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注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで
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注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで
病原体となるリステリア(Listeria monocytogenes)は、河川、土壌、植物など自然界に広く分布し、人畜共通感染を起こす。人におけるリステリア感染は汚染食品摂取が主要な経路である。一般の人々の2-10%の人々が無症候で保菌者となっている。健康保菌者もおり、通常は汚染食物を食べても重篤な症状をきたすことは少ないが、慢性疾患患者(悪性腫瘍、糖尿病、AIDS等)、妊婦、胎児または新生児、高齢者および免疫抑制薬投与患者では敗血症、髄膜炎などを起こし、致死率は20〜30%と高い。［1］
リステリアに対して加熱殺菌は有効であるが、低温では増殖能を持つ。このことは食品衛生上、最も注目すべき特徴であり、冷蔵庫中の温度（摂氏4-10度）でも活発に増殖することが確認されている。そのため食品の低温保存・流通を食品衛生の柱にしている先進国においても問題となっている。その他、耐酸性や耐塩性も知られており、10%食塩水中においても増殖することが確認されている。［2］
＜感染媒体となる食物＞［3］
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コールスローサラダ 1981年カナダにて、リステリア症に感染した羊の糞便が肥料として利用されキャベツを汚染。食品媒介リステリア症が初めて証明された。この事例では感染者41名のうち18名が死亡。 |
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生チーズ 1985年アメリカ(122人中31名死亡)、1983-87年スイス(142人中48名死亡)、その他多くの欧米諸国で感染が報告された。日本でも2001年、北海道の根室で国内生産された生チーズを食べて感染者がでた。 |
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生ハム 2000年夏に日本において輸入製品から菌検出。 |
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その他、未殺菌乳、ホットドッグ(生肉の加熱処理不全)、生野菜、生肉、魚介類、スモークサーモン（長期保存が原因）、メロン(冷蔵庫での長期保存)など、生ものや加工品問わず、多くの食物からリステリア感染が報告されている。 |
参考文献
［1］FAO、Food and Nutrition Paper No. 71、No.72 ［2］Bille J. Listeria and Erysipelothrix. In: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed, ASM Press, Washington, DC 2007. p.474 ［3］厚生労働省；http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000136n1-att/2r985200000138nb.pdf
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豚の生食、あるいは加熱不十分な豚肉の摂取による
感染症の原因微生物を右記に示す。
その中のいくつかの詳細を下記に示す。
•Yersinia enterocolitica
十分に加熱していない保菌ブタより感染する。胃腸炎が最も多く、下痢の頻度は低い。成人では回腸末端炎となる。特別な治療を行わなくとも症状は一過性に経過し自然治癒する。
•Trichinosis
十分に加熱してない豚肉、生ソーセージから感染する。発熱、腹痛、下痢、眼瞼の浮腫、筋肉痛などが主な症状である。症状の強さは摂取した幼虫数に比例する。治療はメベンダゾールやアルベンダゾールの有効性が報告されている。
•Cysticercosis
嚢虫を含むブタの生肉の筋組織を摂取することにより感染するが、生肉の摂食よりは糞便中の虫卵が主な感染源である。悪心、嘔吐、満腹感、腹痛、下痢、便秘などの消化器症状を訴える程度で、一般的に軽微である。ガストログラフィンによる条虫駆虫を行う。虫体が患者腸管内で融解する治療薬は腸内で自家感染を起こし、有鉤嚢虫症を起こすので禁忌である。
•Salmonella
サルモネラ菌を保菌するドブネズミの糞で汚染された豚肉から経口感染する。症状は急性胃腸炎で潜伏期は12〜72時間で発熱または腹痛を伴い急激に発症。悪心、嘔吐、下痢（しぶり腹）など。脱水に対する対症療法が中心である。
•Campylobacter spp
ウシ、ブタ、ニワトリ、ヒツジ、ウマなどの主に腸管に生息し、本菌汚染された食肉から経口感染する。症状は平均3日で下痢、強く長く続く腹痛、発熱、全身倦怠感。対症療法のみで軽快する例が多い。
•Listeria
ブタの生肉や加熱不十分な食肉、生ハムなどから感染する。普通は軽度あるいは無症状のまま経過するが、妊婦や乳幼児、老人では髄膜炎や中枢神経系症状、敗血症を引き起こす。重傷の場合はペニシリン系、特にアンピシリンが有効で、他にゲンタマイシン、テトラサイクリン、ミノサイクリン等の併用が効果的である。
•Toxoplasmosis
生や調理不完全な食肉で感染する。多くは無症状に経過する。免疫が低下している場合、リンパ節炎、心筋炎、肺炎、脳炎を起こす場合がある。治療はビリメサミンとサルファモノメトキシンを併用する。妊娠中に初めてトキソプラズマに感染すると胎児に移行し先天性トキソプラズマ症になることがある。
•Hepatitis E virus
E型肝炎ウイルスに感染した生の豚やイノシシの肝臓を食べた際に感染する可能性がある。潜伏期間は平均で40日で、症状は腹痛による食欲不振、暗色尿、発熱、肝肥大、黄疸、不快感、吐き気などである。対症療法が中心である。
参考文献：
人獣共通感染症(Yersinia enterocolitica：P211,212、Trichinosis：P366～P373、Cysticercosis：P419～P422、Salmonella：P231～P235、Campylobacter spp：P215～P220、Listeria：P192～P194、Toxoplasmosis：P329～P331)
UP-TO-DATE(Hepaatitis E virus infection:2012/5/16)
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食中毒の分類として、微生物性(細菌性、ウイルス性)食中毒、化学物質性食中毒、自然毒性食中毒が考 えられる。今回のレポートでは、自然毒、特に海産物の毒素による中毒についてまとめる。主なものに、シ ガテラ中毒、ヒスタミン魚中毒、麻痺性貝毒、神経毒性貝毒、下痢性貝毒、記憶喪失性貝毒、テトロドトキ シン中毒、ビタミンA中毒がある。
・シガテラ中毒
オニカマス、ドクウツボ、バラハタなど熱帯・亜熱帯の珊瑚礁周辺に生息する魚によって引き起こされる 食中毒である。原因は渦鞭毛藻が持つシガトキシンなどの毒素で、渦鞭毛藻を餌とする小型魚を肉食性大型 魚が捕食するという食物連鎖の中で生物濃縮が起こり、人の中毒へと繋がる。現在世界で最も報告が多い魚 介類の中毒である。シガトキシンの毒性は、神経細胞や筋肉に発現している電位依存性ナトリウムチャネル の透過性を上げ、持続的に脱分極させることにより起こる。臨床症状は、胃腸症状、手足の感覚異常、hot/ cold temperature reversal、目のかすみなどである。治療は対症療法が主であり、多くは軽症である。
・ヒスタミン魚中毒
常温放置により高濃度のヒスタミンを含むサバ、マグロ、イワシなどを摂取し発症する中毒である。ヒス チジンを多く含むこれらの魚を常温で放置すると、ヒスタミン産生菌(表在菌叢や二次汚染に由来する Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii, Serratia marcescens, Enterobacter intermediumなど)が増殖し、 ヒスチジンがヒスタミンへと変換され、ヒスタミンが高濃度に蓄積される。通常ヒスタミンは経口摂取して も吸収されず消化管内で速やかに代謝されるが、大量のヒスタミンを摂取すると代謝しきれず体内に吸収さ れ、数時間後に紅斑、蕁麻疹、嘔吐、下痢などのアレルギー様症状が現れる。治療は抗ヒスタミン薬が著効 し、数時間以内に回復する場合が多い。なおイソニアジドはN-メチルヒスタミン酸化酵素を阻害するため、 服用患者はヒスタミン代謝が阻害されヒスタミンの蓄積が起こりやすい。
・貝毒(麻痺性、神経毒性、下痢性、記憶喪失性)
渦鞭毛藻類の毒素がイガイ、ホタテガイ、カキ、アサリなどに蓄積し、それらを摂取することにより発症 する中毒のことである。麻痺性貝毒の毒素はサキシトキシンなどで、フグ毒と似ており末梢神経のランビエ 絞輪に局在するナトリウムチャネルをブロックし、麻痺症状を引き起こす。ほとんどは軽症であるがまれに 死亡例もある。神経毒性貝毒の毒素は Brevetoxinsであり、ナトリウムチャネルの透過性を亢進させる。胃 腸症状や顔面麻痺、四肢麻痺、めまいなどが現れるがふぐ中毒に比べて軽症が多い。下痢性貝毒の毒素は、 オカダ酸などであり、脱リン酸化酵素の阻害により毒性を発揮する。下痢、嘔吐、嘔気などが症状であり、 ほとんどは3日以内に回復する。記憶喪失性貝毒の毒素はドウモイ酸で、中枢神経伝達物質L-グルタミン酸 アゴニストとして作用し、海馬、視床、扁桃体細胞を壊死させる。食後数時間以内に嘔吐、頭痛、下痢など が起こり、重症患者では記憶喪失、平衡感覚の喪失、 痙攣が見られ、昏睡により死亡する場合もある。
・テトロドトキシン中毒
フグによる中毒である。ビブリオ属、シュードモナス属、アルテロモナス属などの海洋細菌が産生するテ トロドトキシンが生物濃縮しフグ体内に蓄積する。肝臓、卵巣、腸、皮などに多い。東アジア~東南アジア に多いが、特に日本で多く、旬である冬季に多発する。近年の死亡事故のほとんどは、釣り人による不適切 な調理が原因である。テトロドトキシンは末梢神経のランビエ絞輪のナトリウムチャネルをブロックし、弛 緩性麻痺を引き起こす。食後約15分程度で口唇の麻痺が現れ、数時間内に四肢、全身へと広がり、呼吸筋麻 痺により死亡する。治療は人工呼吸器管理、硫酸アトロピン、輸液などの対症療法であるが、ケースレポー トでコリンエステラーゼ阻害薬の有用性が報告されている。予後は悪く致死率は60%にも及ぶ。
・ビタミンA中毒
イシナギ、マグロ、カツオなどの肝臓を摂取し、ビタミンA過剰症になる中毒である。食後30分~12時間 で激しい頭痛、悪心、嘔吐、めまい、顔面浮腫などが現れ、2日目頃から全身の皮膚落屑が見られる。治療 は対症療法で、回復には20~30日を要する。現在日本でイシナギの肝臓は食用禁止となっている。
<参考文献>
marine toxins.UpToDate,2012/5/16 CDC(http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/marinetoxins_g.htm),2012/5/16
上条吉人, 相馬一亥: 臨床中毒学, 医学書院, 475-497, 2009 厚生労働省(http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/shokuhin/syokuchu/index.html), 2012/5/16
CDC.Tetrodotoxin Poisoning Associated With Eating Puffer Fish Transported from Japan -- California, 1996.MMWR 1996;45;389-391
Elaine C.Jong,Christopher Sanford,岩田健太郎,土井朝子:トラベル・アンド・トロピカル・メディシン・マニュアル,メ ディカル・サイエンス・インターナショナル,547-554,2012
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肝硬変では、肝代謝低下による内因性糖質コルチコイドの血中への残存と血中濃度上昇が生じている。また、門脈圧上昇により側副血行路が形成され、腸管からの血流(門脈血流)が肝臓を経由しないため、肝内のクッパー細胞が門脈血中のオプソニン化を受けた粒子を貪食することが出来ない。さらに、低補体血症によるオプソニン活性の低下も生じており、肝硬変患者は免疫不全状態にあるため、合併症として敗血症と細菌性腹膜炎が起こりやすい。(1)その中で代表的なのものとして、ビブリオ・バルニフィカス感染が挙げられる。
ビブリオ・バルニフィカスは河口付近に生息しているグラム陰性菌で、菌が二枚貝などの魚介類を摂取することにより感染する。温かい水を好む性質があり、水温が20℃を超える夏から秋にかけて増殖する。(2)日本では1999～2003年の間に、創傷感染を含め、年間19～27例発生し、合計107例が確認されている。発生地域は熊本県が24例と最も多く福岡、佐賀、長崎を加えた北部九州地域で全体の50%以上を占め、山口から岡山にかけての瀬戸内海沿岸と東京、千葉の東京湾沿岸にも見られる。(3)
ビブリオ・バルニフィカスは2つの症候群と関連があり、1つは原発性の敗血症、もう1つは創傷感染である。中でも敗血症は肝硬変やヘモクロマトーシスの患者に最も発生しやすく、潜伏期間は平均16時間で、患者は倦怠感、悪寒、発熱、虚脱感を訴える。約3分の1の患者は低血圧を伴い、しばしば入院時に明らかとなる。また、大多数の症例で発症から36時間以内に皮膚病編が出現し、時には組織の壊死や脱落が起こることもある。ビブリオ・バルニフィカス感染が劇症化した場合、致死率は50％に及び、死因の多くは制御不能の敗血症である (4)
