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WHO: A(H7N9)鳥インフルエンザウイルスの人感染でよくある質問（FAQ)、中国 4／26

A(H7N9)鳥インフルエンザウイルスの人感染でよくある質問（FAQ)、中国

最新更新日　４月26日

注意。これは以前のバージョンに優先します。新しい情報が入り次第、提供します。

１．インフルエンザA(H7N9)ウイルスって何？

イ ンフルエンザAH7ウイルスはインフルエンザウイルスの一種で、鳥の間を行き来するのが普通です。インフルエンザA(H7N9)ウイルスはH7ウイルスと いう大きなグループに属する小グループです。H７ウイルスの中には、ときどき人に感染するものもあります（H7N2,H7N3,さらにH7N7)、 H7N9ウイルスによる人感染は中国からの最近の報告まではありませんでした。

２．インフルエンザA(H7N9)ウイルス人感染の主な症状はなんですか？

これまでのところ、この感染症の患者は重症の肺炎を起こしています。症状としては、発熱、咳、息切れが含まれます。しかし、インフルエンザA(H7N))ウイルス感染が起こしうる病気の全体像はいまだ不明です。

３．これまでのところ、中国で報告されたインフルエンザA(H7N9)ウイルスの人感染例はいくつ報告されているのですか？

新しい症例が報告され、日々まとめられています。症例の最新情報についてはDisease Outbreak Newsに掲載しています。http://www.who.int/csr/don/en/index.html

４．なんでウイルスは今になって人に感染しているのでしょう？

こ の質問に対する答えを私たちはまだ持っていません。これらの人感染の源泉もまだ分かっていないからです。しかし、これらのウイルスの遺伝子分析によると、 このウイルスは鳥のウイルスから変化したもので、哺乳類の中でも増幅できるよう適応しているようなのです。

５．これまでの世界のH7インフルエンザウイルス人感染について分かっていることはなんですか？

１９９６ 年から２０１２年まで、H7インフルエンザウイルス（H7N2,H7N3, H7N7)人感染はカナダ、イタリア、メキシコ、オランダ、イギリス、アメリカで報告されてきました。ほとんどの感染症は家畜の鳥類に関連していました。 感染は主に結膜炎、軽い上気道症状で、例外として一例死亡例があり、これはオランダで起きました。これまで、H7インフルエンザウイルス人感染の報告は中 国ではありませんでした。

６．インフルエンザA(H7N9)ウイルスはインフルエンザA(N1N1)やA(H5N1)とは違うんですか？

はい。３つとも全てインフルエンザAウイルスですが、それぞれ異なります。H7N9とH5N1は動物のインフルエンザウイルスと考えられており、ときに人に感染します。H１N１ウイルスは通常人に感染するものと、通常動物に感染するものに分けられます。

７．インフルエンザA（H7N９）ウイルスはどのように人に感染したのでしょう？

現段階では、どのように人が感染したのかはわかっていません。確 定例には、動物との接触や、動物環境との接触が確認されています。ウイルスは症例が報告された近くの生きた鳥のマーケットで、鶏、アヒル、飼育繁殖させているハトから見つかっています。動物から人への感染の可能性を検討しているところです。人から人への感染についても同様です。

８．インフルエンザA(H7N9)ウイルス感染をどのようにして予防したらよいでしょう？

感染源や感染経路は不明ですが、基本的な衛生手法を用いて感染を予防するのがよいでしょう。例えば、手指衛生、呼吸衛生、食べ物の安全な扱いなどです。

手指衛生
・ 手を洗いましょう。料理の前、料理中、そして料理の後に。食事の前、トイレのあと、動物や動物の排泄物を扱ったあとで。あなたの手が汚れた時も。病人の手 当をしたあとも。手指衛生はあなたへの感染を予防します（汚染された感染源に触れて感染するものを）。病院では患者さん、医療従事者などへの感染も予防し ます。
・石鹸と流水を使って見た目汚いところを洗いましょう。見た目汚くない場合は、石鹸と水で洗うか、アルコールの手指消毒薬を使いましょう。

呼吸衛生
・あなたの口、鼻を、咳やくしゃみをするとき、マスク、ティッシュペーパー、袖や曲げた肘で覆いましょう。使ったティッシュはすぐにフタの付いたゴミ箱に捨てましょう。咳やくしゃみの分泌物に触ったら手指衛生です。

９．肉を食べるのは安全でしょうか。鶏肉や豚肉のことですが。

感 染経路は不明ですが、基本的な調理の衛生原則に則るのがよいでしょう。例えば、病気の動物は食べてはいけません。その他の場合、適切に調理した肉を食べる のは安全です。充分に熱すればインフルエンザウイルスは不活化されます。火で調理した場合の通常の温度（食べ物のすべての部分が７０℃に達した時、「ジュ ウジュウ音を立てて」熱い状態、「ピンク」の部分がない場合、です）であればウイルスは死んでしまいます。

発病した動物、病気のために死んだ動物は食べるべきではありません。

集団発生がある場所でも、肉類は安全に食べられます。ただし、きちんと火で調理し、適切に料理しなければなりませんが。生肉や未調理で血の混じった料理は危険ですからおすすめ出来ません。

１０．肉の安全な調理法は？

　生肉は常に調理され、食べる準備のできたものとは分けておきましょう。汚染を防ぐためです。まな板や包丁で生肉を扱ったものは、他の食べ物に使ってはいけません。手を洗わないままに生肉と調理済みの食べ物を扱ってはいけません。調理前に使った皿に調理済みの肉を置いてはいけません。生卵、半熟卵を使ってはいけません。こうしたものは火を通さねばなりません。生肉を扱ったあとは、手を石鹸と水でよく洗いましょう。調理器具や表面全て、生肉と接触があったら洗浄、消毒が必要です。

１１．人感染例が見つかった地域で、生きた動物のいる市場や農場に行くのは安全ですか。

生 きた動物のいる市場に行くときは、生きた動物や動物が触れたものの表面に直接触れるのはやめましょう。農場に住み、豚や家禽などを食料目的で動物を飼育し ている場合は、病気や死んだ動物から子供を遠ざけておきましょう。動物同士もできるだけ離して飼育しましょう。動物が病気になったり死んだらすぐに地域当 局に届けましょう。病気になったり死んだ動物は処理して食料にしてはいけません。

１２．家禽や生きた鳥のマーケットが感染源なのでしょうか。

生きた家禽が感染源であることを示すデータもありますが、生きた家禽が主な、あるいは唯一の感染源であるとは確認されていません。他の動物や環境が感染源でないという確証もありません。

１３．生きた鳥のマーケットを閉鎖して、ウイルス伝播に影響が出るでしょうか。

生きた動物のマーケットは徹底的な洗浄のために短期的に閉鎖されねばなりません。全ての鳥は一時的に洗浄の間は移動されています。鳥のサンプリングと検査が生きた動物のマーケットでおこなわれ、感染鳥の除去のための早期発見が可能になっています。

生きた動物のマーケットを定期的に検査、維持し、経済的な打撃や、タンパク源へのアクセスに影響が小さくなるよう努めています。それに、鳥の取引が闇ルートに隠れ込まないようにしなければなりません。

