楽園はこちら側

「桜を見る会」問題は騒ぐ問題ではないが些事ではない

「桜を見る会」問題は、メディアや世間が大騒ぎするような問題ではない、という意見があります。誠にそのとおりだと思います。

他方、こんなことは看過してもよい些事かといえばそうではありません。これは短期的お祭り的に大騒ぎをする問題とは思いませんが、放っておいてよい問題でもないのです。

これは、言い換えれば利益相反の問題です。ぼくの周囲には医者が多いですが、利益相反問題に無神経な医者とawareな医者がいます。前者は「桜を見る会」くらいどうだっていいだろ、という意見を持ちやすいでしょう。

メーカーからランチをゴチになったり、タクシー代を出してもらって接待されても俺の医者としての判断は変わらん。利益相反問題を看過する人はこう言います。しかし、ここが本質的にヤバいのでして、詐欺師に騙されるのは「俺は騙されないぞ」という確信が高い人なのです。本当に騙されないのは「俺は騙されているのではないか」という健全な猜疑心をキープできる人のことで、まさに「無知の知」なのです。知識を誇る人に、知性が十分とは限らないのです。

よって、日本では（アメリカでもだけどね）、高額で高値で商売される薬がバカ売れします。典型的なのがゾフルーザですね。エビデンス・レベルが低くても、副作用情報がすっからかんでもメーカーの販促にころっと騙されてしまう。数字は正直です。日本の医者は極めて利益相反問題に脆弱なのです。「俺は騙されないぞ」という確信が強い「物知りの愚か者」だからです。

医者や官僚、警察官、軍人あるいは自衛官などは公益性が極めて強い存在です。また、強い権力を有しています。人を刃物で切り裂いても罰せられないのは医者くらいですからね。よって、利益相反問題には特に高い意識を持たねばなりません。「俺にごちそうしてくれるあの人には懸命の治療をするけど、貧乏なあの人は手を抜いてやれ」ではダメなのです。ノブレス・オブリージュは、高い権力所有を許されたがゆえに課される、大きな責務をいうのです。

一方、政治家は公益性が高いかというとけっこう微妙です。むしろ、一部の人たちの利益を代表していてこその政治家です。この傾向は世界的に顕著になっていて、例えばトランプ大統領とかは、自分の支持者を喜ばせていれば、その他の人たちをどんなにないがしろにしても構わない、という露骨な態度を見せています。選挙に勝てば、それでよい。日本を含めて世界中がそういう方向に向かっていますね。

よって、自民党総裁が自分たちの支持者たちを接待するのは、法的な問題を克服さえしていれば、まあ許容されるのかもしれません。政治家には公益性が高くないのだから、実は。

しかし、内閣総理大臣はただの政治家ではなく、行政府のトップです。ご本人も時々間違えているようですが。要するに極めて公益性が高い官僚たちのトップということになるのです。それが自分たちの贔屓筋をえこひいきするような態度を、しかも税金でとるというのは大問題なのです。これは、共産党が言うように人数とか額の問題ではない。ボールペン1本、食事1回にすら配慮して、えこひいきがないようにしなければなりません。

なぜならば、官僚は超巨大な権力を持っているからで、彼らが一部の人達の利益を誘導し、他の人達に不利益をもたらすような行政を恣意的にやったら民主主義は死んでしまうからです。

実は、そういう官僚が腐っている国は珍しくありません。ぼくがよくいくアジア各国は概ねそういう国で役人が賄賂をもらって恣意的な行政をしています。その典型が中国ですよね。まあ賄賂問題は習近平になって厳しくなりましたが、一党独裁で恣意的な行政で一部の利益誘導を露骨にやっています。

でも、そのほうが経済が活性化されたりしていいことも多いじゃないか。そういう本音も財界ではあるようです。中国が日本以上の経済大国になったのは非民主的なリーダーシップのせい（おかげ？）だからです。反中的右寄りの人たちが、中国をロールモデルにするという不思議な現象がここに見られます。

恣意的で利益誘導的行政でも、国家が安泰ならそれでいいじゃないか。でもですね、なんでもうまい話には落とし穴があるものです。その延長線上に例えば今の香港の問題とかがあるのです。あれはもちろん香港の問題ですが、中国でガッツリ儲けて香港で高いマンションを買った中国人たちも、香港は危なくて住めない場所になっています。恣意的な利益誘導で、かえって生活が悪くなってしまうという皮肉。

公共性問題は、たとえ些細な「会」程度でも看過してはいけないのは、恣意的で非公共的な行政がどこまでエゲツナクなっても取り返しがつかないところに行ってしまいかねないところにあります。

すでに日本の官僚たちは公共性を相当に損ねています。彼らは賄賂とかは受け取っていないでしょうが、一部の利益誘導を露骨にやり、日本全体のことを考えられなくなっています。典型的なのが例えばHPVワクチン問題とかですよね。悪いと分かっているのに、動けない。公僕が聞いて呆れ返ります。

ぼくは多くの人が言うように安倍首相が悪辣で悪魔的な人物とは実は思っていません。しかし、自分のイエスマンに踊らされて、諫言するものを遠ざけがちな、日本によくありがちな凡庸なリーダーだとは思っています。ですが、「会」問題ではさすがに「これはまずいよ」と諫言した人がいたのでしょう。今回は慌てて引き返して正解だったのですが、今後もこの恣意性の発揮はあちこちで起きかねないなあ、とは危惧しています。

やっぱ、官僚がもっとものを言うようにならなきゃだめですよね。そして公共性のロールモデルを自分たちにも、そして内閣にも示さねば。ちゃんとした若手はまだいるはずなので、間違っている年寄にどんどん苦言を呈してほしいと思っています。

ま、こんなこと言っても「俺は間違ってない」という確信度が高い方の行動変容を求めるのは超困難なわけで、多くの方にはご賛同いただけないであろうことは覚悟はしています。

たばこは、その「より良い形」を 未来につなぐことができるだろうか？

 

ケムリエというフリーペーパーにインタビュー記事が載りました。許可を得てこちらに転載します。タイトルはぼくがつけたものではないですが、非常によいですね。ただ、映画「ハンナ・アーレント」を見たあとでは、ここまで書いても思考停止のもたらす害は無化できないとも覚悟はしています。

 

シリーズ　令和のたばこ２

ドクターに聞く「これから」　

／岩田先生

 

たばこは、その「より良い形」を

未来につなぐことができるだろうか？

　　　　　　　感染症医　岩田健太郎

 

（リード）

過日、ある反喫煙団体が大河ドラマ『いだてん』は受動喫煙シーンが多すぎるとして、ＮＨＫに今後受動喫煙シーンを絶対に出さないでほしい、受動喫煙場面が放映されたことについて謝罪してほしい旨の申し入れを行った。「喫煙」でなく「受動喫煙」としたところに姑息な意図も感じるが、この申し入れに対する大方の反応は「たばこは嫌いだけど、これはやり過ぎ」「正気の沙汰とは思えない」というものだった。そして、ツイッターで「まさに『私の価値観以外の価値観は認めない』息苦しさエートス（態度）の代表」「タバコにこだわりすぎてそのことしか考えられなくなっている、これぞ『ニコチン中毒』です」と言及したのが神戸大学教授・医学部附属病院国際診療部長でもある岩田健太郎氏だ。岩田氏に発言の真意と、健康リスク、受動喫煙等、たばこについて広く話を伺った。

