2型糖尿病患者に対する初期の経口血糖降下薬治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

2型糖尿病患者に対する初期の経口血糖降下薬治療

 

新規発症で血管障害が認められない2型糖尿病患者において、UKPDSの研究では、

・HbA1cを7%未満に保つ集中的な血糖コントロールをされた患者は心筋梗塞などの大血管イベントや死亡のリスクを減少させることが示された^*1。

・影響を与える具体的なHbA1c値のエビデンスは得られないが、HbA1cが1%下がることで網膜症や腎障害などの小血管イベントを35%減少する^*1。　→2型糖尿病患者において血管イベントの発生を防ぐために血糖コントロールが必要。

<日本糖尿病学会ガイドラインによる治療目標>（絶対的な数値ではなく個々の症例で適切な値を設定する）

体重：BMI30kg/m2以上	5~10%減量	血圧	130/80mmHg
BMI22~30kg/m2	BMI22kg/m2	脂質：LDL	120mg/dl未満
血糖：HbA1c(NGSP)	7.0%未満	nonHDL	150mg/dl未満
空腹時血糖	130mg/dl未満	早朝空腹時中性脂肪	150mg/dl未満
食後2時間血糖	180mg/dl未満	HDL	40mg/dl以上

 

l  軽度から中等度の高血糖が持続する場合（空腹時血糖＜200~250mg/dL）→経口血糖降下薬の単回投与^*2

Metformin

効果と副作用がわかっており比較的安価

・食事コントロールが適切にされていない2型糖尿病の肥満患者に対するmetforminとプラセボの比較試験でHbA1cの低下が見られた(metformin 7.1% , placebo 8.6%) *³

・インスリンやSU薬で体重増加あるが、metforminの使用で体重は変化しない、又は体重減少させる^*3。

・Metforminの単剤投与とその他の経口薬(SU, thiazolidinediones, meglitinides, glucosidase inhibitors)、インスリン、食事療法、placeboを比較すると、肥満患者において死亡率と心筋梗塞を起こす割合が減少した^*3。

→第一選択薬として用いられる

・下痢や悪心などの消化器症状、乳酸アシドーシスが起こることがある。また腎障害、慢性心不全の患者には使用できない。

l  より重度の糖血糖を有する場合（空腹時血糖＞250mg/dL）→経口薬単独療法で効果は限定的なので、単剤で開始し最大量まで増量して2剤目を追加する段階的なアプローチをとる^*2。

Metforminに追加する第2選択の薬剤としては、他の薬剤よりも突出したものはない^*4。

→2剤目の選択肢は安全性やコストによる →insulinやsulfonylureaが推奨される(以下、ADA/EASDの推奨)^*5

+Sulfonylurea：glipizideのような短時間作用のSU薬は従来の長時間作用のSU薬より低血糖になりにくい。

　+thiazolidinediones：体重増加を促し、末梢浮腫を伴う。rosiglitazoneに関連した心血管イベントが増加しているためpioglitazoneの方が勧められる^*5。

　+meglitinides：nateglinideとmetforminの併用では低血糖イベントが増加する。repaglinideは肝代謝されるが腎排泄するのは10%以下なので慢性腎不全の患者に使用できる。

　+α-glucosidase inhibitors：腹部膨満感や下痢などの副作用により耐容性に乏しい、効果が少ない、他の薬剤に比べコストが高いなどの理由により第2選択薬として推奨されていない^*5。

　GLP-1受容体作動薬、DPP-Ⅳ阻害薬はコストが高く長期間での安全性が確立されていないためmetforminとの併用は推奨されていない^*5。

→上記とmetforminとの併用で適切なコントロールが３ヶ月毎のHbA1cの再評価によって得られない場合、３剤目の追加か、基礎インスリンを追加する。

 

〈参考文献〉*1 UpToDate “Glycemic control and vascular complications in type 2 diabetes mellitus”   

*2ハリソン内科学　第4版 2591~2595p                                                *3 UpToDate “Metformin in the treatment of diabetes mellitus” 

*4 Olivia J. Phung, PharmD; Jennifer M. Scholle, PharmD; Mehak Talwar, BS; Craig I. Coleman, PharmD ;Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2; JAMA. 2010;303(14):1410-1418. doi:10.1001/jama.2010.405.                                 *5 UpToDate “Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus”