楽園はこちら側

76歳男性、熱、意識障害、腎不全

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1302330

 

ま、「またあれか」という感じですけど、繰り返しって大事ですからね。

漢方とエビデンスの地平

献本御礼。

本書は大変面白く読ませていただいた。ただ、どうも日本の漢方診療のトップランナーたちはEBMあるいはエビデンスについて、根本的に誤解しているように思う。

要するに、EBMにおいてWhyとかHowとかはどうでもよいのだ。大事なのは、What, How much, How many, Which といった「ぶっちゃけ」な問題ばかりである。EBMは「なんでそうなるの？」というタイプの疑問には常に沈黙する。その答えるところは、（理由はよく分かんないけど）「どちらの治療がベターか」「何が最適な選択しか」といった、ぶっちゃけな回答ばかりである。

それは、実は漢方診療に親和性が高い。複数の生薬（そして背後にはさらにたくさんの化学物質）が絡む漢方診療において「なぜじゃ」「どうしてじゃ」といった間寛平的疑問に答えるのは困難である。でも、実はEBMもそうであり、EBMが「なぜじゃ」「どうしてじゃ」という疑問に答えることは稀有である。そこはどうでもよい。「結果」だけ示せば、よいのだ。

なのに、本書ではやたらめったら「なぜじゃ」「どうしてじゃ」の疑問に答えようと漢方の専門家が必死に取っ組み合う。そこはどうでもよいのに（ほんと）。そんなに回り道しなくても、漢方は充分にEBMに親和性が高い。要するに、結果さえ出せばよいのだよ、臨床のプロは。

なので、本書はEBM的、エビデンス的にはそうとう「勘違い」している本である。でも、本書が無意味かというとそうではない。それでもよいのだ。漢方におけるデータの「地平」が明白になるから。ICDや中国の動静といった、周辺事情がよく理解できるから。本書は、漢方医学が西洋医学におけるボーダーラインでストラグルする、いわば「戦記」である。それはそれで、実に実に面白い。２１世紀の現在、知性の証は知識の総量ではない。それはどんなに頭の良い人間でもコンピューターにはかなわない。大事なのは、既知と無知の境界線を明確にすることだ。それがソクラテスの言うところの、「無知の知」である。それがスマートさ、クレバーさ、そしてウィズダムの証である。本書は、掛け値なしに良書である。そういう意味において。

漢方はやはり実臨床で勝負すべきである。証とか診断は、要するに構造主義的には恣意性に規定された「同じもの」にすぎない。そこを気にする必要はない。要は、「その」証において「その」漢方がどのくらい効くか、どのくらい効かないか、それはプラセボと比べてどうか、そこに尽きる。「なぜじゃ」「どうしてじゃ」は、どうでもよいのである。

良い内科の教科書とは、どんな教科書か

先日、日本の内科学教科書、翻訳の問題点をある講演会で指摘したら、研修医に「じゃあ、何を読めばよいのですか」と問われたので、ここで答えを再掲。

教科書は、新しさを競うようなコンテンツではない。新しさで言うならばUpToDateやDynaMedがベターだが（そして、そのように利用してますが）、それをいうなら原著論文のほうが新しいし、それを言うなら学会発表のほうがさらに新しいかもしれない。しかし、そのような新規性を競う部分は教科書のコンテンツの一部にすぎない。新規な医学情報はしばしば数年でひっくり返されるし、新薬は未知の副作用でひっくり返る。あまり新しいものに飛びつきすぎる態度は危険である。

教科書は、もう少し医学の射程の長い、寿命の長い内容で勝負、である。

とはいえ、あまりに古い教科書はやはりダメだ。医学の進歩は凄まじく、疫学も診断も治療もどんどん変わる。やはり賞味期限は５年程度であり、どこぞのチュートリアル部屋みたいに１９９０年代の教科書がいまだに鎮座しているというのは、論外だ。

臨床像がきちんと書いてある教科書は良い教科書だ。ちゃんと典型的非典型的な患者がイメージできるような記載が望ましい。各症状には頻度の記載が必須である。「髄膜炎では項部硬直が見られる」なんて記載で、もう内科的にはアウトである。「項部硬直が何％に、、」と書かねばならない。見逃しのリスクとなるからである。

検査についても、「なんとか検査をする」だけではなく、検査にまつわる偽陽性、偽陰性、解釈の困難、交差反応などピットフォールに言及があるのが大切だ。その検査が何をもたらすのか、という点も大事である。「副鼻腔炎はMRIで評価する」ではダメである。評価したら何が患者に起きるのか、という目線がないからである（MRIは副鼻腔炎を詳細に評価してくれるだろうが、金も時間もかかるし、患者に対する治療は変じないし、偽陽性で無駄な治療は激増するであろう）。

診断についても、間違いやすいピットフォールが記載されていることが大事である。伝染性単核球症で典型的なEBウイルスのことばかり書いてある教科書はだめである。トキソプラズマ、CMV、そしてHIVについて必ず言及しなければ、内科の教科書とは呼びがたい。

治療についても同様。その治療の利点、欠点、期待できる効果が記載されていなければならない。ある生涯学習講座で某疾患のレクチャーでは、「この病気はなんとかいう治療があります。こういう治療もあります。私たちはこういう治療も研究してます」のオンパレードであった。座長が、「で、そういう治療はどのくらい聞くのです？」と聞くと、「いやあ」とまずそうな顔。本疾患は難治性でほとんど治療は無効なのであった。治療法が山ほどあるというのは、女性週刊誌のダイエット法と同じで、これというよい方法がないことの逆説的な証左なのだ。

要するに、よい内科の教科書とは、誠実な教科書のことをいう。そして、ダメな教科書は臨床的な目線を欠き、夜郎自大な言及に終始する不誠実な教科書である。そういうことである。

日本の内科の教科書は大丈夫か？

前回、ハリソン翻訳版を批判したが、そうしたら「でも、日本で書かれている教科書も結構ひどいよ」というレスポンスをいただいた。

同感である。

基本的に、ハリソンはとても良質な教科書で、ぼくは学生時代から長年愛用している。「最新のエビデンスが載っていない」と文句をいう人もいるが、本書は「そういう」本ではないのである。

