだ。プランAに固執する日本あるあるの失敗のパターンで、ダイヤモンド・プリンセスでは「二次感染が起きてはいけない」が「起きているはずがない」に転じてノーガード下船を許してしまった。ピークが起きてはいけない、がピークなんて見たくない、にならないように現実を見据える必要がある。たとえ、それが我々の見たくない不都合な真実であったとしても。

　繰り返す。演繹法は帰納法で補完するのがこの業界の常識だ。とはいえ、PCRは偽陰性が多くて感染の状態を把握する力に乏しい。「なんでも検査」が間違っているのはそのためだ。しかし、免疫グロブリンIgM、IgGを測定する血清検査であれば、「集団における感染の状態」はより正確に把握できる。これとて、無謬ではない。早期感染は見逃すので、個々の症例には使いにくい。HIV早期感染を見逃すのはこのためである。個々の事例に抗体検査が有用かどうかは、未だ検証を待たねばならないが、ポピュレーションベースで疫学調査をするのには向いている。ざっくり言えば、今東京で「感染が蔓延している」のか、それは杞憂に過ぎないのかを確認できる。前例はあって、ロンドンの血清検査で09年パンデミックインフルエンザが従来予測の10倍起きていたことが血清検査でわかっている。抗体検査はアウトブレイクのあとで事後的に行うことが多いが、慢性的パンデミックになりつつあるCOVID-19については、「今」こそが検証のポイントといって良い。

英国はさらにアグレッシブだ。家庭で抗体検査を行い、「感染者である」とわかればそれを自宅での自己隔離の根拠に使おうというのだ。ロックダウンが起きている中で、検査陰性は「自己隔離不要」を意味しないため、その戦略に穴はある。が、考え方としては「感染全体を抑え込みたい」というもので、検討の価値はあると思う。

　東京でどのくらいの感染が起きているか、帰納法的確認は必要であり、有用だ。その結果がどうなるかは預言者ではないぼくには分からない。が、どんな結果が出てきても、それを受け入れ、場合によっては自説を曲げ、プランBに移行することにも躊躇しない態度が科学者には必要だ。科学者は、首尾一貫していないことにかけて、首尾一貫していなければならないのだ。形式においては朝令暮改であっても、プリンシプルやプロフェッショナリズムにおいて曲げてはならないのだ。事実に誠意を。　

 

「感染症は実在しない」あとがき

昔書いた「感染症は実在しない」を集英社から仕立て直して出してもらうことになりました。「あとがき」を追記したので、どうぞ。

 

あとがき

 

　英国がCOVID-19対策で、他国と異なる対応を取ると表明したとき、世界は驚いた。国民の多くにあえて感染を許容させ、集団免疫をつけさせようというのだ。かなりの「奇手」と思った（英首相の「降伏」演説と集団免疫にたよる英国コロナウイルス政策（小野昌弘） - Yahoo!ニュース [Internet]. Yahoo!ニュース 個人. [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://news.yahoo.co.jp/byline/onomasahiro/20200315-00167884/）。

　ところが、事態は二転三転する。この感染許容策に多くの専門家が批判を寄せた。議論が繰り返され、結局、英国は他国同様、保守的で「普通の」感染対策を行うことを表明したのである。完全な方針転換であった（Gallagher J. Analysis: UK changes course amid death toll fears. BBC News [Internet]. 2020 Mar 17 [cited 2020 Mar 19]; Available from: https://www.bbc.com/news/health-51915302）

　　

　二転三転する議論。日本であればこれを「失敗」と捉えるむきもあるだろう。

　しかし、ぼくはそうは思わない。むしろ、英国における「科学の健全さ」を証明したエピソードではないかと思う。

　科学は失敗する。新しい問題に取り組むときは、特にそうだ。科学は無謬ではない。研究活動とは、既存の世界観の外側に出ることを希求し、既知の概念を破壊し、未知の領域に新たな概念を創り出さんと望むことだ。その場合、失敗は必然的な結末だ。少なくとも、一定の確率でそれは起きる。それが起きないとすれば、それは既知の概念から一歩も外に出ていないのである。すなわち、科学的営為を行っていないのである。

　だから、失敗するのは科学的失敗ではない。科学的失敗は、失敗そのものによって起きるのではない。失敗は認知され、評価され、吟味され、改善の糧とされ、そして未来の成功の燃料として活用されればそれでいいのだ。「失敗」と「科学的失敗」は意味が違う。

　「科学的失敗」とは、失敗の認知に失敗し、評価に失敗し、吟味に失敗し、改善に失敗し、未来の成功に資することないままに終わるような失敗を言う。これこそ本質的な失敗である。