リスクが増加する要因として、以下の結果が報告されている。（2）
・アルコール性肝硬変(敗血症を起こした患者の31％～43％)
・肝硬変や慢性肝炎を含む肝障害(24～31％)
・肝硬変を伴わないアルコール中毒(12％～27％)
・重症のヘモクロマトーシス(12％)
・糖尿病、リウマチ、慢性腎不全などの慢性疾患(7～8％)
食事指導としては、肝臓障害をもつ当疾患に対するリスクの高い人は、夏季に生牡蠣や十分調理されていない魚および貝類を食べないようにする他に、以下の方法で調理したものを摂取するようにすることが推奨されている。(5)
殻付きの貝
・購入する際には、既に殻の開いているものではなく、殻の閉じたものを選ぶ。
・ゆでる際には、貝が開いてからも3〜5分間調理する
・蒸す際には、既に水が蒸気となってから貝を入れ、4〜9分間調理する。
剥き身の貝
・ゆでる際には、3分間以上ゆでるか、貝の端が巻くまで調理する。
・揚げる際には、華氏375度で少なくとも3分間調理する
・じか火であぶる際には、火から3インチ離したところで3分間調理する。
・焼く際には華氏450度で10分間調理する。
参考
1 Up To Date:Secondary immune deficiency due to miscellaneous causes
2 Up To Date: Vibrio vulnificus infections
3 厚生労働省:ビブリオ・バルニフィカスに関するＱ＆Ａ
4 ハリソン内科学第三版
5 U.S.Food and Drug Administration :How to Generate Awareness of Vibrio vulnificus in Raw Oysters within the Hispanic Community
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HTLV(Human T cell leukemia virus)-1はATL(adult cell leukemia-lymphoma)やHAM(HTLV-1-associated myelopathy)の原因となるレトロウイルスの一種であり、日本では108万人、全世界で1千万から2千万人のキャリアーが存在すると推計されている 1)。現在ATLに対する有効な治療法は確立されておらず、発症すると予後はきわめて不良である。HTLV-1キャリアーが一生涯の間にATLを発症するリスクは2-5 %程度2)と決して低いとは言えず、HTLV-1感染を予防することが重要である。
HTLV-1の感染経路
輸血等の血液感染、性交渉、臓器移植なども感染経路となりうるが、母子垂直感染、とりわけ母乳が最大の感染経路である3)。HTLV-1陽性の母親の子供が母乳保育される場合、感染リスクは16 %から30 %とされる4),5)。ウイルス陽性の母親の子供について長崎県で20年にわたって実施された大規模な前向き研究(n=1477)では、人工栄養（粉ミルク）で保育された子供と6ヶ月未満母乳で保育された子供、6ヶ月以上母乳保育された子供の感染率はそれぞれ2.5 %, 7.4 %, 20.3 %であり統計学的に有意な差が認められ、母乳の長期保育が感染リスクを増大させることが示唆された4)。また、母乳中のprovirus loadが高いほど感染リスクが高いことも知られている6)。
凍結母乳の感染リスク
厚生労働省のがん臨床研究事業が運営する妊婦向けのサイト「HTLV-1情報サービス7)では母乳の凍結解凍により「感染力を無くすことができ」るとしている。実際、-20℃で12時間冷凍した母乳で保育した場合12ヶ月の時点でHTLV-1抗原の陽性率は0 %(0/13)であった（母乳保育した群で45 % (14/31)）8)。
-12℃以下で一晩冷凍し37℃で解凍した母乳を与えた子供についてフォローアップした研究でも同様にHTLV-1の抗体陽性率は0 %(2歳の時点で0/33、11-12歳の時点で0/21)であった（一方非凍結母乳の群でおよそ30%が陽性(n=18)）という報告もある9)。 凍結と解凍により感染力が低下するのは、母乳を介した感染は遊離のウイルス粒子ではなく母乳中の感染リンパ球によって起こると考えられ、このリンパ球は凍結や解凍により細胞の構造が破壊されて感染性を失うためであるとされている10)。ちなみにこの仮説について細胞レベルの実験や動物実験による検証はされてはいない。さらに上記の二つの報告はサンプル数が少ないこと、また凍結母乳を与えた群では感染リスクが高まる恐れから凍結母乳保育の期間が一般的な哺乳期間よりも有意に短縮されていた（平均で約2ヶ月）ことで感染率が減少した可能性が否定できないことから、凍結母乳の安全性を十分に証明できたとは言えない。現在エビデンスレベルの高い母子感染予防対策を確立するために凍結母乳の安全性の検証を含めた全国規模のコホート研究が計画されており、その結果が待たれる。
