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夏休みボーナストラック 「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得37] 健康診断に意味はあるか

　さて、外来によく来る患者に、
「健康診断（健診）で異常を指摘されたので精密検査を」
という患者さんがいます。
　でも、その多くはとくに精密検査は必要ない患者さん。ぼくはお話して、検査を追加せずに患者さん（というか病人じゃないけど）にお帰りいただいています。
　どうしてこういうことが起きるのかというと、検査の「異常」は、実は「異常」ではないんです。
　検査には「基準値」があります。これは100人健康な人を集めて、その大多数に当てはまる数値の範囲、を表したものです。
　したがって、健康であっても、この「基準」から逸脱する人も多いです。そして、それは病気でもなんでもないのです。
　たとえば、血液の「白血球が高い」という理由で外来に来る患者さんがいます。ほとんどが、「基準値」をちょっと逸脱しているだけで、白血病とも思えず、「別に精密検査は要りません」とお帰りいただいています。メチャクチャ前のめりなドクターは、ここで骨髄検査（骨をグリグリやって骨髄の中を調べる検査）をやったりしますが、患者は痛いし、ちょっとなあ、と思います。
　なんか、健康診断ってこんなにたくさん検査してほんとに意味あんの？とたくさんの「健診で異常」の患者さんを見ていると、ぼくは首を傾げてしまいます。
  と、思っていたら、「一般の健康診断をやっても死亡率は下がりません」というメタ分析が発表されました(BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e7191)。やっぱりね。
　日本では健診は学校保健安全法とか、労働安全衛生法といった法律が規定しており、大量の人が受診しています。でも、それが日本人の健康と安全にどれだけ寄与しているのかは、確たるエビデンスはありません。確かに病気を早期に発見できるかもしれませんが、早期に発見できれば病気が良くなるとは限りません。検査の間違いで多くの人は「病気」と誤判定されていますし、薬をのむ時間が長くなれば、その分副作用のリスクも増します。どちらかというと、「健診があるから、健診する」という日本医療必殺の得意技、トートロジーに陥っているだけのような気がします。

とはいえ！

　では、健診はもう必要ないのかというとそうとは限りません。
　例えば、日本の研究でも、健診が「死亡率を減らした」という結論をつけた研究もあります。もともと健診を受ける人と、受けない人では前者のほうが健康的な可能性が高いので、そのへんの事情を勘案して特殊な分析をしています（Prev Med 2010; 51(5):397-402.）。
　けれども、研究によって「効く｣ものと「効かない」ものがあるのも、なんだかおかしいですよね。
　実は医療の研究ってこのように「意見がかみ合わない」複数の研究があるのは、珍しいことではないのです。で、「効く」派の人たちも、「効かない」派の人たちも、自分たちの説に都合の良い論文を引っ張ってきて「俺のほうが正しい」と主張するのです。医者って案外子供っぽいんです、そういうとこは。
　いずれにしても、このように研究によって見解が分かれる場合、言えることが一つあります。それは、

健診が死亡率を下げるにしても、下げないにしても、（あるかもしれない）そのインパクトはそんなに大きくはない。

　ということです。
　また、個々の患者さんだと、健診の恩恵を被ることはあります。例えば、件の「白血球が高い」ですが、よくある理由として「喫煙」があります。タバコを吸ってる人って白血球高めのことが多いんです。で、それを主治医が確認し、禁煙指導にもっていく、という利点がでてきます。
　というわけで、健康診断は個々のケースで有用なことはあると思います。が、これを集団に行なうべきもの、と結論付けるにはちょっと弱いなあ、というのがぼくの意見です。個人と集団は分けるべし、なんですね。
　大事なのは、立場や党派性を捨てて、ちゃんと患者（市民）の利益のことだけを考えること。健診という「ビジネス」に関与している人はとてもたくさんいます。彼らの私欲のために、健診がいいように利用されていないか、という視点が大事です。そういえば、ああいうのって第三者評価ってあるのかな。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得36] 高血圧学会がとるべき態度

　Kyoto Heart Studyが製薬会社との不適切な関係性の中で行われ、倫理的に問題だっただけでなく、そのデータも捏造された可能性が高いことはすでに指摘しました[心得13]。
　さて、では専門家の集団、「学会」はこれをどう考えているのでしょう。
　高血圧の専門家集団、日本高血圧学会は今回に「ディオバン事件」を受けて、次のような声明を出しています。

引用はじめ

「最近の報道と関連して高血圧治療について」
 
平成25年7月12日に新聞・テレビなどで京都府立医科大学において実施された臨床研究への疑惑が報道された際に、高血圧治療の内容に不安を抱かれている患者様がいらっしゃるという報道もございました。
 
高 血圧を放置すると脳卒中や心筋梗塞の発症リスクが増大します。また、降圧薬を内服して血圧を下げることで、脳卒中や心筋梗塞の発症リスクを減らすことがで きます。血圧を下げることが最も大事な点です。血圧を下げる治療法は様々なものがあり、個々の患者様の状態に応じて担当の先生が決定されています。
 
高血圧学会としては、今回の報道により、降圧治療の大切さに疑問を持ってしまい、治療を控える方が増えることがないように願っています。また、既に治療を受けておられる方については、担当の先生とご相談されて、治療を継続されることをお勧めします。
 
平成25年7月18日
 
日本高血圧学会

引用終わり（http://www.jpnsh.org/topics/280.html）

　「ディオバン事件」で分かったのは、ディオバンは血圧を下げてくれるけど、脳卒中や心筋梗塞を対照群よりも減らしてくれなかった（減らすというデータは捏造だった）、でした。なので、「降圧薬を内服して血圧を下げることで、脳卒中や心筋梗塞の発症リスクを減らすことができます」は、非常に不誠実なコメントだとぼくは思います。
　ていうか、このコメント、なんか、他人ごとっぽいコメントだと思いませんか。「ディオバン事件」をうけて、学会としての見解とか、意見とか、ないの？Kyoto Heart Studyのラスト・オーサー、松原弘明氏（元京都府立医大教授）は、日本高血圧学会の評議員でしょ（http://www.jpnsh.org/board_h.html）。