（本文）

映画『風立ちぬ』でも同様の問題がありましたが、ぼくに言わせればあれらの団体は宗教団体みたいなものです。彼らは科学の徒ではなく素人集団だし、やってることは魔女狩りと一緒でまったく意味がない。

どういうことかというと、ぼくはトラベルメディスン、渡航医学ということもやっているんですが、海外に行く場合、様々なリスクがありますね。マラリアに罹ったり、交通事故にあって輸血を受けたら疾病に感染してしまったりとか、アフリカではエボラ出血熱とか怖い感染症に罹るリスクもある。いかにそのリスクをヘッジするかということなんですが、一番簡単なリスクヘッジは「行くな」です。海外に行くのはリスクが高いから行かない方がいい、と。でもこれはトラベルメディスンのクリニックではなくて、何もしていないのと一緒です。ぼくたちがどう専門性を発揮するかというと、例えばマラリアは蚊に刺されて感染するので、蚊に刺されないようにするその最善の方法を探る、殺虫剤の使い方、蚊帳の釣り方等々。それでもマラリヤに罹ってしまった場合はその治療の仕方とか、そういうことを伝授する。もちろんそれでマラリアに罹るリスクがゼロになるわけではありませんが、最大限のリスクヘッジをするために専門性を発揮するわけです。

つまりぼくたちのミッションは「行くな＝ノー」と言うことではない。ノーと言うのは簡単です。リスクを負いたくなければ海外に行くな、インフルエンザに罹りたくなければ外に出るな。これは一番簡単なリスクヘッジの方法だけれど、一番レベルも低い。そうではなくて、リスクは負うんだけどそれをいかに最小限に抑えるか。

　たばこについても同様で、たばこは吸わない方がいいに決まっている、ではなくて、たばこを吸いたいという人に対して、そのリスクをいかに扱うか、ということが求められる。まずリスクをきちんと把握して、理解してもらって、それとどう向き合っていくべきかを考える。リスクをゼロにしようとたばこをただ全否定してそれでおしまい、というのは素人の振る舞いです。だから、喫煙のリスクを教えてくれという人にはこんな怖いことがあるんだよと説明する。実は禁煙したいんだという希望があれば、禁煙するためにはこんなツールがあってこれこれの効果があるんですよとお伝えする。さらに求められればぼくだったらこうしますよとかのアドバイスもする。ところが世の反喫煙団体は、「ノー」＝たばこ全否定が前提になっていて、最初から結論ありき、何を言っても通じないわけです。禁煙学会という団体もありますが、そもそも学会とは学術をやるところで、学術というのは自らがフラットな立場、ゼロベースでなければならない。ゼロベースというのは、自分がある立場、たばこは絶対にダメだとかいいだとかいう立場に身を置かずに、どんなデータが出てきてもそれが真っ当なものならば認める、という立場です。ところが禁煙学会というのは、「たばこ＝悪」に凝り固まっていて、これはゼロベースではもちろんありません。ゼロベースでないものは科学ではなく、科学の名を借りた宗教、もしくはイデオロギーでしかない。

　さらに言うと、よく医学誌なんかでたばこ会社がスポンサーになっている学術研究は一切受け付けない、という姿勢のものがありますが、あれは間違いです。どんなスポンサーがついていようと、論文というのは中身で勝負じゃないですか。それがきちんとしたものだったら採択されるべきだし、だめなものならリジェクト（不採用）だと。それだけなのに、どこがスポンサーだ、誰がパトロンになっているかで判断するのは、政治的判断というものです。これは、学問する上で最も忌避されるべき態度。その時点でゼロベースでなくなっていますからね。

 

物事は相対的に見るべき

「健康」は価値の一つに過ぎない

 

　あ、はっきり言っておきますが、たばこが健康にとって有害だというのはほぼ間違いないことで、その点に関して議論の余地はないと思います。たばこを吸っても長生き、という人は確かにいます。ただそれは個人差であり「まぐれ値」。たばこを吸って長生きの人もいれば、平均よりうんと早く亡くなる方もいる。例えて言えば、スピードを出して車を運転しても事故る人と事故らない人がいるのと同じで、スピードを出す＝たばこを吸うっていう行為が事故のリスクを高めることはほぼ間違いないわけです。だからリスクを負いたくない人は、スピード運転をする＝たばこを吸うっていうことはやめた方がいい。

ただ、たばこを１日20本、何年吸い続けたら寿命が平均何年縮まるみたいな客観的なデータはありますが、この人生１００年時代にそれが80年になるということと、いま、たばこを吸って今日も元気だ～、みたいに思うこととどちらに重きを置くべきかというのは、ぼくには判断できないんですね。それは主観が決める問題なので。１万円というお金は客観ですけど、その１万円にどれぐらい価値があるかは人によって違う。はした金だと思う人もいれば大金だと思う人もいるはずです。それをぼくが、１万円は大金ですよ、あんなものはした金です、って他人に自分の価値を押し付けることはできない。それは本人が決めることだから。

ちょっと話が飛躍してしまうかもしれませんが、ぼくは自分が今いる世界が世界のすべてだという考え方って危ういと思っていまして、つまり世界は、物事は、相対的に見るべきではないかと。例えば「健康」っていうのは非常に大事な価値ですけど、価値の一つに過ぎないわけです。決して健康が価値のすべてではない。さまざまな価値がある中での、ワンオブゼムとしての健康です。

そう考えると、たばこの問題も、問題ではあるわけですが、問題の一つに過ぎない。重大だという一方で大した問題ではないとも思う。『風立ちぬ』のときに禁煙学会は批判に一生懸命でしたが、ぼくが馬鹿々々しいなと思ったのは、人間の健康が大事だと言い募っている割には、もっと大きなテーマである戦争については全然ほったらかし。世界をこんなに矮小化してしまっては……。

ただ一つ、たばこで看過できないのは受動喫煙の問題です。これは他人に害を及ぼすということで、個人の問題だから、ということにはならない。医者の正義として介入をかけるべきだと思っています。

 

　「陰圧個室」型スペースで

　受動喫煙対策を万全にすれば

 

　受動喫煙が様々な健康被害をもたらすことは、ほぼ分かっています。がんや心筋梗塞、あまり知られていないところでは糖尿病とかね。ですから、これには徹底的な対策が必要です。ただしぼくの言う受動喫煙とは、恒常的・慢性的な受動喫煙のこと。一緒に住んでいて、ある空間で１日何時間も、毎日たばこ煙の暴露を受け続けるとか。これには医学上のデータもあり、健康リスクがあることはまず間違いありません。

　その一方で、歩きたばこの人とすれ違ったとかいう場合は、確かに煙の暴露は受けていますが、健康リスクはほぼないということも分かっている。もう一つ、部屋の壁などに以前のたばこの煙成分が染み付いていて、といういわゆるサードハンドスモークと呼ばれるもの、健康リスクについてはほとんどまったくといっていいほどデータがありません。

