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緊急事態宣言はロックダウンではない、は詭弁

安倍首相が７自治体の緊急事態宣言を出したとき、「これはロックダウンではない」と述べている。

各メディアもその解釈を追随した。「改正新型インフルエンザ対策特別措置法の緊急事態宣言は政府が対象区域を示し、具体的な措置は都道府県知事が行う。知事は同法45条1項に基づき外出自粛が要請できるが、海外と異なり無許可の外出に罰則を科すような強制力はない。通勤や通院、食料の買い出しといった暮らしに欠かせない目的であれば自粛を求められない」（日本経済新聞４月６日）。

しかし、これは間違いだ。詭弁、といってもよい。

ロックダウンは「概念」である。具体的にはある地域の内外の移動を止め、その地域内での外出を止めるのが「ざっくりとした」ロックダウンの概念だ。なぜ、そんなことをするのか。前者は感染の他地域への拡大を防止するためであり、後者は地域内での感染者の増加を防ぐためだ。

感染症は感染経路を遮断すれば流行は抑え込める。感染者を見つけ、その濃厚接触者をトレースし、診断し、隔離するという「クラスター対策」も感染者と非感染者を分断することで感染経路を遮断するために行う。が、これはクラスターが小規模だったり少数だった場合は有効だが、大規模な感染の広がりで「後ろから追っかける」ことでおいつけなくなると無効になる。作戦変更が必要となるわけだが、感染者を後ろから追いかけるのではなく、「全てを感染者という前提で」扱うのがロックダウン、というわけだ。

緊急事態宣言は東京を始めとする感染拡大地域からさらに別の場所での感染の拡大を阻止し、さらには地域内での流行を抑え込むためにある。大事なのは外に出ないこと、仮に、やむをえず外に出ても距離を保って感染経路を遮断することだ。マスクに全く意味がないとはいえないかもしれないが、マスクの効果は前２者よりも圧倒的に小さく、３の次、４の次の戦略だ。

要するに、緊急事態宣言とは、ロックダウンという「概念」を用いて感染症を封じ込めるというミッションを達成するために日本が行いうる最大限の「手段」なのである。間違っても、「目的」ではない。

国際的にもロックダウンに一律の定義はない。各国でロックダウンのあり方は違うし、同じ国でもロックダウンのあり方は変化し続ける。今朝のBBCによると、スペインやイタリアはロックダウンを緩めるそうだ。感染拡大がスローダウンしているからだ。一方、フランスは更に厳しいロックダウンに逆戻りしている。ロックダウンは動的概念だ。

繰り返すがロックダウンは「概念」であり、硬直的なものではない。「緊急事態宣言はロックダウンではない」が詭弁なのもそのためだ。

よって、政府が出すべきメッセージはそのミッションに合致したものではならなかった。「外に出るな」「家にいろ」「遠くに行くな」「やむを得ず外に出るときは距離を保て」「それもかなわないときはマスクも許容される」である。その「手段」としての緊急事態宣言である。緊急事態宣言自体には強制力はないが、ロックダウンという「概念」の達成のために、それを行っているのだ、というメッセージはもっと強く出せたはずだ。

しかし、メッセージはうまく出せなかった。結局、別の大臣が休業要請は見送ってみたりして、通勤ラッシュはまだ続いている。マスクはあくまでもサブなのに、あたかも主であるかのようなほのめかしをするから、人と人との距離は十分に保てていない。「３密」などという概念を持ち出し、あたかも夜の外出だけが悪いかのような「ほのめかし」をするから、朝や昼ならいいのだろう、３密じゃなきゃいいのだろう、という印象を与える。「メッセージ」とそういう印象を与えないために行うのだ。強制力がないからこそ、メッセージは最高級のものにすべきだったのに、おそらくは関係各氏の「あれやこれやの事情」で骨抜きになって、グダグダなメッセージになってしまった。メッセージは一貫して同じミッションに向かうべきなのに、「人によって言うことが違う」わけだから、伝わるわけはないのだ。

「一貫したメッセージ」が出せず、ハーモナイゼーションができないところが問題だ。例えば、当初から専門家会議は「軽症者は受診せず、自宅で待機」といい続けていた。それは「軽症のコロナを診断する意味は小さいし、入院は不要なんだよ」というメッセージだったはずだ（そうはっきり言えばよかった）。そして重症になったときだけ入院する。だとすれば、軽症、無症状でPCR陽性のものも入院しなくてよいはずだ。このことは２月くらいからずっと言っている。しかし今もPCR陽性だと入院は強制される。「検査を受けていない」コロナ患者は自宅にいる。一貫性がない。

帰国者の検疫では無症状なのになぜかPCRをやる。陽性になると入院させる。一貫性がないじゃないか、と批判すると「お前は感染症法と検疫法の違いも知らんのか」とわけの分からぬ揚げ足取りをされる。

知らん。ぼくにとっては必要なのは一貫した患者の扱いであり、検疫法で扱った患者と、感染症法で扱った患者の診療の仕方が異なる、というのは関係部署の調整不足とハーモナイゼーションが足りないだけの、失敗した行政だと考える。それを「担当が違うから」と賢しらに言うのは形式主義者の官僚の論理であり、医学医療はそのように扱うべきではない。

ぼくがクルーズ船で背広を着た検疫官と歩いていたとき、隣をF医科大学に搬送されるPCR陽性の集団がいて、検疫官は「いま患者とすれちがっちゃったよ」と言った。この話を紹介したとき、ある役人に「岩田先生、それは患者ではなく感染者ですよ」と鬼の首を取ったように反論されて絶句した。

「患者と感染者の違い」などは厚労省が勝手に決めた基準に過ぎず、国際的には全てCOVID-19であり、そして感染対策上の扱いは同じである。ウイルスを排出する者の横をマスク一枚、背広姿の検疫官が通り過ぎて許される、というレッドとグリーンの無垢別こそが問題なのであり、「あなたは感染者と患者の区別がついていない」と揚げ足を取る東大話法は本質よりも形式を重んじているからこそ起こりうる論法なのだ。この危機時にそんな浮ついた議論をしていてはいけない。緊急事態宣言とロックダウンは同じだ、と申し上げているのも「そういう意味」においてである。

もし、幼稚園が感染対策のために休園になるのなら、同じ年齢層で同じリスクをかかえた保育園も同じ処置を取るのがハーモナイゼーションであり、ミッションから逆算した当然の施策である。「幼稚園と保育園は管轄が違うから別扱いですよ」というのは官僚目線の間違った論法だ。繰り返すが、こういう議論の仕方は間違っている。異なった管轄間で共同して、同じメッセージを出すのが正しいやり方だ。

流行が拡大している地域においては、効果的な感染経路の遮断こそが必要だ。繰り返すが、「緊急事態宣言の発動」は目的ではない。手段である。求めるべきは「ロックダウン」なのだ。すべての人達がこの「概念」を共有しないかぎり、結果はだせない。そして、だすべきは結果だけ、なのである。

ロックダウンはするしないの二元論ではない。「する際の条件」こそが重要である。

東京はロックダウンすべきだ、とすでに述べた。これに対して「ロックダウンすると経済的損失が大きすぎる」という意見がある。

それは事実で、ロックダウンには多大な副作用が存在する。経済活動の巨大な縮小であり、これは経済リスクのみならず、人々の健康リスクにもなりうる。シンプルに言えば、金がなくなれば食べるものがなくなるわけで、飯を食わねば、人は生きていけない。

それでも。私は東京エリアのロックダウンを主張したい。政治家・官僚の方々にはぜひ「ロックダウンで人が飢え」たりしないよう、皆様の職能を最大限発揮していただきたい。感染対策的意思決定はプロに任せて。

繰り返すが、私はロックダウンという行政措置、政治的判断のプロではない。よって、どのようなロックダウンが現実的に可能で、かつ最適なのかは知らない。ロックダウンの原則は以前書いたように対象地域内外の人の出入りを止めることと、対象地域内で人が「家にいる」ことである。とはいえ、どの国、どの都市でも完全なるロックダウンを遂行しているわけではない。食料品店や薬局は空いていたり（例、米国）、医療者や警官は通勤していたり（ほとんどの国）、ジョギングのような他者との交流を伴わない外出は許容していたり（例、英国）、子供の散歩を許したりしている（例、イタリア）。要するに、ロックダウンと言っても「程度問題」なのである。

「東京」におけるロックダウンが東京23区なのか、東京都なのか、通勤圏内の千葉、埼玉、神奈川まで包括するものなのかは私は知らない。新幹線だけ止めるのか、医療者や警官たち特殊職務だけのコミューターを許すのか、すべての鉄道やバスをストップさせるのか、私には分からない。デリバリーや宅配便はOKなのか。私には断言できない。エボラ出血熱が流行していたシエラレオネでは町の外に出るのは禁止、夜間の外出は禁止、という比較的緩やかな「ロックダウン」をしていた。これもひとつのロックダウンの形だ。