日本の内科学の教科書は、ではどうか。確認のために、図書館でちょっと拾い読みしてみた。

けっこういろいろ出てるんですね、中山と朝倉しか知らんかった。

まあ、読んでみて治療やなんかもいろいろ突っ込みどころが多いです。でも、とくに「臨床像」を見れば、日本の教科書の「本質的な」問題点は分かる。比較して、考えてみてほしい、日本の内科学書に何が足りないのか、を。

中山書店「内科学書」（第７版　2009年）

レンサ球菌感染症より

「咽頭炎　pharyngitis 感染症法では五類感染症（小児科定点把握）に指定されている。潜伏期は２〜４日、急激に発症し、咽頭痛、発熱で始まる。咽頭発赤、扁桃腫大、灰白色分泌物を伴い、所属頸部リンパ節炎、中耳炎、副鼻腔炎、髄膜炎などを併発することがある」

 

ハリソン１８版（以下同様）

"Although seen in patients of all ages, GAS pharyngitis is one of the most common bacterial infections of childhood, accounting for 20-40% of all cases of exudative pharyngitis in children; it is rare among those under the age of 3. Younger children may manifest streptococcal infection with a syndrome of fever, malaise, and lymphadenopathy without exudative pharyngitis. Infection is acquired through contact with another indivisual carrying the organism. Respiratory droplets are the usual mechanism of spread, although other routes, including food-borne outbreaks, have been well described. The incubation period is 1-4 days. Symptoms include sore throat, fever and chills, malaise, and sometimes abdominal complaints and vomiting, particularly in children. Both symptoms and signs are quite variable, ranging from mild throat discomfort with minimal physical findings to high fever and severe sore throat associated with intense erythema and swelling of the pharyngeal mucosa and the presence of purulent exudate over the posterior pharyngeal wall and tonsiller pillars. Enlarged, tender anterior cervical lymph nodes commonly accompany exudatative pharyngitis" 以下鑑別診断や合併症へと続く。

医学書院「内科学」(2006年）

細菌性髄膜炎より

「発熱、頭痛、悪心・嘔吐、意識障害などがみられる。項部硬直、Babinski(バビンスキー）反射、Brudzinski(ブルジンスキー）反射が陽性となり、滑車、外転および顔面神経の麻痺を伴うこともまれではない」

ハリソン

"Meningitis can present as either an acute fulminant illness that progresses rapidly in a few hours or as a subacute infection that progressively worsens over several days. The classic clinical triad of meningitis is fever, headache, and nuchal rigidity, but the classic triad may not be present. A decreased level of consciousness occurs in >75% of patients and can vary from lethergy to coma. Fever and either headache, stiff neck, or an altered level of consciousness will be present in nearly every patient with bacterial meningitis. Nausea, vomiting, and photophobia are also common complaints.

Seizures occur as part of the initial presentation of bacterial meningitis or during the course of the illness in 20-40% of patients. Focal seizures are usually due to focal arterial ischemia or infarction, cortical venous thrombosis with hemorrhage, or focal edema" (以下続く）

文光堂　「内科学」第２版（2003年）

感染性心内膜炎より

「臨床症状および所見は感染症状、心症状、塞栓感染症状に分けると理解しやすい(表）。心症状は、弁破壊により逆流が生ずることによる心雑音や心不全所見である。塞栓感染症状は、疣贅が（一字コピー不鮮明）離し全身の塞栓症や感染症を呈するもので、脳、腎、脾、肺、（一字コピー不鮮明）管に多い。臨床症状・所見のうち、発熱・心雑音は80%以上にみられる。不明熱に遭遇した時は常に本症を念頭に置く必要がある。発熱＋心雑音、塞栓症が本症を疑わせる症状である」

ハリソンのcardiac manifestationsのとこだけ。(この前に一般論、その後で、noncardiac manifestations とmanifestations of specific predisposing conditionsと続く）。

"Although heart murmur are usually indicative of the predisposing cardiac pathology rather than endocarditis, valvular damage and ruptured chordae may result in newe regurgitant murmurs. In acute endocarditis involving a normal valve, murmurs may be absent initially but ultimately are detected in 85% of cases. Congestive heart failure (CHF) develops in 30-40% of patients; it is usually a consequence of valvular dysfunction but occasionally is due to endocarditis-associated myocarditis or an intracardiac fistula. Heart failure due to aortic valve dysfunction progresses more rapidly than does that due to mitral valve dysfunction. Extension of infection beyond valve leaflets into adjacent annular or myocardial tissue results in perivalvular abscesses, which in turn may cause intradcardiac fistulaee with new murmur. Abscesses may burrow from the aortic valve annulus through the epicardium, causing pericarditis, or into the upper ventricular septum, where they may interrupt conduction pathways near the atrioventricular node or in the proximal bundle of His. Emboli to a coronary artery occur in 2% of patients and may result in myocardial infarction"

朝倉書店「内科学」（第９版　2007) 6月に改定予定らしい。

結核より

「まず肺胞マクロファージに侵入した結核菌（１〜３個で病変をつくることができる）はそこで増殖し炎症により滲出性病変を生ずる（初感染巣）。一部は肺門リンパ節に到達し、そこでも病変を生じ、primary complex とよばれる。この初期感染から直接発病する場合を一次結核とよぶ。二次結核は既感染者に起こる結核で、肺尖部、上葉背部、下葉上区などに生ずる」（以下、検査所見、治療と移る（臨床像はどこ？？）。

ハリソン

"TB is classified as pulmonary, extrapulmonary, or both. Before the advent of HIV infection, ~80% of all new cases of TB were limited to the lungs. However, up to two-thirds of HIV-infected patients with TB may have both pulmonary and extrapulmonary TB or extrapulmonary TB alone.