　これらについても反喫煙団体は必要以上に大騒ぎしますが、それは単に「快、不快」の問題と取り違えているに過ぎない。たばこの煙が嫌いだとか臭いとかっていう嫌悪の感情を合理化して、もっともらしいことを言っているだけです。

自分の好き嫌いと科学的な判断をごっちゃにするのは、少なくとも医者としてやってはいけないことなのに、それがいま、今日外来でこんなにたばこ臭い患者が来て、まったく、とかってＳＮＳ等で公言する医者がたくさんいるんです。本来プロは、自分の好き嫌いを仕事の根拠にしてはいけない。そこがグチャグチャになっている人が非常に多くて、あれは極めて危ういな、と感じます。

　その医学的な意味での「受動喫煙」に関してですが、これは望んでもいない健康被害が生じるわけですから、しっかり対応しなければならない。で、これを実現したのがスペインです。スペインに限らずヨーロッパのほとんどの国がそうなんですが、屋内での喫煙は禁止されています。会社とか喫茶店とかバーまでも、その屋内での喫煙を禁止することによって、恒常的な受動喫煙による健康被害をゼロにする。じゃあスペインは受動喫煙対策をきちっとやって素晴らしい国なんだと思って行ってみると、みんな街中でたばこを吸ってるんですね。

　それでショックを受ける人が結構多いんですが、スペインは屋内の喫煙は完全にブロックするんだけど、外でたばこを吸うのは他者に対する健康被害はほとんどないし、吸ってる当人にとっては個人の問題だから、あとはマナーを守って、ということなんです。よく歩きたばこで火が付いたとかってありますが、これは歩きスマホで人にぶつかっちゃいけないというのと同じで、スマホをやっちゃいけないということではない。で、マナーに気をつけて外でたばこを吸うのは勝手にしなさい、というのがスペインの考え方です。

　ところが日本はその逆で、まず路上での喫煙を完全に排除して、屋内での喫煙を中途半端に許容するというまったく非科学的、観念の議論でもって物事が進められた。つまり初めの路上喫煙の排除は、外でたばこ吸ってる奴がいる、気に入らないっていう好き嫌いの問題が全面に出て、マナーの問題が制度になってしまったんです。これで屋内でもたばこが吸えなくなると……だからぼくはこれ、外での喫煙をＯＫにすればいいんだと思いますよ。

　もっと言うならば、受動喫煙さえゼロにすれば屋内でも喫煙は構わないと思う。受動喫煙をゼロにする方法なんていくらでもあって、例えば病院にある「陰圧個室」の技術を用いればいい。陰圧個室というのは、例えば結核の患者さんの菌が外に出てしまわないよう、部屋の気圧をちょっと下げてある部屋のことです。気圧が下がっていると――といっても息苦しいとかそんなことは全然ありません、下げるといってもほんのちょっとですから――ドアを開けても部屋の空気が外に出て行かずに、周りの空気が中に入っていくだけ。空気の流れをこれだけ作って、という厚労省の基準もありますが、陰圧個室の方がもっと確実です。

だから喫煙者の皆さんだったりたばこ会社が、自分たちがゆっくり過ごすための陰圧個室型の専用スペースを作れば、それで問題は解決するんじゃないでしょうか。

 

健康に悪くない「たばこ」の開発を

 

　最後にこれはぼくの予言なんですが、長いスパンで見ると、今の紙巻たばこって滅びゆく運命、なくなるんじゃないかと思っています。それは歴史を振り返ってみれば分かることで、例えば煙管やパイプって、今、カルト的なファンはいるかもしれないけど、江戸時代に煙管がそうであったように、もはや日常のコモディティとしては存在しませんよね。同様に、いまどんどん減っている紙巻たばこは、もはや別のタイプのものにリプレイスされるであろうと。それが現在の加熱式たばこなのかどうかは分かりませんが、あと20年経ったら紙巻たばこを吸っている人を街で見かけることはなくなるんじゃないかな。

　問題はその先で、さっきたばこ会社がスポンサーでも云々の話をしましたが、いま、たばこが良くないって言われるのは、健康に良くないからですよね？　ならば、健康に悪くないたばこを開発すればいいわけです。たばこの嗜好性というか楽しみと、健康リスクを相反するものとして見ずに、健康には悪くないし、もしくは今よりもいい形でたばこを楽しめるものを開発すればいい、で、そのノウハウはたばこ会社が一番持ってるわけです。

　それが50年後なのか100年後なのかは分かりませんが、たばこがそういう形で未来につながれるのか、もしくはそれを開発できなくてたばこ文化が廃れていくのか。そのどちらかだと、これは希望とか願望というわけではなく、純然たるぼくの予言です。

 

（プロフィール入る）

岩田健太郎（いわた・けんたろう）

71年島根県生まれ。島根医科大（現・島根大学医学部）卒。米国アルバートアインシュタイン医科大学ベスイスラエル・メディカルセンター、北京インターナショナルＳＯＳクリニック等を経て、08年より神戸大学。現在、同都市安全研究センター感染症リスクコミュニケーション分野教授、同医学部附属病院国際診療部長ほか。専門は感染症など。『食べ物のことはからだに訊け！』など著書多数。日本ソムリエ協会認定のシニアワインエキスパート。「数年に１本ぐらいのペース」でシガーも嗜む。

白いパンは体に悪いの？糖質制限は体にいいの？

「糖質制限」は日本だけでなく海外でも注目されていて、以前からたくさんの研究が行われてきました。

で、結論から申し上げます。現段階での「糖質制限」の医学的な立ち位置は「糖質制限をやるな、とは言わないけれど、それほどよいものとも限らない」というものです。

　糖質制限にもいろいろな「流派」があります。そのうち、海外でポピュラーなのはタンパク質を控えめに、脂肪分を多くする「ケトジェニック・ダイエット」というものです。体の中にケトンという物質を溜め込む食事方法です。

　ちなみに、海外でいう「ダイエット」とは食事療法のことで必ずしも減量のこととは限りません。ま、でもbe on a dietというといわゆる「ダイエット」のことなので、要は言葉には多義性があって色んな意味に使われるっちゅうことですね。

　例えば、メタ分析という臨床試験を統合した研究によると、肥満の解消にはあまり役に立たない。仮に体重が減ったとしてもせいぜい、他の方法と比べて１kg未満。「嘘や−、俺は糖質制限で10kg痩せたで」という方もおいでかもしれませんが、ここでのポイントは「他の方法と比べて」。つまり、「糖質制限」で体重を落とした方は他の方法でもそこそこ痩せていた可能性が高い。そもそも、ケトジェニック・ダイエットだとカロリー控えめになるので（食欲が落ちるかららしい）、実は「カロリー」が体重減少の原因だった可能性すらあるのです。

　あと、糖尿病の治療効果とか、コレステロールを下げたり心臓病を予防したり、という効果も臨床試験やそのメタ分析では認められませんでした。

　臨床試験は「集団」を扱う実験です。たくさんの人を集めて、Aという食事法とBという食事法を比較する。そういうやり方だと、ケトジェニック・ダイエットという糖質制限は特別な健康利益はなさそうです。体にケトンが溜まって体調を崩す人すらいます。

 

Joshi S, Ostfeld RJ, McMacken M. The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes—Enthusiasm Outpaces Evidence. JAMA Intern Med. 2019 Sep 1;179(9):1163–4.