要するに「ロックダウン」といっても、程度問題なのである。これが正しいロックダウンというロックダウンの雛形は存在しない。

しかし、「現状維持」から遥かにリープしたロックダウンはそれが、どのような形であれ必要だ。今からその根拠を述べる。

そもそもロックダウンは目的ではなく手段に過ぎない。「感染経路の遮断」という手段である。感染症の伝播には感染経路が必須である。感染経路を遮断すれば感染症の流行は止まる。これはパスツールの時代からの「真理」といってよいもので、ユニバーサルな原理である。その、感染経路の遮断方法の一亜型が「ロックダウン」なのである。現在、東京都知事が要請している「不要不急の外出の自粛」要請も感染経路遮断を目指した要請だ。要するに、現在都知事が言っていることの延長線上にロックダウンがあり、両者の違いは「程度問題」に過ぎない。

よく誤解されているので、ここでもう一度確認したいが、私は「ロックダウン派」ではない。そもそも、そのような派閥は感染症対策の議論では存在すべきではない。私は「感染症の流行が収まり、問題がなくなる」ことを一意的な目標とする一元論者（ジェネシャリスト）であり、感染対策において「マスクか、否か」「ワクチンか、反ワクチンか」「抗菌薬を出すか、出さないか」「検査をするか、しないか」といった二元論的命題はすべて「ナンセンスで議論に値しない」命題である。感染症のプロに「あなたは抗菌薬を出す派ですか、出さない派ですか」と聞いたら怪訝な顔をして「この人はなにを問いたいのだろう」と首を傾げることだろう。そのような二元論は存在しない。してはならない。それをさせるのはイデオロギーであり、サイエンスではない。

ロックダウンか、否かといった二元論もナンセンスである。あるのは「ロックダウンをすべきタイミングはどこか」という議論だけである。

では、ロックダウンすべきタイミングはどこか。それは、COVID-19のオーバーシュートが起きたとき、という回答は不正解だ。それでは遅すぎる。

ロックダウンは副作用が大きいため、平時の、感染規模が小さいときに行うのは悪手である。これは誰にでも分かる。

空の星の光は、実は何年も前に放たれた光である。同様に、本日PCRで何例COVID-19が見つかった、というのは10日とか14日前に起きた感染を観察しているに過ぎない。

もし、感染の爆発的、指数関数的増大が観察されたとき（オーバーシュート）、それは10日とかそれ以前に起きた現象の観察だ。よって、「そこから」対策を始めても、もう手遅れなのである。「今はまだ持ちこたえている」「感染の爆発的増加はまだ起きていない」という見解が意味を成さないのはそのためだ。

東京都では毎日感染者数の増加が見られている。検査数が極端に少なかった日曜などの例外を除けば、3月23日あたりからずっとそうだ。これが偶然的なクラスターの重なりと考えるのは不適切で、増加していくトレンドと捉えるのが正しい。

現状の日本の対策はクラスターを察知して、追いかけて、クラスターを封じ込めるやり方だ。いわば、起きた感染症を後ろから追いかけて捕まえようというのである。先を行く相手に追いつくのは難儀だが、やってできないことでもない。現に日本ではずっとそうやって追いかけて、追いついてきた。

が、東京ではそれが追いつけなくなっている。そして、ある日、1日で数千人という感染者が検出されるようになったらもう追いかける相手ははるか先を行き過ぎていて、とても手が届かないところに行ってしまっている。

だから、オーバーシュートが起きる直前、あるいは起き始めた萌芽の時点で抜本的な作戦変更、プランBが必要だ。ロックダウンは、感染者を追いかけるのではなく、感染者がもう発生しなくなるような環境の最適化を図る、「感染の前を走る」やり方なのだ。

長い間、感染症のアウトブレイクと取っ組み合ってきたが、事態がどんどん悪くなる中で、「現状維持」というオプションをとって自然に事態が改善に転じた感染症アウトブレイクなど経験したことがない。通常は、仮説を立て直し、データを見直し、現状を批判的に吟味し、作戦を立て直して、「昨日までとは違うこと」をする。ステイタス・クオーはありえない選択肢なのである。

「ロックダウンは大きな経済的損失を伴う。だから、反対だ」という意見があるが、ではその根拠に基づいてロックダウンを回避した場合、先に待っているのはなんだろうか。

おそらくそれは、「もっと巨大なロックダウン」である。感染が手を付けられないくらいに拡大した状態でのロックダウン。それはより広範囲の、より厳密な、より長期間のロックダウンである。「ロックダウン」の代替案は「もっと巨大なロックダウン」であり、「もっと巨大な経済損失」である。どっちがましなプランであるかは、火を見るよりも明らかだ。腹腔鏡下手術で皮膚に傷がつくのが嫌だ、と拒んでいると、待っているのはより大きな病巣になってしまい、もっと大きな皮膚切開を伴う開腹手術なのだ。

もちろん、岩田が間違っている可能性もある。ロックダウンをしたあとすぐに感染者数がミラキュラスに減少に転じ（それはロックダウン「前」に始まった現象だからロックダウンの功績ではない）、どんどん感染者がいなくなっていくというシナリオだ。そんなスーパー楽観論を信じる気はないが、現実世界では、ときとして人間の予想を超えた事象だって起きる。では、そのときはどうすればよいのか。簡単である。ロックダウンを解除すれば良い。損失は最小限に抑えられる。そのときは、みんなで間違えた岩田を嗤ってくれればいい。市民の顔に笑顔が戻り、いいことづくしである。いや、本気の本気でそっちのシナリオの方を望みたい。

私は予測の専門家ではないから、予測はしない。するのは尤度を考慮して「ありそうなシナリオ」を可能性が高い順に全部並べておくことだけだ。そして、どのようなシナリオがやってきたときも妥当性の高い最適解を希求する。これは毎日患者を見ていてやっていることだ。ゲーム理論である。臨床行為とは日々予測不可能な患者の推移を「どのシナリオであっても対応できる」判断をするゲーム理論の運用である。我々はゲーム理論にかけては相当な修練を積んだプロなのだ。

ゲーム理論を運用すれば、将来どのようなシナリオがやってきたとしても、「もっともましな解答」はロックダウンである。しかも、今すぐのロックダウンである。繰り返すが、ロックダウンの運用は様々だ。が、形骸的で実効性の低い「ロックダウンしたふり」ではだめだ。形式には興味はない。必要なのは結果を出すことだけだ。

もちろん、もっとベターな解があるのであれば、ぜひ拝聴したい。繰り返すが岩田は「ロックダウン派」ではない。ベターな解の提示によるアウフヘーベンは望むところである。が、「ロックダウンにはこんな欠点が」という「出来ない理由」をいくら羅列されても、それはなにもよいものはもたらさないのである（もっと悪いものをもたらしたとしても）。そういう意見には今は耳を傾けるべきときではないのだ。

なぜ日本ではコロナウイルス流行が（それほど）起きていないのか、そしてなぜ東京で増えているか。

今から申し上げるのは完全に仮説です。科学的営為は仮説生成と仮説検証からなります。ぜひ検証したい、してほしいと思います。

Here what I state is just a hypothesis. Science consists of hypothesis generation and hypothesis evaluation. This hypothesis also needs evaluation. I would like to do it and somebody also should. I do not have time to write an English version in addition to this Japanese one, so please take advantage of one of translation service to read what I want to deliver to you.

日本でCOVID-19感染者数が少ない理由を各国のジャーナリストから問われています。一番多い仮説が「検査が少なすぎて隠してるんじゃ。実は蔓延してるんじゃ」説です。それも拝聴の価値はありますし捕捉されていない感染者は結構いると思いますが、かといって日本でイタリアやニューヨークのような現象は起きていないのは医療現場を見れば自明です。よって、感染者数はそこまで多くない、もまた事実と言えましょう。

問題は、なぜか、です。

ここで、BCG説とか、専門家会議で発言されたような日本人の諸々の特性説、マスク説などありますが、個人的にはさしたる強い要素とは思いません（ちょっとは寄与しているかも、とは思いますが）。今後東京でいわゆる「オーバーシュート」が起きるとぼくは予測しますが、そうなるとBCGとか日本人の特性とかマスクとかが感染を抑えていた説が基盤を失います。

当時は気づかなかったのですが、実は春節がキーだった、と今は思っています。

武漢で1月に感染が広がり、春節が近づいていたとき、「中国人が休暇でやってきて日本でコロナウイルスを広げるリスク」はよく議論されていました。あのころ、まだぼくは全国各地を出張していましたが、多くのタクシーの運転手さんは「中国人旅行者が多くて心配」みたいに言っていました。一部の識者で「中国人入国禁止にすべき」説が出ていたのも周知の通り。