Pulmonary TB

Pulmonary TB can be conventionally categorized as primary or postprimary (adult-type, secondary). This distinction has been challanged by molecular ebidence from TB-endemic areas indicating that a large percentage of cases of adult pulmonary TB result from recent infection (either primary infection or reinfection) and not from reactivation

Primary disease

割愛

Postprimary (adult-type) disease

Also referred to as reactivation or secondary TB, postprimary TB is probably not accurately termed adult-type TB, since it may result from endogenous reactivation of distant latent infection or recent infection (primary infection or reinfection). It is usually localized to the apical and posterior segments of the upper lobes, where the substantially higher mean oxygen tension (compared with that in the lower zones) favors mycobacterial growth. The superior segment of the lower lobes are also more frequently involved. The extent of lung parenchymal involvement varies greatly, from small infiltrates to extensive cavitary disease. With cavity formation, liquefied necrotic contents are ultimately discharged into the airways and may undergo bronchogenic spread, resulting in satellite lesions within the lungs that may in turn undergo cavitation (fig). Masive involvement of pulmonary segments or lobes, with coalescence of lesions, produces caseating pneumonia. While up to one-third of untreated patients reportedly succumb  to severe pulmonary TB within a few months after onset (the classic "galloping consumption" of the past), others may undergo a process of spontaneous remission or proceed along a chronic, progressively debilitating course ("consumption" or phthisis). Under thise circumstances, some pulmonary lesions beecome fibrotic and may later calicify, but cavities persist in other parts of the lungs. Individuals with such chronic disease continue to discharge tubercule bacilli into the environment. Most patients respond to treatment, with defervescence, decreasing cough, weight gain, and a general improvement in well-being within several weeks.

 Early in the course of disease, symptoms and signs are often nonspecific and insidious, consisting mainly of diurnal fever and night sweats due to defervescence, weight loss, anorexia, general malaise, and weakness. However, in up to 90% of cases, cough eventually develops--often initially nonproductive and limited to the morning and subsequently accompanied by the production of purulent sputum, sometimes with blood streaking. Hemoptysis develops in 20-30% of cases, and massive hemoptysis may ensue as a consequence of the erosion of a blood vessels in the wall of a cavity. Hemoptysis, however, may also result from rupture of a dilated vessel in a cavity (Rasmussen's aneurysm) or from aspergilloma formation in an old cavity. Pleuritic chest pain sometimes develops in patients with subpleural parenchymal lesions or pleural disease. Extensive disease may produce dyspnea and, in rare instances, adult respiratory distress syndrome. Physical findings are of limited use in pulmonary TB. Many patients have no abnormalities detectable by chest examination, whereas others have detectable rales in the involved areas during inspiration, especially after coughing. Occasionally, rhonchi due to partial bronchial obstruction and dclassic amphoric breath sounds in areas with large cavities may be heard. Systemic features include fever (often low grade and intermittent) in up to 80% of cases and wasting. Absence of fever, however, does not exclude TB. In some cases, pallor and finger clubbing develop. The most common hematologic findings are mild anemia, leukocytosis, and thrombocytosis with a slightly elevated erythrocyte sedimentation rate and/or C-reactive protein level. None of these findings is consistent or sufficient accurate for diagnostic purposes. Hyponatremia due to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone has also been reported" 以下長い長いextrapulmonary TB、HIV-associated TBへと続く。

日本の内科学の教科書は、一言で言うと、「臨床家のまなざし」が足りない。ハリソンと比較すると圧倒的な違いである。ぶっちゃけ、日本の内科の教科書を読んでもちゃんと病気が診断できたり治療できるようになるとは思えない。ハリソンとは天と地ほどのクオリティーの差を感じる。こういう本たちがアマゾンの評価がすごく高かったりするのを見るととても心配になる。まともな教科書読んだことないんじゃないの？

まあ、フェアに申し上げておくと、日本の教科書にも「執筆者によっては」なかなか良いことを書いていることもあるにはあった。また、感染症に割くページ数がそもそも少なすぎ、というのも大きな根幹的な問題である。もしかしたらレベルが低いのは感染症だけで、他の診療科はよいのかもしれない。しかし、そういうのを差し引いても、日本の内科の教科書は質においてハリソンの足元にも及ばない、と思う（神経とか循環器とか、横断領域も見ましたので）。６月に出る「朝倉」がぼくの評価をひっくり返すような良書であることを願っている。願っているけどね。

 

酒さについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

酒さについて（ロングバージョン）

 

中高年の顔面に発赤その他皮膚症状が生じる慢性炎症性疾患。４タイプに分かれる。白人では人口の1-10%とcommonで、日本でもある程度の有病率がある可能性がある。原因不明だが、免疫・微生物・紫外線・血管運動などの関与が示唆されている。マネージメントとして有効なのは増悪のtriggerを回避することやスキンケアなど。薬物治療にメトロニダゾール・アゼレイン酸外用などがあるが日本でavailableな治療は少ない。

 

酒さとは - 概要&疫学

　酒さとは、30～40歳代の女性に多い、顔面の中心に発赤その他の多彩な皮膚症状が生じる慢性炎症性疾患である。男女比1:3、色白の人に多い。白色人種では人口の1-10%ととてもcommonである。有色人種では比較的少ないとされるが、日本では380万人が罹患しているという報告もあり、未治療のまま悩むたくさんの患者が潜在的に存在しているだろう。残念なことに、日本ではこの疾患はほとんど知られておらず、この疾患に関する研究報告はほとんどない。

 

酒さの分類＆症状 - 酒さは4つに分けられる。

1) Erythematotelangiectatic rosaceaこれは、顔の赤みがメインの酒さであり、酒さでもっとも典型的なタイプである。顔の中心に持続的な顔の発赤・ほてりがあり、気温・日光・刺激物・運動などを"trigger"として一時的に増悪する。また、皮膚の敏感さが増強し、ちくちく・ひりひり・ぴりぴりする感覚などがみられる。増悪すると拡張した毛細血管が目視できるようになることもある。

 

2) Papulopustular rosacea赤みにくわえ丘疹・膿疱が見られるタイプの酒さである。皮疹はにきびに似ているが、コメドが無い、炎症が丘疹・膿疱に限局しないなどの違いがある。

 

3) Phymatous rosacea組織の過形成をきたし、典型的には鼻の変形（鼻瘤）をきたす。ほかに顎、額など。これは男性に多い。

 

4) Ocular rosacea酒さの50%以上に眼症状が見られる。結膜充血、眼瞼炎、角膜炎、眼瞼縁の毛細血管拡張、流涙など。

 