　英国は失敗した。初手の出し方において失敗した。しかし、失敗の認知には失敗しなかった。よって、科学的であり続けるという点においては一貫性を保っていた。「朝令暮改」が繰り返されるのは、科学的な一貫性の証左なのである。プリンシプル（原則）の一貫性と言い換えても良い。

　非科学的な議論においては結論だけが一貫性を保つ。が、プリンシプルにおいてはグダグダである。というか、そもそもプリンシプルが存在しない。自分の主張を正当化することだけに汲々としているからであって、最初から科学に誠実であることを放棄しているのである。

　クルーズ船、ダイヤモンド・プリンセス号でCOVID-19感染のアウトブレイクが疑われたとき、決断は困難であった。まず、乗客・乗員を下船させるか、船に留めるかの難しい局面があった。下船させれば日本国土での感染拡大のリスクがあり、船に止めれば船の中での感染拡大のリスクがあった。ジレンマである。どちらの策がベターな策か、クルーズ船は感染症アウトブレイクをしばしば起こしており、そのリスクは専門家に認識はされていたが、どう対応するのがベストな対応化については学術的な知見に乏しい。決断は困難であった。

　が、下船させないと決めたのであれば、そこで科学的プリンシプルを発動させるべきであった。「船内の二次感染は絶対に起こさない」である。

　１４日の検疫期間は「１４日の間、二次感染が起きていない」ことが前提で設定された１４日間である。もし、途中で二次感染が起きてしまえば、この1４という数字は意味を失い、隔離期間の延長を強いられる。それは、乗客・乗員に対する過大なストレス要因だ。よって、船から下船させないと決断した時点で、関係諸氏は覚悟を決める必要があった。断固として二次感染は起こしてはならない、という。

　しかし、現実はグダグダであった。

　乗員は船の中で仕事を継続せねばならぬ、という言い訳で、彼らは自由に船内を歩き続けた。彼らこそが二次感染の原因となっていたことが感染症研究所の報告で明らかになっている(Kakimoto K. Initial Investigation of Transmission of COVID-19 Among Crew Members During Quarantine of a Cruise Ship — Yokohama, Japan, February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19];69. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6911e2.htm)

 

船内でPCR検査を行うと相当数の乗客・乗員がコロナウイルス感染を起こしていることが明らかになった。これが検疫前の感染なのか、検疫後の２次感染なのか、判断する必要があった。前者であれば、多数の感染がすでに起きていることを意味しており、クルーズ船に大量の人間をとどめおくことが危険であることは察知できた（死亡リスクの高い高齢者が多いこともポイントだった！）。よって、方針転換、下船をすすめることが必要だった。

　が、できなかった。日本政府の歴史的弱点はプランAを作ってしまうと、そのプランにしがみつき、その誤謬を認めてプランBに方針転換ができない点にある。古くはノモンハンの戦闘やインパール作戦の失敗に至るまで、同じ構造で失敗している。「失敗の構造」だ。

　逆に、検疫前の感染がそれほどでもないと仮定すると、PCRが次々と陽性になるのは「二次感染が起きている」と判断せざるを得ない。感染管理の失敗である。ぼくが観察したように、クルーズ船内は安全であるべきグリーンゾーンと安全ではないと判断すべきレッドゾーンが混交しており、「ぐちゃぐちゃ」な状態になっていた。前述のように「二次感染が起きない」前提を貫くなら、このようないい加減な体制こそ全否定しなければならなかったのだが、「異論は認めない」「皆の団結が最優先」という戦時を想起させる全体主義的エートスの中では、異論を唱えることすら悪であった。クルーズ船内である専門家と議論を交わしたが、彼もクルーズ内の感染対策に不備が多いことに気づいていた。船内のクルーから得た情報でも感染対策が穴だらけであることが指摘されていた。が、そういう懸念は全て無視された。プランAが発動された以上、そのプランAは無謬でなくてはならないからだ。

　国立国際医療研究センターの専門家は二次感染が起きていることを２月１０日の時点で警告していた。が、「素人」の厚労省は専門家の意見を無視したのだ（クルーズ船、船内待機見直し要請 5日後に「乗員が媒介」と伝える（共同通信） [Internet]. Yahoo!ニュース. [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200318-00000192-kyodonews-soci）。プランAは無謬でなければならなかったのだから。専門家の意見を素人が無視する。プランAの無謬性の保持のために。