あれが、今になって振り返ると実はよかったのではないか。

アラートネスが高かった日本では、ほんのクラスターの始まりで、かなりの確率で感染を捕捉しました。大阪、京都、和歌山、北海道ですら、世界的規模から考えるとかなり小さいクラスターに抑え込むことに成功しました。仮に捕捉されていない感染者が1000人近くいたとしても、です。

こうして、アラートネスの高いまま感染の始まりを経験した日本では、そのままクラスターチェイシングとサーチ・アンド・デストロイという古典的な方法を地道に続けて感染者を低いままに抑えつけていたのです。

コロナウイルスは数のウイルスです。数が少ないときは抑えられる、数が多いと抑えられない。シンプルな図式ですが、非常に恐ろしい性質です。

さて、中国人入国を禁止していたのが米国でした。よって、春節の中国人ウイルス持ち込みはなく、その後日本のクルーズ船問題に注力し、COVIDは基本「対岸の火事」でした。しかし、ウイルスには国境はなく、よく知られるように「水際作戦」はたいていうまくいきません。まわりまわってウイルスは持ち込まれましたが、その流行は気づかれぬままでした。コロナウイルス感染の諸症状は非特異的で、疫学リンクがなければ到底気付けるものではないので。その後起こったことはみなさん御存知の通り。

イタリアもすでに19年にはコロナウイルスが持ち込まれていた説があります。それは検証が必要ですが、欧州各国へのコロナ感染検知は流行がかなり進んでから起こった可能性が高い。手がつけられなくなってから、問題に気づいたのです。ドイツのような国で死亡者が少ない理由も本当はそこ（早期の問題察知）にあるように思います。

が、当初うまく抑えつけていたようなタイとかシンガポール、ドイツでも感染者、死亡者は増えています。日本でも同様。BCGや民族や「民度」やマスクにぼくが懐疑的なのはそのためです。

要するに、この問題は大なり小なり「時間の問題」なのかもしれません。

90年代にぼくは何度も「日本でエイズは流行しない。日本人は性生活がしっかりしているから」と行政の人に言われました（ほとんど嘲られていました）。もちろん、日本人の性生活がどうこういうことはなく、HIV感染はその後広がって定着し、梅毒はかつてないほど流行し、クラミジアは慢性疾患として定着しています。

SARSは「水際作戦が奏功した」と某新聞は書きましたが、それはデタラメです。水際作戦が成功したことなどないのです。当時の中国からの渡航者が少なく、ラッキーにもSARS患者は（ほとんど）日本にはやってきませんでした。検疫所で捕捉した感染者はゼロだったのですから、ただの運です。

このように、我々はすぐに夜郎自大で都合の良い「物語」にすがりたがります。が、ぼくはそういう物語はかなりクールに検証され、実証されたデータに裏打ちされない限りは信用しません。そして、たいていの「物語」はクールに検証するとただのデマだったことが判明するのです。もちろん、すべての仮説は検証するに値しますから、無下には否定しませんが。

上記の仮説も、検証すればぼくが間違っていたか否かが分かるでしょう。いずれにしても、東京や大阪で感染爆発が起きればBCGや日本人のなんとかやマスク説は危うくなります。感染爆発など起きないで、ぼくの仮説もデタラメだった、で終わってくれると嬉しいのは言うまでもありません。

事実に誠意を

これから書くことはほとんど、これまでも繰り返し申し上げてきたことと変わりない。が、同じ質問は繰り返し受けているので、再度申し上げる次第である。なお、海外からも同様の問い合わせが多いので本来であれば英語でも同じ内容の文章を用意すべきだが、時間の関係で割愛させてください。Chromeかなにかでそれぞれ母国語に訳してお読みいただけると幸いです。なお、本稿は特に感染症学の基礎知識やジャーゴンを知らなくても読めるように工夫はしているが、それなりに難解な内容だ。その点はご容赦いただきたい。

日本のCOVID-19報告数が諸外国に比べて非常に少ないことに内外から注目が集まっている。あれは本当なのか。検査数が少なすぎて、実際の感染者数を見誤っているのではないか、という指摘がある。

 

 

　しかし、この指摘はいろいろなレイヤーにおいて間違っている。そもそも、日本はCOVID-19の全数把握を目指していない。行政検査であれ、保険診療であれ、国は基本的に入院が必要な重症患者を診断、入院、隔離させることを念頭において検査戦略を練っている。「把握できていない」のは当然で、把握するつもりはないのである。それは悪いことではない。というか、事情は大なり小なりどこの国でも同じで、米国であれ欧州各国であれ、アジアであれ、「全数把握」を目指している国はどこにもない。WHOもそんなことは求めていない。もっとも、そのわりに日本は帰国者無症状者にPCRをやってみたり、無症状な検査陽性者を入院隔離させてみたり（軽症者は自宅じゃなかったの？）、プリンシプルにおいて首尾一貫していない。だから、「なにがやりたいかよくわからない」わけで、人々は不安になる。リスコミにおける失敗と言えよう。

　韓国と日本の違いは、「結果」であって「目的」ではない。感染者が一所で急増した韓国ではその地域と周辺の検査を重点的に行わねばならなかった。日本でも万の単位でそういう現象（オーバーシュートと呼んで良い）。が起きれば検査数は増えるだろう。状況が違うときに、その状況を観察せずに検査数だけで是非を議論するのは、サッカーの試合をみずに「あのチームはスライディングタックルを50回もやっていたのに、このチームは1回しかやっていない」と難じるようなものである。スライディングしなくてよい試合（例えば、ずっとボールを握っているとき）には、0回だって「間違い」ではないし、もちろん50回だって間違いではない。

　全数把握ができていない疾患など山のようにある。日本ではインフルエンザの「全数」把握はしておらず、定点観測である。それで疫学上、感染対策上、十分な情報が得られているからそれでよいからだ。日本で毎年風邪が何例発生しているか、正確に把握したデータはない。レセプトデータを見ればわかるじゃないか、というのも間違いで、多くの風邪患者は（ぼくのように）受診せずに自然に治るまで待っている。医療に限らず、経済学でも政治学でもデータはサンプリングから母数を推定するのがほとんどで、「全数」は非効率的な状態把握法なのだ。

　日本においてイタリアやスペイン、ニューヨーク市のような惨状は起きていない。重症患者で医療崩壊、手術室をICUとして使ったり、死体の山の置き場に困ってスケートリンクに死体を積み上げるという現象は起きていない。「感染者数」が把握できていなくても、日本の現状が（東京を含め）、諸外国よりもずっとよくコントロールされているのは事実である。

　さて、それでも「じゃ、実際のところどうなのよ」という関心もあろう。推計はある。例えば、西浦博先生らのグループが行った推計では、日本の軽症患者は報告されている数の倍くらいではないか、と見積もっている。捕捉率は0.44, 95%信頼区間0.37-0.50というものだ。

　この推計は中国のデータを基盤にして行われた研究だが、そもそも中国のCOVID-19のデモグラフィックと日本のそれが同じであるという必然性は必ずしもない。また、もととなる研究は無症状者や入院不要の軽症者が含まれていないので、それを基盤に推計した感染者数は必然的に過小評価となる。もっと猜疑的になれば、「そもそも突然変異で日本と中国のウイルスは別物なんだ」という説だって存在していけないことはない（ぼくはそうは思わないが）。

　このことは、当該論文自体の価値そのものを貶めるものではない。モデルでは、常に既存のパラメーターを援用せねばならず、そのパラメーターが外的に妥当であるかはしばしば証明できない。前提となるパラメーターが妥当でなければ、予測も当たらない。モデルはモデルである限り、シンプルにされた世界を前提とする。簡略化のないモデル、というのは形容矛盾である。数理モデルのこうした「前提」にイチャモンを付けるのは、例えばAという疾患を対象にランダム化比較試験をしたときに、「Bという疾患については分からないじゃないか」と文句を言うようなもので、業界の仁義に反する意味のない揚げ足取りである。

　しかし、論文の読み手は別である。ある種の仮説を前提にした数理モデルは、学問的に内的に妥当性を担保していればよいが、それを現実世界でどうアプライするかは現実世界の住人たる読み手の責任だ。Aという疾患を対象にしたRCTの知見をBという疾患に使ってはならないように、数理モデルの制限や限界を理解し、現実世界にアプライするときに十分注意するのは当然だ。例えば、当該論文を読んで、3月26日時点の「東京の感染者は累計だいたい500人だ」と断定するのは間違っている。

　人は間違う。モデルも間違う。間違うことはさしたる問題ではない。問題は、間違いに気づき、修正を加えることだ。すでにロンドンのインペリアル・カレッジのグループは、感染のピークを緩やかにすればいい、という当初の見積もりが「間違っていた」と認め、かなりアグレッシブにこのウイルス感染と戦わないと早晩ICUが破綻すると予測を改めている。