酒さの原因 - 考えられるもの

　酒さの原因は不明であるが、以下に示すものなどとの関係が示唆されている。

◆Immune dysfunction: 皮膚の微生物への免疫反応や刺激による免疫の活性化が慢性炎症を引き起こしているかもしれない。cathelicidinやkallikrein5などの関係が示唆されている。

◆Demodex: 毛包虫（ニキビダニ・顔ダニ）はほぼすべての成人の皮膚、特に顔の皮脂腺に存在する。酒さのひどい人ほど毛包虫の顔での密度は多い。

◆Bacillus olenorium: 先述の毛包虫から分離されたバクテリアで、この抗原は単球を活性化させる。

◆Helicobactor pyroli: ピロリ菌の存在・治療が酒さの病態に関係するという指摘があるが、そのデータはconflictingである。

◆Ultraviolet radiation: 紫外線と酒さとの関係は皮疹の場所、白人に多いことなどから示唆されている。紫外線がVEGF-2やFGF-2の分泌を促進させることなどがわかっている。

◆Vascular hyperactivity: 血管を拡張させるような行為（先述の"trigger"）によって症状が増悪すること、患部の血流が増加していることから示唆される。

◆その他、S.epidermidis、C. pneumoniae、小腸のバクテリアなど。

 

酒さのマネージメント

　基本的なマネージメントとして、

◆Avoidance of "trigger": 気温・日光・刺激物・運動などで発赤が急に増悪することがあるため、それを避けるように指導する。

◆Skin care: 頻繁に肌を保湿することや、肌を洗うときにやさしく洗うこと、アルコールの入った化粧品など刺激の強いものを避けることなどが挙げられる。

◆Sun protection: 少なくともSPF30以上の日焼け止めを使う。

　医学的アプローチとしては、

◆Erythematotelangiectatic rosaceaへのアプローチとして、薬物治療は十分なエビデンスなく、毛細血管拡張のある部位にレーザー治療が適応となる。

◆Papulopustular rosaceaへのアプローチは、薬物治療としてメトロニダゾール外用、アゼレイン酸外用、スルファセタミド外用などがエビデンスのある治療である。治療抵抗性では経口抗菌薬など。

◆Phymatous rosaceaはレーザー焼灼、外科手術など。

◆Ocular rosaceaも外用抗菌薬を用いる。

 

 

[参考文献]

UpToDate(rosacea-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis;management-of-rosacea)

中山書店 最新皮膚科学大全(17)

酒さ(しゅさ)の顔面紅斑(赤み)を標的とした外用薬CD07805/47の海外後期第II相試験の結果について

　http://www.japancorp.net/japan/article.asp?Art_ID=56018

[画像引用]

UpToDate(rosacea-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis)

wikipedia(immune system;Demodex;Helicobactor pyroli;Capillary)

Openclipart http://openclipart.org/

officeクリップアートhttp://office.microsoft.com/en-us/images/

働く人のイラスト　フリー素材http://working-illustration.com/02-material/021-japan.html

 

 

 