良質な市場のプラクティスのお陰で、ウイルス伝播のリスクはとても減少できています。以下も参照してください。

http://www.who.int/foodsafety/fs_management/live_markets/en/index.html

１４．鳥インフルエンザA(H7N9)ウイルスに対するワクチンはありますか？

イ ンフルエンザA(H7N9)感染を予防するワクチンはいまのところありません。しかし、ウイルスはすでに最初に見つかったいくつかの症例から単離されてお り、特徴も分かっています。ワクチン開発の最初のステップはワクチンにするウイルスの候補を選ぶことです。WHOは他の機関と協力しながら、手に入るイン フルエンザA(H7N9)ウイルスの研究を続け、一番良いワクチン候補を見つけます。このようなワクチン候補になるウイルスはその後、必要に応じてワクチ ン製造に用いられます。

１５．鳥インフルエンザA(H7N9)感染の治療法は存在するのですか？

発症 初期にこういう薬が使われると、季節性インフルエンザやインフルエンザA(H5N1)に効果があることが分かっています。しかし、現時点では、こうした薬 はH7N9感染の治療実績はわずかしかありません。インフルエンザウイルスが耐性化することもあります。

１６．一般人はインフルエンザA(H7N9)ウイルスの危険があるのでしょうか？

この感染についてはよくわかっておらず、市民に広がる危険が大きいかどうかははっきりしません。この可能性については、疫学調査が必要で、現在行われています。

１７．医療従事者はインフルエンザA(H7N9)ウイルスの危険があるでしょうか？

医 療従事者は感染症患者としばしば接触します。ですから、WHOは医療現場で適切な感染予防とコントロール手法が続けられるよう推奨します。そして医療従事 者の健康状態はきちんとモニターすべきです。標準予防策に加えて、インフルエンザA(H7N9)感染疑い、あるいは確定例をケアする場合、医療従事者は追 加の予防策をとるべきです(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu /WHO_CDS_EPR_2007_6/en/index.html).。

１８．どんな調査が始まったのですか？

自治体と国の専門家が次のような対策などをとっています。
・原因不明の肺炎症例のサーベイランスを強化。新規症例の早期発見と検査による確認
・疫学調査。疑い例のぎにや既知の症例の接触など
・獣医学専門家との協力。感染源つきとめ。

１９．このインフルエンザウイルスはパンデミックの危険があるのでしょうか？

人 に感染する能力を得た動物のインフルエンザウイルスはすべて、理論的にはパンデミックを起こす可能性があります。しかし、インフルエンザA(H7N9)ウ イルスが実際にパンデミックを起こすかはわかっていません。他の動物インフルエンザウイルスもときに人に感染することがありますが、パンデミックは起こし ていません。

２０．中国に旅行するのは安全ですか？

中国で見つかった症例数は非常に少ないです。WHOは中国に行くひとや中国からの旅行者に特別な手法をとることはおすすめしません。

２１．中国製品は安全ですか？

現行の症例と中国製品との関連を示すものはありません。WHOは現時点では、あらゆる通商の制限をおすすめしません。

２２．最近、江蘇省から飛行機で台湾に旅行した例が確認されましたが、彼は飛行中症状があったのでしょうか。

いいえ、彼は台湾に帰って３日後に発症しました。

２３．同じフライトの旅客にこの確定例は感染させうるものでしょうか。

このケースで他の旅客に感染した可能性は極めて低いです。ほかの確定例での１０００例以上の接触者検査でも、人人感染が確認されていません。

２４．飛行機で旅行する際のWHOの推奨はなんですか。

WHOは今回のことを受けて、とくに旅行の制限を推奨しません。WHOは今後も最新情報を入手しだい提供します。

２５．今回の件でのWHOの役割はなんですか。

ウイルスの出現以来、WHOは国際保健基準（IHR)に則って、メンバー国に情報を提供私的m咲いた。また、WHOは国際的なパートナーたちと協力し、グローバルな医療対応をチョウセイしています。例えば、リスクアセスメント、状況について最新情報の提供、医療専門家や医療関係の技術部門への、当座のサーベイランス、検査、感染管理、臨床マネジメントに関するガイダンスを行なっています。

WHOはメンバー国や国際的医療関係パートナーたちと今後も協力し、手に入り次第、情報をアップデートさせていきます。

 “Translated, with the permission of the publisher, from Frequently Asked Questions on human infection with influenza A(H7N9) virus, China, Update as of 25 April 2013, World Health Organization 2013 http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/faq_H7N9/en/index.html accessed 30 April 2013”

拙訳：開会の挨拶。ケイジ・フクダ医師。WHO健康安全副事務局長

開会の挨拶。ケイジ・フクダ医師。WHO健康安全副事務局長

中国ーWHOH7N9アセスメントに関する合同ミッションの合同プレスカンファレンス

中国、北京
2013年4月24日

おはようございます。本日お集まり頂きましてありがとうございます。

ご存知のように、中国国立健康家族計画委員会（NHFPC)の招待で、世界保健機関が招待した国内外の専門家のジョイントチームがH7N9の中国における状況を調査し、疾患の予防と管理に関する推奨を行うよう依頼されました。

チームはNHFPCとWHOの協同作業で行動していますが、国内外のインフルエンザのエキスパートたちです。疫学、ウイルス学、臨床医学、そしてその他のインフルエンザ関連領域の専門家です。

4月19−23日まで、我々は上海の検査室、病院、診療所、市場、そして感染の起こった地域を訪問しました。また、北京と上海のスタッフや専門家たちとも話し合いました。北京、上海の担当者たちとはオープンで直截な意見交換、議論を行いました。本日は、我々の知見についていくつか共有したいと思います。

最初に、我々は中国政府の対応に感銘を受けました。中国は新しいインフルエンザウイルスによるこの深刻なアウトブレイクに、強いリーダーシップと高いレベルのコミットメント、健全で効果的な戦略、例えば健康教育、コミュニケーション、生きた家禽のマーケットの閉鎖など、を持って対応してきました。

医療担当者はよく準備しており、迅速に、効果的に、そしてプロフェッショナルに対応してきました。遺伝子配列やウイルスなどの情報はすぐさま共有され、それは中国内だけでなく、国際保健基準（IHR)の元で、WHOのを通じて国際社会にも共有されていました。

ジョイント・チームは家禽のマーケットや上海近隣地域も訪問しました。いくつかの感染が報告された地域です。これまでのデータによると、ウイルスに感染した鳥、とくに家禽や、ウイルスに汚染された環境が感染源の可能性が最も高いです。感染のリスクはほとんど生きた家禽のマーケットに集中していました。

ほとんど全ての症例が散発例ですが、数例の家族内クラスターが見つかっています。しかし、このクラスタ−がひとつのウイルス感染源からの共通の曝露なのか、限定された人人感染なのかははっきりわかっていません。現状では人人感染があったと結論付ける証拠が不十分です。さらに申し上げると、持続的な人人感染はまだ見つかっていません。

我々は中医を喚起したいのですが、もし将来、限定的な人人感染が実証されても、おどろくべきことではありません。サーベイランスを強化するのが、そのような事態を早期に見つける方法です。

事態は現在も複雑かつ困難で、現在進行中です。WHOは今後も中国と念密な協力を行い、この新たな危機と立ち向かっていきます。

H7N9を予防し管理する次のステップとして、ジョイント・ミッション・チームは次のような推奨を行いたいと思います。

第一に、強固にして集中的な調査を行い、人H7N9感染の感染源を突き止めることが重要です。それが分かればウイルス伝播の持続を防ぐための行動を速やかにとり、人や動物の健康への重大な危機に対応することができます。