　クルーズ内での二次感染が起きていたことは、その後の研究でも明らかになっている。発症時期が不明であった「不顕性感染」患者の多くは、検疫隔離後に起きたことも分かっている。チャーター便で帰国したオーストラリアや米国、香港の人たちも帰国後発症しており、ほぼ二次感染だと推定されている。そして日本でも２月１９日に「公共交通機関で移動してもかまわない」と国からお墨付きを与えらた人たちが１４日の検疫を終えて下船し、その後に感染が判明した。訪れたスポーツジムなどで濃厚接触者が検知され、スポーツジムにおける多大な風評被害、多数の健康監視による保健所の労力増加など二次的被害が多発した。「自分たちは間違ってるかもしれない」という自覚があれば回避できた人災である（Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Eurosurveillance. 2020 Mar 12;25(10):2000180.）。

　ぼくは厚労省の方との通話を繰り返し、クルーズ船に入った。厚労省のスーツを着た職員と一緒に船に入り、IDバッジをもらい、チェックをして入っている。決して一部の人が信じているように「潜入」したわけではない。そこで「現場を混乱させた」という理由で追い出された。

　現場を混乱させたのは事実だ。それについては反省もし、謝罪もした。　

　が、そもそも正当な意見を述べただけで混乱する現場、そのものが問題だったのであるまいか。

　プロの世界では、意見を述べただけでは混乱は起きない。意見を受け入れて方針転換するか、意見に反論するだけだ。クルーズ内ではそのいずれも起きなかった。ただ、出て行けと言われただけだ。弁明の余地はなかった。

　英国を思い出してほしい。最初の方針には多数の異論が出て、批判が出た。日本であれば「みんな頑張ってるのに、ここは一致団結なのに、批判とかしてる場合じゃないだろ」と同調圧力がかかったであろう。そして英国は間違え続け、国民は多大な被害を受けたかもしれない。幸いにして英国は同調圧力の国はなく、批判、議論は「前提」として受け入れられていた。異論が発生することを「現場を混乱させる」という理由で否定しなかった。そもそも異論が現場を混乱させるなどということは、プロの世界ではあってはならないのだ。

　鷲田清一先生は、コミュニケーションとは対話が終わったときに自分が変わる覚悟を持っている、そういう覚悟のもとで行われるもののことである、と述べている。日本におけるコミュニケーションの様相はそうではない。同調圧力に抗うのは「コミュ障」である。異論を唱えるのは「コミュ障」である。深夜に行われる討論番組で、参加者が番組の終わりに「おれ、意見を変えたよ」ということは起きない。彼らは議論をしているのではない。演説を繰り返しているだけなのである。だから、自説は一ミリも変わらない。

　本当に「コミュ障」なのはこうした同調圧力の奴隷なのではなかろうか。

　弁証法とは時代がかった言葉だが、dialectics、対話という意味である。対話を通して自分が変わる覚悟ができて、初めて対話である。そこでアウフヘーベンが起き、議論は前進する。

　しかし、こうした古びたヘーゲル、マルクスの議論も日本では「形式」としてしか伝承されなかった。異論を唱えることそれ自体が「コミュ障」とみなされるのは、そのためである。

　感染症の正体、微生物の正体。そうした哲学的議論は観念的議論ではなく、我々の今、ここの実生活に密着するリアルな議論である。が、日本社会はそもそも議論を許さない。あるのは「あちら」の側につくか、「こちら」の側につくかの党派的、属人的足の引っ張り合いだけだ。「一貫性」はその属人性における一貫に過ぎず、要するに政府や厚労省の肩を持ち続けるか、けなしつづけるか、という低いレベルでの一貫性でしかない。朝まで討論しても意見が変わらないのは当然だ。

　本書がそういう足の引っ張り合いを「バカバカしい」と悟る一助となれば、それだけで本書が存在した価値はあると思っている。「感染症は実在しない」という命題に、「ばっかじゃない」と苦笑するか、「なにそれ？」と自分が変わる奇貨とするかは、読者の「変わる覚悟」次第である。

 

３月２０日　岩田健太郎

　

2020年夏に東京オリンピックを開催すべきでない理由

これまでオリンピックについては特にコメントしてきませんでしたが、観客ありで予定通り開催、が目指されているらしいので、個人的な見解を申し上げます。

2020年に東京オリンピックの開催は止めておいたほうがよいです。以下に根拠を述べます。

オリンピックを開催するべきか、否かは「どういう状況下であれば開催できるか」という条件を設定しなければなりません。賛成派であっても「ここのラインを超えたら開催できない」、反対派であっても「この閾値を下回れば開催してもよし」という基準を持つ必要があります。何が何でも開催賛成（あるいは反対）は、判断を放棄しており、単にイデオロギー的主張を述べているだけです。リスク管理的には、特にこのような地球規模での危機時には、そういう空想的な主張は述べるべきではありません。