 

　こういうことを書くと、必ず一定の人たちから怒られます。お前は、糖質制限、バカにすんのか、と憤るのです。

冷静に読んでいただければすぐに分かるのですが、ぼくは「糖質制限なんてダメだ」とか、ましてや「糖質制限をしている人はバカだ」なんて一言も言っていません。言ってもいないのに、「あたかも言っているかのように感じてしまう」のは、怒りのために頭が真っ白になって、存在しない仮想敵を脳内で捏造しているだけです。

なぜ、そんな事が起きるのかというと、それはしばしば糖質制限が「科学」ではなく「信念」で論じられているからです。これは日本だけではなく、海外でも同様です。信念は宗教的な確信を生み、そして信者が生まれます。

しかし、そもそも科学とはゼロベース、、、前提を作らずに、「間違ってるかもしれない」可能性を念頭に置いて各命題を議論しなければなりません。「正しいに決まっている」と結論ありきの主張をした時点で、それは科学的ではなく、宗教的な主張になってしまうのです。

科学的な検証をすると、ケトジェニック・ダイエットは肥満の治療に効果がないか、あっても僅かな効果しかありません。糖尿病の治療には役に立たなそうだし、他の健康利益もなさそうです。

とはいえ、ケトジェニック・ダイエットがダメ、というわけでもないのです。てんかん患者の症状を悪くする可能性など、不利益の可能性も指摘されている一方、ケトジェニック・ダイエットでいきなり不健康になるとか、短命になるというエビデンスも乏しいです。

ということは、

「好きならやれば？」

なのです。脂肪大好きな人は、その嗜好に正直にケトジェニック・ダイエットをやればいい。それに、集団レベルでは効果がなくても、個々人レベルでは効果があるかもしれないのですから。事実、脂肪摂取量が非常に多いことで知られるエスキモー（イヌイット）は体内にケトンを溜めにくい遺伝子を持っているのだそうです（前掲）。

ただ、糖質制限「信者」の方には、極端な人がいます。宗教の信者にもときどきいる、原理主義者ですね。

炭水化物が好き、という方を非難したり、寿司屋で米だけ残したり。ここまでやると「やりすぎ」です。

そもそも、日本人は世界的にも長寿なことで知られています。その炭水化物摂取量は全カロリーの半分以上ですが、それでも日本人は世界トップレベルの健康長寿な人たちなのです。

ちなみに、いわゆる「エビデンス」が一番堅牢な健康食は地中海食と言われるもので、地中海沿岸の食事をいいます。野菜や果物が多く、ナッツをよく食べるといった説明をされることが多いですが、実は炭水化物の消費量も多い。例えば、ギリシア人の炭水化物消費量も全カロリーの半分以上なのです（前掲）。

実は、一口に「炭水化物」といっても、いろいろあるのです。

よく言われるのが、「茶色い炭水化物」と「白い炭水化物」の違いです。精製していない全粒粉のような炭水化物と、精製した真っ白な小麦粉の違いです。

精製していない炭水化物（茶色い炭水化物）は健康によいことが分かっていて、その摂取は推奨されています。一方、精製した炭水化物（白い炭水化物）は糖尿病や肥満のリスクが指摘されており、その摂取量を減らすよう推奨されています。これは、前者に含まれる繊維質の量が多いのがポイントだと考えられています。繊維が多い食事はがんなどのリスクを減らすのです（Is white bread just as healthy as brown? [Internet]. nhs.uk. 2018 [cited 2019 Sep 27]. Available from: https://www.nhs.uk/news/food-and-diet/is-white-bread-just-as-healthy-as-brown/）。

　ただし、両者の違いは絶対的なものではなく、個人差も大きいことも分かっています。

例えば、「茶色いパン」と「白いパン」を比較して血糖値を測定する実験では、両者のパンに血糖値の違いはありませんでした（Korem T, Zeevi D, Zmora N, Weissbrod O, Bar N, Lotan-Pompan M, et al. Bread Affects Clinical Parameters and Induces Gut Microbiome-Associated Personal Glycemic Responses. Cell Metabolism. 2017 Jun 6;25(6):1243-1253.e5）。

血糖値を決定するのは炭水化物やその繊維の含有量のみならず、個々人の体質、遺伝子のタイプ、腸の中にいる細菌など、様々な要因が絡んでいます。ときどき、「パンを食べると不健康になる」みたいな過激な主張をしているウェブサイトを見ますが、それは正しくありません。

まあ、体重とか血糖値とか、コレステロールについてはシンプルな方法があります。試してみればいいのです。白いパンを食べて、体重が増えるか。毎日の体重測定で簡単に検証できます。年に一回程度の血液検査を健康診断で行えば、血糖やコレステロールがどうなるかも分かります。「あなたの体質」における「白いパン」の健康効果は、あなた自身で検証してみなければ分からないのですから。そして、その検証は、こと体重、血糖、コレステロールに関する限りは簡単なのです。

ときに、上記の議論から「白いご飯は健康によくない」と主張する人もいます。でも、この主張も必ずしも正しくありません。

先に述べたように、「白い炭水化物」の健康効果は個々人で異なります。確かに集団レベルでは「白い炭水化物」は「茶色いそれ」に比べれば劣るというデータがあります。しかし、「パン」の実験が示すように、それは絶対的なものでもなければ、万人にあてはまる「真理」とも限らないのです。

というか、そもそも皆さん、「白いご飯」をご飯だけで食べてますか？

ドラマ「孤独のグルメ」の主人公、井之頭五郎は酒が飲めない体質で、白い飯が大好きです。しかし、彼は戦後のセルロイド弁当箱に入れた日の丸弁当みたいに「ご飯だけ」食べるわけではありません。

おかずを食べるから、ご飯が美味しいのです。

大抵の日本人は、ご飯を他のものと一緒に食べます。おかずと一緒に、漬物と一緒に、ふりかけをかけ、生卵をかけ、海苔に巻いて、おにぎりにして、丼ものにして、いろんな食べ方をしますが、「白米だけ」食べる日本人は２１世紀の現在、超マイノリティーと言ってよいのではないでしょうか。

　パンの事例でもみたように、炭水化物に繊維質が入っているだけで「健康に悪い」食品が「健康によい」食品に早変わりします。では、海苔で巻いたご飯は健康によいのでしょうか、悪いのでしょうか。

　答えは誰にもわかりません。いまだかつて、海苔で巻いたご飯の健康効果を検証した臨床試験が存在しないからです（ぼくが知る限り）。

　エビデンスが明確でないときのぼくの態度は「あまり気にしない、しかし極端に走らない」です。

　朝、昼、晩と海苔巻きばかり食べる食事はリスクが大きいです。将来、臨床試験が出て、「やっぱ、海苔で巻いても白米は健康リスク高いよ」というデータが出た時に、「ええーっ、そんな話聞いてないよ−」と後悔しても後の祭りです。かといって、「私は海苔巻きなんて一口も食べない。宴席で出ても断る。絶対に断る」なんて態度も、大人げないし、なにより美味しい海苔巻きの味を堪能できなくなります。これはこれで、一種の「価値の喪失」です。健康は大事な価値の一つではありますが、「価値のすべて」ではないからです。美味しく食べる、も大切な人生の価値の一つです。