第二に、警戒態勢を高く保ち、H7N9ウイルスに対する備えと対応することが重要です。ウイルスが起こしうるリスクの重大さと、多くの基本的な情報が未知なためです。多くの他の鳥インフルエンザウイルスがそうであるように、人の症例は夏になると減るかもしれませんが。

第三に、疫学的、検査ベースのサーベイランスを中国のすべての地域において人、および動物に対して継続して行い、強化することがとても重要です。ウイルスが地理的に広がっており、人々に感染しやすくなる能力を獲得したことを示す変化を見つけるためです。

第四に、保健省、農業省、林野省間で情報を頻繁に二方向性に共有し、密で迅速なコミュニケーションを行い、必要とあらば協力して協同の調査や研究を行うことが重要です。この脅威には各セクターの協力が必要だからです。

第五に、高いレベルの科学的な協力、コミュニケーション、配列データやウイルスの共有がWHOや国際的なパートナーたちと継続されることが重要です。H7N９の脅威は国際的に共有されたリスクであり、懸念であるからです。

第六に、科学的そして疫学的研究を支援し、重要な知識理解の大きなギャップを狭くすることが重要です。

最後にこれも重要ですが、対策計画の持続とその他のIHRコア・キャパシティーを強化することです。このような投資が決定的なのです。健康リスク対策、緊急事態に対応できるようになるのです。H7N９も例外ではありません。

ありがとうございました。

“Translated, with the permission of the publisher, from Opening statement by Dr Keiji Fukuda, WHO's Assistant Director-General for Health Security　http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/speeches/2013/20130424/en/ 　 accessed 25 April 2013”

国際H7N9アセスメントチーム中国でのミッション完了

国際H7N9アセスメントチーム中国でのミッション完了

北京　2013年4月24日ー海外と中国の専門家たちのチームは上海と北京の訪問を完了し、インフルエンザA(H7N9)の状況を検証した。その後、国立健康家族計画委員会（NHFPC)への推奨を行った。

「中国の対応は模範的であった」とケイジ・フクダ医師は言った。彼はWHOの健康安全副事務総長である。「政府各部署、例えば中国疾病管理予防センター（CDC)や流行地域の担当者たちは迅速に対応し、重要な情報を共有した。例えば、遺伝子配列やウイルスなど、状況を分析し、将来必要になるかもしれぬワクチンを作るのに必要だったのだ」

「アウトブレイクの状況といったリスクについてはグローバル化した世界において共有されている。我々は相互に結びついているのだ。国際保健基準（IHR)を順守する上で、中国で起きた本例の重要性にそのことが示されている」とフクダ医師は付け加えた。

チームはNHFPCとWHOのジョイントチームであったが、海外と中国における疫学、ウイルス学、臨床医学、公衆衛生学、そして医療政策学のエキスパートたちからなっていた。ミッションの目的はH7N9の状況を見積もり、推奨を行うことだ。

4月19日から23日、中国の北京、そして上海においてチームは関係者と会合した。北京では、チームは中国CDCのスタッフと会った。上海では、本市のH7N9ワーキンググループのメンバーに会った。彼らはまた、上海公衆衛生臨床センター、上海疾病管理予防センター（CDC)、上海動物疾病管理予防センターのスタッフとも会合した。チームは倉庫の家禽マーケットを訪問し、こうしたマーケット閉鎖の効果を直接確認した。
「中国はSARSや2009年のインフルエンザH1N1パンデミックなど極端な疾患を体験してきた」とNHFPC健康緊急事態事務局総長のリアン・ワニアン医師は言った。「こんどはH7N)の新しい流行地となっている。しかし、これまでの経験から対応は分かっている」

チームは強固な報告システムと、上海における医師たち、地域の保健農業関係者の意識の高さおｔ中国CDCが提供するサポートに着目した。

「対応は医療と対応準備に対し、早期の多大な投資を反映するものだ」とフクダ医師は述べた。

チームによると、上海の生きた鳥類のマーケットを閉鎖するといったこれまでの対策はタイミングにおいても適切で、しっかりしていると考えている。上海では、これまでに鳥の感染は生きた鳥類のマーケットに限定されている。しかし、エキスパートたちはまだこの疾患全体像の一部しか分かっていないことにも警戒の念を表明した。

特に懸念すべきは、ウイルスが家禽に顕在する疾患を起こさないようだという事実である。追跡や管理がより困難になるのだ。

ほとんどすべてが散発的な症例だが、数例の家族内クラスターが見つかっている。しかし、我々にはクラスターがひとつの感染源から同様に曝露されたのか、限定的な人人感染なのかははっきりしていない。人人感染があると結論付けるには充分な根拠が無い。さらにいえば、持続的な人人感染はまだ見つかっていない。

すでに100人以上の散発的な感染が起こっている。ほとんどが重症例で、20例以上の死亡に至っている。何人不顕性感染があったのかは、まだはっきりしていない。人人感染を起こす能力がウイルスにあるかもはっきりしない。

人人感染を起こす能力をこれから得る可能性も否定出来ない。したがって、このウイルスとアウトブレイクについては極度の懸念をもって丁寧に追跡しなければならない。

そのため、チームは継続的な国内外の協力が必要であると強調した。国内レベルでは、医療・農業セクターで継続的な協力が必要である。国際レベルでは、継続的な情報、推奨、知見、そしてウイルスそのものの共有が最重要である。

お問い合わせは以下に

Helen Yu
Communications Officer, WHO in China
Tel: +86 10 65327191
E-mail: [email protected]

 

“Translated, with the permission of the publisher, from International H7N9 assessment team completes mission to China http://www.wpro.who.int/china/mediacentre/releases/2013/20130424/en/　accessed 25 April 2013”

18歳女性、発熱、下痢、呼吸不全

これは難しかった。でも、ディスカッサントはピンポイントで診断当ててましたね。すごいなあ。正直言って、答え知ったあとでも納得いかないところも、、でも、鑑別としては考えるべき「あれ」ですね。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1209608

WHO:インフルエンザA（H7N9)ウイルス人感染、中国 最新情報(4/12)

インフルエンザA（H7N9)ウイルス人感染、中国　最新情報

2013年４月21日ー2013年4月21日（18:00 中央ヨーロッパ時間）の時点で、国立健康家族計画委員会は、検査で確定したインフルエンザA（H7N9)ウイルス人感染がさらに6例追加され、上海から１例死亡例があったとWHOに 報告した。5例は浙江省、1例は上海

患者は以下のとおり

・６8歳男性、上海から。２０１３年４月13日発症
・６8歳女性、浙江省から。２０１３年４月12日発症
・７6歳男性、浙江省から。２０１３年４月8日発症
・81歳男性、浙江省から。２０１３年４月12日発症
・58歳男性、浙江省から。２０１３年４月16日発症
・79歳男性、浙江省から。２０１３年４月13日発症

さらに、すでに報告した浙江省の患者が１人死亡した。

これまでのところ、中国で102患者が検査でインフルエンザA（H7N9)ウイルスが確認されている。うち、20名は死亡した。確定例との濃厚接触者は丁寧にモニターされている。現在、70名の患者が病院で治療を受けており、12名が退院した。