　ぼくが高血圧学会員ならば、こう言いたい。

　プロとして恥ずかしいです。誠に申し訳ございませな。高血圧学会は、高血圧のプロ集団なのにもかかわらず、Kyoto Heart Studyの捏造問題を早期に発見できず、予防もできませんでした。これを受けて、当学会は真相究明に全力をつくすことをお約束します。そして真相の全容は、必ず国民、いや、全世界の方々にご報告し、その改善策をお示しします。必ずや日本の高血圧治療を適正化し、地に堕ちた日本の臨床研究の信用を取り戻すため、全力を尽くします。

　これくらい言わなきゃ、プロじゃないよ。プロじゃないなら、「普通の人になります」と脱プロ宣言して、KHS48でも作って、鴨川ぞいでゲリラライブでもやってたほうが、まだましです。

とはいえ！

　いや、今日は、「とはいえ」ない。弁護の言葉を思いつきません。

　以下は、僕の仮説と想像。

　日本では臨床医学や臨床研究が非常に低く見られてきました。「ついでに」行なってきたのです。医学研究といえば、「基礎医学」の研究とほぼ同義だったのです。
　「ついで」の研究なので、いい加減にやってもいいじゃないの、という甘さがあったのだと思います。今回、多くの医者が「なんであんなに簡単に見破られるような捏造の仕方をするの？」と驚いていました。データがあまりに不自然に揃っていて、普通に読めば「おかしい」と思うからです。
　でも、多くの医者がその「あまりに稚拙な」捏造にころっと騙されていました。ある医者はノバルティスのMR(営業さん）に騙された！と激怒していましたが、シロウトならともかく、プロがこうも簡単に騙されるのは、どんなものでしょう。実際、ノバルティスもこの程度の稚拙な捏造で、日本の臨床医は騙せる、と思っていたのでしょう。「エビデンスできました」という一言を鵜呑みにして、まるで「冷やし中華一丁あがり」みたいにツルツル飲み込んでしまったのです。その具材は「偽物だらけ」「添加物だらけ」「農薬漬け」で、しかも非表示だったというわけ。
　臨床研究は、患者の利益のために行います。そのデータが患者にどれくらい利益を与えるか、が「エビデンス」だからです。Kyoto Heart Studyの研究者たちの視線の先には、患者の、そして患者の利益というビジョンが、イメージが写っていたでしょうか。ぼくには甚だ疑問なのです。
　そして、他の領域の専門家、他の学会も、今回の事件は他人ごとではないはずです。ちゃんと基本に立ち返り、患者を見て、患者の利益を見据えて、臨床医学を甘く見ないことが大事です。そうしないと、第二、第三のディオバン事件は必ず起きます。文部科学省の「規制」なんて、何の役にもたちません。ていうか、規制はたぶん、臨床試験を面倒くさくして、さらに患者の利益は遠ざかる皮肉な結果になるに決まっています。予言しときます。

この問題、クローズアップ現代でも明日取り上げるようですね。必見です。https://pid.nhk.or.jp/pid04/ProgramIntro/Show.do?pkey=110-20130731-22-34582

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得35] どこまでウソか。エラスポールの話

　宇宙戦艦ヤマト2199というアニメがあって、好んで見ています。日本至上主義とか、戦争肯定主義とか、いろいろ文句も付けられそうなこの物語は、しかし何十年もファンの心を鷲掴みなわけで、とても魅力ある作品ですね。
　2199は設定や技術をかなりいじって、旧作に比べるととてもリアルです。でもこれはまあ、「アニメ」「フィクション」なわけで、あまりそこにリアリティーを求めすぎてはいけません。ヤマトには弾が当たらない、少なくとも致命傷は負わないのに、ガミラス艦はどんどん撃沈されていく、、、冷静に見ると不自然なのですが、ヤマトに致命傷負わされてはこの話は終わってしまうので、そこは「芝居のウソ」なわけです。観る方も、騙されていると知りながら、楽しむのがたしなみです。
　でも、ウソがお互いに了解されるのはあくまでフィクションの話。現実世界ではウソはまかり通りませんし、医療・医学の世界ではマジ、洒落になっていません。
　ところが、医療・医学のまじで洒落になっていない世界ですら、ウソはまかり通っています。有名なのが、麻疹（はしか）ワクチンで自閉症になる、という研究発表。これはカルテ改ざんのデタラメ論文でした(CMAJ. 2010 Mar 9;182(4):E199-200.)。ワクチンが自閉症の原因陰謀説は世界中にまかり通っていますが、そういう妄想が捏造論文を産みだしたのでした。
　で、現在、日本でも、ディオバンという高血圧の薬に関する不整疑惑が話題になっています。カルテのデータを捏造し、薬の（存在しない）効果を喧伝していたのですから、非常にたちが悪いです。
　販売元のノバルティスや研究を行った京都府立医大は「ディオバンの血圧を下げる効果は本当です」と主張していますが、そもそも両者は「ディオバンは血圧を下げるだけでなく、脳卒中とか本当に大事なアウトカムを良くするんです」と主張していたわけですから、そういう言い訳をするおことそのものがアクドイ、みっともない、とぼくなんかは思います。
　さて、ぼくが研究していたエラスポール。これはARDS（エーアールディーエスと読みます）という肺の病気の治療薬（ときに予防薬）です。ぼくはメタ分析という手法で、「この薬はARDSには効かない」と主張しました（Intern Med. 2010;49(22):2423-32.）。実は、その主張そのものはぱっとしないものでして、海外ではもう、エラスポールはARDSには効かず、むしろ患者には有害かも、という研究がなされていました(Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1695-702.)。ところが、「日本人は特殊だから、外国人とは違う」という理由で「日本でだけ」使われ続けていました。
　日本人が他の国の人と違うところはあると思います。でも、日本人だけ他の「どの国の」人とも違っていて、しかも日本製の薬が日本人にだけドンピシャリで効くなんて、ちょっと都合よすぎません？弾の当たらないヤマトみたい。
　ところがところが、ぼくの研究の後で、「そんなことはない、エラスポールは（日本人の）ARDSには効く、という新たな研究が発表されました（Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2011; 24: 549-554）。岩田の命運、万事休すか？
　でもこの研究、おかしいんです。ふつう、比較試験というのは、エラスポールを使うグループと使わないグループを地ならしし、両者に差が出ないようにします。薬を使うグループが20代の若者で、使わないグループが90代の老人だったら、だれもその薬の効果を信用出来ないでしょ。さて、件の研究はそんな感じで、エラスポールを使わないグループのほうが年齢、症状などがきつく、「より重症」な患者だったのです。あとでデータを地ならししていますが、そもそもどうしてそういうへんてこな現象が起きたんでしょうね。偶然？まぐれ？それとも？
　
とはいえ！