では、何が是非を決める基準かというと、

１．日本でマスギャザリング（オリンピック）を行える程度のCOVID抑制ができている。
２．世界中のアスリートや観客が日本にコロナウイルスを持ち込まない。流行を起こさない。

という２つの条件を満たす必要があります。

１が可能かどうか。３月１９日の本稿執筆時点では、正直微妙なところです。私の住む兵庫県や隣の大阪府では患者がどんどん増えていて、蔓延してしまう懸念が大きいです（https://www.fttsus.jp/covinfo/pref-simulation/）。
　しかし、武漢や韓国でも巨大なアウトブレイクを数ヶ月内に（ほぼ）抑え込んだので、やってやれないことはないかもしれません。日本全国のすべての都道府県でアウトブレイクを７月までに抑え込むのは相当の難事だと感じますが、不可能なミッションと決めつけるのは早すぎるのかもしれません。

問題は２です。

オリンピックでやってくる海外の方々をどうお招きするのか。おそらく、その時点で流行が世界中で収まっている、というのはかなり非現実的な仮説でしょう。米国で、欧州で、アジアで、アフリカで、南米で、オセアニアで、流行が進行したり、継続したりして、渡航禁止の国々は渡航禁止のままであり、渡航可能な地域も渡航禁止になってしまうかもしれません。彼らは東京に来れるのでしょうか。来たとしたら、２週間の健康監視を義務付けるのでしょうか。準備・練習の必要な選手たちにホテルの個室での監禁を強いるのでしょうか。選手たちの多くは若くて健康なので彼らの生命が脅かされる可能性は低いですが、彼らのアクティビティが周りへの感染を促す可能性は高いです。スタッフや観客が感染したとき、それでなくてもいっぱいいっぱいの東京の医療機関は受け入れることができるのでしょうか。今度は病気だけでなく、言葉や習慣の違いとも対峙しなくてはなりません。３月の時点で疲労困憊の医療セクターが、それに果たして耐えられるでしょうか。

私は耐えられないと思います。

このようにオリンピックは単なるマスギャザリングではなく、世界中からのマスギャザリングであり、COVIDがパンデミックで世界中にリスクが分散している病気なのです。両者の折り合い・相性は極めて悪く、極めて同居困難です。ヨーロッパ局在のEURO2020も来年以降に延期になりました。さらに広範囲のオリンピックはもっと延期すべきイベントです。加えて、サッカーよりも狭い閉じた空間で行うレスリングやバスケットボールやフェンシングとかは、COVIDと極めて相性が悪いです。

上記の理由で、2020年東京オリンピック開催は不可能だと私は考えるのです。もし、「そんなことはない」と主張される方は、上記の懸念をすべて払拭できる対案を示す必要があります。対案無しで無理やりオリンピックを強行してしまえば、そこに相当数のCOVIDによる被害が発生するでしょう。

もっとも、どんなに被害が発生しても「適切に対応していた」「しっかりやっていた」「最善を尽くした」という「いつもの論法」で押し通せば、それでよい、という発想があるのかもしれませんが。

新型コロナウイルス感染症の入院患者対応について

各地で新型コロナウイルス感染症の入院患者が増えてきて、いろいろな問い合わせを受けています。よくある質問についてここで私見を述べます。

まず、いちばん大事なことから。新型コロナ診療でいちばん大事なのは、「医療機関のスタッフが感染しない」ことです。ここは鉄則です。もちろん、病気にならないという倫理的、社会正義的な意味もありますが、それ以上にスタッフに感染者が出ると、周辺の「濃厚接触者」は全員健康監視対象者となり、マンパワーが激減するのです。つまり、戦略的に医療者の感染は巨大なダメージなのです。だから、院内感染対策は万全を期し、院内での感染の広がりは「戦略的に」許容してはいけません。クルーズ船の失敗を繰り返してはいけないのです。大事なのは頑張ることではありません。結果を出すことです。我々はプロなのですから。