　さて、食に関する全ての臨床試験が教えてくれる、ほとんど「真理」といってもよい事実がひとつあります。

　それは、ある食品の健康利益やリスクは、量や時間に依存している、ということです。

　健康によくない、といわれているものでも、一口食べたからっていきなり病気になるわけではありません。健康に悪いもの確定的、なタバコですら、１本吸ったとか、隣の人が吸ってた煙を吸った、だけではいきなり病気になりません（もともと病気がある人が、症状を悪くするリスクはありますから、そこは要注意です）。

食べ物は、アレルギー反応とか餅を喉につまらせるとか、魚の骨が突き刺さる、とかは別ですが、定期的に、毎日のように、何年も食べ続けて、初めてそれは「リスク」になるのです。

　ぼくは日本FP協会認定のファイナンシャルプランナーですが（笑）、金銭の管理をする時に、「全財産をここひとつに注入しろ」とアドバイスするファイナンシャルプランナーはいません（たぶん）。リスクは分散せよ。それがテクニカル分析を駆使した投資であれ、インデックスファンドであれ、つみたてNISAであれ、iDeCoであれ、REITであれ、たんす預金であれ、どんな金銭管理にもリスクは伴うのです。普通に預金しとけばリスクはヘッジできるでしょ、というのは素人の考えでして、たんす預金は空き巣にあうかもしれないし、銀行は倒産するかもしれないし（わりとリアルなリスクです）、そもそもインフレになれば、なにもしなくても預金したお金の価値は目減りして、「お金を失う」のと同じことが起きます。かといって、ハイリスク・ハイリターンな株に全額投資するのはほとんどギャンブラーとやってることが同じでして、こちらも全額失ってしまうリスクがあるのです。

　よって、金銭管理のときには「失敗しない投資」ではなく、「失敗しても大丈夫な投資」をしなければなりません。それは、リスクの分散です。

　同様に、絶対的に健康によい食事法とか、絶対的に悪い方法とかはありません。だから、「いろんなものをバランスよく食べる」「一つの食品、食材に固執しすぎない」ことが大事になるのです。そういう意味では極端な糖質制限はやはりリスクが大きいので、仮に糖質制限をするにしても緩やかにやるのが大事です。

実はぼくも炭水化物少なめですが、ご飯もパンもパスタもピザも食べますし、お菓子も食べるし料理に砂糖も使います。１かゼロかのデジタルな発想ではなく、「程度問題」としてバランスをとり、リスクを分散するほうが、コケない可能性は高まるのです。あるいは、仮にコケても痛みは小さいのです。

うそをつくことについて。それと、HIV感染裁判について

　人間には嘘をつく権利はある。自分や家族を守るために嘘をつく。だれだってやっていることだ。ぼくも、やったことはある。
　ぼくの患者たちもしばしば嘘をつくが、ぼくはそれを非難しない。医者に嘘をついてはいけない、なんてルールはないし（つかないほうがいいけど）、嘘をついた患者を処罰する権利は医者にはない。患者が嘘をついてはいけない、と決めつけるのは医療者が患者を下に見ているからだ。頭の中で作り上げた隷属関係が患者にああしろ、こうしろという命令性を作り上げるのだ。というか、歴史的にはぼくら医者のほうがずっと患者に嘘をついてきたではないか。「告知しない」という名目での、嘘である。
　雇用者と被雇用者の関係もそうである。もちろん、被雇用者は「業務上の事物」について正確に雇用者に報告する義務がある。そして、その点では逆に雇用者だって被雇用者に嘘をついてはいけない。
　しかし、プライバシーの問題は別だ。被雇用者は雇用者のプライベートな質問に全部正しく答える必要はない。というか、そういう質問をすること自体が一種のハラスメントだ。パンツの色を教えろ、という下劣な質問と同じようなものだ。
　北海道の社会福祉法人「北海道社会事業協会」が経営する病院がHIV感染のあるソーシャルワーカーの就労内定を取り消し、そのために訴訟が発生した。ソーシャルワーカーは30代の男性だったが、その病院に通院していた。病院側はなんとその人物のカルテを無断で閲覧し、彼がHIVに感染していることをつきとめた。面接で病院はHIV感染の有無を問い、男性は感染していないと嘘をついた。「嘘をついたから」という理由で病院は彼の内定を取り消したのだ。
　まず、医学的なことを説明しておく。HIVはエイズという病気の原因ウイルスだ。が、病院で感染することはまずない。治療薬が格段に進歩したためだ。かつて「死の病」といわれたエイズだが、HIV感染者は現在は優れた治療薬の恩恵を受けて長生きできる。ウイルスが薬で抑えられているので、他人に感染するリスクもない。コンドームを着けずにセックスしても感染しないことが最近の研究でわかっている。
　ソーシャルワーカーは患者の退院先を調整するなど、病院において非常に重要な機能を果たしている。が、メスなどの刃物を使うわけでもなく、針も用いない。いや、仮に彼がメスや針を用いたって、前述の根拠で感染リスクはほぼゼロなのだが、ソーシャルワーカーの彼が病院でHIV感染するなんてまったく論外なデタラメだ。
　要するに内定を取り消した病院は医学知識が極めて乏しい、医学的に信用できない病院だったのだ。
　医学的な無知、誤謬に加えて倫理観の欠如は極めて甚だしい。そもそも、医療情報は非常に重要な個人情報だ。勝手にカルテを閲覧するなんて言語道断である。さらに、入職者の病気について質問するのも不適切だ。神戸大学医学部の入試の面接で「あなたはHIV感染がありますか」なんて尋ねたら、不適切な質問をしたという理由で大問題になる。職員のプライバシーに配慮できない病院が、患者のプライバシーを守れるだろうか。
　繰り返すが、患者は医師に嘘をつく権利がある。人は人に嘘をつく権利がある。もちろん、本当のことを言ってくれる方が嬉しいのだが、それを強制する権利は医者にはない。あなたは、絶対に他者に嘘をついていないと断言できますか？そんな要求を他者にされたら困るのではないか。たとえそれがあなたの雇用者であったとしても。
　こんな無知で不道徳な病院が「嘘をついたから内定を取り消した」わけがない。それこそが大嘘ではないか。自分たちのHIV感染に対する無知と偏見が、彼を拒絶させたのであろう。現在でも、北海道社会事業協会は「自分たちはHIV陽性者であることを理由に差別はしていない」と主張している。もしかしたら、本気でそう信じているのかもしれない。まさに、差別者は自分の差別に無自覚なのである（https://ssl.hokushakyo.jp/archives/category/info-detail）。しかし、こんな病院の戯言を信じてはならない。
　結局、裁判の判決が2019年9月16日にでて、男性の訴えは認められ、病院の内定取り消しは不当であるとの判断され、賠償命令が出た。妥当な判決だ。

人口減少時代の田舎散歩

学会の講演のために佐賀に行ってきました。新幹線で上鳥栖駅へ、そこで乗り換えて佐賀駅に。緑が多くて落ち着いた雰囲気で、久しぶりの佐賀でしたがとてもよいところですね。