国の各機関は、予防管理方法を施行続行中である。

感染源、レザボアの調査は続行中である。感染源が確定するまでは、さらなるウイルスの人感染が中国で起きることが予想される。いまのところ、継続的人−人感染の存在は証明されていない。

WHOは本件に関して、入国時の特別なスクリーニングを薦めてはいない。あるいは、旅行、通商の制限も推奨しない。

中国の国立健康家族計画委員会の招聘を受けて、WHOは専門家チームを派遣し、中国の鳥インフルエンザA(H7N9)の被害を受けた地域を訪問し、疾患予防管理の推奨を提供することになる。詳しくは、WHO中国代表マイケル・オライリー医師の記者会見の記録を参照のこと。

（拙訳）　http://georgebest1969.typepad.jp/blog/2013/04/拙訳who中国代表マイケル・オライリー医師の記者会見の記録.html
（原文）　http://www.wpro.who.int/china/topics/h7n9_influenza/20130419/en/index.html

 “Translated, with the permission of the publisher, from Human infection with influenza A(H7N9) virus in China- update, World Health Organization 2013 http://www.who.int/csr/don/2013_04_21/en/index.html　accessed 22 April 2013”

拙訳：WHO中国代表マイケル・オライリー医師の記者会見の記録

WHO中国代表マイケル・オライリー医師の記者会見の記録

中国に置けるH7N9の最新状況

2013年４月19日　こんにちは。ようこそおいでいただきました。本日は、鳥インフルエンザA(H7N9)について最新情報を提供したいと思います。WHOと中国の協力体制についても少し触れ、質疑応答の時間も持ちます。

最初に、ミッションについて。今週、WHOと中国の国立健康家族計画委員会が、専門家たちの中心となる恊働派遣団となっています。これは中国政府の招聘によるものです。専門家たちはH7N9流行地を訪問し、状況を検証し、疾患の予防、制御についてアドバイスをします。

私もチームに参加します。上海と北京にあるいろいろな場所を訪問する予定です。

我々のチームには外国、そして中国の疫学、検査、診療、その他の専門家たちがいます。我々は様々な専門家にも会う予定です。

このミッションは現在進行中で、まだ報告するような発見に至っていません。最終的には、来週頭に北京に戻り、チームはそれぞれ見つけたことを議論し、最初の推奨を発表しようと思います。中国国立健康家族計画委員会は、ミッションの発見したことを後に発表すると言っています。

このチームの存在の重要性については特に強調しておきたいと思います。これは実施中の国際協調の具体的な一例なのです。これはまた中国が状況調査にオープンであることを示す一例でもあります。現在起こっていることに変化はなく、毎日散発的な症例報告がされ続けており、我々のリスクアセスメントそのものは変化していません。また、調査そのものにも懸念はなく、中国当局は調査の充分な能力を示しています。ご存知のように、情報は迅速に、各所から公表されています。我々はこの透明性にも協力体制にも満足しています。

さて、このミッションは国際インフルエンザ専門家が、この新しいウイルスについて最前線の人々の知見から学ぶ機会となっています。また、これは中国の地域専門家が、自分たちの疑問を世界の専門家たちにつなげる機会でもあります。公衆衛生の世界にはほとんど国境はありません。疾患はどのような国にも発生でき、国境など顧慮しないからです。インフルエンザ専門家たちの国際的なコミュニティーにおいて中国は重要な役割を演じていますが、これこそ「世界は一つ」という見方の好例なのです。

さて、他に議論することがあったでしょうか。みなさん、同じようなご質問をお持ちと思います。

例えば、ウイルスの発生源です。これまで分かったところでは、家禽が伝播の担い手になっているようです。しかし、疫学者たちは強固で明白なつながりを確立したわけではありません。しかし、いずれにしても適切に調理された鶏肉を食べて感染したのではないようです。こういう鶏肉は食べても安全と考えられています。

動物側から考えると、家禽や野鳥を何万も調べて、ほんの僅かなH７N9しか見つかっていません。豚からは見つかっておらず、病気の動物からも見つかっていません。H５N1とは対照的です。これは我々がもっとよく知っている鳥インフルエンザで、15年以上も我々は取り組んできたものです。このように動物における事情は異なり、感染源と目されるものも異なり、我々は未だ、感染源についてははっきりしないままです。

おそらく、まれな例外は別にすれば、人人感染は起きていないと我々には分かっています。H７N9感染者と濃厚接触のあった何百と言う人々、全ての医療者、ご近所、家族などですが、ほんのごく僅かだけが病気になりました。これらはごく僅かな疾患の集団（クラスター）であり、専門家が特別な注意を払っているものです。

今週、非常に悲しいケースを確認しています。父親と二人の息子のケースで、皆病気になり、父親と弟が亡くなりました。専門家は、父親と兄の両方の血液検査でH7N9が見つかったと言っています。こちらの息子の方は肺炎からもう回復しています。

ある人が他の人に疾患を伝播させていることはあるかもしれません。あるいは彼らみんなが同じ感染源から曝露したのかもしれません。はっきりしたことは申し上げられません。しかし、はっきりさせておきたいことは、人から人に感染が起こりうるか懸念は残るにせよ、そうやすやすと起きることではなさそうだ、ということです。でなければ、我々はもっとたくさんのこうしたケースを目にしているでしょう。我々はまだ、簡単で持続するような人人感染を見いだしていません。このことについては、我々は最も警戒していますから。

今後数日、こうした疑問にチームは焦点を当てています。我々にも知りたいことはたくさんあり、あなたがたもそうでしょう。ですから、我々はこの機会に、この問題に応じて最前線にいた人々と綿密に仕事をする機会を与えられたことを光栄に思っています。

我々の仕事は、さらに知識が得られたら、科学の業界、特別な問題に関係した人々に、この問題に注目している他の国に情報を提供し続け、直面しているリスクの分析をさらに深めることです。

その準備はまだ完了したわけではありませんが、我々はまたメディアにお話しする機会をえるつもりです。少なくともこのミッション終了のまえに一回はそうするでしょう。

このことは申し上げておかねばなりませんが、我々の公衆衛生上のアドバイスは、同じです。鶏肉はよく焼いて食べねばなりません。内部温度が摂氏70℃になるまで熱し、ピンクの部分があってはいけません。生肉を扱った調理器具は分けておき、清潔にしてから再度使用しなければなりません。定期的に手を洗わなければなりません。もし、病気の親戚を見舞っていたり、医療従事者であったのなら、感染管理方法をとって自らを守らねばなりません。

さて、少し質問を受け付けましょう。

ジャーナリスト：AP通信社です。このチームにどのような専門家がいて、どの地域に着目しているのか、もう少し詳細を教えてくれませんか。とくに、彼らは実際どこからくるのですか。それから、上海の家族集団発生以外の人人感染についても。他の症例も懸念事項だと思いますが？

ジャーナリスト：それと、専門家は何人いるのですか？

マイケル・オライリー医師：はい。専門家のチームについては、全部で１５名からなっています。５人くらいは中国政府から、中国CDCからの仲間たちと、省庁からです。４人はWHOの専門家で、２人はここのカントリー・オフィスから、１人はマニラ支局から、２人はジュネーブ本部からです。ですから、５人のWHOスタッフが同行します。ジュネーブとマニラからはこの問題に関するトップの専門家たちです。国際的な専門家チームは４カ国からなっています。アメリカ（米国疾病管理予防センター）から。そこにはインフルエンザ協力センターがあります。他にも協力センターはオーストラリア・メルボルンにもあります。インフルエンザについては今回のミッションに、香港からの専門家もいます。この方も動物のウイルス学について相当な経験をお持ちです。それから（ヨーロッパ予防管理センターから）の疫学者と専門家。というわけで、WHOスタッフ以外の国際専門家チームは、ヨーロッパから、アメリカから、オーストラリアから、それから香港から、となります。