　西浦博先生は日本で数少ない感染症数理モデルのプロであり、その能力が傑出しているのは関係諸氏の知るところだ。しかし、多くの人達が数理モデルそのものを理解していないこともあって（ぼくも数理モデルのプロではないので、その知見のすべてを把握しているとは言えないと白状せねばならない）、彼の知見やコメントは神格化されやすい。数理モデルの中身が多くの人には完全にブラックボックスなために、まるで神社のおみくじのような神託が出てくるように見えてしまうのだ。日本の感染対策のポリシーの多くが西浦理論に依存している。それで概ね間違いはないのだが、日本あるあるの問題として、プランAが破綻したときのプランBがないことにある。西浦先生は優れた学者である。神ではない。故に間違える可能性とそのプランBを持っている必要がある。無謬主義に陥りやすい官僚や政治家が科学を神託と勘違いしないか、大いに心配である。反証可能性が担保されてこそ科学は科学的でありつづけることができるのだ。

　数理モデルは演繹法の活用産物である。演繹法は帰納法やアブダクションで補完するのが、学問の基本であり、臨床医学の常識である。演繹法的にどんなに正しく見えても蓋を開けてみれば違っていた、ということはこの業界ではよくあることなのだ。ヘーゲルやマルクスのような巨大な知性でも演繹法オンリーでは間違うのである。

　モデルを使うな、といっているのでは決してない。ぼく自身、モデルを用いて論文を書く。しかし、モデルは無謬ではなく、そこには前提たる仮定があり、仮定はしばしば間違っている。グラム染色を活用するとは、グラム染色にできないこと、分からないことを知悉していることであり、グラム染色万能論者にグラム染色は使えない。同じことだ。英国でも数理モデルは活用されているが、だからこそその結語には非常に懐疑的で、常に反論、異論が起きている。健全で科学的な態度である。

　日本の「今」は感染がうまくコントロールされている状態で、それは最悪時の武漢や、現在のイタリア、スペイン、フランス、英国、ニューヨークに比べてずっとよい状態である。問題は、それが「これからもずっとうまくいく」ことを保証しないことである。

　懸念されるのは東京だ。感染報告が増えたことだけが問題なのではない。クラスターを形成できない、トレースできない感染者が増えているのが問題である。そして、その陽性患者数に比べて検査数がずっと少ない。47人の感染者を捕捉するのに100人未満（陽性者の検査日が不明だが、おそらくこのへんだろう）しか検査していないのは少なすぎる。繰り返すが、すべての感染者を把握する必要はない。が、感染の流れ、動き、クラスターが見えなくなっているのは困る。よって、東京では検査の閾値を下げねばならない。検査の閾値は状況によって変化する。韓国の例で説明したとおりだ。厚労省の「基準」にこだわっていると現象そのものを見誤る。すでに関西では味覚異常、臭覚異常を根拠に感染者が見つかっており、そこからクラスターが検知された。こうした臨床医のアスチュートな感性はもっと活用したい。東京都の「どこ」が検査数を下げている障壁なのかは分からないが、その障壁は即座に取り払う必要がある。

　感染のピークを下げて横にずらす、という皆が見ているこの概念図。これとて演繹法の産物であり、本当に正しいかどうかは分からない。前述のように、英国の試算ではすでにこれでは足りない、と考えられている。横にずらした被害が、単に「やたら長い被害」になってしまう可能性もある。

　そして、ここが肝心なのだが、ピークを下げるという理念が、「ピークを下げなければいけない」という観念になり、「ピークは下がっているはずだ」という確信になり、「ピークは起きていないんだ」という自己暗示に転じてはいけないということだ。プランAに固執する日本あるあるの失敗のパターンで、ダイヤモンド・プリンセスでは「二次感染が起きてはいけない」が「起きているはずがない」に転じてノーガード下船を許してしまった。ピークが起きてはいけない、がピークなんて見たくない、にならないように現実を見据える必要がある。たとえ、それが我々の見たくない不都合な真実であったとしても。

　繰り返す。演繹法は帰納法で補完するのがこの業界の常識だ。とはいえ、PCRは偽陰性が多くて感染の状態を把握する力に乏しい。「なんでも検査」が間違っているのはそのためだ。しかし、免疫グロブリンIgM、IgGを測定する血清検査であれば、「集団における感染の状態」はより正確に把握できる。これとて、無謬ではない。早期感染は見逃すので、個々の症例には使いにくい。HIV早期感染を見逃すのはこのためである。個々の事例に抗体検査が有用かどうかは、未だ検証を待たねばならないが、ポピュレーションベースで疫学調査をするのには向いている。ざっくり言えば、今東京で「感染が蔓延している」のか、それは杞憂に過ぎないのかを確認できる。前例はあって、ロンドンの血清検査で09年パンデミックインフルエンザが従来予測の10倍起きていたことが血清検査でわかっている。抗体検査はアウトブレイクのあとで事後的に行うことが多いが、慢性的パンデミックになりつつあるCOVID-19については、「今」こそが検証のポイントといって良い。

英国はさらにアグレッシブだ。家庭で抗体検査を行い、「感染者である」とわかればそれを自宅での自己隔離の根拠に使おうというのだ。ロックダウンが起きている中で、検査陰性は「自己隔離不要」を意味しないため、その戦略に穴はある。が、考え方としては「感染全体を抑え込みたい」というもので、検討の価値はあると思う。

　東京でどのくらいの感染が起きているか、帰納法的確認は必要であり、有用だ。その結果がどうなるかは預言者ではないぼくには分からない。が、どんな結果が出てきても、それを受け入れ、場合によっては自説を曲げ、プランBに移行することにも躊躇しない態度が科学者には必要だ。科学者は、首尾一貫していないことにかけて、首尾一貫していなければならないのだ。形式においては朝令暮改であっても、プリンシプルやプロフェッショナリズムにおいて曲げてはならないのだ。事実に誠意を。　

 

2020年夏に東京オリンピックを開催すべきでない理由

これまでオリンピックについては特にコメントしてきませんでしたが、観客ありで予定通り開催、が目指されているらしいので、個人的な見解を申し上げます。

2020年に東京オリンピックの開催は止めておいたほうがよいです。以下に根拠を述べます。

オリンピックを開催するべきか、否かは「どういう状況下であれば開催できるか」という条件を設定しなければなりません。賛成派であっても「ここのラインを超えたら開催できない」、反対派であっても「この閾値を下回れば開催してもよし」という基準を持つ必要があります。何が何でも開催賛成（あるいは反対）は、判断を放棄しており、単にイデオロギー的主張を述べているだけです。リスク管理的には、特にこのような地球規模での危機時には、そういう空想的な主張は述べるべきではありません。

では、何が是非を決める基準かというと、

１．日本でマスギャザリング（オリンピック）を行える程度のCOVID抑制ができている。
２．世界中のアスリートや観客が日本にコロナウイルスを持ち込まない。流行を起こさない。

という２つの条件を満たす必要があります。

１が可能かどうか。３月１９日の本稿執筆時点では、正直微妙なところです。私の住む兵庫県や隣の大阪府では患者がどんどん増えていて、蔓延してしまう懸念が大きいです（https://www.fttsus.jp/covinfo/pref-simulation/）。
　しかし、武漢や韓国でも巨大なアウトブレイクを数ヶ月内に（ほぼ）抑え込んだので、やってやれないことはないかもしれません。日本全国のすべての都道府県でアウトブレイクを７月までに抑え込むのは相当の難事だと感じますが、不可能なミッションと決めつけるのは早すぎるのかもしれません。

問題は２です。

オリンピックでやってくる海外の方々をどうお招きするのか。おそらく、その時点で流行が世界中で収まっている、というのはかなり非現実的な仮説でしょう。米国で、欧州で、アジアで、アフリカで、南米で、オセアニアで、流行が進行したり、継続したりして、渡航禁止の国々は渡航禁止のままであり、渡航可能な地域も渡航禁止になってしまうかもしれません。彼らは東京に来れるのでしょうか。来たとしたら、２週間の健康監視を義務付けるのでしょうか。準備・練習の必要な選手たちにホテルの個室での監禁を強いるのでしょうか。選手たちの多くは若くて健康なので彼らの生命が脅かされる可能性は低いですが、彼らのアクティビティが周りへの感染を促す可能性は高いです。スタッフや観客が感染したとき、それでなくてもいっぱいいっぱいの東京の医療機関は受け入れることができるのでしょうか。今度は病気だけでなく、言葉や習慣の違いとも対峙しなくてはなりません。３月の時点で疲労困憊の医療セクターが、それに果たして耐えられるでしょうか。