せっかく西に来たので、その足で岡山経由で島根県の宍道へ。実家で一泊して、早朝にあたりを散歩しました。

なんだかんだ、日本は緑の多い国ですね。佐賀も島根もとても自然が美しい。

ぼくは神戸市に住んでいます。神戸といえば都会のイメージで、それはまあそのとおりなのですが、以前住んでいたニューヨーク市などとは異なり、神戸は都市と自然の距離が非情に短いのです。ちょっと移動すると山の中（笑）。うちの家にもタヌキはでるわ、イノシシはでるわ、季節の野鳥もやってきて、なかなかに楽しい環境なのです。ちょっと油断するとすぐにスズメバチが巣を作るのが、玉に瑕ですが。都会なのに自然が豊かなのが神戸の良いところだと思います。

ぼくが子供のとき、、、、1980年代、、、は、日本は狭いのに人口が増え過ぎだ。人口密度が高い。自然破壊が進みすぎ。空気は汚く、水も汚い。山も海もどんどん破壊されていく、というある種の悲観論が日本に蔓延していたのを覚えています。

ところが、現在は人口が減っているとみんなが文句を言っている。あのときの「人が多すぎる」は一体どこへ行ったのか。

そういえば、先日オオサンショウウオを見たのです。京都の奥さんの実家にいたとき、散歩していたら川を泳いでいた（笑）。ぼくはオオサンショウウオとかは水族館にいるもので、「天然の天然記念物」にお目にかかるとは思っていなかったので、大いに驚いたのでした。

ゆっくりとではあるが、日本の自然は少しずつ戻ってきているのではないか。空き地や空き家がだんだん増えつつある昨今、そのように感じるのでした。オリンピック騒ぎで批判されている「汚い」東京湾も、ぼくが子供のと気に比べればずっと綺麗になったと思いますよ。昔は東京は本当に汚くて、行くと空気の汚さで目が痛くなりましたから。ちょうど、今の北京みたいに。覚えてますか。

人口が減り、日本の風景が蘇り、自然が回復する。これは、必ずしも悪いことではないんじゃないか。

ときに、以前住んでいた千葉県鴨川市は台風の被害で今も大変なようです。

ぼくが子供のときは停電とかよく起きていましたが、２１世紀の日本で停電が問題になるなんて想像もしていませんでした。カンボジアとかに行くとしょっちゅう停電していましたし、シエラレオネとかではそもそも電線がなくて、各所で自家発電でした。日本はどこに行ってもちゃんと電気が通っているわけで、世界的に見れば非常にリッチな国なのです。

それでも、巨大な台風がやってくれば、電柱は倒れ、大規模な停電は発生する。復旧にも思いの外時間がかかる。どんなものでも所与のものと考えてはいけないのだな、と痛感しました。

そういえば、電柱も「景観を壊す」と散々批判されているわけですが、いざ倒れてみると、その偉大さを感じざるをえないのでした。電気がなければ、現代の日本人はとうてい生きていけないのです。

まだ日本はそれなりにリッチなので、壊れたインフラは直せばいいのです。しかし、これから人口がどんどん減っていったときに、電柱や電線や上下水道といったインフラを「広い」日本中に張り巡らし、それをメンテナンスしていくコストは相対的にどんどん上がっていきます。人口が減れば、人口一人あたりのインフラコストが上がるのは当たり前ですから。

医療についても同様です。日本専門医寄稿は専門医養成制度と地域医療の維持をくっつけるという愚行をやらかしています。もちろん、それはそれとして地域医療の維持は大事なのですが、今後人口が減っていったときに「今と同じように」地域医療をメンテするのはコストがかかりすぎます。よって、集約化や効率化が必須となります。

それは一種の撤退戦で、人口が減り、地方が縮小したり消滅する中で、いかに電気、水道、医療といったものを上手に撤退させていくかは今後大きなテーマになっていくでしょう。なにしろ、将来日本がリッチな国のままでいられる可能性は高くないのですから。そして、国民は「国の借金を増やすな」「消費税も上げるな」「医療・福祉や災害対策はちゃんとやれ」と無理ゲーを要望しているのですから。

いずれにしても、人口が減って日本の美しい自然が蘇るのは必ずしも悪い話ではありません。なんでも人間目線だけでことを論じるのはときにはよくないのです。そういう肯定的な側面も見ながら、かといって「電力なんて要らない」なんて非現実的な自然に還ろうなファンタジーにも逃げずに、リアルでハードな撤退戦をどのように展開していったらいいか。美しい宍道の小道を散歩しながらちょこっと考えたことでした。

HPVワクチン副作用論文に対する反論

4月にJJNSに投稿したレターだが、以下の理由でリジェクトになった。すでに鈴木先生がレターを8月に出され、それに対する著者の反論とエディターの見解が公開されている。まあ、通常は同様の内容のレターでも複数のレスポンスがあれば載せるのが普通だが（「あの」津田論文に対して大量のレターが出たことは記憶に新しい）、それはいい。

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jjns.12258

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jjns.12275

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jjns.12282

せっかくなので、共著者の許可を得て投稿したレターをここに紹介する。ざっくりした内容はすでにメディカルトリビューンで述べた。

06-Sep-2019

Dear Prof. Iwata:

I write you in regards to manuscript # JJNS-2019-0189 entitled "Validity concerns on the analysis of Nagoya City surveillance data on adverse events after human papilloma virus immunization." which you submitted to the Japan Journal of Nursing Science.
Thank you for your letter.

We have already published a similar letter and our policy is to only publish one comment letter.

 

 

Validity concerns on the analysis of Nagoya City surveillance data on adverse events after human papilloma virus immunization.

Kentaro Iwata¹, Shungo Yamamoto², and Kenichi Yoshimura³

1. Division of Infectious Diseases Therapeutics, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan
2. Department of Infectious Diseases, Kyoto City Hospital, Kyoto, Japan
3. Innovative Clinical Research Center (iCREK), Kanazawa University Hospital, Kanazawa, Japan

 

Correspondence: Kentaro Iwata, Division of Infectious Diseases Therapeutics, Kobe University Graduate School of Medicine, Kusunokicho 7-5-2, Chuoku, Kobe, Hyogo 650-0017 Japan. E-mail: [email protected]

 

Keywords HPV vaccine, adverse effects

 

We read Yaju et al (2019). with interest regarding the safety of human papilloma virus (HPV) vaccines in Nagoya, Japan. However, there are several concerns regarding the validity of the study design and results. First, most outcomes the authors asserted as "more likely" on vaccinated group did not have statistical significance, hence one cannot imply the safety concerns on HPV vaccines based on non-significant odds ratios (ORs). In addition, p-values on the right column on each table are very confusing and misleading since they are merely about interactions on variables, not about the difference in the incidence of given symptoms which should have been shown instead. Second, on many symptoms on adjusted ORs in fact favored the vaccinated group, which the authors considered as selection bias by being healthier vaccinees. However, the bias also could exist on "presence" of adverse effects since vaccinated persons, particularly with excessive media coverage, can over-report the presence of symptoms, particularly among those who were vaccinated recently (such in 15-year old vaccinees in the current study). Third, use of age and "study period", while those two being apparently correlated, makes their clinical interpretation difficult. In addition, use of “study period” as a variable, which is different in definition in each arm could cause erroneous results by logistic regression analysis. Fourth, we are not certain of the appropriateness of the use of covariate interaction between vaccination and study period as an explanatory variable in model 3. Fifth, comparison between 15-16 year-old unvaccinated and all-age vaccinated group is simply wrong since the latter have longer time period to experience any symptoms, which is suggested by figures in the study. Finally, we are aware that M. Yaju, the first author, is a member of YAKUGAI Ombudsperson “Medwatcher Japan” and it is active in making accusation on “drug-induced disasters” (as cited in http://www.yakugai.gr.jp/en/ viewed on April 26, 2019). She must have disclosed this serious conflict of interest upon submitting the manuscript.