母乳栄養は授乳による母子相互作用の促進、分泌型IgAやラクトフェリン、リゾチームなどの受動免疫作用、経済性、便宜性などの長所があるとされる。しかし凍結母乳保育は人工保育と同様に哺乳瓶授乳であり、搾乳から凍結と解凍の手間がかかる上、（少なくとも長期の）凍結によりIgAなどの有用とされるタンパク質が減少し11)、母乳栄養としてのメリットがあるかすら疑問である。これらのことを勘案すると児へのHTLV-1感染のリスクを考慮するとHTLVウイルスに感染している母が敢えて母乳保育を選択するメリットはないように思われる。
(reference)
1) Harrison’s Internal Medicine, 18th edition p.1502-1505
2) David T Scadden, Andrew R Freedman, Paul Robertson, “Human T-lymphotropic virus type I: Disease associations, diagnosis, and treatment” Last updated on 2011/01/28 Up to date
3) David T Scadden, Andrew R Freedman, Paul Robertson. " Human T-lymphotropic virus type I: virology, pathogenesis, and epidemiology". Last updated on 2011/08/29. Up to date
4）The effects of breastfeeding and presence of antibody to p40tax protein of human T cell lymphotropic virus type-I on mother to child transmission. Hirata M et al. Int J Epidemiol. 1992;21(5):989.
5) Prevention of mother-to-child transmission of human T-lymphotropic virus type-I. Tsuji Y et al. Pediatrics. 1990;86(1):11.
6) Provirus Load in Breast Milk and Risk of Mother-to-Child Transmission of Human T Lymphotropic Virus Type I J Infect Dis. 2004 Oct 1;190(7):1275-8. 2004 Aug 30.
7) http://www.htlv1joho.org/index.html 厚生労働省科学研究費補助金 がん臨床研究事業
「HTLV－1キャリア・ATL患者に対する相談機能の強化と正しい知識の普及の促進」
8)Effect of freeze-thawing breast milk on vertical HTLV-I transmission from seropositive mothers to children. Ando Y et al., Jpn J Cancer Res. 1989 May;80(5):405-7.
9) Long-term serological outcome of infants who received frozen-thawed milk from human T-lymphotropic virus type-I positive mothers. Ando Y et al., J Obstet Gynaecol Res. 2004 Dec;30(6):436-8.
10）HTLV-1 抗体陽性妊婦および判定保留妊婦から出生した児のコホート研究‐施行マニュアルver.1.0‐厚生労働科学研究補助金成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業（H23-次世代-指定-008）
11) Effects of cooling and freezing storage on the stability of bioactive factors in human colostrum.
Ramírez-Santana C et al. J Dairy Sci. 2012 May;95(5):2319-25.