私は耐えられないと思います。

このようにオリンピックは単なるマスギャザリングではなく、世界中からのマスギャザリングであり、COVIDがパンデミックで世界中にリスクが分散している病気なのです。両者の折り合い・相性は極めて悪く、極めて同居困難です。ヨーロッパ局在のEURO2020も来年以降に延期になりました。さらに広範囲のオリンピックはもっと延期すべきイベントです。加えて、サッカーよりも狭い閉じた空間で行うレスリングやバスケットボールやフェンシングとかは、COVIDと極めて相性が悪いです。

上記の理由で、2020年東京オリンピック開催は不可能だと私は考えるのです。もし、「そんなことはない」と主張される方は、上記の懸念をすべて払拭できる対案を示す必要があります。対案無しで無理やりオリンピックを強行してしまえば、そこに相当数のCOVIDによる被害が発生するでしょう。

もっとも、どんなに被害が発生しても「適切に対応していた」「しっかりやっていた」「最善を尽くした」という「いつもの論法」で押し通せば、それでよい、という発想があるのかもしれませんが。

新型コロナウイルス感染症の入院患者対応について

各地で新型コロナウイルス感染症の入院患者が増えてきて、いろいろな問い合わせを受けています。よくある質問についてここで私見を述べます。

まず、いちばん大事なことから。新型コロナ診療でいちばん大事なのは、「医療機関のスタッフが感染しない」ことです。ここは鉄則です。もちろん、病気にならないという倫理的、社会正義的な意味もありますが、それ以上にスタッフに感染者が出ると、周辺の「濃厚接触者」は全員健康監視対象者となり、マンパワーが激減するのです。つまり、戦略的に医療者の感染は巨大なダメージなのです。だから、院内感染対策は万全を期し、院内での感染の広がりは「戦略的に」許容してはいけません。クルーズ船の失敗を繰り返してはいけないのです。大事なのは頑張ることではありません。結果を出すことです。我々はプロなのですから。

１．ゾーニングについて

　患者が一人であれば個室管理で「いわゆる」ゾーニングは不要です。が、患者が増えて「個室」が枯渇するようになると院内ゾーニングが必要になります。
　ゾーニングは感染管理のプロでも実は案外やったことがない、という方も多いのではないでしょうか。先に述べたように、結核にしても麻疹にしても病院では陰圧個室管理でやるので、「ゾーン」を作る必要がないからです。
　むしろ、病院の外での感染対策の知識と経験が必要になります。途上国医療やエボラなどの進行再興感染症対策、災害後の避難所の感染対策、リハビリ病院や透析施設、保育園、療養施設、在宅などの様々な感染対策のセッティングで感染対策をしていると、ゾーニングのなんたるかは体得できるでしょう。
　ゾーニングに必要なのはリソースではありません。大事なのは概念理解です。そしてゾーニングができないセッティングはありません。テントでも、野外でも、クルーズ船でも（笑）、ゾーニングはちゃんとできます。できないのは、概念理解をせずに形式だけでゾーンを作ろうとしたときです。
　簡単に言えば、ゾーニングは
レッドゾーンはPPEを着けるべき場所
グリーンゾーンはPPEを着けてはいけない場所
　です。これだけです。そして両者の間に境界線を引きます。両者以外の「グレーゾーン」はPPEを脱ぐ場所「だけ」です。
　例えば、無症状、軽症患者がどんどん集まってくると、個室管理が難しくなります。その場合、病棟の一角すべてを「レッドゾーン」に指定できます。グリーンのナースステーションとの協会は廊下の角に斜めに線を引いてもいいでしょう。その向こうに行くときは必ずPPEを着ける。手前では絶対にPPEは着ない。患者搬送時の一時的な問題は生じる可能性はありますが、飛沫感染のコロナではそれも工夫すれば大した問題にはなりません。

２．医療とPPEについて（一般病棟）

　現在は危機時で、日常診療の「常識」はまず捨てる必要があります。
　そもそも、新型コロナの入院患者のほとんどは、軽症患者で、よって本来は「外来」患者であり、入院は必要ありません。つまり、入院モードで診療・看護を行う必然性がないということです。
　よって、通常ならば行う定期的なバイタルチェックや回診はすべて廃してもかまいません。検温は患者自身にお願いし、熱が高い、息が苦しいなどあればナースコールか携帯で呼んでもらいます。ホテルのように、「呼ばれたときだけ対応する」でいいのです。患者は外来モードの患者なのだから。
　PPEの着脱云々以前に「PPEを着けなくても良い」つまりレッドゾーンに入らないのが一番堅牢な感染対策です。医療者に感染者を絶対に出さない、が大事なので。健康監視者で定期的に血圧を測る必要がある人はほぼ皆無でしょう。数週間、血圧コントロールが完璧でなくても構わないし、そもそも多くの外来患者は完璧ではないでしょう。採血も不要、画像も不要です。本来なら退院時のPCRだってやらないほうがよいのですが、、、医療者の感染リスクを軽く考えすぎですよね、国は。
　PPEをどうしても着けなければいけない場合は、レッドゾーンに入る回数を減らし、入った一回で必要な仕事を全部やってしまいましょう。「通常モード」ですと、PPEは着脱を繰り返します。耐性菌対策などで。しかし、現在は非常時で、そもそもガウンなどが枯渇してきています。そして、PPEのリスクは実は脱ぐときにあるのです。PPEについているウイルスを触ってしまうからです。だから、PPEを脱ぐ回数が増えると感染リスクが増すのです。
　レッドの中の患者はすべてコロナ感染者なので、Aという患者を見てから同じPPEでBという患者を見ても構いません。PPEの着脱回数を最小限にするのが大事なので。そうしてレッドでやるべきことをすべてやり、グリーンに戻るときにPPEを脱ぎます。このプロセスは最小限にすべきです。電話でできる対応はすべて電話でやりましょう。「現場に行く必要」はありません。
　聴診器を使うのは止めましょう。聴診器を使わなくても、胸の動きや呼吸数、SpO２でだいたいのことは分かります。すべてのPPEには弱点があり、弱点を理解するのが大事です。多くのコロナ用PPEの弱点は首とか耳周りです。ここを汚染する最大のリスクは聴診器です。ここでも「日常診療の常識」を捨てるのが大事です。ちなみに、エボラ患者を診察するときは絶対に聴診器は使いませんでした。死亡率５０％の超重症患者でもそういうことはできるのです。
　レッドゾーンを広くすれば、その中を自由に患者に動いてもらっていいのです。トイレに行って、シャワーを浴びて、ストレスができるだけ少なくなるよう配慮してさしあげましょう。「入院」というよりは「健康監視」なのですから。

３．ICU患者

　上と同じ理由で聴診器を使うのはやめましょう。挿管時もカプノメーターや画像でチェックできますから。お腹の音が聞こえないとか、色々あるとは思いますが、ICU患者は聴診器なしでもそれなりに管理できますし、特に「呼吸不全」が前面にでる特殊なコロナ感染者ではそうでしょう。繰り返しますが、PPEの弱点理解は大事で、それは首と耳周りです。
　患者が増えたらゾーニングをどうするかよく考えます。個室でなくても「すべてコロナ」という体制にすればゾーニングで対応できます。が、エアロゾルが発生しやすいICUではゾーニングだけでは不十分です。よって、一般病棟と異なり、オープンな向かいのナースステーションをグリーンにするのは困難かもしれません。そういう場合は別室のカンファルームとかをナースステーション化するなど「非日常」体制にする必要も生じます。
　上と同じ理由で異なる複数の患者をケアするときにPPEの着脱は不要です。いや、しないほうがベターです。コロナ感染者の多くは呼吸不全こそ著明ですが、他のICU患者と異なり、繰り返すデブリや血圧管理などは不要な患者が多いです。看護の省力化、治療の省力化は大事で、普段のICU患者に比べればベッドサイドに行かなくてよい場合も増えるでしょう。○対○看護体制とかもそういう視点で見直し、マンパワーの効率化も図りましょう。

４．サステイナビリティ（医療の維持）

　この問題は長期化します、おそらく。よって、短距離ダッシュではなく、長距離走で走り抜く姿勢が大事です。
　マンパワーの維持は難しいです。特に今は「風邪を引いたら絶対に休む」ことが医療者に求められているからです。子供も学校行けなかったりするし。よって、少ない人数でも維持できる医療ケア体制が必要です。マンパワーの充足も全国的問題であるコロナでは困難で、足し算ではなく引き算の発想が必要です。
　普段の医療で省略できることはすべて省略しましょう。今あるべきは「体制の維持」であり、完全な医療の提供ではないのですから。完全にやって、途中で倒れてしまう、が最悪のシナリオです。７０点、６０点程度で良いので、ずっと続けられることをやりましょう。
　疲れると判断ミスが起きます。ミスをすると、そのリカバリーのために膨大な業務が増えます。負の連鎖です。これを回避するため、睡眠、栄養、休養、運動はしっかりと。
　カンファレンス、勉強会、会議（特に「連絡」会議）は感染リスクなのでできるだけなくしましょう。なくしても実は困らない会議のなんと多いことか。ここが最大の時間の作り場所です。会議をするときは窓を開けて、椅子と椅子の間を開けて、できるだけ短時間でやりましょう。議論がグダグダになりそうなときは議長が上手に棚上げして、もう一度頭を冷やしてメールか何かで議論継続しましょう。
　
他にご質問などあれば、ぜひどうぞ。