　日本人という人種の特殊性は、あるといえば、あります。そこを完全に無視してしまうのは、危険です。
　例えば、ぼくが見ているエイズの領域なんか。日本人だけ薬の副作用が出にくかったり、あるいは薬の血中濃度が異様に高く出やすかったりする奇妙な現象が起きることがあります。
　でも、こういうのはむしろ例外でして、一般的には薬の効果は何人でもそう大きく変わりありません。一般論と特殊論は区別して考えなくてはなりません。
　もちろん、ネズミの実験結果を日本人（というか人間）にいきなり応用してしまうのはご法度ですよ。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得34] 医者の方も、待ち時間を減らそう

さて、今度は医者の方です。医者のほうでも待ち時間を減らす方法はいくつもあります。
　ヒントはすでにこの連載でも提供しています。まずは、

・ちゃんと説明する

　です。ちゃんと説明していたら時間がかかるじゃないか、と思ってはいけません。逆です。きちんと初診の時に説明し、「どういう場合はまた受診してください」という再受診の条件を説明しておけば、「昨日、近所のお医者さんのところに行ったのに、まだ治らない」といって病院にくる患者さんは激減します。この話は[心得1]でしました。
　
・検査を減らす。

　血液検査もCTもMRIも患者さんでいっぱいです。でも、本当に検査が必要な患者さんはどのくらいいるのでしょうか。
　安定している患者さんの場合、しょっちゅう血液検査や画像検査をする必要はありません。画像検査は放射線や造影剤などリスクも伴っていますから、必要最小限にする意味は大きいです。「見たいから見たい」「検査があるから検査する」というトートロジーに陥らないことが大事です。
　とくに、検査には検査技師さんの労力が加味されていることに、医者はもっと配慮すべきだと思います。
　研修医にはよく教えているのですが、検査は自動販売機のように、「ボタンを押せば、結果が出てくる」ようなものではありません。舞台裏ではたくさんの検査技師さんが手間隙をかけて検査結果を出してくれるのです。そのことに感謝の気持を込めて、彼らをアビューズしないように、大切に検査をお願いすることが医者の義務です。
　今はそういう医者はみなくなりましたが、昔は症状もないのに毎週尿培養を出したりする、けしからんドクターがいました。症状のない患者さんのおしっこにたとえバイキンがいたとしても、それは治療の対象にはなりません。治療の対象にならないものを検査するということは、完全なる時間とお金と労力の無駄、ということになります。それを、医者自身が自らの努力でやるのならまだしも、検査技師に命令して強制的に（無駄な仕事を）させる、というのはまったくもってケシカラン話です。こういう医者は、ほんっっと、はよ辞めてくれ、とぼくは念を送っています（いました）。

・横幅を広げる。

　ちょっとした目の赤み、ちょっとしたすりむき傷、ちょっとした肩こり、ちょっとこむら返り、腰痛、、、こういう患者さんをみんな「他の科に」回してしまっている専門医は少なくありません。そうすると受診回数が何倍にもなりますし、患者さんはたらい回し、、、待ち時間は指数関数的に伸びていきます。
　もっとも、患者の方でも「これは脳の専門家に診てもらったほうがよいんじゃないか」と自らたらい回し状態を演出している場合もありますので、どっちもどっちですね。

・問題を全部解決しようとしない

　入院患者さんはプロブレム・リストを作って問題全部解決、、、を目指すのが基本ですが、外来でそれをやるとtoo muchです。患者さんのほうもお腹いっぱいになっちゃいます。
　ぼくの場合、外来の問題はせいぜい１，２くらいの前進を目指し、残りの問題は「次回以降」に先送りしています。問題先送りできるのは、外来診療の特権とも言えます。時間の節約にもなります。こういうところでも、医者はあまりマジメにやってはだめなのです。

　いかがでしょう。待ち時間を伸ばしている要素はとても多いんですね。「こうすれば待ち時間問題は解決する」というシンプルなベストアンサーは存在しません。一枚一枚薄皮を剥ぐように、すこ～しずつよくしていくのが、一番の近道なのです。そういう細かい努力を面倒臭がらずにやることが、大事なのです。
　うちの病院は昔からこうなっているから、と思考停止状態になっている医療者はとても多いです。昔からこうなってる、はこれからもこうしてよい、を正当化しません。昔からこうなってる、、、から今から変えようよ、、、と病院を少しずつよくしていきたいものです。

とはいえ！

　医療というのは「想定外時が常態」なフィールドなので、なかなか予定通り進まないのは、構造上仕方ない部分もあります。美容院やネイルサロンとは違うのです。夜中に突然ネイルが必要になったり、緊急ネイルとか、ないでしょ（たぶん）。
　急患が出たり、病棟の患者が急に悪くなったり、医療にはアクシデント、ハプニングがつきものなのです。予定調和的な外来はなかなか難しい。
　そこで、患者の努力、医者の工夫以上の第三の道が必要になってきます。それは病院のシステム改善です。

ぼくが取り組もうとしているシステム改善の骨子は３つ。

１．予約患者と予約外患者の差別化

　予約患者はとにかく優先的に診て、「予約をした」行為がちゃんと報われるようにします。予約がい患者は待たねばならない理由をご理解いただき、「次回からはちゃんと予約をとるよう」促します。