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カンジダ真菌血症、ショックは死亡率高いですよ。24時間以内の治療をしても死亡率高いけれど、そうでないとさらに高いですよ。抗真菌薬だけでもだめ、ソースコントロールだけでも駄目。呼吸器由来が多いとか、ほんまかなあ、というのはあるけど、現場の感覚には合致してます。
CID 2012;54:1739
PPIとhip fracture に関連あるんじゃないか。カルシウム吸収阻害が原因？長く使えば使うほどリスクは高い。喫煙でさらに高い。PPIって日本で湯水のように（ほんとに）使われているけど、もう少し考えてほしいですね。
BMJ 2012;344:e372 doi: 10.1136/bmj.e372
アジスロマイシンを出すと、5日後、10日後に心血管系の死亡率高まる（アモキシシリン、抗菌薬なしと比べて）。絶対リスクは100万人に1、2人。使用した理由は耳、鼻、気管支、のどなどの感染症が多数。ほとんどがマクロライドは（あるいは抗菌薬は）不要。
NEJM 2012;366:1881
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本書は極めてユニークだ。洛和会音羽病院総合診療科に長く在籍した若手指導医が、そのフィールドを見つめつづけ、そこから生まれた本である。病院総合診療の現場の躍動感が伝わってくる。日本の病院で総合診療医が働くということはこういうことか、という力のこもり方が章立てから分かる。
１．内科的診断能力を鍛える
２．高齢者を診療する能力を鍛える
３．研修医を教育する能力を鍛える
４．患者の安全を担保する能力を鍛える
５．科学的根拠を「正しく」利用する能力を鍛える
この「鍛える」はおそらくは自らを鍛え上げるという意味と、後進を（あるいは読者を）鍛えるという意味のダブルミーニングであろう。そして、5章においては「正しく」が括弧にくくられているところが、あいまいな現場のドクターらしさを醸し出している。括弧なしで正しいとか間違っている、ということを現場の人間は嫌うからだ。このような章立ては既存の書物にはないものだが、一般病院の病院総合診療、という観点からは実に納得の行く構成である。病院医というと日本ではあの手技ができる、この検査が出来るという技術屋的な側面が強調されがちだが、そういうセグメントがない点もフィロソフィーを感じさせる。
第一章の「診断」の章は特に圧巻だ。とても興味深い章だった。なぜだろうか。ぼくが思うに、この章には筆者の「息吹」が感じられるからだと思う。診断学の教科書は「面白くない」ことが多い。学的に過ぎて、観念的で、現場から乖離した感じがするからだ（実際、本当に現場から解離していることも少なくない）。しかし、本書のこの章は、おそらくは筆者が「もっとうまく診断できるようになりたい」と念じ、努力し、多くの文献を読みあさった結果として結実した章なのではないかと想像する。だから、文章に爪の食い込み、地に足のついた現実味を感じる。「SpPinとSnNoutは臨床現場で広く親しまれているが、感度だけよい検査、特異度だけよい検査ではRule out, Rule inできない」（76ページ）などはとても興味深いコメントであった。換言すれば、感度・特異度は検査を評価し、患者の評価はlikelihood ratioがなす、と言い換えられるかもしれない。まだまだ日本では診断軽視、とりあえず検査、とりあえず治療の風潮が強い。診断する、という営為に対する筆者の意気込みを模範としたい。
日本の総合診療が高齢者医療とほぼ同義、、とまでは言わないまでもかなり近接していることも、本書の構成をユニークにしている。高齢者に特化した知識やアプローチが必要なのだ。ポリファーマシーに言及している本も日本には少ない（そのくせ、いやそれゆえ、、、日本では本当に本当にポリファーマシーが多い！）。3章の研修医教育の章もよくまとまっている。「学習者という立場を活かした指導」のサブセクションはとくに秀逸だった。4章の医療安全においては自施設のデータや自身の感覚との対比があり、とくに若手医師が看過しやすいトピックなだけにこれも素晴らしかったと思う。多くの医療安全上の問題が「そうはいってもいろいろあって難しいんだよね」と看過されている（その典型が、当直後も勤務を継続することが習慣的に許容されているという現実である）。5章のEBMとNBMにおいては基本的なEBMの解説にとどまらず、Sackettの説くEBMの理念（経験、価値観、エビデンスの統合）と現実（エビデンスレベルのヒエラルキー）という本質的な矛盾を指摘しており、興味深い。そしてEBMとNBMの統合という理念が提起されるが、残念ながらその具体策については若干観念論に終始してしまった感がある。この統合は大きな課題なので、将来の結実を期待したい。