クラスターについては、二つ目の質問がありました。３つのクラスターが正式に報告されています。そのうち一つについては申し上げました。父親と二人の息子のケースです。そのうち二人、父親と亡くならなかった方の息子でH7N9が確認されました。これがクラスターの一つです。他にも一人の親と一人の子供のクラスターがあります。娘が非常に重症の親を看護していました。そして彼女自身もH7N9で病気になったのです。３つめのクラスターもまた、夫と妻のクラスターでした。両ケースにおいて、人々は重篤な肺炎になり、臨床的にリンクされたのです。しかし、私が思うにこれらもまた、１ケースのみが確定しています。とはいえ、調査は続行中です。別のケースもまた積極的な調査が続けられています。それから、最新の北京の状況です。７歳の女の子がもう退院しましたが、近所に無症状の男性がいます。検査による調査が行われている最中ですが、彼も陽性のようです。しかし、子供は病気になりませんでした。

ジャーナリスト：不思議なんですが、北京と上海だけでなく、江蘇省など他の地域にも専門家はいかないのでしょうか？

マイケル・オライリー医師：我々は上海周辺には行きますが、１時間以上離れたところにはいかないというのが私の理解です。省庁がスケジュールを設定してくれています。実のところ、数日しかありませんから、その地域に集中するのです。

ジャーナリスト：あなたの推奨にも関わらず、人々はどのように反応すると思いますか？

マイケル・オライリー医師：我々には（解読不能）から分かっていますが、家禽に関連したアウトブレイクはたくさん経験しています。ときには、過剰な反応もあります。家禽についての心配、例えば、鶏肉を食べることです。すでに申し上げたように、感染源ははっきりとは分かりません。しかし、これは取り関連のウイルスで、多くの場合、全てではないにせよ、家禽との関連を示すことができるだろうというのが、我々の調査が示すところです。そういう反応はあるかもしれません。鶏肉を食べることについては、問題が沈静化することを望んでいます。鶏肉がきちんと調理されれば問題はないのですから。現時点で、病気になった家禽を見つけていないのはちょっと不可思議なことです。調査の一環として検査が行われました。８万以上の鳥が検査されましたが、陽性になったのは４０以下でした。そうした鳥も病気ではありませんでした。過去の調査とはちょっと異なっているようです。そのときは家禽にも重大な感染症が起きましたから。

ジャーナリスト：中国ラジオ・インターナショナルの者です。質問が２つ。一つ目は、火曜日に、香港健康機構が限定された人人感染があるかもしれないと言いました。これについてコメントがありますか？二つ目。このチームが上海の鳥市場に行く前に、他にどこに行くのですか？検査室とか、病院とかは？

マイケル・オライリー医師：はい、確かに。限定された人人感染については、３つのクラスターが調査中だと申しました。基本的に動物から人に感染するウイルスだとしても、まれに強い濃厚接触者に感染するのは普通ではありません。しかし、これは容易に、そして持続的に感染する状況とはとても異なります。それこそが、本件で見られていないケースなのです。もしある人が病気で、とても濃密なケアを受けているとき、ときに、それが他人に感染することは考えられないことではありません。しかし、それは持続的な人人感染とは異なるのです。ですから、それこそが我々がとても警戒していることなのです。もしウイルスが変化して、人人感染を起こすようになったら状況は一変するからです。今でも、そういう状況にはありません。将来もそうならないことを希望しています。しかし、これを監視しているのです。チームが訪問する場所についての質問ですが、、、はい、鳥市場はご存知のように、上海では閉鎖されました。ですから、たくさん見るところはないでしょう。しかし、チームは病院や感染の中心となった他の場所も訪問します。

ジャーナリスト：BBCニュースです。確認のために、このアウトブレイクのリスクが何なのか教えていただけますか？どのくらい深刻な問題だと思いますか？人人感染の懸念についてはおっしゃいましたが、最大の懸念は何だと思いますか？

マイケル・オライリー医師：もしウイルスが基本的に動物ウイルスのままであれば、人へのリスクは思うに、まれで散発的なままでしょう。これまでがそうであったように。ご存知のように、これはH５N1とは異なるウイルスなのです。もしかしたら最終的には異なる振る舞いをするかもしれませんが、H5N1は１６年間も問題になっており、それでも単に時々の、散発的な報告しかありません。基本的には動物のウイルスで、ときどき人に飛びつくくらいなのです。申し上げた通り、状況は変化します。もし、ウイルスが変化し人人感染が可能になれば、です。現在起こっていることとは別の問題となります。これを予測することはできません。予測する方法はありません。しかし、現在観察しているのとは異なる突然変異を必要とするのは本当です。これまで置いていることには、そうしたエビデンスが皆無だからです。

ジャーナリスト：家禽を殺すことは勧めますか？その理由は？

マイケル・オライリー医師：すでにある程度殺されているようです、ご存知かも知れませんが。鶏における散発的なウイルスを管理するひとつの方法ではあります。ただ、興味深いことに、これまでのところ鶏ではごく僅かな陽性検査しか出ていません。それに、こうした鶏は健康なのです。殺すかどうかについては、とても難しい問題です。大きな経済的影響も及ぼすでしょうし、このことは場所によってはすでに懸念材料のようです。もし鶏間で容易にウイルスが伝播するのでしたら、確かにこのような方法は考えられるでしょう。

ジャーナリスト：今それをやるのは理にかなっていますか？

マイケル・オライリー医師：私が思うに、多くの場合、今これをやるのは早計です。もし、ある特定の鶏たちで、ウイルスが広がりリスクがあるなら、そういう場所では起こりえる話です。特定の場所で家畜を殺すのは感染伝播の広がりを防ぐのに適切です。これまで殺された家畜についても、全て間違いだったとは申しません。広範な殺戮は（聞き取り不可能）、鶏についてもっと情報が入ってからでしょう。現状が実際どうなのかをもっと知るため、待っているところです。

ジャーナリスト：AFPです。あなたは一同士の接触による感染がまれな事象だとおっしゃいました。私が最近読んだいくつかの報告では、感染者のおよそ半数は鶏との接触がなかったそうです。それは本当ですか？このような人たちはどのように感染したんでしょう。患者との接触したのがほんのわずかであるならば。

マイケル・オライリー医師：調査が進むにつれ、我々もいろいろなことが分かるようになりました。家畜と感染がまったくなかった人たちは半数以上だと今では分かっています。調査はしばしば困難で、全ての曝露を決定することができません。過去に起こったことを思い出す時はなおさらです。接触についてはこれまでの調査では、全ての情報をもっているわけではありません。そのため、決定的に鶏に（聞き取り不能）はより困難になっているのです。そして、我々はもっと情報が入るまで待つつもりなのです。