２．コメディカルの活用

　すでに指摘したように、看護師にできることはたくさんあり、看護師が活躍することで医者は外来の本来業務に集中できます。事務補佐など、いろいろな職種の人がみんなで医者をサポートすれば、その分待ち時間は減り、患者もトクすると思います。

３．ファースト・トラック

　緊急性の高い予約外患者を「別枠」で診る「ファースト・トラック」制度も有効です。ぼくがいたアメリカの病院では、これを救急のドクターがやっていました。ここでもいろいろな訴えに対応できる「横幅の広い」医者が活躍します。

それはそれとして、面倒くさくて意味の小さい書類も減らしてくれればいいな、といつも思っています。エイズの患者さんのために障害者用年金申請の書類を書きますが、一枚の紙に同じ血液検査の結果を３回書かなければなりません。嫌がらせだと思うのですが、厚労省にメールしても一向に改善してくれません。こういう「意味のない書類」が医療業界には満ち満ちています。厚労省の方は、なにかの書類を作ったとき、一回自分でシミュレーションして記載してみてください。けっこう、イラッときますよ。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得33] 性教育と他者

　ちょっと今回はスピンオフ。医療を離れて性教育の話をします。
　もちろん、医療と性教育は完全に「別物」なのではありません。性行為にはいくつかのリスクを伴います。妊娠とその合併症のリスク（まあ、妊娠を「リスク」ととるか「慶賀すること」ととるかは、文脈依存的ですが）、感染症のリスク、あるいは（これも文脈依存的ですが）精神的なトラウマなどのリスクも。こうしたリスクは、すべて医療の守備範囲内なのです。性教育は医療と密接に関わっているといえましょう。
　でも、日本の性教育はイデオロギーでグンニャリ歪んじゃっています。なんか、嫌だなあ。
　団塊世代のオジサンたちは「寝た子を起こすな」と積極的な性教育に嫌悪を示し、牽制をかけようとします。それに反発する人たちは、「ちゃんと教えなければいけない」と逆の極端に走ります。一種の二元論です。
　逆の極端に走る例として「性器の正しい名前を教える」というものがあります。男性器も女性器も、直接言及するのを避ける傾向にありますが、そういうのがそもそもよくない。それは昔の教育だ。タブー視している、というのです。だから、体の部分について全ての名称を教えなければならない、というのです。
　つまんないなあ、とぼくは思います。
　性器の名前を直言しないのは、単なるタブー視だけではありません。
　だって、そもそもセックスの中にはセクシーさ、楽しさ、喜び、愛情という概念がきちんと内包されているからです。そして、直截さはそのセクシーさ、楽しさ、喜び、愛情の概念を損なってしまうのです。
　女性の性器や乳房が切り取られて、まな板の上にボン、っと載せられていて、そんなものにドキドキしますか？別の意味でドキドキ（ビクビク）するかもしれませんが。男性器においても然り。冷静に考えたら、男性器も女性器も、それ単体では単にグロテスクで気持ち悪いものだと思いませんか。少なくとも、ぼくはそう思う。
　そこにセクシーさ、楽しさ、喜び、愛を感じさせるのは露骨な開示ではありません。微妙なファンタジーです。ファンタジーは、じらしであり、隠しです。露骨な露出が幻滅であり、「チラリ」にドキドキするのは、そのためです。
　枕草子に紹介されている、

あしひきの山井の水は氷れるを　いかなるひもの解くるなるらむ

という歌は、「氷が溶ける」と「紐が解ける」を掛けていると説明しました。そして、それは衣服の紐で、「体を許す」という意味でした。
　日本においてセックスがタブー視されてきたのはキリスト教が入ってきた明治維新の後のことで、それまでは、日本社会は実に性にはおおらかでした。お風呂の混浴はあり、同性愛も自由、祭りのあとは集団でまぐわい、夜這いも「常識」だったわけです。で、平安時代の性もやはりおおらかだったのですが、それでも言葉で直接言及するのは憚られました。女性は顔を見せることすらしない、今のイスラム教的な感じでした。で、そのじらし、隠しがムードを盛り上げたわけです。一種の演出なのです。
　日本の性教育では、コンドームの正しいはめ方とか、男女の骨盤部位の輪切りの説明とか、いかにも物理的な内容しか教えません（ぼくが知る限り）。より進歩派の人（？）はこれに加えて、モーニングアフターピルの話もするかもしれませんが、それもやはり物理です。
　でも、セックスにおいてそのドキドキとか愛情とか、楽しさとか喜びが、「あたかもついてまわらないか」のように振る舞うのは、それこそ「タブー視」なのではないでしょうか。そういうこともコミにして、セックスを教えなくて、なにが性教育なのでしょうか。
　性器の名前を露骨に教えて、性を教えたつもりになっているのは、教育者の驕りです。それは顕わにすることで、逆に大事なものを損なってしまっているのです。顕わにしないことで、逆に伝える方法ってあるのです。そのような微細な方法は、すでに述べた「ウソ」や「インフォームド・コンセント」の問題ともパラレルな問題です。だから、ぼくはそういう「つまらないこと」は、やりたくありません。
　このようなアクロバティックな問題は、「それ」と簡単に言い当てることのできない微妙な微細な問題です。でも、プロであれば、だからこそそういう微妙で微細な言葉を使いこなさねばならない。そうぼくは思うのです。

とはいえ！

　では、いったい、性教育で何を教えればよいのでしょうか。
　ぼくは、まず「人を愛する」ことから始めます。
　自分を上手に愛せないで苦しむ人は多いです。そういう人に自己肯定感を提供するのは、わりと多くのプログラムの提供するところです。
　でも、他者を上手に愛せない人も、やはり多いようにぼくには思えます。自分を大切にする前に、そちらを優先させることのほうが大事なのだとぼくは思います。
　普通の性教育とは、「自分について教える」教育です。でも、ぼくは自分の話ではなく、他者の、相手の話をしたい。