多くの若手医師は、現場でのエクスポージャーと経験の渦にまみれ、そこで止まってしまう。野心的な若手医師はその上で盛んに文献や教科書を乱読し、学的知識を豊富にしようと努力する。が、しかし文献に「溺れてしまう」。さらにさらに優れた医師は、その学的知識を咀嚼し、我が血肉に落とし込もうとする。本書はその落とし込んだ血肉たる言葉であり、したがって現場の優れた臨床医の頭の中がそのまま開かれて本になったような印象がある。徹底的に現場的な視線。しかし、「現場的」という言葉に甘えず、文献的知識にも溺れず、両者が病院総合診療というフィールドの上でうまく融合されている。
本書を読むのが研修医ならば、「おれもこんなふうに学びたい」と願うだろう。それが指導医たちならば、「おれもこんなふうに勉強するんだった」とため息をつくであろう。ぼくはため息をついた。
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こちらも本日発売です。密林、絶賛売り切れ中。
今までの診断学とは全く違うアプローチでの診断学を考えてみたくて、JIMに連載したものをまとめました。月刊連載をまとめるとけっこう矛盾していたり重複している所が多いものですが、なんとかうまくゲラで直しました。手元で読み直してますが、面白いと思います。読んでくださいませ。
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本日発売、密林は（いつものように）品切れ。書評を依頼されたので書いたが、ブログ転載許可いただいたので、こちらに。転載自由です。
人間関係、対人関係に悩む人は多い。外来患者が抱えているストレスも、たいていは職場や家庭での人間関係が原因である。よって、対人関係に関する書物もとても多い。その多くは、コミュニケーションや作法の「スキル」を伝授するものである。
名越先生の「自分を支える心の技法」も、「技法」と書かれているのだから、スキルを伝授する本である。しかし、そのスキルはアメリカなどのビジネス本にありがちなスキル、ハウツウ本的なスキルとは違う。かなり、違う。
通常のハウツウ本は「こうすればうまくいくんですよ」といきなりスキルを伝授する。ハウツウ本の読者は「結局どうすればよいのか、はやく教えてよ」といつも考えているからだ。しかし、本書は違う。のっけから読者に問いを立てるのである。それも難しい問いを。
例えば、「心とは何か」「赤ちゃんはなぜ泣くのか」。一見、対人関係とは関係なさそうなところから謎かけをする。本の文章と読者は対話をする。ついに「怒り」の概念に突き当たる。
ここでの「怒り」は、ぼくらが通常用いる怒りとはちょっと違う。例えば、「不安」も怒りの一亜型であると名越先生は言う。「リアリズム」も怒りの一亜型であるとも言う。また、自己卑下は「見下し」の一種だとも言う。
なぜ、こんな逆説が成り立つのか？ 読書という名の対話をつうじて、その謎が次第に明らかにされていく。
ぼくらが対人関係で失敗するのは、たいていは「怒り」のせいであると本書は説く。相手の怒りじゃない。「私の」怒りである。私の心に怒りが宿り、これが対人関係をぎくしゃくさせる源泉になるのである。「私は怒ったりしない」と信じている人も、多くはやっぱり（我々が信じている「怒り」とは異なるやり方で）怒っている。
ぼくらは「もっとも自分のことを気遣ってくれる人に、もっとも感情的な怒りをぶつけてしまうことを宿命づけられた存在」（本書42ページより。傍点は原典ママ）なので、人が怒りから完全に自由になることは、ほとんど不可能に近い。そしてこの怒りこそが、これが我々を消耗させ、そして対人関係を難しくするのだ。では、ぼくたちの心にビルドインされ、容易に消去は出来ない怒りの感情を、ぼくらはどう扱ったらよいのだろう。
本書は、自分の心に宿る怒りの扱い方を教える。自らの怒りの感情に自覚的であること。そして他者の存在を他者として（私と同じ存在ではなく）、他者たる他者として認めること。つまりは謙虚であること。他者の言葉に耳を傾けること……本を読むという「他者の言葉の傾聴」行為と、本の内容とがシンクロしていく。そして、他者とのあり方について具体的なスキルがいくつも開示されていく。
それはどういうものか……と、ここでは言わぬが花。ぜひ本書を手に取って読んでいただきたいと思う。柔らかく、暖かい文章で、気軽に読み通すことができますよ。
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