ジャーナリスト：ウイルスの別の事例から考えると、このウイルスは変異が早いようです。H7N9がすでに変異をしてしまったということは考えられませんか？

マイケル・オライリー医師：このウイルスが発見されてまだ３週間しか経っていません。この３週間で驚くほどいろいろなことが起きています。このウイルスについても相当量分かっています。遺伝子マッピングはとても素早く行われ、ウイルス学者と検査技師はこのウイルスが作られるのに、このウイルスが関連するもとのウイルスでおこなわれた最初のリアソートメントを特定しました。インフルエンザウイルスでは、常に継続的なアソートメントが行われています。それがインフルエンザの特徴の一つなのです。ですから、毎年我々は異なるインフルエンザワクチンを必要とします。ウイルスは常に変化しているからです。しかし、この３週間で大きな変化は起きていません。もちろん、将来については予測できませんが。

ジャーナリスト：上海の二つの家族内クラスターについてですが、本当に人人感染が起きたのでしょうか、それも調査中でしょうか。

マイケル・オライリー医師：まだ調査中です。しかし、はっきり申し上げるのはとても難しいです。同じ家族に二人いれば、両者に感染を確認されたとしても、それが一人がもう一人に感染したのか、同じ感染源から二人が感染したのかを区別するのは極めて困難で、あるいは不可能だからです。それが実に問題なのです。最終的に、決定的にこれを決める方法はありません。感染源を確定させない限り、本当のことは分からないでしょう。クラスターは懸念材料です。調査の対象にもなります。人人感染の可能性があるからです。しかし、申し上げたように、これはとても限定された事象です。まれな人人感染です。人パンデミックウイルスとして立ち現れるような、容易で持続的な感染ではないのです。現在のところ、これはまだ動物ウイルスで、ときに人に感染するのです。

ジャーナリスト：香港のTVBです。いくつか質問があります。さっきあなたはこの旅行が中国の開放性を示すものだと言いました。しかし、あなたはまた上海への旅行は限定されており、当局によって準備されたものだとも言いました。あなたが要請して、断られた場所はありますか？それと、香港の専門家の名前を公表することはできますか？

マイケル・オライリー医師：いいえ、我々が要請して、断られた場所はありません。旅程は健康省から提案されたものです。失礼、国立健康家族計画委員会でした。彼らが状況を理解しており、詳細を把握しており、チームは旅程に満足しています。我々がどこに行くかについても、すでに対話しています。というわけで、それは問題ではありません。我々は、彼らはどの地域を探索するにしても完全にオープンだと感じています。私は言いました。これが、我々の見解では、政府の開放性を示すものであると。国際チームを招待するにはとても早いのです。国際的な関心が強く、中国でもまた強いためだと思います。我々全てが、何が目的かはすぐにはっきりさせたいのです。というわけで、我々はこの件について真に協働しています。

ジャーナリスト：香港の専門家の名前をどのように知ることができますか？

マイケル・オライリー医師：すでに名前は公表されたと思っていました。マリック・ペイリスです。チームメンバーは、アメリカのCDC、メルボルンのラボ、それから（ヨーロッパ疾病予防管理センター）からです。

ジャーナリスト：あなたはベジタリアンでないと思いますが、中国で最後にチキンを注文したのはいつですか？

マイケル・オライリー医師：ああ、そんなことは躊躇しません。私はチキンを毎日、まあほぼ毎日食べています。それを変えようとも思いません。チキンを食べることは全然心配していません。

ジャーナリスト：おっしゃったクラスターのうち、H7N9が確認されたのは何人ですか？

マイケル・オライリー医師：確定的なのは、クラスターナンバー３で、私がとくに言及したものです。父親と弟のケース。父親は87歳で、息子は60台でした。父も弟も亡くなりました。父と生存した兄からウイルスが確認されました。弟の方は検査の前に亡くなっていました。初期のケースでした。ですから、そのクラスターからは２つの確定例です。他のケースは現在調査中です。ですから、はっきりしたことは申し上げられません。

ジャーナリスト：日本のテレビ局からです。この鳥インフルエンザの死亡率をどう見積もりますか？

マイケル・オライリー医師：まだ不明な問題の一つは、それがこの調査の主な目的でもありますが、実際起きている重症例を確定することです。我々は症例数を知っています。現在の総数は87で、17の死亡例です。その情報もみなさんは入手するでしょう。これはとても高い死亡率です。他にも患者が重篤な状態にいるのですからなおさらです。しかし、我々はこの一角を持つ氷山の大きさを知りません。私たちがはっきり知っている病気については、例えばポリオがそうですが、麻痺性ポリオ一例につき、１００から２００の軽症な、あるいは無症状のポリオ感染があることが分かっています。我々の知らない新しいウイルスもあります。分かっているのは、我々は1700人の濃厚接触者を調査し、すでに申し上げたクラスターをのぞけば、基本的に全てが陰性でした。そして、北京の４歳の男の子はまだ検査場におり、現在調査中です。しかし、現状では、おおざっぱにいえば、我々には分かりません。これが重篤な疾患で、ほとんどの氷山は顕在化しているのか？SARSがおおむねそうであったように？しかし、今回はSARSとは全然違いますよね。まだ見つけていないのは、無症状な、軽症例です。これが調査の最重要項目で、人への伝播は低レベルなのかを決定しなければなりません。ごくまれなケースをのぞき、そのようなエビデンスはこれまでのところないのです。

ジャーナリスト：確認したいのですが、その２つのクラスターの、父親と息子のほうは、本当にH7N9に感染したのですか？それとも病気なだけなのですか？確認はされていますか？

マイケル・オライリー医師：両者において、家族の一人はH7N)が確認されています。他の一人は臨床的に似ていますから、H7N)が推定されていますが、どちらのケースも二人目はまだ調査中だと思います。しかし、我々は再確認を行わねばならないと思います。日々情報に追われていますから。私は第二例について、それぞれのクラスターについて現在の状況を正確には知りません。しかし、２つの臨床的なクラスターがあり、それぞれのクラスターで一人が確定され、もう一人は臨床的に似ているのです。

ジャーナリスト：我々は騒ぎ過ぎなのでしょうか。

マイケル・オライリー医師：いいえ、今日ここにいる人でそんな人はいないです。こういうとき、懸念が生じるのは正当なことでしょう。これは正当な懸念です。次のパンデミックインフルエンザウイルスが、それはいまいるウイルスではありませうが、やってくるのがいつか我々は知り得ないのですから。それに対する抵抗力を持っていないのですから。何が将来起こるかは誰にも分からないのです。しかし、言わば間違った警告とでも呼ぶものもたくさん起きました。事象は起きるが、深刻化しなかった例です。この調査に置いてはまだ早期の段階です。近い将来ですら、何が起きるか予測するのは困難で、長期的にはなおさらです。懸念、警告と懸念、は不適切ではありません。しかし、我々はリアリスティックにならなければなりません。パニックになる理由はどこにもなく、現時点で過剰に心配する理由もどこにもありません。

更なる情報については、以下に連絡のこと

Ms Helen Yu
Communications Officer, WHO in China
Tel: +86 10 65327191
Email: [email protected]

Translated, with the permission of the publisher, from Human infection with influenza A(H7N9) virus in China- update, World Health Organization 2013, from Transcript of media briefing by Dr Michael O'Leary, WHO Representative in China
http://www.wpro.who.int/china/topics/h7n9_influenza/20130419/en/index.html　accessed 22 April 2013