　ぼくの意見では、性教育とは、つまるところ他者を愛することを学ぶことだ。

　自己に完結せず、他者との関係性を築くことを、特別な関係性を築くことを学ぶことだとぼくは思います。その他者への特別な配慮の方法論が、妊娠やら感染症やら暴力の話へと派生していきます。
　他者を愛すること。他者に配慮すること。そこから逆算して、望まない妊娠、望まない感染症、望まないセックス、望まないあれやこれやに対する気遣いの話がでてきます。あとは、単なる手段の問題です。コンドームもピルも手段です。ここでも手段が目的を凌駕してしまっているのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得32] インフォームド・コンセントではないやり方で

夏休みのボーナストラック、そのいち

　インフォームド・コンセントという言葉があります。あれは日本語にしにくくて、「説明と同意」という訳語がおかしいという指摘もあります。でも、「情報を提供された上での同意」という直訳もちょっとなあ、という感じです。インフォームド・コンセントというカタカナもイマイチです。
　いずれにしても、ぼくはこのインフォームド・コンセント、そろそろ賞味期限が来ちゃったんじゃないかと思っています。
　昭和の昔、医者が今よりもずっとずっと威張ってふんぞり返っていたとき。医者は患者に何も説明することはなく、「だまって言うことを聞け」と言っていました。
　今の日本の医療はいろいろ問題抱えていますが、昔よりもずっとずっとましになっています。「昔の医療はよかった」と言ってる人は、セピア色の美しい記憶だけが残っているか、記憶のすり替えが起きているか、あるいはボケちゃっているだけなんです。今の日本の医療のほうが、知的にも技術的にも、そしてヒューマンな意味でも、ずっとレベルが高いです。
　で、そういう「いけてなかった」昭和の時代においては、インフォームド・コンセントという概念はとてもよいカウンターアタックでした。旧態然とした価値観に水平チョップ。秩序のない現代にドロップキック。これってJASRACにお金払う必要あるのかしら。
　でも、インフォームド・コンセントの先輩、アメリカがそうであったように、インフォームド・コンセントは形骸化していきます。要するに、説明して同意とっときゃ良いんだろ。それで、免責。主体は患者。責任は取りませんよ、というわけです。
　もちろん、こういうことは公式には絶対に認められません。人種差別をしている人が絶対に自分が差別者であることを公に認めないのと同じように。
　形式的には、インフォームド・コンセントは患者の自己決定権を十全に尊重する崇高な仕組みです。でも、その実態は医者の責任逃れなのです。アメリカも巨大な「本音と建前」の国なのです。もちろん、日本もそうです。

　神戸大学病院では、エイズの原因であるHIV検査の同意書を廃止しています。もちろん、HIV検査をする時は、その旨患者さんに伝えます。でも、口頭同意だけ。だって、他の血液検査は普通に検査するのに、HIVだけ書面で署名なんて、おかしいでしょ。差別的だよ、そういうの。
　ぼくらはHIV/AIDSの問題を、他の医療の問題と同等のものにしようと、差別問題を克服しようと取り組んでいます。しかし、そのような「配慮」が逆に患者を「特別扱い」にします。特別扱いそのものが、実は一種の差別です。しかしそのような配慮をいきなり取っ払うわけには行きません。ここには微妙で微細なさじ加減が必要です。
　しかし、いずれにしても目指すところは、「他の病人と同じ扱い」です。薬害エイズの影響で、エイズ患者にはいろいろと特権的な立場が与えられています。臨床試験をスルーして新薬の導入、身体障害がないのに身体障害者手帳。こういうのも、少しずつ克服していかねばなりません。同意書の廃止は、その手始めです。

　インフォームド・コンセントは一種の契約です。契約社会のアメリカがもたらした産物です。でも、そもそも契約というのは「私はあなたを信用していませんよ」という前提がもたらしています。十全たる信頼があれば、契約書なんて作らないからです。
　したがって、インフォームド・コンセントは医療者と患者にある種の「距離」を作ります。あなたと私の関係をつめたーくする距離です。アメリカにおいて、医者・患者間の信頼関係がまったく醸造されて来なかったのは、インフォームド・コンセントがあるにもかかわらず、ではなく、「あるがゆえに」だとぼくは思うのです。もう、その先にバージョンアップする必要があるのです。それが、「対話」なのです。書面もサインも契約も存在しない形での。
　
とはいえ！

　そもそも、「患者の自己決定権が大事」とか「医療職は患者や社会との契約からなるプロフェッショナル」というコンセプトも、十分に吟味しないまま海外から輸入しちゃったコンセプトに過ぎません。それが大事でないとは言いません。でも、それが何をも凌駕するほど大事かどうかというと、どうかなあ。
　例えば、患者の自己決定権が何より大事、はアメリカではデフォルトで正しく、家族の意見は明らかに劣位にあります。しかし、日本においては自分と家族とどっちが大事かは「微妙」ですし、そもそも両者が分断できないことも多いです。ぼく自身は分断できません。よって、「俺はいいんだけど、家族が」と患者が言ったとき、「何言ってるんです。あなたの決定が何より大事なのです」とバッサリできないのです。
　大切なのは、患者が質の高い医療を提供されることであり、「自己決定権」とか「プロフェッショナリズム」とか、「契約」とか「インフォームド・コンセント」といったキーワードはその手段に過ぎません。それがフィットする患者であれば、それがフィットする社会（例えば、アメリカ）であればそれでよい。でも、フィットしないとき、無理やり手段に目的を合わせるのは本末転倒です。この問題、奥が深くてややこしい問題ですが、だからこそ「簡単に答えを出しては」いけないのです。ここでも必要なのは、目的を見据えた、微細で微妙なさじ加減です。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得31] ぼくは患者にウソをつく

　医者は患者にウソをついてはいけない、と言われます。
　でも、ぼくはつきます。
　例えば、ぼくはエイズの患者さんを診ます。エイズは免疫力が落ちる感染症で、昔は不治の病、「死に至る病」でした。
　でも、今は治療がかなり進歩し、薬を毎日飲み続けることによって病気が進行しない、免疫力が回復することができるようになりました。おそらくは、患者さんは外来通院をしながら一生を全うできるんじゃないかと期待しています（それが証明されるのは何十年後の話ですが）。
　ところが、そのように治療法が劇的に進歩しても、どんどん免疫力が落ち続け、HIV(エイズの原因ウイルス）が体で増えてしまう患者さんがときどきいます。
　なぜか。
　こういう患者さんは、ごく一部の例外を除くと、2つに分類できます。