翻訳版ハリソンは使えるか？

学生がなんだかオカシナレポートを書いてきたので、何を参照したのと聞くと、ハリソンだという。そんなバカなと思って見ると、なあるほど。誤訳をそのまま引用していたというわけ。ちょっと考えれば日本語としてオカシイと分かるだろうに。
ハリソンには誤訳が多いという噂は昔からついてまわっていた。メディカル‥サイエンス‥インターナショナルは経験的には、翻訳は堅牢で、編集は優秀である。誤訳や訳抜けはきちんとチェックされることが（他の出版社よりは）多い。さて、ハリソンはどうだろう。
ぼ くはこれまで、日本語版を読まないのでその噂の真偽は確認したことがなかった。乗りかかった船なので、というか、今後学生に本書を読ませて良いか確認する ために、図書館で借りてきた。最近出た第4版（原著18版）である。学生が出したのは梅毒だったので169章を読んだ。
以下、問題点の列記。
・1201ｐ右：梅毒に対する高リスク人口は、現在同様1970年代後半より1980年代初頭においても同性愛者の男性の間で優位に広がっているが、時代によりそのピークは変化している。
（原 文）The populations at highest risk for acquiring syphilis have changed over time, with outbreaks among MSM in the late 1970s and early 1980s as well as at present.
（岩田の訳案）梅毒感染のハイリスクな集団は時代とともに変化しているが、その間、男性同性愛者では1970年代後半、1980年代前半、そして現在とアウトブレイクが起きてきた。
・1202p左：先天性梅毒は全世界の死産時のおよそ50%を占め、その数は年間50万から150万例と推定されている。（主語が先天性梅毒なのか死産なのか分かりにくい）
（原文）Worldwide, congenital syphilis has been reported to account for up to 50% of stillbirths, and between 500,000 and 1.5 million cases of congenital syphilis are estimated to occur annually.
(岩田の訳案）世界では先天性梅毒は死産の50％程度の原因であると報告されてきた。先天性梅毒は毎年50万から150万例発生すると考えられている。
・同上：皮膚病変が現れることなく潜伏期梅毒になる患者もいる。
（原文）some patients may enter the latent stage without ever recognizing secondary lesions.
（岩田の訳案）二期梅毒の病変を確認しないまま潜伏梅毒へと進展する者もいる。（その前にincubatingを潜伏期と訳しており、latentは異なる訳語を使わないと誤解のもととなる。潜伏あるいは潜伏性のほうが誤解が生じにくい。以下同様）。
・1202p右：肝炎や免疫複合体による糸球体腎炎glomerulonephritisは第2期梅毒に比較的まれにみられる。
（原文）Clinical hepatitis and immune-complex-induced glomerulonephritis are relatively rare but recognized manifestations of secondary syphilis
（岩田の訳案）臨床的肝炎や免疫複合体による糸球体腎炎は比較的まれだが、二期梅毒でよく知られる徴候である。
・同上：第３期病変の病因と進行の原因は不明である。
（原文）The factors that contribute to the development and progression of tertiary disease are unknown.
（岩田の訳案）三期病変の発生と進行に寄与する因子は不明である。
・1203p左：第２期梅毒にまれな合併症として、
（原文）Less common complications of secondary syphilis include
(岩田の訳案）二期梅毒に比較的まれな合併症として（マレか、比較的マレか、よくあるのか、かならずあるのか、の区別は臨床医学上とても重要なので、その区別と訳出は蔑ろにしてはいけない）
・1204p左：このような初期梅毒の所見が予後に影響するかどうかは定かではないが、無症候性の初期梅毒症例でこのような所見を認める場合には、神経梅毒に準じた治療がなされるべきである。
（原文）Although the prognostic implications of these findings in early syphilis are uncertain, it may be appropriate to conclude that even patients with early syphilis who have such findings do indeed have asymptomatic neurosyphilis and should be treated for neurosyphilis
(岩田の訳案）初期梅毒のこのような所見が予後予測にどのくらい意味があるのかは不明だが、初期梅毒患者であってもこのような所見がある場合、無症候性神経梅毒があるものと決めつけてしまうのも妥当であろうから、神経梅毒治療を行うべきである。（ここは明らかに誤訳。may はかもしれないと訳すと変な日本語になることが多いです）。
・1204p右：梅毒性大動脈瘤はしばしば紡錘状だが通常嚢状であり、解離性大動脈瘤には進展しない。
（原文）Syphilitic aneurysms---usually saccular, occasionally fusiform--do not lead to dissection.
(岩田の訳案）梅毒性大動脈瘤は、通常嚢状だがときに紡錘状であり、解離は起こさない(これも訳文を読み直せばおかしいことにすぐ気がついたはず。訳者というより監訳者の問題である）。
・同上：胎児感染の時期が遅いので
（原文）because of the late onset of fetal pathology
(岩田の訳案）胎児発症の時期が遅いので（ここは死産のほうが流産よりも多い理由を説明しているが、理論的に考えればオカシナ文章であることは分かるはず）。
1205p右：TreponemaのEIAは確定診断として認められ、
（原文）Treponema EIAs have been approved as confirmatory tests
(岩田の訳案）Treponema EIAは確認検査として承認され（文脈上ここでは承認でなければならず、あとにも同様の「承認」という言葉が使われている。したがって「診断」という意訳も適切ではない）
同上：図169-4にそのような症例の管理のための手順を示す。
（原文）Figure 169-4 provides a suggested algorithm for management of such cases.
(岩田の訳案）図169-4にそのような症例マネジメントのアルゴリズム案を示す。（管理もcontrol、management、様々に使われる訳語なのでここではクリアにした。ただ、ここは好みの問題で、もっと重要なのはsuggestedの訳抜け。カチカチのアルゴリズムなのか、より柔軟性をもたせた提案なのかという区別も臨床上はとても重要）。
1206p左：いくつかの研究では、HIV陽性者における神経梅毒診断で用いる髄液中の白血球数のカットオフ値を20/μLにするよう指摘している。
（原文）some studies have suggested using a CSF white-cell cutoff of 20 cells/μL as diagnostic of neurosyphilis
(岩田の訳案）神経梅毒の診断に髄液白血球のカットオフ値を20/μLとすることを示唆する研究もある。（同上）
1207p左：penicillin G benzathineの720万単位の投与が推奨される。
（原文）the recommended treatment is penicillin G benzathine (7.2 million units total)
(岩田の訳案）推奨される治療はpenicilliin G benzathineである（総量720万単位）（totalは訳出したほうが親切。別にも同じ事が一箇所あった）。
同上：良性の第３期梅毒の臨床症状が治療によく反応するのは印象的である
（原文）The clinical response to treatment for benign tertiary syphilis is usually impressive.
(岩田の訳案）良性三期梅毒では、通常治療によく反応する
1207p右：髄液中のpenicillin Gの濃度を測定することはできないため、
（原文）does not produce detectable concentrations of penicillin G in CSF
(岩田の訳案）髄液中ではpenicillin Gの濃度は検出できるほど高まらないため、
1208p左：乳幼児に推奨される治療は、2010年のCDCの治療ガイドラインに含まれている。
（原文）Specific recommendations for the treatment of infants and older children are included in the CDC's 2010 treatment guidelines.
（岩田の訳案）乳幼児に対する治療については、CDCの2010年治療ガイドラインに特に記されている。
どうだろう。このくらいか、と思うか、こんなにあるの、と思うか。多い少ないは主観だから、それは客観的には決定できない。この章が例外的なのか、一般的なのか、それもぼくには分からない。判断するのは、各読者の仕事である。みなさんは、翻訳版ハリソン、「使える」と思います？

学生にはどう言うべきか。ぼくなら、「翻訳版使うのはかまわないよ、でも誤訳の部分を自分で看破できるんならね」と申上げるであろう。さて、できるだろうか、それが学生に。

新刊！ナラティブとエビデンスの間

本日、発売です。訳者あとがきをここに載せます。

 