１．ゾーニングについて

　患者が一人であれば個室管理で「いわゆる」ゾーニングは不要です。が、患者が増えて「個室」が枯渇するようになると院内ゾーニングが必要になります。
　ゾーニングは感染管理のプロでも実は案外やったことがない、という方も多いのではないでしょうか。先に述べたように、結核にしても麻疹にしても病院では陰圧個室管理でやるので、「ゾーン」を作る必要がないからです。
　むしろ、病院の外での感染対策の知識と経験が必要になります。途上国医療やエボラなどの進行再興感染症対策、災害後の避難所の感染対策、リハビリ病院や透析施設、保育園、療養施設、在宅などの様々な感染対策のセッティングで感染対策をしていると、ゾーニングのなんたるかは体得できるでしょう。
　ゾーニングに必要なのはリソースではありません。大事なのは概念理解です。そしてゾーニングができないセッティングはありません。テントでも、野外でも、クルーズ船でも（笑）、ゾーニングはちゃんとできます。できないのは、概念理解をせずに形式だけでゾーンを作ろうとしたときです。
　簡単に言えば、ゾーニングは
レッドゾーンはPPEを着けるべき場所
グリーンゾーンはPPEを着けてはいけない場所
　です。これだけです。そして両者の間に境界線を引きます。両者以外の「グレーゾーン」はPPEを脱ぐ場所「だけ」です。
　例えば、無症状、軽症患者がどんどん集まってくると、個室管理が難しくなります。その場合、病棟の一角すべてを「レッドゾーン」に指定できます。グリーンのナースステーションとの協会は廊下の角に斜めに線を引いてもいいでしょう。その向こうに行くときは必ずPPEを着ける。手前では絶対にPPEは着ない。患者搬送時の一時的な問題は生じる可能性はありますが、飛沫感染のコロナではそれも工夫すれば大した問題にはなりません。

２．医療とPPEについて（一般病棟）

　現在は危機時で、日常診療の「常識」はまず捨てる必要があります。
　そもそも、新型コロナの入院患者のほとんどは、軽症患者で、よって本来は「外来」患者であり、入院は必要ありません。つまり、入院モードで診療・看護を行う必然性がないということです。
　よって、通常ならば行う定期的なバイタルチェックや回診はすべて廃してもかまいません。検温は患者自身にお願いし、熱が高い、息が苦しいなどあればナースコールか携帯で呼んでもらいます。ホテルのように、「呼ばれたときだけ対応する」でいいのです。患者は外来モードの患者なのだから。
　PPEの着脱云々以前に「PPEを着けなくても良い」つまりレッドゾーンに入らないのが一番堅牢な感染対策です。医療者に感染者を絶対に出さない、が大事なので。健康監視者で定期的に血圧を測る必要がある人はほぼ皆無でしょう。数週間、血圧コントロールが完璧でなくても構わないし、そもそも多くの外来患者は完璧ではないでしょう。採血も不要、画像も不要です。本来なら退院時のPCRだってやらないほうがよいのですが、、、医療者の感染リスクを軽く考えすぎですよね、国は。
　PPEをどうしても着けなければいけない場合は、レッドゾーンに入る回数を減らし、入った一回で必要な仕事を全部やってしまいましょう。「通常モード」ですと、PPEは着脱を繰り返します。耐性菌対策などで。しかし、現在は非常時で、そもそもガウンなどが枯渇してきています。そして、PPEのリスクは実は脱ぐときにあるのです。PPEについているウイルスを触ってしまうからです。だから、PPEを脱ぐ回数が増えると感染リスクが増すのです。
　レッドの中の患者はすべてコロナ感染者なので、Aという患者を見てから同じPPEでBという患者を見ても構いません。PPEの着脱回数を最小限にするのが大事なので。そうしてレッドでやるべきことをすべてやり、グリーンに戻るときにPPEを脱ぎます。このプロセスは最小限にすべきです。電話でできる対応はすべて電話でやりましょう。「現場に行く必要」はありません。
　聴診器を使うのは止めましょう。聴診器を使わなくても、胸の動きや呼吸数、SpO２でだいたいのことは分かります。すべてのPPEには弱点があり、弱点を理解するのが大事です。多くのコロナ用PPEの弱点は首とか耳周りです。ここを汚染する最大のリスクは聴診器です。ここでも「日常診療の常識」を捨てるのが大事です。ちなみに、エボラ患者を診察するときは絶対に聴診器は使いませんでした。死亡率５０％の超重症患者でもそういうことはできるのです。
　レッドゾーンを広くすれば、その中を自由に患者に動いてもらっていいのです。トイレに行って、シャワーを浴びて、ストレスができるだけ少なくなるよう配慮してさしあげましょう。「入院」というよりは「健康監視」なのですから。

３．ICU患者

　上と同じ理由で聴診器を使うのはやめましょう。挿管時もカプノメーターや画像でチェックできますから。お腹の音が聞こえないとか、色々あるとは思いますが、ICU患者は聴診器なしでもそれなりに管理できますし、特に「呼吸不全」が前面にでる特殊なコロナ感染者ではそうでしょう。繰り返しますが、PPEの弱点理解は大事で、それは首と耳周りです。
　患者が増えたらゾーニングをどうするかよく考えます。個室でなくても「すべてコロナ」という体制にすればゾーニングで対応できます。が、エアロゾルが発生しやすいICUではゾーニングだけでは不十分です。よって、一般病棟と異なり、オープンな向かいのナースステーションをグリーンにするのは困難かもしれません。そういう場合は別室のカンファルームとかをナースステーション化するなど「非日常」体制にする必要も生じます。
　上と同じ理由で異なる複数の患者をケアするときにPPEの着脱は不要です。いや、しないほうがベターです。コロナ感染者の多くは呼吸不全こそ著明ですが、他のICU患者と異なり、繰り返すデブリや血圧管理などは不要な患者が多いです。看護の省力化、治療の省力化は大事で、普段のICU患者に比べればベッドサイドに行かなくてよい場合も増えるでしょう。○対○看護体制とかもそういう視点で見直し、マンパワーの効率化も図りましょう。

４．サステイナビリティ（医療の維持）

　この問題は長期化します、おそらく。よって、短距離ダッシュではなく、長距離走で走り抜く姿勢が大事です。
　マンパワーの維持は難しいです。特に今は「風邪を引いたら絶対に休む」ことが医療者に求められているからです。子供も学校行けなかったりするし。よって、少ない人数でも維持できる医療ケア体制が必要です。マンパワーの充足も全国的問題であるコロナでは困難で、足し算ではなく引き算の発想が必要です。
　普段の医療で省略できることはすべて省略しましょう。今あるべきは「体制の維持」であり、完全な医療の提供ではないのですから。完全にやって、途中で倒れてしまう、が最悪のシナリオです。７０点、６０点程度で良いので、ずっと続けられることをやりましょう。
　疲れると判断ミスが起きます。ミスをすると、そのリカバリーのために膨大な業務が増えます。負の連鎖です。これを回避するため、睡眠、栄養、休養、運動はしっかりと。
　カンファレンス、勉強会、会議（特に「連絡」会議）は感染リスクなのでできるだけなくしましょう。なくしても実は困らない会議のなんと多いことか。ここが最大の時間の作り場所です。会議をするときは窓を開けて、椅子と椅子の間を開けて、できるだけ短時間でやりましょう。議論がグダグダになりそうなときは議長が上手に棚上げして、もう一度頭を冷やしてメールか何かで議論継続しましょう。
　
他にご質問などあれば、ぜひどうぞ。

消化管穿孔後の腹腔内膿瘍への治療法は何か。

 

感染症内科BSLレポート

 

Clinical Question: 消化管穿孔後の腹腔内膿瘍への治療法は何か。

 

【本論】

消化管穿孔後の腹腔内膿瘍の治療の柱は，経皮的ドレナージと抗菌薬投与である．¹⁾

ドレナージ導入前は死亡率が80〜100％であり予後が悪かったが，外科的ドレナージ，経皮的ドレナージを経て91％の治癒率，30日間の死亡率は3.1％と改善している．²⁾　

医療関連の腹腔内感染症では薬剤耐性菌の可能性が高くなるため，膿瘍の培養と感受性検査が必要である．重症である患者には検体採取後速やかに抗菌薬治療に取り掛かる必要があり，経験的なレジメンではレンサ球菌及び嫌気性菌に加えて，Gram陰性菌（耐性緑膿菌及び耐性非Pseudomonas菌を含む）にスペクトラムを拡張させて投与する必要がある．特に術後感染で以前セファロスポリンや他の抗菌薬を投与されている患者には腸球菌に対する抗菌薬を含める必要がある．上部消化管穿孔の患者ではCandida属のリスクがあるため，抗真菌薬も考慮しなければならない．¹⁾

術後の腹腔内感染に対して適切な染源管理を行った重症患者の試験で45日間の死亡率は短期投与群と長期投与群（8日対15日）では有意な差は得られなかった³⁾ため，短期間（8日）で行う

【結論】

　担当患者は腹腔内膿瘍再発であるため，経皮的ドレナージで検体を採取し培養・感受性検査を行いながら，速やかにカルバペネム（メロペネム）を8日間投与する必要がある．

 

1)Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

Joseph S. Solomkin, Clinical Infectious Diseases, 2010

2)Percutaneous Drainage of 300 Intraperitoneal Abscesses with Long-Term Follow-Up

Devrim Akinci, CardioVascular and Interventional Radiology, 2005

3)Short-course antibiotic therapy for critically ill patients treated for postoperative intra-abdominal infection: the DURAPOP randomised clinical trial.