結果を出すということ（COVID対策）

昨日、風邪の人は自宅で安静に、という話をしました。その根拠も示しました。

このことは、COVIDの数を全数把握する意味はない、ということを意味しています。風邪の数を数えても得るものは小さいからです。もちろん、数の推計は技術的に可能かもしれませんし、風邪の経済的損失も無視できませんが、さしあたりその問題は相対的には大きくない。

さて、すべての感染対策は「うまくいった」「いかなかった」の基準が必要です。日本のCOVID対策は、中国以外で世界で最初に地域内クラスターを多発させ、（おそらくは）クルーズ船内での二次感染を許容しました。現段階では「当初の予定通り」とはとても言えません。本来ならば、世界各国に歩調を合わせて二次感染の発生を追跡可能な範囲に止め、クルーズ内２次感染は許容してはならなかったからです。

昨日も書きましたが、感染対策はうまくいったりいかなかったりします。１００％完璧にやる、というのが無理な目標です。だから、うまくいかなかったこと「そのもの」は仕方ないのです。が、うまくいかなかったという事実から目を背けて「うまくいっている」ふりをするのは一番いけません。

中国は都市の閉鎖、病院の突貫工事での建設など世界史上でもまれな感染封じ込め対策をしました。そのために巨大な経済損失もあったでしょう。しかし、中国という振興巨大国が世界の信用をキープするためには短期的な痛みは許容して、より大きな長期的痛みを回避しようとしたのです。それが上手くいくかどうかは目下のところ分かりませんが、中国の意図はあきらかです。

短期的メリットより長期的なメリット。これはとても大切な考え方です。熱を我慢して診療すれば短期的には医療のメリットですが、その結果院内感染が蔓延して病院機能が大きく損なわれれば、長期的にはむしろ大損なのです。これは絶対回避すべき失敗ですが、インフルエンザをがまんして仕事を続ける、というのは医療現場でもそうでないところでも、日本ではあちこちに見られてきました。長期戦略を欠くのが日本のありがちな失敗のパタンなのです。

というわけで、中国の意図は明らかですが、日本の意図はもうひとつ明白ではありません。いや、そもそも意図などないのかもしれません。現在、散発的に起きているクラスターを抑え込むことは大事なのですが、それが抑え込めなくなったときに中国レベルの果断に出るのか。それともなんとなく都市機能を維持し、なんとなくマラソン大会も続け、会議も続け（専門家会議もスカイプにしなかったし）、そうやって「なあなあで」やり過ごそうとしているのかもしれません。そして、世界中にCOVIDが蔓延したときは、そもそも問題が大きすぎてすべてが無化されるからです。大きすぎる問題は誰も相手にしないのです。

政治的には正しいかもしれないこの判断は、感染症対策的には絶対に間違っています。

では、日本は何を目指すべきか。「何をやるか」よりも「何を目指すか」。ミッション、ビジョンを持つことが大事です。そしてそれが手段を誘導するのです。逆ではありません。

日本が目指すべきは、中国やその他の国よりもCOVIDの死亡率（CFRではなく）を減らすことです。もうCOVIDの全数把握は意味がないのですが、数千人規模で死者が出ている中国のCOVIDを、日本ではもっと死なない病気にすることです。

そのために病院機能を最大化する。これは現在日本のほとんどの専門家に共有できているビジョンです。そこはいい。

では、どこが問題か。懸念事項が一つ。それは、「ちゃんと数えているか」です。すでにクルーズ船問題で日本のデータマネジメントはグダグダだと諸外国に判断されています。もうひとつは和歌山で、ここのデータマネジメントと情報公開がきちんとされるかは今とても注目、懸念しています。なぜなら、現段階での和歌山の情報が殆ど入ってこないからです。本来ならば大臣や知事が記者会見をするのではなく、FETP自身が自分たちがやったこと、見つけたこと、これから見つけようとしていることを情報公開すべきなのですが、彼らの存在そのものが見えません。これでは適切なリスクコミュニケーションとはいえません。

無症状の者を検査する意味はまったくない。このことは繰り返し申し上げています。一方、「日本で肺炎で死亡した方」の場合は、他の原因が明らかな場合は除き、必ずnCoVを検査して調べるべきです。これがちゃんとできるかどうかが、日本の将来を決めます。これが「謎の肺炎」「謎の急変」として片付けられると、上記のアウトカムは不明確なままになります。

検査を曖昧にして、なあなあにして、なんとなく被害を小さく見せようとする。それは短期的には「日本は上手くいっている」という印象を与えてよいのかもしれません。オリンピックだって無事開催できるかもしれません。しかし、長期的には「日本の発表、データは当てにならん」という形で大打撃です。失った信用を取り戻すのはとても時間がかかるからです。中国はSARSのときにそれを思い知ったから、今必死で名誉挽回を図っているのです。

もう一度いいますが、日本のCOVID対策がうまくいくかどうかは、COVIDの死者を少なく出来たかどうかにかかっています。その前提は正しい診断です。EBMの原則を看過し、診断に無関心、無配慮であった日本の臨床医学界における大きなチャレンジです。もし仮に、、、あくまで仮の話ですが、、、、日本でもCOVIDの死亡者が何千人規模で発生したとしても、それはちゃんと把握し、公表されねばなりません。そして「対策の失敗」として認識されねばなりません。失敗を認める覚悟。その覚悟を前提として、日本の感染症対策の成功を、真の成功を目指すのです。

新興感染症のあとの日本の総括はいつもグダグダでした。ミッションがあいまいなので、総括もふわふわだったのです。現在もCDCがないのは、それでもスルーできたからです。不幸にして、いや、幸いにして、現在は世界中が日本に注目していますから、いつものグダグダやふわふわは許容されません。

とりあえずは、クルーズ船と和歌山、そして現在起きている東京のクラスターの詳細な分析と情報公開が今すぐやるべきことです。

COVIDと対峙するために日本社会が変わるべきこと

おはようございます。走ってきました。週５回は朝走るのですが、このときreflectionをします。昨日見たもの、書いたもの、語り合ったこと。Reflectionの時間は非常に大事でただただ実務だけやってるとすぐにアイデアが枯渇します。あと、休養、運動、栄養、そして笑いはとても大事です。

さて、本日お伝えしたいことは結論だけ言えば以下のことです。多くの専門家も同じようなことを言っていますから特にオリジナリティはありません。

１．風邪をひいたり体調を崩したら家で休む。社会もそれを許容する。
２．しんどくなったらマスクを付けて速やかに病院を受診する。しんどくなければ必須ではない。しんどさの基準は個人差があるので個々の判断で。
３．自宅に家族がいれば、病気の人はマスクを付けて、神経質に何かに触るたびに手指消毒をする。何度でも。
４．仕事や学業を効率化する。人が集まらねばならない会議は最小化してメールでできること（特に連絡事項）はすべてメールやチャットなどでやる。自宅でできる仕事も自宅でやる。
５．医療リソースと公衆衛生リソース（役所含む）を大切にする。モノと人。マスクを無駄遣いしない。人も無駄遣いしない。すぐに病院に駆け込まない。「何かあったらすぐ病院に」と勧めない。夜中の記者会見など無駄なことはしない。というか、記者会見もチャットでやるといい、昼間に。

さて、１月に新型コロナの輸入例がどう広がっていくか、シミュレーションをしました。プレプリントですが公表しています。

https://www.preprints.org/manuscript/202002.0179/v1

ぼくは予測の専門家ではなく、あくまでも一介の臨床屋です。なので、これは「予測」ではなく、「シミュレーション」です。すべてを「想定内」にするためのシミュレーション。

臨床屋も「予測」はするのですが、予測を当てにしすぎません。臨床予測はしばしば外れるからです。検査がしばしば間違えるように。よって、間違ったときのためのプランB、プランC、プランDを予め立てておきます。「予測は間違えても、判断は間違えない」よう、ゲーム理論的な戦略を練るのです。ここでも、起こりうるシナリオを（制限はありますが）SEIRモデルを使って４５通りのシミュレーションをやってみました。

ここで特に注目したのは発症から受診までの期間です。よく「新型コロナは潜伏期間が長くて」といいますがここはそれほどポイントではありません。潜伏期間はR0にあまり寄与しないからです（我々のモデルだと全く寄与しません）。それに、nCoVは潜伏期がたいして長いわけでもありません。中央値は３日程度で、要するに半数は３日未満です。長い人で１４日（場合によってはそれ以上）になるだけです。