学生レポート：ネコによる咬傷で注意する点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ネコによる咬傷で注意する点

 

ネコに限らず咬傷は感染の可能性が高いので、生理食塩水で高圧洗浄し、原則として一次閉鎖は行わない。顔面のような血流が豊富な部分のみ一次閉鎖を行うこともある。^*1

動物による咬傷の場合、破傷風に対する予防を考えなければならない。免疫不全患者、破傷風ワクチンを打ったことのない患者には、ヒト破傷風免疫グロブリン（HTIG）を投与する。最後のワクチンから５年以上経過しており抗体価の低下が予想される場合は、ブースターワクチンを投与する。^*1

咬傷の感染症の主な起炎菌としては、Staphylococcus aureus、Streptococuss spp.、嫌気性菌、ネコ咬傷に特徴的なものとしてはBartonella henselae、Pasteurella multocida、Capnocytophaga carnimosusとC. cynodegmiがある。^*2動物咬傷では、予 防的抗菌薬投与を積極的に行うべきと考えられている。ネコは歯が鋭く、イヌ咬傷よりも感染が重症化しやすい傾向にあり、また刺入部は小さく見えても骨や関 節まで達していることがあり骨髄炎や化膿性関節炎が後から見つかることがあるためである。その他に予防的抗菌薬投与を考慮する因子としては、咬傷発症後か ら24時間以上が経過していること、手の咬傷、穿孔傷、免疫障害の存在、高齢者、人工関節、リンパまたは静脈のうっ滞がある。予防的に抗菌薬を使用する場合は、３～５日間使用する。動物咬傷においてはS.aureus、Streptococcus、P. multocida、 Capnocytophagaをカバーするので、β-ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンが、第一選択薬である。^*3

感染が成立していれば、傷口からswabで培養を行い起炎菌を同定し、基本的に最低でも10日間は抗菌薬を使用する。骨や関節の感染があれば骨髄炎、化膿性関節炎に準じた治療を行う^*1,3。

B. henselaeは多形性のグラム陰性桿菌で、ネコ引っかき病（CSD）の原因菌として知られている。ネコ、特に子ネコはB. henselaeによる無症候性菌血症を高率にもっており、ネコに噛まれる、引っ掻かれるなどで感染する。^*４CSDは通常、受傷の２週間後前後に、皮膚の接種部位近くの単一で大きな熱感と痛みを伴うリンパ節腫張で発症する。約10％でリンパ節に化膿が見られる。非典型的な症状としては結膜炎、脳症、肝臓、脾臓の病変が含まれる。リンパ節腫張は通常３ヶ月以内に自然消退するので抗菌薬は基本的に不要であるが、HIV患者では細菌性血 管腫症や骨髄炎、菌血症、心内膜炎などのリスクが高いため、抗菌薬による治療を行う。リンパ節腫張の第一選択薬はアジスロマイシンで、重症例に対してはリ ファンピシンとの併用が行われる。一般臨床検査成績は正常範囲内であることが多く診断は典型的な臨床像と最近のネコとの接触の既往による。鑑別疾患として はリンパ腫、結核などがある。多くの場合、鑑別診断の除外にリンパ節生検もしくは吸引採取が必要であり、PCRによる解析が有用である。リンパ節からの細菌の培養が陽性になることはまれである。^*5

P. multocida はグラム陰性の球桿菌であり、ネコの呼吸器及び消化管に存在し、口腔咽頭内の定着率は70-90％である。感染の 大部分が皮膚軟部組織におこり、ネコがその約３分の２の原因を占める。重度の基礎疾患をもつ患者は髄膜炎、骨髄炎、心内膜炎、敗血症性ショックなどの全身 症状のリスクが高いが、健常人にもみられることがある。治療はペニシリン、アンピシリン、アンピシリン／スルバクタム、第２,３世代のセファロスポリン系薬、テトラサイクリン系薬、フルオロキノロン系薬が有効である。^*5

Capnocytophaga spp.は嫌気性グラム陰性球桿菌でネコの口腔に存在する。^*1感染が成立した場合、症状として、発熱、悪寒、筋痛、嘔吐、下痢、呼吸困難、錯乱、頭痛、発疹、 多形滲出性紅斑、末梢性チアノーゼ、点状・斑状出血などがみられる。治療はP. multocidaと同様の抗菌薬を用いる。無脾症、ステロイド治療やアルコール依存症は劇症化因子であるが、劇症化した場合、約30％が敗血症とDICにより死亡し、また生存者でも壊疽により切断が必要になることもある。^*5

上記のように、ネコによる咬傷は致命的となることがあるので、十分に注意すべきである。

 

出典

１. Mandell, G. (2010). Mandell, douglas and bennett's principles and practice of infectious diseases. (7th  ed.). Churchill Livingstone.pp.2992,3913

２. INTENSIVIST　2010 vol.2 No.1 重症感染症 p.87メディカルサイエンスインターナショナル

３. 青木眞『レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版』2008年医学書院pp.795-797

４. 青木眞『感染症診療スタンダードマニュアル　第2版』2011年羊土社　pp.334-335, 416-418

５. Long, D. (2011) Harrison’s Principles of Internal Medicine. (18^th ed.) McGrow-Hill pp.1028, 1315-1316,1325

学生レポート 「パルボウイルスと妊婦感染について」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科　学生レポート　「パルボウイルスと妊婦感染について」　

 

ヒトパルボウイルスB１９型感染症における、最も一般的な臨床像は伝染性紅斑で、両頬に平手打ちされたような特徴的な紅斑を生じ、続いて手や足にレース状の紅斑を生じる。両頬の特徴的な紅斑は小児においてよく見られ、成人では呈さないこともある_・。また、小児では稀であるが_、成人、特に女性において、指や手首、足首、膝などの関節に対称性の関節炎を生じることがある_・。

B１９型の感染経路は主に飛沫感染によるものだが、血液製剤による感染や経胎盤的に起こる母子感染も重要な感染経路の１つである。特に母子感染は胎児死亡や胎児水腫を引き起こす危険性があるので注意が必要である。

B１９型は赤芽球系前駆細胞に特異的に感染し、細胞を破壊するが、感染後約１０日でIgM抗体、十数日後にIgG抗体出現することにより改善される_・。健康成人の赤血球の寿命は１２０日程度であるので、この一時的な赤血球産 生停止により重篤な貧血となることはほとんどない。ただし、赤血球の寿命が短縮している溶血性疾患患者において一過性の急激な貧血発作である骨髄無形成ク リーゼや、免疫不全患者において慢性的な貧血を呈することがある。

胎児は赤血球全体の平均寿命が短く、赤血球の産生が盛んであるため、感染による赤血球産生停止により重度の貧血を起こしうる。そのため血管透過性の亢進や低酸素血症、心不全や血管内皮障害を起こし、胎児水腫が発生する危険性がある。

胎児感染が起こるのは母体感染の約２０％であり、流産や死産が起こる割合は１０％程度とされている_・。母体の感染時期が胎児の予後に大きく影響し、妊娠２０週以前、特に9～１６週の感染が危険である_・。