Philippe Montravers, Intensive Care Medicine, 2018

緑膿菌関連VAPに対する最適な治療期間はどのぐらいか。

緑膿菌関連VAPに対する最適な治療期間はどのぐらいか。

 

【序論】XX緑膿菌関連VAPに対してXX緑膿菌関連VAPに対する治療期間はどのように設定されているのかを調べた。資料として主に、HAP及びVAP治療に関する国際ガイドライン(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia)を用いた。

【本論】ガイドラインでは、早期発症型と遅発発症型の混合VAP患者集団における抗生物質の短期療法(7~8日間)と長期療法(10~15日間)を比較する、2つの系統的レビューを参照している。以下にその結果を述べる。

レビュー中のほとんどの研究では免疫不全、嚢胞性肺繊維症、膿胸、肺膿瘍の患者は対象外となっていた。短期療法群と長期療法群の間で、死亡率(28日間)、機械的換気を要する期間、ICU滞在期間に関して差は見られなかった。また、再発率に関しても両群で差は見られなかった。しかし一方で、緑膿菌を含むNF-GNB患者では、短期療法群の方が長期療法群よりも肺感染症の再発率が高く、一方で、再発感染症を発症した患者の中では短期療法群の方が多剤耐性菌の出現頻度は低いという研究結果もあった。

また、抗生物質非投与期間については、短期療法群の方が有意に長かった。

なお、副作用については、各研究間で異なる結果が出ており、一定の見解は得られなかった。

【結論】免疫不全、嚢胞性肺繊維症、膿胸、肺膿瘍、空洞化、壊死性肺炎がなく、治療反応性が良好なVAP患者に対しては、7~8日間の抗生物質投与による治療を推奨。(弱い推奨、エビデンスレベルは中程度。)

ただし、以下のような場合には抗菌薬短期投与療法が行えない可能性があり、抗菌薬投与期間を治療反応性、菌血症などの細菌学的所見、バイオマーカーの変動に合わせて個別化する必要がある。

・不適切な抗菌薬初期投与を受けた場合

・重症免疫不全患者（好中球減少症や幹細胞移植患者など）

・抗生物質に対して高度の抵抗性を持つ病原体が原因となっている場合

（緑膿菌、カルバペネム抵抗性アシネトバクター、カルバペネム抵抗性腸内細菌）

・second lineの抗菌薬投与(コリスチン、チゲサイクリン)がなされている場合

参考文献

・EUROPIAN RESPIRATORY journal 2017.50“International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia”

ESBL産出の大腸菌由来の菌血症に対して有効な治療法は何か？

 

 

ESBL産出の大腸菌由来の菌血症に対して有効な治療法は何か？

＜序論＞XXつESBL産出の大腸菌にXXに対してどのような治療を行えばよいか疑問に思い、今回調べレポートにした。

＜本論＞

現在ESBL産出菌に対してはカルバペネム系抗菌薬以外にもタゾバクタムやピペラシリンまた、セフメタゾール(CMZ)などのセファマイシン抗菌薬も抗菌力を示すとされている。これらを使った治療効果を研究した論文について説明する。

広島市立広島市民病院で2009年3月-2014年3月に血液培養検査でESBL産出大腸菌が検出され、抗菌薬治療を開始した37例の治療効果について調査した。結果としては主に2つのことが述べられていて、抗菌薬の有効性とMIC値である。主に投与された抗菌薬はカルバペネム系のメロペネム、イミペネム、シラスタチン、またセファマイシン系のセフメタゾールであった。1つ目の有効性については、ESBL産出大腸菌と同定される前のempirical therapyとして投与された抗菌薬の有効率は62.5%（有効15例 効果なし9例 効果不明13例）であった。次にEmpirical therapyとして投与された抗菌薬の効果がなかった場合と不明な場合を合わせた22例に薬剤感受性に応じたdefinitive therapyとしての抗菌薬に変更後の有効率は95.5%（有効21例 効果なし1例）であった。効果なしの1例はDefinitive therapyとして投与されたメロペネムであったが、イミペネムとシラスタチンの投与に変更後軽快した。また、empirical therapyとdefinitive therapyとして投与されたカルバペネム系抗菌薬とセフメタゾールの有効率は各々、95.8%（有効23例　効果なし1例）と87.5%（有効7例　効果なし1例）であった。

２つ目のESBL産出大腸菌の抗菌薬に対するMIC値については、メロペネム、イミペネム、シラスタチン及びセフメタゾールではbreak point MICである1μg/ml及び16μg/ml未満であった。