1. 薬が（ウイルス耐性化などの理由で）効いていない
２．患者が薬を飲んでいない

　で、ぼくらはあれやこれやのノウハウを持っていますから、「だいたい」１か２のどちらなのかな、ということを推測できます。つまり、薬を飲んでいない患者さんを言い当てることも、ほぼ可能です。でも、多くの患者さんは「私は薬を毎日飲んでいます」と言い張ります。
「そんなことないでしょ。あなた、薬飲んでないでしょ」
が、ぼくの内心。しかし、そういう言い方はぼくはしません。これじゃ、人間関係ぶち壊しだからです。人間関係ぶち壊しといて、うまくいく医療はほぼあり得ません。
　内心では、ぼくは「この患者は薬を飲んでいないな、ウソをついているな」と思っています。しかし、「他あろう、あなたがウソをついているだなんて、私は全然疑ってはいませんよ」と考えているかのように振舞います。つまり、ぼくもウソをつくのです。で、

「どうもウイルスが耐性化しているわけじゃ、なさそうです。薬の飲み方に何かの問題があって、それで効いていない可能性が高いです。なにか思いつく原因はありませんか。例えば、ぼくが知っている患者さんは腕時計にアラームをかけていて、それを合図に薬を飲んでいました。けど、そのアラームが壊れていたんですね。なにか、そういう問題みたいなの、思いつきませんか」

　こうやって、「私はあなたがウソをついているなんて全然思っていませんけど、どこかに問題はありませんかねえ」という「絡め手」を使うのです。そして、患者さんは、ぼくが薄々自分が薬を飲んでいないであろうことを疑っているんだけど、それを口に出してはコミュニケーションがぶち壊しになるから、気遣いとしてやんわりと搦め手を使っているのだな、と察してくれます（たいていの場合）。
　このような駆け引きは日本の伝統文化です。たとえば、和歌がそうです。
　和歌には掛詞というものがありますね。あれは、「本音ではこう言いたいんだけれど、そう直截に言っては身も蓋もないから、搦手として別の表現を使いますよ」という意味なのです。

あしひきの山井の水は氷れるを　いかなるひもの解くるなるらむ

は平安時代の実方中将が詠んだ歌。橋本治「桃尻語訳　枕草子　中」（河出文庫）の助けを借りてこの歌の説明をしますと、

「山奥の胸の湧き水、氷ってるのに、どういう氷はとけちゃうのかあなア」

という意味です。なんということはない歌です。
　しかし、この「解くる」は「氷が溶ける」と「紐が解ける」を掛けているのです。「ひも」の「ひ」は氷のことなのですが、そこに「紐を解く」を掛けているのです。そして、それは衣服の紐なんです。つまり、「体を許す」という意味なんです。袴の紐を解いて、下半身を、、、という意味なんです。この歌は口説き文句なんですね。でも、表面上はあくまでも「私は氷の話しかしてませんよ」という口調なのです。
　そうなのです。医療というのは「からだ」の話ですから、いろいろと微妙な問題が絡んできます。それを直截に言ってしまうと「それを言っちゃあ、おしめえよ」なのです。
　だから、表面上でウソを言っている、本当を言っている、という形式論なんて意味がないんです。そして、「学者」はいつでもその形式ばかりを気にするのです。
　医者が患者にウソをつくか、つかないか。それは形式の問題であって、ぶっちゃけ、「どうでもよいこと」です。問題は、このようなひだの間のコミュニケーションが取れていて、お互いがやんわりと了解が取れ、かつ人間関係が持続していること。それこそが大事なんですね。

とはいえ！

　このような「掛詞」的コミュニケーションは日本人の専売特許かというとそんなことはありません。例えば、ジェイムズ・ジョイスの小説もこのようなダブル・ミーニングに満ちていますし、どこの世界でも「それを言っちゃあ」の文化はあるのだとぼくは思います。
　とくにそれがはっきり分かるのは、アメリカのテレビドラマ、「刑事コロンボ」シリーズです。
　ご覧になった方にはご案内でしょうが、コロンボは犯人に、「私はあなたのことを全然疑ったりはしていませんよ。上司がうるさいもので、これはまあ捜査の手続きってやつで」とやんわりと犯人にアプローチします。その実、コロンボは「こいつがホシだ」と確信を持っている。犯人も「コロンボはあんなにノラリクラリとしゃべっているけれど、俺がホンボシだと疑っている」とわかっています。わかっていながら、お互いにウソをつきあって化かし合いをしているのです。
　ついでに言うと、「ドクター・ハウス」が言うように、患者はしょっちゅうウソをついています。ぼくらはそれに気づかないこともあるし、気がつくこともあります。でも、たとえ気づいても「あなた、ウソをつきましたね」なんて指摘することは絶対にありません。やはり騙されたふりをしてそのまま対話を続けるのです。
　ウソは、一般的なコミュニケーションでは必然です。ぼくが作ったまずい料理を、奥さんは「悪くない」と食べてくれます。「奥さんはまずいと思ってるだろうな」とぼくが思っても、「おまえ、実はまずいと思ってるだろ」なんて言ったらぶち壊しなので、「ちょっと塩味強すぎたかな」「そんなことないよ」。ま、こんな感じではないでしょうか（フィクションです）。
　一般的なコミュニケーションには掛詞的ウソは必然で、これなくしてはギスギスしてやってらてません。医者・患者のコミュニケーションは、一般的なコミュニケーションの一バリエーションに過ぎません。そこに掛詞的ウソが入るのは、やはり必然なのです。「医者は患者にウソついちゃいかん」、はそのへんの機微が分からない、困ったちゃん的なスローガンなのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得30] 本当は怖い、患者中心の医療