 

 

 

 

Acknowledgements

None.

 

Disclosure

There is no conflicts of interest.

Author contributions

K.I. initiated the conception of the letter and drafted it. S.Y. and K.Y. fully took part in its content and revised significantly. All authors read and agreed on the final version of the letter.

 

Reference

Yaju Y, Tsubaki H. Safety concerns with human papilloma virus immunization in Japan: Analysis and evaluation of Nagoya City’s surveillance data for adverse events. Japan Journal of Nursing Science January 2019, DOI:10.1111/jjns.12252

日本感染症学会の『提言』を批判する

メディカルトリビューンへの寄稿を許可を得てこちらに転載。オリジナルはこちら。

https://medical-tribune.co.jp/rensai/2019/0830521374/　

 

　8月28日、日本感染症学会が『気道感染症の抗菌薬適正使用に関する提言』を発表した。Medical Trubune編集部からこの提言に対する見解を聞かせてほしいという依頼を受けたので、ここに申し上げる次第である。

http://www.kansensho.or.jp/uploads/files/guidelines/093050623_teigen.pdf　

全体を覆う「広域抗菌薬ベター」的エートス

　最初に結論から申し上げると、「わりと残念な提言」であった。抗菌薬適正使用を希求した結果としての提言というよりは、昨今の薬剤耐性菌問題が議論される中で、いかに広域抗菌薬使用を正当化できるか、という「配慮」、あるいは「忖度」が『提言』作成の大きな動機付けだったのでは？と僕には感じられた。

　厚生労働省が出した『抗微生物薬適正使用の手引き　第一版』が抗菌薬を無駄に使うな、というメッセージを明言しているわけだが、今回の『提言』は「いやいや、そうは言ってもね」という論調なのだ。

　厚労省の『手引き』は「基礎疾患のない、成人および学童期以上の小児」を想定する患者群としていることから、『提言』では基礎疾患を有する患者への配慮が必要だと論じている。

　それは、正しい。

　しかし、そこから議論は迷走する。アモキシシリンでは心もとないから、やはり広域抗菌薬だよね、という議論に「飛ぶ」のだ。ここに論理の飛躍がある。

　抗菌薬適正使用とは、「目の前の患者にベストな抗菌薬を用いること」に尽きる。患者が基礎疾患を有しようが、免疫抑制があろうが、その一点は変わらない。いや、基礎疾患を有していたり、免疫抑制があり、感染リスクが高い患者こそ、厳密かつ適正な抗菌薬使用が重要なのだ。彼らは薬剤耐性菌の感染に苦しむ可能性が高く、そのリスクは年単位で継続する可能性が高く、よって個々の感染症のマネジメントをないがしろにしてはいけないからだ。

　どうも、学会『提言』は、「広域抗菌薬の方が強い薬」という誤った思い込みに陥っているように思う。あるいは、「抗菌薬適正使用」と「個々の患者の感染症診療」は相反する概念だと勘違いしてはいないだろうか。

　例えば、「アモキシシリンで効果不十分」とはどういうことか。

　ある抗菌薬で患者が奏効しない場合、臨床感染症学的に行うべきは「なぜ、効かないのか」という原因吟味、アセスメントである。薬剤感受性がない、と決め付けるのは素人的な考えであり、「そうでない可能性」を十分に吟味するのが重要だ。

　投与量や投与間隔の問題、ドレナージなど外科的処置を要している可能性、そもそも診断が間違っていないか。こうした吟味の下で、初めて「広域抗菌薬を必要とする感染症」という判断が導き出される。

　間違っても、

「アモキシシリンよりも広域抗菌薬の方が、治療効果は高い。しかし、抗菌薬適正使用の目的で、あえてレベルの下がる抗菌薬（＝アモキシシリン）を使わざるをえないのだ」

という印象、インプリケーションをもたらしてはいけないのだ。ペニシリン系の抗菌薬はしばしば、「治療効果」というパースペクティブから「ベスト」の抗菌薬なのだから。

　この

「アモキシシリンは劣った抗菌薬だけど、しかたなく使わざるをえない...んだけど、やっぱ、いざというときは広域抗菌薬だよね」

という広域抗菌薬ベター的なエートスは、『提言』全体を通して一貫している。これが、そもそも間違っているのである。

急性副鼻腔炎：なぜ重症例で第三世代セフェムなのか

　さて、各論に移る。最初に論じられるのは急性副鼻腔炎だ。

　抗菌薬を使用しないオプションが提示されている点、第一選択薬がアモキシシリンなのはよい。

　が、なぜか「アモキシシリン治療失敗例に対する第二選択抗菌薬」の議論の方がずっと長い。ここが『提言』の「広域抗菌薬も仕方ないよね」なエートスである。

　例えば、βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌（BLNAR）の問題点が指摘される。それはよい。が、治療アルゴリズムで、

「中等症・重症」

のところに「BLNARの関与が強く疑われる場合」と書いてあるのが、まさに間違いだ。重症と薬剤耐性は同義ではないのである。そこで、

「第三世代セフェム、レスピラトリーキノロン、カルバペネム、アモキシシリン・クラブラン酸」

が選択肢となっているが、むしろ「重症例」であれば、入院させてセフトリアキソンなど大量投与が可能な注射薬で治療する、が一般的な臨床アプローチであろう（ちなみに、引用している表１の「重症度分類」は本質的には「重症度」を吟味していないことにも要注意である）。『提言』でもピボキシル基を有する抗菌薬による低カルニチン血症のリスクを指摘しているわけで、それでもあえてこれらを推奨する根拠が分からない。

　また、免疫抑制者などであれば、ムコール症など、より致命的な副鼻腔炎のワークアップを考慮するのが臨床的と言えよう。こういう重症患者で、バイオアベイラビリティの悪いセフジトレンピボキシルやテビペネムピボキシルを推奨するというのは、端的に「臨床感染症が分かっていない」と言わざるをえない。彼らが引用する「有効性の報告」は、あくまでも治癒率の高い、外来で管理可能な軽症例がメインなのだから。

　同様に、アモキシシリンで治癒しない副鼻腔炎の場合であっても、いきなり広域抗菌薬に変更するのではなく「なぜ効果がないのか」を吟味することが最も重要である。これについては既に述べた。

急性咽頭・扁桃炎：ここでも論理の飛躍が・・・

　次に急性咽頭・扁桃炎だ。

　近年はA群β溶血性連鎖球菌（GAS）のみならず、Fusobacteriumなどが原因となることが指摘されている。ただし、こうしたGAS以外の菌の「検出」が何を意味しているのか、またこれらの治療はいかになされるべきかについては、データは十分でない。

Marchello C, Ebell MH. Prevalence of Group C Streptococcus and Fusobacterium Necrophorum in Patients With Sore Throat: A Meta-Analysis. Ann Fam Med. 2016; 14(6): 567-574.