B１９型の母体感染において必ずしも臨床症状を示すとは限らず、なおかつ母体の症状出現と胎児死亡、胎児水腫の発生の間には関連がないとされていることから_・、母体の症状の有無に関わらず、感染が疑われる場合は母体の感染を確かめる必要がある。母体の感染診断には母体血清中のIgM,IgG抗体測定が有用である_・。IgM抗体は感染後約2～６ヶ月間検出され、IgG抗体は長期に陽性が持続し終生免疫となるため、IgM抗体陽性であればハイリスク群であり、IgM,IgG抗体陰性の場合は多くは未感染と考えられるが、感染者との接触が２週間以内の場合は感染直後の可能性も考えられるため、２週間以上経過後の再検査が必要となる。IgG抗体陽性の場合は、一般に過去の感染と考える。胎児の感染診断は感染時でもIgM抗体が陽性となるのが５０％程度であるので_・、羊水PCRによりウイルスDNAを直接証明する_・。

母体のIgM抗体が陽性であった場合は、胎児水腫はそのほとんどが母体感染から８週間以内に発症するため_・、少なくとも母体感染から８週間は超音波検査を行い、胎児水腫の兆候である皮下浮腫、胸・腹水、心嚢液の貯留および、間接兆候である胎盤肥厚、羊水過多などを観察する。

胎児水腫が確認され、B１９型以外の原因が否定的である場合は、B１９型感染によるものと考え管理する。胎児水腫の増悪、心機能評価、胎児仮死兆候を厳重に観察し、それと同時に胎児貧血の評価を行う。重症の胎児貧血や胎児水腫において、胎児輸血により生存率が上昇したという報告もなされている_・。

胎児輸血あるいは無治療経過観察により回復して出産に至った新生児は、脳性麻痺や発達障害などの重篤な中枢神経障害が一部報告されているが、予後は良好であると考えられている_・。

現在B１９型感染症の予防ワクチンは承認されていない。流行年にはB１９特異的IgG抗体の検査を行い、IgG抗体陰性となった妊婦は小児の集まる場所に近づくことを避けるのが望ましい。

　　　　　　参照　　・：小児感染症学　p.412~416    ・：ハリソン内科学　第３版　p.1170~1172

・：up to date  「Parvovirus B19 infection during pregnancy」

学生レポート：GBS感染による妊婦と児への影響と予防

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

GBS感染による妊婦と児への影響と予防

 

［疫学］

・妊婦におけるGBS感染症は、尿路感染症（膀胱炎、腎盂腎炎、無症候性の細菌尿）、絨毛膜羊膜炎、羊水内の感染症、子宮内膜症、菌血症を引き起こす。CDC surveillance studyの結果では、5~40％の女性が膣または直腸にGBSを保菌しており、培養陽性となった場合、抗菌薬の予防投与が必要である。また、0.12％の妊婦がGBSに感染（血液や尿以外の無菌部位から同定されたGBS感染）しており、この内の約半数では胎児死亡や新生児感染、新生児死亡、流産がみられた。（1999年～2005年のCDC surveillance study）

・乳児のB群レンサ球菌感染は、その発症時期により二種類の病型に大別される。

	感染時期	症状
早期発症型感染	分娩経過中または分娩終了時に母親の産道からの感染	呼吸促迫、嗜眠、血圧低下 基本的に全て菌血症になり、肺炎や呼吸促迫症候群（30-50%）,髄膜炎（30%）
後期発症型感染	分娩中、または生後母親や職員またはその他の感染源との接触による感染	発熱、嗜眠、過敏性、哺乳力減退、痙攣 髄膜炎としての発症が一般的

［予防］

新生児感染は母親の産道が感染源となっているため、スクリーニングと抗菌薬療法によるGBSの感染予防努力が必要となる。

スクリーニングとしては、すべての妊婦で35週～37週の内に膣直腸培養検査が行われるのが望ましい。

＜分娩時の抗菌薬予防投与＞；

GBSは抗菌薬で除去できたとしても、その後再定着している可能性があるため、分娩時での抗菌薬予防投与が必要となる。

・分娩中に38度以上の発熱　　・37週未満の出産　　・破水が18時間以上

・過去に新生児がGBSに感染　　・GBSの細菌尿　　　　

これらの条件のいずれかにあてはまる妊婦には、分娩時の抗菌薬予防投与をする必要がある。

過去の出産で新生児がGBS感染した妊婦、妊娠中にGBS細菌尿が認められた妊婦は、スクリーニングを行わずに直接抗菌薬治療に移行してもよい。

＜予防薬＞　抗菌薬としてはペニシリン、アンピシリン、セファゾリンが最も効果的である。その中でもペニシリンは安価で、副作用が少なくGBSに対して感受性が高いという利点がある。

・ペニシリンGの場合、経静脈的に1回500万単位投与し、その後出産まで4時間毎に250~300万単位投与する。

・アンピシリンの場合、経静脈的にまず2g投与し、その後出産までに4時間毎に1gずつ投与する。

ペニシリン系に対する過敏反応の既往がある場合には、セファゾリンの投与が考慮される。ペニシリン系に対す る遅延型の過敏反応の既往がある場合にはセファゾリンの慎重投与が可能であるが、ペニシリンによる即時型過敏反応の既往がある妊婦には注意が必要である。 セフェム系抗生物質とペニシリン系抗生物質は交差反応性があることが知られているので、過去にペニシリン系抗生物質で過敏症を経験した妊婦は、セフェム系 抗生物質の投与によっても過敏症（筋肉内注射部位の疼痛および静脈内投与後の血栓性静脈炎）を生じるおそれがある。このような妊婦の場合には、クリンダマ イシンやバンコマイシンの投与が考慮される。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　

参考文献；ハリソン内科学　第３版

Up to date　Group B streptococcal infection in pregnant women

(Karen M Puopolo,Lawrence C Madoff,Carol J Baker 2/4,2013)

Chemoprophylaxis for the prevention of neonatal group B streptococcal disease(Carol J Baker  3/1 2013)

一度は通っておきたい、電解質輸液

　

献本感謝します。

「日本にしかない1号液〜4号液は、日本の輸液療法をお手軽にした側面もありますが、医者が何も考えなくしてしまったいう負の側面もあります」

「1号液は開始液として使うことがある

3号液は維持輸液としてよく使われる

2号液と4号液は使わない」141p

これで、この本は良心的な本だなあ、と1〜4号液を一度も使ったことがないイワタは思ったのでした。そもそも輸液そのものもあまり使わないし、ほとんどが生食、まれに５％グル、half normal salineか、、、

電解質、酸塩基平衡、血ガスの解釈とかは、一度しっかり勉強しておけば、ずっと使えるネタである。医学が進歩してもアプローチそのものはそんなに大きくは変わらない。だから、腰を落ち着けて、しっかりと読みこみ、納得しておく必要がある。こないだ、生まれて初めてBartter症候群を見たけど、こういうまれな疾患（たしか有病率100万分の1)でも、基本を学んでおけば、妥当なアプローチは可能だ。逆に、このへんをいい加減に扱っていると、内科専門医でもいい加減なやっつけ仕事をしてしまう、、、、ほんと。回診していると、患者さんについている輸液も結構適当です、、、困ったものだ。

初期研修医くらいのときに、ここは通っておきたい通過儀礼にしておきたい。通過儀礼を果たしていない指導医は、すぐに本書で勉強しましょう。1日あれば読めます。

とはいえ、cerebral salt wastingの原因がはっきりしていないとか、mineralcorticoid responsive hyponatremia of the elderly(MRHE)とか、CPMは今はODSって呼ぶんだよ、とか勉強になりました。