　「患者中心の医療」、という言葉があります。医療者（とくに医者）が勝手に方針を決めるやり方、患者の人権（主権）を蔑ろにするやり方はけしからん。そういうのは父権主義（パターナリズム）だ。これからは患者が中心だ、患者中心の医療だ、というわけです。
　でも、実はこの「患者中心の医療」。案外、コワ～イものなんですよ。
　だって、考えてもみてください。もし、本当に患者中心の医療が提供されたら、あなたはすべての決断に十全に参加しなければなりません。「先生にお任せします」なんて言えません。「あなたが中心なんですから、あなたが決めてください。情報提供はしますから」となってしまいます。
　意思決定者になるというのは、けっこうたいへんなものです。意思決定には責任も伴いますから。それが、真の意味での「自由」ということですから。自由とは、かくも崇高にして美しく、そして厳しい概念なんです。
　自分で選び取った薬です。その薬で万が一副作用が発生しても、それは「自己責任」ということになります。検査の副作用もそうです（造影剤とか、放射線とか）。
　たとえ医者が誤診したり、あなたに被害を与えたとしても、「それはそもそも、そういう医者を選んだあなたに見識がなかった」ということになります。「あの医者がけしからん。俺には責任ない」となじるのは、パターナリズムの許容にほかならないのです。自己責任なんです。
　この「患者中心の医療」は究極的に突き詰めれば、「医療のコストも自己責任」ということになります。他人のお金、公共のお金に頼ってしまえば、それは患者が「主体」から脱落し、誰か別の人に依存してしまうことを意味していますから。
　このように「患者中心の医療」とは、その言葉が醸し出すアマーイ響きとは異なり、実に厳しい概念なんです。主体的になるって大変なんです。「先生におまかせ、薬の名前なんて覚えられなーい。責任なんてとりたくなーい」のほうがはるかに楽なんですよ。
　「患者中心の医療」を主張する人はたくさんいます。医療者にも、そうでない人にも。でも、そういう一見ヒューマニズムに満ちた主張をする人で、そのような、患者が中心であることの「厳しさ」を伝える人は、極めてまれです。それは、「患者にそういう厳しいことを知らしむべからず」という善意と思いやりから来ているので、べつに悪意はないのですが、そのような「善意と思いやりからくる「知らしむべからず」のコンセプト」そのものが、パターナリズムなんです。この矛盾に、ほとんどの「患者中心の医療」を訴える人たちは、（善意故に）気づいていないのです。

とはいえ！

　ぼく自身、「患者中心の医療」は大切なコンセプトだとは思っています。
　ただ、上述のようにこれってけっこう患者にも厳しいコンセプトです。それを患者に強要しようとは思いません。多くの患者さんは、今も「先生にお任せ」を望んでいるからです。「患者中心の医療」を患者に強要するのも、入れ子的なパターナリズムなんです。ヤヤコチイネ。
　そもそも、「患者が中心か」「パターナリズムか」は医療提供の手段の選択に過ぎません。それは目標ではなく、手段の問題なのです。大事なのは、「結局、患者によいことがなされ、それに患者がどれだけ満足するか」というゴールです。それを突き詰めると、結局「誰が中心か」というヘゲモニー争いそのものが、あんまり意味ないんじゃないの。「だれも中心でない医療」のほうが、案外、気分が楽になるようなきがするなあ。
　患者中心の医療を全否定してはいけません。しかし、それを絶対視するのも同時に危険です。絶対視は思考停止と同義であり、これが日本医療最大の「闇」だからです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得29] あなたの後にも患者はいる

さて、待ち時間を減らすための話をしています。まずは、かかりつけ医との長ーい関係を作りましょう、という話をしました。

　さて、今日の話は。

あなたの後ろにも患者がいるのに気がつこう

　の話です。
　居酒屋のトイレにいくと、よくこういう張り紙が貼ってあります。

やおらかに　心静かに　手を添えて　外に落とすな　松茸の露

　ま、意味の分からない人はスルーしてください。要するに、公共の場では自分のことだけでなく、後の人のことも考えましょうよ、という意味です。
　これって外来についてもいえるのです。みなさんの前にもたくさんの患者さんがいますが、みなさんの後にもたくさんの患者さんがいます。あなたが後の人のことを配慮する。みんなが後の人のことを配慮する。こうすることによって、より待ち時間の少ない外来診療が可能になります。
　例えば、ずっと長々と世間話をする患者さんがいます。たしかに、ぼくとしても患者さんの世間話にはずっと付き合っていたいです。わりと緩やかな診療所とかでは、こういうことも可能かもしれません。でも、忙しい病院ではこういうのは迷惑行為以外のなにものでもありません。後に重症患者さんが待っていたりすると、危険行為ですらあります。
　今ではもうほとんど見なくなりましたが、公衆電話ってありますね。行列を作って電話を待っているのに、長々と無駄話をするのはマナー違反ですよね。そういう世間話は、世間話が許容されるような環境、、、例えば自宅で行うべきなのです。同様に、待ち時間の長い、患者の多い病院では、無駄話で外来を引っ張ってはいけません。後の患者さんの迷惑も考えてあげるべきです。
　ぼくもあまりにも患者さんの世間話が長くなると、
「次の患者さんが待っていますので」
とやんわり席をたつよう促しています。
　自分にとって快適な環境とは、自分もその快適さに加担し、参加することによって初めて成立します。清潔なトイレを使いたい、と思うのなら、自分もキレイに使う必用があるんです。
　みんなで協力しあって、より快適な外来の空間を作りましょう。
　他にも「後の患者さんのためにできること」はたくさんあります。例えば、

・お薬手帳は携帯し、今飲んでいる薬がすぐ分かるようにしておく。
・質問したいことをまとめておく。ちなみに一回の外来で解決できそうな問題はたいてい３つくらいまでです。紙やスマホに何十と問題点を列記してくる患者さんもいますが、そういう患者さんは、ほとんどの場合別の意味で「病んでいます」。
・次の予約日の目処を立てておく。「次の外来は、、、」と医者が促したとき、あわてて会社に電話して当番表を確認したりする患者さんは、けっこう(後の患者の）時間をロスしています。