訳者あとがき

本書をお読みいただいた皆さん、ありがとうございます。まずはここから読み始めた皆さん、こんにちは。

　のっけから私事で申し訳ないのですが、ぼくは統合という言葉がとても好きなのです。
　もともと医学部に入ったのも、自然科学と社会科学の統合的な勉強をしたかった、というのが最大の理由でした。人命を救い、社会に貢献し、といったヒューマンで高尚な動機はなかったんです。申し訳ないですが。一見対立概念と思われるものもそうでもないんじゃいか、という「信念」みたいなものがぼくにはあります。アメリカと日本の違いばかり皆気にするけど、実は両国は結構似たもの同士なんじゃないか、という「信念」というか直感がもとになって「悪魔の味方　米国医療の現場から」と続編「真っ赤なニシン　アメリカ医療からのデタッチメント」は書かれました（いずれも克誠堂出版）。オランダと日本の感染管理、耐性菌対策の同一と差異に注目し、「オランダでは何故MRSAがいないのか？　差異と同一性を巡る旅」（中外医学社）が書かれました。医者・患者関係と言ったって、それは一般的な人間関係の延長線上にしかないんじゃないの、という観点から「患者様が医療を壊す」（新潮選書）が生まれました。「モノ」と「コト」の恣意的な、構造主義的な関係性を基盤に「感染症は実在しない　構造構成的感染症学」（北大路書房）や「構造と診断　ゼロからの診断学」（医学書院）は書かれました。「統合」はぼくのライフワークと呼んでも良いかもしれません。現在、ジェネラリストとスペシャリストの統合を目指したジェネシャリストという概念を構築中で、これはいずれ皆様のお目にかけようと思っています。
　さて、あちこちで何度か同じ事を書きましたが、カントは、あらゆる自然研究者は二つのグループに分類できると「純粋理性批判」の中で述べました。同質性の原理により関心をもつグループと、特殊化の方に傾くグループの二つです。折口信夫はこれを「類化性能」と「別化性能」という表現で分類しました。ぼくはより「同質性の原理」に関心を持ち、「類化性能」が強い人間なのだと思います。どれとこれはこう違って、、、というよりは「あれもこれも似たようなもんじゃないか」的な発送が多いのです。
　というわけで、Meza, Passerman両氏がナラティブとエビデンス・ベイスド・メディシンを統合するという野心的な試みを書籍にしたとき、「これや！」と体温が数度高まったのは当然なのでした。Rita Charonが紹介文を書き、また彼女が本文中に引用されていたのも、本書への興味を引き寄せた理由の一つでした。彼女の書いた「ナラティブ・メディシン」（斎藤清二ら訳、医学書院）を興味深く読んだからでした。ナラティブ・ベイスド・メディシンとしなかったところがシャロン先生、分かっているなあ、とひとりごちたものです。なんとかベイスド（based)、という言い方には、「こちらの立場」という立場性が内包されています。「あちらは私とは違う他者だよ」と自己と他者を区分けし、自己の優越性を持って他者をこき下ろすようなニュアンスがほのめかされています。それは「統合」とは真逆の観念です。シャロン先生がなんとかベイスドと言わなかったところは、まさに本書の「統合」が前提にあったのではないかとぼくは思うのです。
　本書は認識論など、なかなかややこしいところから議論を開始し、ナラティブのなんたるかを示し、そしてエビデンス、とくに求める文献の検索方法と吟味の仕方をケースを用いて追体験する内容です。その後、パートIIIでさらに理論的な説明が理解の助けになるよう付け加えられています。本書を読むと、なるほど、ナラティブなくしてエビデンスなし、エビデンスなくしてナラティブなしなんだなあ、と思います。両者は補完的なのではなく、一連の流れとして医療の実践のプロセスにビルドインされているものなのだ、と実感できます。
　著者らが書いているように、本書はあくまでも西洋の（というかたぶんアメリカの）文化的背景に則って作られた診療理念です。したがって、本書をそのままコピー・アンド・ペーストしても我々の診療はうまくいかないだろうことは、読者の皆さんもご理解いただけるでしょう。多分、我々日本社会の医療ではここまでクドクド言語化していくと、むしろ人間関係的には結構キュウキュウになってしまうでしょう。日本では、もっと沈黙が多く、より説明的にならないような対話が望ましいと思います。まあ、本書の「魂の部分」をご理解いただければ、そこは問題ないでしょう。表面的なところだけをすくい取ろうとしてしまうと、まず診療はうまくいかないです。
　まあ、それを差し引いても著者らの態度には「なんだかなあ」と訳していてウンザリさせられるようなところも、なくはありませんでした。まず、エビデンスへの（ぼくから見ると）過度な偏重です。エビデンスなくして診療なし、的な態度がそこはかとなく感じられます。「サブグループ解析は見なくてよい」みたいな、「バッサリ」な態度はいかがなものか。確かに、画像や検査ばかり追いかける、彼らが言う所のDOEsはアメリカでも日本でも乱用されがちですし、そういう現状に警鐘を鳴らしたい気持ちは分からないでもありません。でも、エビデンスに代表されるクリーンなデータは、目の前の患者にピッタリフィットしないことが多いのもまた事実です。そういうときは、DOEsも補完的に活用して（それ単体ではうまくいかなくても）合わせ技的に活用することは可能なのです。ナラティブとエビデンスが統合可能なように、（ある種の）DOEsとPOEMsも仲良くやっていく方法はあるんじゃないか、と類化性能の強いぼくは思ってしまいます。ここだけの話、ちょっと真面目さが過ぎるプライマリケア医にはこのタイプが多いですね。「そんなのエビデンスないよ」とバッサリ切ってしまう、evidence based medicine ならぬevidence biased medicineです。情報は、白黒はっきりした二元論的なものではありません。DOEsも「文脈依存的に」「括弧を付けて」活用すればよいのであって、そこまで敵視する必要はないと思います。
　同様に、著者らの文章から強くにじみ出る専門家嫌いもぼくには鼻をつきました。そんなにボロクソに言わんでもいいやん、と訳していて何度も思いました。まあ、もしかしたら著者らの周辺にはそういうダメダメな専門家しかいないのかもしれないけれど、それはそれで不幸な話ですね。自画自賛で申し訳ないけれども、上述の「ジェネシャリスト」というコンセプトではこのようにありがちなジェネラリストとスペシャリストの対立概念を解消させ、統合させることを目論んでいます。これだけIntegrationに優れたMezaとPassermanにしてそうなのだから、自らの内部にあるバイアス（エビデンス・ベイスド・メディシンの隠れた最大の敵）というのはいかに御しがたいものなんでしょうね。
　まあ、ちょっとクサしはしましたが、全体としては本書はとても画期的な本で、ナラティブに慣れた人にも、エビデンスに馴染んだ人にも、そしてどちらにも疎遠な人にも、是非一度お読みいただきたいと思います。ぼくの見るところ、このような統合したコンセプトは性、人種、文化、世代、地域、イデオロギー、ポリシー、宗教がくっきり色分けされているアメリカよりも、そこはやんわり、、、な日本のほうが馴染み深い、、、少なくともそういう可能性はあると思います。「統合」は医療という世界に馴染みの良い、非常に重要なコンセプトです。そして最終的には、我々き両者と患者も統合的に、同じ場所で、同じ方向を向き、同じアウトカムを目指して共に歩んでいくのですから。

２０１３年２月　春遠からじ神戸より　

岩田健太郎

~DPP-4阻害薬の臨床的意義について~（改訂版）

すみません。ぼくの不注意で、古いバージョンを上げてしまいました。差し替えます。　岩田

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで  

~DPP-4阻害薬の臨床的意義について~

 