＜結論＞

今回、empirical therapyの有効率が62.5%、definitive therapyの有効率が95.5%であったため治療においては血液培養で起因菌を同定し、薬剤感受性を考慮した抗菌薬を選択することが必要である。またカルバペネム系抗菌薬の投与が行われた24例のうち23例に有効性を認めたためESBL産出大腸菌にカルバペネム系抗菌薬を選択することは有効であると考えられる。ただし広域なスペクトラムを持つためにempirical therapyとしていたずらに投与すれば薬剤耐性菌の発現リスクを高めることになる。セフメタゾールでは治療した8例のうち7例で治療効果が見られ、MIC値も前例break point MIC未満であったがカルバペネム系抗菌薬の症例にくらべかなり少なかったのでセフメタゾールに有効性と安全性があると結論づけることはできない。以上よりESBL産出大腸菌による菌血症に対してはempirical therapyではなく薬剤感受性に応じた抗菌薬を投与することが重要であり、その抗菌薬としてカルバペネム系抗菌薬は治療効果があるが広域な抗菌スペクトルを持つため、投薬は他の菌がないかなどを十分に検査して慎重に行うべきである。

引用：https://www.jstage.jst.go.jp/article/yakushi/135/6/135_14-00253/_article/-char/ja/

 

CRSBIにおけるカンジダ血症の治療で、カテーテルを抜去しなかった場合、カテーテルを抜去した場合と比較して死亡率がどの程度上昇するか。

 

感染症内科レポート

テーマ：CRSBIにおけるカンジダ血症の治療で、カテーテルを抜去しなかった場合、カテーテルを抜去した場合と比較して死亡率がどの程度上昇するか。

 

 

カテーテル関連血流感染症（CRSBI）はバイオフィルム関連疾患で難治性感染症である。バイオフィルムは抗真菌薬に抵抗性を示すため、抗真菌薬のみでの治療は困難である。よってカンジダCRBSIではなるべく早期のカテーテルの抜去が必要とされている。では、カテーテルを抜去しなかった場合、抜去した場合よりどれほど死亡率が上昇するだろうか。

ある研究は、カテーテルの抜去がカンジダ血症の治療期間を短縮し、死亡リスクを減少させることを示唆している。その研究では侵襲性カンジダ症の死亡率や治療効果に影響する因子を調べるために７つのランダム化比較試験が解析されている。患者の母数は1915人である。それによると、30日後の死亡率を比較したとき、カテーテルを留置したままの群の方がカテーテルを抜去した群より死亡率が13％高かった。死亡率はそれぞれ41%と28%であった。

では、カンジダ血症の治療開始からカテーテルを抜去するまでの時間と死亡率に相関関係は存在するか。生物学的には、より早い時期にカテーテルを抜去したほうが治療効果は上昇すると考えられている。しかしカテーテルを抜去する時期については矛盾する結果が報告されており、本レポートを作成するにあたって参照した論文でも明確な結論は導けていなかった。その論文は早期にCRSBIカンジダ血症においてカテーテルを抜去した場合とそれ以降にカテーテルを抜去した場合で治療開始から30日後の死亡率を比較したものである。早期のカテーテル抜去とは治療開始から48時間以内にカテーテルを抜去することと定義されている。285人のカンジダ血症患者が母集団であった。結果は、30日後の全体の死亡率が57.9%、カテーテルを抜去しなかった群の死亡率が93.8%、早期にカテーテルを抜去した群の死亡率が55.7%、治療開始から48時間以降にカテーテルを抜去された群の死亡率が40％となった。この結果は、早期のカテーテル抜去がカンジダ血症の治療の効果を改善しないことを示唆している。しかし、早期のカテーテル抜去群でそれ以降の抜去群より死亡率が高かったのは、十分延命した患者のカテーテルが抜去されたからであり、原因と結果が逆転している可能性があると本論文の著者は解釈し、カテーテル抜去の死亡率への影響は解析手法の影響を受けると結論付けている。

　以上より、CRSBIにおけるカンジダ血症では、カテーテルの留置はカンジダ血症の治療において死亡率を上昇させること、一方でカテーテルを抜去すべき時期に関して有効なエビデンスを得られなかったことを本レポートの結論とする。カテーテルを抜去する時期については、患者の年齢、罹患菌種、免疫状態、APACHE Ⅱ scoreなど、患者を細かくカテゴライズして評価することが今後の課題と考える。

 

参考文献

・Up To Date, Michael S Calderwood, Intravascular non-hemodialysis catheter-related infection: Treatment

・David R. Andes, Impact of Treatment Strategy on Outcomes in Patients with Candidemia and Other Forms of Invasive Candidiasis: A Patient-Level Quantitative Review of Randomized Trials, Clinical Infectious Diseases, Volume 54, Issue 8, 15 April 2012, Pages 1110–1122

・MarcioNucci , Time of catheter removal in candidemia and mortality, The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Issue 6, Volume 22, 20 November 2018, Pages 455-461