　あと、予約外受診は緊急時以外は避ける。急ぎでない幼児は、月曜日、とくに連休明けは避けるなどの工夫も有効です。あなたは混んでいる外来に来るリスクを回避でき、あなたが来ないことで周りの患者さんも助かります。混んでいない時間帯に（できれば予約をとって）おいでいただければよいのです。

とはいえ！

　患者さんが医者に話をしてはいけない、ということはまったくありません。
　ぼくらが診断したり治療するとき、一番パワフルなのは患者さんの言葉です。血液検査でもMRIでもありません。だから、患者さんが積極的に話をしてくださるのは、医者にとってはとてもありがたいのです。すくなくとも、まっとうな医者なら、そう考えます。
　ただ、前述のように他の患者さんがたくさん待っているというのも事実です。やはり、医療とは関係ない世間話はほどほどにしておいたほうがよいでしょう。アベノミクスの話とか、昨夜のタイガースの話とか、昔のタイガースの話とか、沢田研二がボーカルのタイガースの話とか。
　では、どのような話が大事で、どのような話は無駄かというと、この線引はとても難しいのも現実です。
　たとえば、ぼくは患者の生活環境については詳しく聞く方です。仕事の内容、余暇の過ごし方、好きな食べ物、夫婦関係、学校でのストレス、嫁姑問題、給料、セクハラ、パワハラ云々、、、、
　どうしてかというと、こういう情報が実は病気の遠因だったりすることはしばしばあるからなのです。一見関係無さそうな情報も、実はとても有用だったりするんですね。
　というわけで、ゴルゴ１３みたいに
「要件のみ聞こう」
とはなかなかいかない、のだ・・・・・・（ゴルゴ風）

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得28] 大病院の前に、かかりつけ医を

　待ち時間が長い、というのは病院に来る患者さんの最大の苦痛であり、苦情です。しかし、その待ち時間の長さの最大の原因も、ぼくの意見では、患者自身にあります。
　あなたの前にはたくさんの患者がいます。どうしてなかなか自分の番がやってこないんだろ。ぼく自身が「イラチ」なので、この気持はとても良く分かります。
　でも、振り返ってみてください。あなたの「うしろ」にもたくさんの患者がいるのです。あなたもまた、後ろから、厳しい目線で見られている人たちの一人なんです。
　行列や渋滞とは、自分自身も参加している集団なのです。行列に苦しむ人、渋滞に困っている人は、その行列や渋滞に加担している人「だけ」なんです。
　ですから、前回も申し上げたように、一番シンプルな「待ち時間」解消法は、最初から病院に来ないことです。そのためには、
　
近所の開業医さんにできるだけ相談する。

　大きい病院に来れば問題が解決すると思っている人はとても多いですが、大きい病院に来る患者さんの半分以上（あるいはそれ以上）は開業医さんでも十二分に問題解決可能な患者さんです。とくに大学病院みたいなところは専門分野が分かれすぎていて、むしろ開業医さんのほうがいろいろな問題を上手に解決してくれるチャンスは大きいかもしれません。
　まあ、日本の場合、残念ながら大病院にしても開業医にしても、その能力を担保する仕組みを欠いています。昔使われた医者の指標は「出身大学」と「学位」でしたが、すでに[心得22]で指摘したように、出身大学のいわゆる一流度合いは、医者の能力（脳力）の判定とは関係なく、むしろ逆になるリスクすらあるのでした。「学位」は日本の場合、ほとんどが基礎的な実験室での実験の成果で得られるものなので、医者の現場での実力とは直接は関係ありません。もちろん、学位があるからダメ、ということもないですが。
　で、最近は専門医資格を持っているかどうかで評価されることが多くなってきましたが、多くの専門医資格は「学会に入り、学会費を払ってくれること」へのご褒美状態になっており、本当の実力を判定するには不十分です。この話は来月出す新書で詳しく説明しています。
　というわけで、日本の場合は、開業医のほうが大病院の医者より信頼出来る、とかその逆、ということは言えません。両者の実力を判定するモノサシがないからです。
　いずれにしても、大病院に行けば開業医よりもよい医療が受けられる、というのは幻想に過ぎません。なんとかよいかかりつけ医を見つけて、できるだけそこで問題を解決すれば、あなたが「行列」「渋滞」の一部になるリスクは確実に回避できます。
　どうしても大病院に行かねばならない患者さんは、多くの場合、主治医でも「大病院が必要だ」と判断し、紹介状を書いてくれます。
　日本の医者の実力は上記のようにピンきりではありますが、それでもシロウトよりは判断力が高いことは、ほぼ間違いはありません。
　近年はソーシャルネットワークの発達もあり、「シロウトがクロウトに難癖をつける」のが流行っています。もちろん、ノーム・チョムスキーが指摘するように、クロウトが完全に正しいなんて幻想に過ぎず、案外間違っていることも多いのですが、かといってシロウトの付け焼刃な勉強でクロウトを「簡単に」論破できる、というのもやはり一種の幻想だと思います。
　
とはいえ！

　日本では、医者の実力をまっとうに測る「モノサシ」がありません。これはちょっと困ったことではあります。
　でも、医者の実力は、絵画や音楽や文学と同じで「見る人が見れば分かる」ものです。モーツアルトの音楽の素晴らしさが音符の数や楽器の数や交響曲の演奏時間では評価できないように、医者の実力も診察患者数や卒業年度や薬の処方数では評価できません。でも、よい音楽が「よい」ことは、分かる人には即座に分かります。
　で、ぼくが思うに、どこの病院にも診療圏にも、あるいはどの専門分野であっても「よい先生」と「そうでない先生」はいると思います。田舎か都会か、男か女か、病院か開業医か、は判定の基準になりません。だから、「こうすれば安心」という絶対安全領域がない代わりに、「これだとダメ」みたいな絶対危険領域もありません。
　ながーくお付き合いできるかかりつけ医が見つかるとよいですね。まあ、医者とは無縁な人生のほうが実はずっと幸せなんだとも思いますが。