糖尿病患者において、血糖コントロールは極めて重要である。低血糖発作や高血糖昏睡の予防だけでなく、早期の厳格な血糖コントロールにより、神経障害、腎障害、網膜症、心筋梗塞、脳卒中などの合併症を抑制できるからである。⁽¹⁾　

DPP-4阻害薬は、血糖依存性にインスリン分泌を促進しグルカゴン分泌を抑制することで、血糖コントロールを改善する。血糖降下作用はメトホルミンに劣るが、体重増加や低血糖を起こさず、インスリンやSU剤、チアゾリン系と同程度のHbA1c降下作用および体重コントロールが得られる。⁽³⁾ よって、SU剤やメトホルミンが使えない人に対してDPP-4阻害薬の適応が考えられる。⁽⁴⁾

　　また、リナグリプチン（商品名トラゼンタ®）は胆汁排泄型であり、腎機能低下が見られる2型糖尿病患者における単独投与がすすめられる。2型糖尿病自体に腎機能低下リスクがあることを考えても、より使いやすさの幅が広がる。

　　副作用は他の経口血糖降下薬と比べると少ない。まず、メトホルミンおよびGLP-1作動薬に比べて、下痢、嘔気、嘔吐などの副作用が起こる確率が低い。⁽⁴⁾ 次に、SU剤との比較では、低血糖が起こりにくい。しかし、SU剤と併用する際、重症低血糖に注意しなければならない。シタグリプチンが発売された2009年12月から翌年4月までの間に、SU剤とシタグリプチンの併用で、64例の重症低血糖が報告されている(低血糖昏睡19例を含む)。⁽⁵⁾さらに、はっきりとした機序は分かっていないが、シタグリプチン投与中に1%以下の確率で急性膵炎が見られる。⁽⁶⁾

　　他剤と比較して高価であることも問題点である。患者の経済状況によってはDPP-4阻害薬のみを服薬し続けることは困難となる。     

l  DPP-4阻害薬　ジャヌビア錠50mg　(シタグリプチン)　 166.00円/錠

  　　　　　ネシーナ錠12.5mg　(アログリプチン)　 111.20円/錠

l  SU剤　　アマリール0.5mg錠　(グリメピリド)　 19.20円/錠

l  チアゾリン　アクトス錠15　(ピオグリタゾン) 76.50円/錠、

ピオグリタゾン錠15mg「アメル」47.00円/錠⁽⁷⁾

最後に、新薬であるため、長期投与における有用性、安全性、死亡率、糖尿病合併症、健康関連QOLなどのデータが少ない。⁽⁵⁾ 糖尿病が生涯を通して付き合わなければならない疾患であることを考えると、長期的服用の安全性が保障されていないDPP-4阻害薬を安易に多用することは避けるべきである。

＜結論＞

　DPP-4阻害薬は、単独投与ではメトホルミンやSU剤などの従来の糖尿病治療薬と同等のHbA1cコントロールを示す。また、体重増加や低血糖が起こる頻度が低い。さらに、腎機能低下が見られる患者に対しても使用できる。しかし、薬価が高いこと、および長期的投与の安全性が確立されていないことが問題点である。したがって、上記に述べた点を考慮して、慎重に使用する必要がある。

<参考文献>

1)      Holman RR et al, N Engl J Med 2008; 359(15): 1577-1589, UKPDS Group, Lancet 1998; 352(9131): 837-853

2)      BMJ, “Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and meta-analysis”

3)      Diabetes, Obesity and Metabolism 13:594-603, 2011 Blackwell Publishing Ltd, “Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and HbA1c target of <7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials”

4)      糖尿病ネットワーク, ”糖尿病治療におけるDPP-4阻害薬の位置づけ” <http://www.dm-net.co.jp/ga-file/ddp4i/ddp4i-1.php#01-a>

5)      Kathleen Dungan, UpToDate, “Glucagon-like petide-1-based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus”

6)      UpToDate, “Sitagliptin: Drug information”

7)      Diabetes Resource Guide Japan, “薬剤一覧表”

2型糖尿病患者に対する初期の経口血糖降下薬治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

2型糖尿病患者に対する初期の経口血糖降下薬治療

 

新規発症で血管障害が認められない2型糖尿病患者において、UKPDSの研究では、

・HbA1cを7%未満に保つ集中的な血糖コントロールをされた患者は心筋梗塞などの大血管イベントや死亡のリスクを減少させることが示された^*1。

・影響を与える具体的なHbA1c値のエビデンスは得られないが、HbA1cが1%下がることで網膜症や腎障害などの小血管イベントを35%減少する^*1。　→2型糖尿病患者において血管イベントの発生を防ぐために血糖コントロールが必要。

<日本糖尿病学会ガイドラインによる治療目標>（絶対的な数値ではなく個々の症例で適切な値を設定する）

体重：BMI30kg/m2以上	5~10%減量	血圧	130/80mmHg
BMI22~30kg/m2	BMI22kg/m2	脂質：LDL	120mg/dl未満
血糖：HbA1c(NGSP)	7.0%未満	nonHDL	150mg/dl未満
空腹時血糖	130mg/dl未満	早朝空腹時中性脂肪	150mg/dl未満
食後2時間血糖	180mg/dl未満	HDL	40mg/dl以上

 

l  軽度から中等度の高血糖が持続する場合（空腹時血糖＜200~250mg/dL）→経口血糖降下薬の単回投与^*2

Metformin

効果と副作用がわかっており比較的安価

・食事コントロールが適切にされていない2型糖尿病の肥満患者に対するmetforminとプラセボの比較試験でHbA1cの低下が見られた(metformin 7.1% , placebo 8.6%) *³

・インスリンやSU薬で体重増加あるが、metforminの使用で体重は変化しない、又は体重減少させる^*3。

・Metforminの単剤投与とその他の経口薬(SU, thiazolidinediones, meglitinides, glucosidase inhibitors)、インスリン、食事療法、placeboを比較すると、肥満患者において死亡率と心筋梗塞を起こす割合が減少した^*3。