潜伏期間は「広がり」には意味を持ちます。よって、「水際作戦（border screening)」的には重要な要素ですが、そもそも水際作戦は役に立たないことは昔っから専門家は知っていました。あそこで引っ掛けられるのは極端に潜伏期間が短いデングのような例外的疾患で、そもそもデングは空港でひっかけなければならない疾患ではないわけで、要は感染症をよく理解していない人たちが「水際作戦」にすがったのでした。

さて、僕らのシミュレーションでは、「たとえ同じウイルスでも」感染者が発症してから受診するまでの時間が違うとずいぶん二次感染のインパクトが変わることがわかりました。詳しくはプロットをご覧ください。感染症の広がりはウイルスだけが決めるのではありません。社会や個人の振る舞いも大きく影響するのです。

僕はこのプロットを見たとき、「あ、日本だと大丈夫かな」と思いました。新型インフルの記憶が残っていたからです。あのとき、多くの患者さんは熱が出ると即座に病院にやってきました。ときには３０分以内に。そんなに慌てなくてもインフルはたいてい勝手に治るのに、とぼくはその時思いましたし、実際、ヨーロッパの多くの人たちは自宅で休んでいて「勝手に治して」いました。そもそも日本医療制度はとてもアクセスが（ときに極端なまでに）よいのが「売り」ですから、発症から受診までの時間であれば、日本は世界のトップレベルだよな、と思ったのです。

記憶とはやっかいなものです。記憶と経験値があれば人は賢くなりそうなものですが、逆にその記憶が邪魔をすることがあります。要は一般化できることと個別なものを区別することが大事で、新型インフルでしか当てはまらないことを別の感染症に無理やり当てはめるのは間違っているのです。

そう、ぼくもその時間違った連想をしていたのでした。論文を書いていた１月には気づいていなかったのですが、今朝ジョギングしていてようやく気がつきました。うかつでした。せっかくシミュレーションをやっていたのに、プロットを別の角度から見るのを怠っていたのです。

武漢で猛威を奮っていたCOVID-19が、日本で蓋を開けてみたら案外軽症で「風邪みたいなものだ」と報告されたとき、多くの専門家がこれを「朗報」ととりました。白状するとぼくもそう思っていました。

確かに、ほとんどの患者が自然治癒する軽症感染症である事実は「半分は」朗報です。が、半分は違う。

なぜ、SARSは抑え込めたのに、COVIDは抑え込みにくいのか。このことを昨日議論していました。あ、他者との対話は大事です。特に身内でない「他者」との対話は。仲間内の会話はシュプレヒコール的高揚感や自己憐憫をもたらしますが、同時に視野狭窄傾向も作るので程々にしておかねばなりません。

さて、COVIDはなぜ抑え込めない、とCDCのトップにまで言わせるのか。根拠はいろいろでしょう。しかし、ぼくはその根拠の一つは「発症初期が軽症である」ことにあると思っています。潜伏期間ではなく。

重症化した場合のCOVIDは発症７日程度で呼吸状態の増悪があると中国からの報告があり、日本の重症例もそういう事例が多いようです。初期は軽症なので受診動機が小さい。よって、「発症から受診までの時間が長くなりやすい」傾向をこのウイルスはもっているのです。発症から受診までの時間は「人」は「社会」の属性だとぼくは思っていましたが、そこにウイルスの特徴も混じっていたのです。よって、重症発症の多いSARSよりも本ウイルスは広がりやすい。

そして、勤勉な日本人は風邪症状くらいでは休まない。

自宅で安静にもしないし、受診もしないかもしれない。和歌山の事例がまさにそうでした。当該医師を責めているのではありません。あれは日本医療界の縮図で、「熱が出たくらいでは休まない」はぼくも含めて日本医療界が、そして日本社会がどっぷり浸かっているエートスであり、和歌山の事例はその一つのサンプルに過ぎないのです。

このウイルスは日本の社会でこそ広がりやすいウイルスなのかもしれない。他の国では感染の広がりが観察されにくいのに中国のほかは日本でだけ感染が広がっているのは、のちにYomiDrに書くような「失敗」もあるのでしょうが、ここがポイントのひとつなのかもしれないのです。

そこで、冒頭のお勧めをもう一度。

１．風邪をひいたり体調を崩したら家で休む。社会もそれを許容する。
２．しんどくなったらマスクを付けて速やかに病院を受診する。しんどくなければ必須ではない。しんどさの基準は個人差があるので個々の判断で。
３．自宅に家族がいれば、病気の人はマスクを付けて、神経質に何かに触るたびに手指消毒をする。何度でも。
４．仕事や学業を効率化する。人が集まらねばならない会議は最小化してメールでできること（特に連絡事項）はすべてメールやチャットなどでやる。自宅でできる仕事も自宅でやる。
５．医療リソースと公衆衛生リソース（役所含む）を大切にする。モノと人。マスクを無駄遣いしない。人も無駄遣いしない。すぐに病院に駆け込まない。「何かあったらすぐ病院に」と勧めない。夜中の記者会見など無駄なことはしない。というか、記者会見もチャットでやるといい、昼間に。

日本社会のエートスがCOVIDによりvulnerableなエートスだ、という仮説に基づくならば、今やるべきは日本社会固有のエートスと立ち向かい、これを乗り越えることです。上記「１〜５」は日本社会でできない「あるある」なことばかりなのですが、これをあえてやるべきだとぼくは主張します。色々ヘマはありましたが、COVID問題はまだ始まったばかりです。方向転換をするならば今でしょう。

 

文章の内容は個人の意見で所属先のそれとは無関係です。

「日本ではもうコロナが蔓延している」仮説を考える

日本にはすでにコロナウイルス感染が蔓延してしまっている。手遅れだ。そういう意見を耳にするようになった。専門家もそう主張している。が、それを確定するデータはない。
　間接的なデータを主張するものもいる。
　すでにチャーター便から帰国した３便で５６５人が帰国し、感染が判明したのが８名とされる（その後感染者が変化したが、計算が困難になるので仮にこのままで計算する）。感染率は1.4%である（https://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2020020401001482.html）。
　さて、2019年12月30日から2020年１月２２日までの武漢からの渡航客にこの1.4%をかけて、日本に入った感染者を推測したものもいる。

成田空港　9,080 x 1.4%=約127
関西空港　6,272 x 1.4%=約88
名古屋中部　2,656 x1.4%=約37

となり、数百人規模の感染者がすでに国内に入っているのではないか、というのだ。

https://www.businessinsider.jp/post-206403

　しかし、チャーター便が飛んだのは流行がひどくなった１月下旬以降で、流行初期で感染者が少なかった状況は無視している。そのころ日本人がチャーター便で帰還していたらもっと感染率は低かったろう。
　私が医事新報に寄稿した（「あらゆる可能性を「想定内に」」）のが１月１７日。そのとき判明していた感染者はわずか41名だった。実際にはもっとたくさんいたであろうが、チャーター便第一便が日本についたのは1月29日。このときの中国内の感染者は5997名と報告されている（実際にはもっと多いだろうが）から、全然状況は異なる（https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200129-sitrep-9-ncov-v2.pdf?sfvrsn=e2c8915_2）。
　日本にコロナウイルス感染者がどのくらい入ってきているのかは分からない。しかし、その感染が放置されているのなら、なぜ「原因不明の肺炎続出」という形で我々の目に顕在化しないのだろうか。臨床現場がぼんやりしているからか。保健所がぼんやりしているからか。
　もうひとつ。世界で３０近くの国に輸出されているコロナウイルス感染だが、殆ど２次感染事例の報告がない。これも世界中がぼんやりしているからだろうか。
　あるいは、ぼんやりしているのかもしれない。しかし、この仮説、、、世界にはコロナウイルスがもうかなり拡散しており、我々が全然それに気がついていない、、、という仮説は、我々が世界規模で数十カ国同時に相当ぼんやりしている、、、という仮説を受け入れなければならない。私はこの仮説を速やかに棄却することはしないが、かといって、これがもっとも可能性が高い仮説、、、というのも根拠が薄弱すぎるのではなかろうか。
　第二の武漢を作らない。これが我々に課せられた大きなタスクだ。大量の軽症、無症状の患者がある地域で無制限に増えてしまえば、そこに必ず一定数の重症例、死亡例が加わることだろう。私が懸念しているのは武漢の感染の死亡「率」ではない。死亡率は分母の設定法でコロコロ変わる。１５％程度にもなれば、１％程度にもなる。そういうものだ。
　気にするべきは「死亡数」である。日々報告される武漢でのコロナウイルス感染死亡者数は2月13日時点で１００人前後を推移している。累計死亡は1000人を突破した。１０００万都市でこれほどの死者数を看過できるだろうか。私はできないと思う。

http://2019ncov.chinacdc.cn/2019-nCoV/

　真実はどこにあるのかは未だに分からない。しかし、「もう日本にはコロナは蔓延してるよ」説がそれほど根拠の確かな仮説ではないことはすでに示したとおりだ。というか、それを支持する根拠はほとんど皆無なのが現状だ。ここでガードを下げてはいけないし、世界でガードを下げてしまった国はひとつもない。間違った諦観に陥るのはまだ早い。

「「新型肺炎」日本の対策は大間違い」、は大間違い

上昌広氏が新型コロナウイルス対策に意見している（https://www.fsight.jp/articles/-/46472）が基本的な間違いが多い。ここに指摘しておく。

 

１．クリニックに風邪で受診する人に対して、新型コロナウイルスを検査すればいい

上氏は国内のコロナウイルス流行状況を把握するために外来受診の風邪患者で新型コロナウイルスの検査を推奨する。これはまったく不合理な間違いだ。

まず、日本では新型コロナウイルス感染者は20人程度しか見つかっていない（2020年2月5日本項記載時）。しかも全員が武漢との疫学リンクがはっきりしている。こういうフェーズのときに極めてコモンで日本中の外来にやってくる風邪患者にコロナウイルス検査を行うのはまったく不合理だ。金銭的にも労力的にも割に合わない。しかも検査が殺到してしまうと検査結果が出るのが遅くなる。ぼくは2001年の米国の炭疽菌騒動を経験したが、病院で見つかるコモンなBacillusを全例炭疽菌同定に回してしまったがために検査室が完全にパンクしてしまった。日常診療の検査も遅れ、本当に炭疽菌感染が起きても結果が出るのはずっとあとになる。これではなんのために検査をしているのかわからない。

疫学リンクが明白なときの患者追跡の方法論は確立している。リスクのある人物の追跡を行い、発症者に検査をしていくことで感染の広がりを把握できる。想定以上の感染の広がりが確認されたら、追跡の範囲もそれに応じて広げる。一般に「リング」と呼ばれる戦略だ。

どんな専門領域にも「戦略」はあり、その戦略は過去のデータやノウハウや教訓などが蓄積されている。これまでもたくさんの新興感染症が発生し、そのたびに世界と専門家たちは新興感染症に対峙していった。場当たり的に大量の検査を行う、という戦略を採用するプロは現在はほとんどいない。また上手く行った試しはない。

ただ、注意点はある。厚労省の「症例定義」にあまりにこだわりすぎ、一種のマニュアル主義に陥ってしまうと、そこから外れた患者の発見はできなくなる。なんでもかんでも検査は間違いだが、マニュアルから外れたら絶対検査しない、もまた間違いだ。要するにEBMのベイズの定理を有効に活用すればいいだけの話で、事前確率が十分に高ければ検査の価値は高い。事前確率がとても低い患者の検査は不毛である。いつもの診療の質が、こういうときの対応の質を決めるのだ。

２．中国政府は1月21日に15名の医療従事者が感染し、うち1名は重症と発表しているのだ。医療従事者は最高レベルの感染防御をしている。それでも感染するのだから、感染力は強いと考えた方がいい。

　これは上氏がデータを十分に吟味していないことから来る誤解である。この１５例の院内感染のうち、１４例は１人の患者から発生している（https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200122-00000145-jij-cn&fbclid=IwAR19GDtR61JIv_fm-YfLVODKc0xttkqq0NN_bCdn16Xjtj6j4ZYmMSJSXyQ）。すわ、スーパースプレッダーか、と考えるのはやや臨床センスを欠く。何万という感染事例で孤立的な院内の広がり事例は、おそらくは感染対策の破綻、一番可能性が高いのは「診断しそこねた」可能性が高い。逆に言えば、これ以降院内での伝播は報告されていない。underreportingの可能性を加味しても、複数の国で院内感染が問題になったSARSや韓国で院内感染が問題になったMERSよりも院内の感染可能性は低い。

これはウイルスの属性だけでなく、近年の感染対策力の進歩もあろう。「感染力」とよくいわれるが、これは基本再生産数（１人の患者が何人新感染者をつくるか）のことを指す（ことが多い）。それはウイルスの属性だけではない。医療のしくみや患者の態度（マスクはしていたか、すぐに受診したか）なども加味しての「感染力」なのである。

３．感染症の重症化率を評価するのは難しい。それは不顕性感染や軽症で治ってしまう人がいるため、感染者の総数がつかめないからだ

　後半は正しい。で、あるからこの新型コロナウイルスの重症化するリスクは従来考えられたほど高くはないことが容易に推察できる。積み上げられてきたデータもそれを示唆しており、特に武漢以外では死亡例が稀有なこともウイルスの重症化リスクがそれまで高くはないことを示唆している。武漢で死亡者が多いのは、おそらくは患者自体がカウントしているよりずっと多いことと、高齢者や病人といったハイリスクグループでの感染が多くなってしまったためだと推測される。

４．私は日本の感染対策の問題は、ポイントがずれていることだと思う。感染症の専門家ではない厚労省の医系技官が仕切ることに加え、日本社会が感染症対策の経験が乏しく、ノウハウを蓄積していないことが影響している。

ここは全面的に正しい。僕も上氏に賛成だ。中国や韓国にもあるCDCは早急に作る必要がある。安倍首相のリーダーシップはこういうところに使うべきだと思う。

５．空港検疫などいくらやっても新型コロナウイルスの感染者の流入は防げない。最長で2週間の潜伏期があり、多くの感染者が空港検疫を素通りするからだ。

ここも正しい。事実、これまでのところ通俗的な「水際作戦」で患者が見つかった試しはない。患者を隔離、監視する古典的な検疫（quarantine)はそれなりに有効だがそれはまた別の話だ。「水際」で患者を見つける努力そのものは無意味ではないが、それが日本での感染発生を防ぐと期待するのは完全に間違いだ。

６．（中国では）医師にかかる必要がないと判断されれば、患者は自宅で待機することになる。そして、その後の経過を、このシステムを用いて報告する。この間、在宅での勤務や作業は可能だ。では、家族はどうするか。患者は他の家族とは隔離するように指導され、多くの場合は家族が避難する。そして、患者の自宅は消毒される。非常に合理的な対応だ。一方、日本の対応は公衆衛生を錦の御旗にして、実態にそぐわない過度な規制を国民に押し付けている。

ここも正しい。ぼくが北京で診療していたのは2003-04年で最近の事情に疎いので、中国で診療するDrたちに事実関係を確認したが、どうもこのようになっているらしい。ネットも活用した遠隔診療も行われている。日本では軽症者が多いこの感染症を「指定感染症」にしてしまったせいで、入院が必要ない患者を無理やり入院させて患者の人権を損ない、多くの感染症専門家たちを無駄に疲弊させている。

７．ところが日本では、一旦感染が確認されると、2週間も隔離され、就業を禁止される。

ところが、ここで上氏の議論は混乱する。たしかに重症化する患者は少ないものの、患者数が増えれば死亡者数は増える。簡単な分数の理屈だ。感染拡大を防ぐためには２週間の隔離（この場合は自宅待機も含む）は理にかなっている。就業は禁止しなくてもよいが、通勤はありえない。事実、日本だけでなく世界中の国でコロナウイルス感染者を放置しているところはない。

８．このような患者の不安を和らげるには、実際に検査をするのがいい。検査をして、自分が感染していないことを確認すると、誰もが安心する。

さらに上氏は混乱する。彼は「コロナは軽症だから受診は必要ない」といいつつ「不安を和らげるために検査しろ」という。明らかに矛盾している。受診が必要ないのであれば、検査だった必要ないのだから。なお、PCR（遺伝子検査）はわりと間違える。偽陰性のリスクだ。よって、検査が陰性でも「安心」はできないし、もし安心しているのであればそれは間違った根拠による安心だ。感度の低いインフル迅速キット陰性で「インフルはない」と間違った説明をされている患者のいかに多いことか。これは日本医療界にはびこる「検査中心主義」の悪弊の一例なのだ。

というわけで、上氏の見解には拝聴すべき点もあるが、全体的には新興感染症対策の原則を理解せずに日本はけしからん、と言っているだけのように僕には思える。たしかに、日本もいろいろ間違っている。コロナウイルス感染の指定感染症指定は解除すべきだし、無症状の方にPCRをやったのも勇み足だった。検査拒否の方の存在を公表したのもまずかった（そんなこと公にする理由はない。健康監視だけちゃんとやればいいのだから）。しかし、このようなクライシス時に失敗ゼロの対策を希求するのが無理筋だし、また失敗ゼロを前提にしてしまうとどうせ官僚たちは隠蔽に走る。そういう意味でも現行の日本のコロナ対策は概ね上手くいっていると評価すべきだ。もっとも、それはそれとして、CDCは作って、感染対策の主役はプロに委ねるべきなのだけれど。