→第一選択薬として用いられる

・下痢や悪心などの消化器症状、乳酸アシドーシスが起こることがある。また腎障害、慢性心不全の患者には使用できない。

l  より重度の糖血糖を有する場合（空腹時血糖＞250mg/dL）→経口薬単独療法で効果は限定的なので、単剤で開始し最大量まで増量して2剤目を追加する段階的なアプローチをとる^*2。

Metforminに追加する第2選択の薬剤としては、他の薬剤よりも突出したものはない^*4。

→2剤目の選択肢は安全性やコストによる →insulinやsulfonylureaが推奨される(以下、ADA/EASDの推奨)^*5

+Sulfonylurea：glipizideのような短時間作用のSU薬は従来の長時間作用のSU薬より低血糖になりにくい。

　+thiazolidinediones：体重増加を促し、末梢浮腫を伴う。rosiglitazoneに関連した心血管イベントが増加しているためpioglitazoneの方が勧められる^*5。

　+meglitinides：nateglinideとmetforminの併用では低血糖イベントが増加する。repaglinideは肝代謝されるが腎排泄するのは10%以下なので慢性腎不全の患者に使用できる。

　+α-glucosidase inhibitors：腹部膨満感や下痢などの副作用により耐容性に乏しい、効果が少ない、他の薬剤に比べコストが高いなどの理由により第2選択薬として推奨されていない^*5。

　GLP-1受容体作動薬、DPP-Ⅳ阻害薬はコストが高く長期間での安全性が確立されていないためmetforminとの併用は推奨されていない^*5。

→上記とmetforminとの併用で適切なコントロールが３ヶ月毎のHbA1cの再評価によって得られない場合、３剤目の追加か、基礎インスリンを追加する。

 

〈参考文献〉*1 UpToDate “Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus”   

*2ハリソン内科学　第4版 2591~2595p                                                *3 UpToDate “Metformin in the treatment of diabetes mellitus” 

*4 Olivia J. Phung, PharmD; Jennifer M. Scholle, PharmD; Mehak Talwar, BS; Craig I. Coleman, PharmD ;Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2; JAMA. 2010;303(14):1410-1418. doi:10.1001/jama.2010.405.                                 *5 UpToDate “Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus”

慢性骨盤痛について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）について　　　

慢性骨盤痛は骨盤領域の痛み、不快感、尿路学的な症状を示すが男女でやや趣が異なる

原因＼要素	病歴、身体診察、心理学的評価で可能性をあげる要素	下げる要素
産科的	・月経困難・仙骨子宮靭帯の異常、子宮頚部の変位・触診できる付属器の肥大・肥大or不整な子宮・頚部を動かしたときの子宮、付属器の圧痛・付属器の腫瘤	初経前の痛み
胃消化管的	・腹痛・腹痛と付随する体重変化・吐き気、嘔吐
尿路学的	・尿意で増悪する痛み・放散性の圧痛・尿道下痛、恥骨上痛
筋骨格的	・鋭く位置がはっきりした痛み・妊娠中、出産後の痛み・カーネット兆候陽性	鈍く位置が特定できない痛み
心理学的	・過去、現在における鬱、性的、身体的虐待、DVの存在	鬱、性的、身体的虐待、DV無し
神経学的	・焼けるような,電気ショックのような痛み、感覚異常

Ⅰ、女性の慢性骨盤痛・・女性の慢性骨盤痛症とは、臍よりも下の下腹部、骨盤領域に起こる、少なくとも六ヶ月以上続く痛みで、その程度が、機能障害を引き起こし治療が必要になるほど重症のものを言い、その病因は様々である。診断は病歴聴取、身体診察、心理学的評価が大きな柱であり、その他の検査は補助的、補強的に用いる。治療については、その原因（またはその原因の予測）に応じた治療をするか、原因に関わらず痛みを抑える手法がとられる

 

*その他の検査・・・臨床検査（血算、尿検査、クラミジアと淋病の検査、妊娠検査）、骨盤エコー検査、膀胱鏡検査

☆頻度の高い主な原因疾患に対する治療

・子宮内膜症・・・NSAIDs、経口避妊薬、腹腔鏡手術、GnRHアナログ

・筋膜性疼痛症・・・身体的治療（アイシング、ストレッチ、超音波）、発痛点注射、局所麻酔パッチ、針治療

・過敏性腸症群・・・症状の緩和が主。食事の適正化、生活習慣の改善、ストレス因子の特定、抗コリン薬や止瀉薬

・間質性膀胱炎・・症状緩和とQOL改善。アミトリプチリンが第一選択

・骨盤内炎症疾患（PID）・・・可能性のある病原に対する広域カバーの抗生物質投与

☆非特定的療法

温熱療法、低用量の三環系抗鬱薬、集学的治療（心理的カウンセリング、針治療、経皮的電気的神経刺激）

Ⅱ、男性の骨盤痛・・男性における慢性骨盤痛症（CPPS）は、NIHの分類で慢性前立腺炎（CP）と併記され同じ分類になっている。尿路学的症状、骨盤内の痛みと不快感を基盤とする臨床症候群であり、前立腺炎という言葉を使ってはいるもののどの程度が前立腺が原因の症状であるのか定かではない。ＣＰ／ＣＰＰＳの臨床的症状は、会陰、下腹部、睾丸、陰茎の痛みと射精に伴う痛み、膀胱刺激や排出口の障害といった排尿困難を含み、精液に血が見られることもある。似た症状の慢性細菌性前立腺炎との鑑別では、両者はともに頻尿、排尿障害、会陰痛などの症状を起こしうるが、ＣＰ／ＣＰＰＳでは慢性細菌性前立腺炎で起こりうる微熱はみられず、直腸診において見られうる前立腺の肥大、浮腫もＣＰ／ＣＰＰＳでは見られない。現在、正式に受け入れられている治療法は存在しないが、メタ分析によると、αブロッカーと抗生物質の併用が今のところ最も効果が高い。

参考文献　uptodate 'evaluation of chronic pelvic pain in woman ver８'　'treatment of chronic pelvic pain in woman ver9' 'Management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome ver10 ''Treatment of irritable bowel syndrome ver21' 'treatment of pelvic inflammatory disease ver15' 'chronic prostatitis/chronic pelvis pain syndrome ver10' ハリソン内科学第三版