　『提言』では、第一選択薬としてアモキシシリンを推奨している。それはよい。が、なぜかその次に出てくるのが、成人では経口第三世代セフェム、次でガレノキサシン、次でセファレキシンである。小児では第三世代セフェムで、セファレキシンは消える。それまでの議論はなんだったのだろうか。βラクタマーゼ産生嫌気性菌を懸念するなら（どこまで懸念するかは、前述のように難しいところだが）、アモキシシリン・クラブラン酸を用いるのが筋ではないか。ここでも論理が「飛んでしまう」。単に、第三世代セフェムやキノロンを正当化しているだけ（あまり上手な正当化にはなっていないが）のように、僕には見える。

急性気管支炎：全体的には妥当だが、細かいところで問題あり

　ついで、急性気管支炎だ。急性気管支炎は一般に「抗菌薬を必要としない」疾患であり、これは『提言』でも正しく指摘されている。百日咳についての見解もおおむね問題ない。３週間以上症状が続く場合の「周囲への感染防止効果」が抗菌薬にあるかどうかは、定見がなく文献によっても見解はさまざまだが、まあここはそれほど大きな問題ではない。

Nieves DJ, Heininger U. Bordetella pertussis. Microbiology Spectrum [Internet]. 2016 Jun 3 [cited 2019 Aug 30];4(3). Available from: https://www.asmscience.org/content/journal/microbiolspec/10.1128/microbiolspec.EI10-0008-2015

Acute bronchitis in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2019 Aug 30]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-bronchitis-in-adults?search=acute%20bronchitis&source=search_result&selectedTitle=1~100&usage_type=default&display_rank=1#H336651053

　問題は、その後だ。「小児の二次感染」にアモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸、第三世代セフェムが唐突に推奨されているが、根拠はどこにも示されていない。同様に、「細菌性気管支炎は市中肺炎に準じた治療を行う」と、これも唐突に書かれているが、ここにも特に根拠が示されていない。多くの文献では、「百日咳など一部の例外を除き、原因微生物に関係なく抗菌薬は推奨されない」が通常の考え方であり、ここも感染症学会『提言』の奇異なところである。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）急性増悪に対する抗菌薬の効果はさまざまな研究があり、その使用は現在は支持されている。しかし、ここでも第一推奨薬がレスピラトリーキノロンとなり、第二選択薬がアモキシシリン・クラブラン酸、セフジトレンピボキシル、アンピシリン・スルバクタム、アジスロマイシン徐放剤なのは唐突だ。『JAID/JSC感染症治療ガイド2019』を踏襲しているそうだが、抗菌薬選択の根拠は不明瞭だ。

　おそらく、アモキシシリン・クラブラン酸を用いるのなら、配合比率を考えてアモキシシリンを併用した方が合理的だし（いわゆる「オグサワ」）、アンピシリン・スルバクタム（経口薬）を使用しなければならない根拠は見出だせない。アジスロマイシンがなぜ徐放剤なのかについてもよく分からない。むしろ、「適正使用」をミッションとする『提言』なのであれば、軽症のCOPD増悪には必ずしも抗菌薬は必須ではない、といった重要なメッセージを出す方が大切だったように思う。

　抗菌薬のDelayed prescription（初診時に出さずに、再診時に必要に応じて抗菌薬を出す戦略）が紹介されており、これはとても貴重な提言だ。であるならば、なおさらこういう戦略をアルゴリズムに組み入れるべきであった。図７のアルゴリズムはあまりに「ざっくり」し過ぎていて、抗菌薬適正使用には貢献しないように思う。心不全患者の気管支炎に、抗菌薬を推奨する根拠も乏しい。心不全増悪はしばしば感染症がトリガーとなるが（そして、心不全増悪では常に「トリガー」を見出すことが重要になるが）、大切なのは心不全そのものの治療であり、抗菌薬は必須ではない。

とはいえ、今回の『提言』は前進といえるのではないか

　以上、簡単ではあるが『提言』について見解を述べた。

　神戸大学病院感染症内科のフェロー（後期研修医）は、卒業して指導医レベルと認定されるために、筆記の卒業試験に合格する必要がある。副鼻腔炎などの疾患の治療戦略を述べよ、という臨床感染症学的命題に対して、今回の『提言』のような回答がなされたら、不合格だ。再試験を課せられることであろう。

　とはいえ。感染症学会が「抗菌薬適正使用」に真摯に取り組もう、という意欲を示すようになったのは、例えば20年前とか10年前を考えると、隔世の感がある。

　もともと日本の感染症系の学会は製薬メーカーの太鼓持ちというか、販促の道具として機能していた面が大きかったからだ。新しい広域抗菌薬はガンガン使え、がエートスだったからだ（今でもインフルエンザ治療薬とかは、そうだよね）。

　そういう意味では今回の提言は「前進」なのであり、今後もし新しい『提言』が出されるのであれば、今よりももっとましな『提言』になるであろう。

　日本の臨床感染症学のレベルは、いまだにさほど高くはないのだが、それでも発展途上なのであり、前進はしているのである。その点は好意的に受け止めたい。

　なお、著者の利益相反については、ワセダクロニクルで「岩田健太郎」と入力していただければ確認できます。

http://db.wasedachronicle.org/

書評「医療現場のための薬物相互作用リテラシー」

書評「医療現場のための薬物相互作用リテラシー」

 

転載許可もらいましたのでブログにも。

　肝移植患者が冠動脈疾患のために循環器内科に入院した。発熱がみられるが、血液培養でカンジダが検出された。血管内カテーテルから感染した真菌感染だ。主治医は慣れない抗真菌薬を用いねばならない。しかし、これまた慣れない免疫抑制剤との相互作用にも配慮せねばならない。「普段の知識」、抗血小板薬やβブロッカーや利尿薬などなどなど、、、であれば自在に使いこなせたはずが、なんとも患者が複雑化する世の中よ、、、嘆息した循環器医だが、困っているのは彼だけではない。すべての領域のすべての医療者がこうした問題と直面するのが超高齢化している令和の時代なのだ。
　薬物相互作用（DDI)は臨床的に非常に重要な概念であり、すべての臨床医が強く意識していなければならない問題だ。にもかかわらず医学部時代、あるいは医師になってからこの問題をちゃんと勉強していないケースは非常に多い。すべての薬剤師、医師、そして看護師などもきちんと勉強すべきなのだが、手頃なテキストがないのが悩みの種であった。
　本書はこうした医療者にピッタリなテキストだ。是非一読をオススメしたい。
　薬物相互作用研究は年々進化している。比較的シンプルだった肝代謝酵素（CYP)のみの理解では到底足りず、肝トランスポーター、腎、消化管など様々なコンパートメントに多様なメカニズムでの薬物相互作用が発生することが分かり、その世界観の深さと広さに怖気づいてしまう。加えて、新たな医薬品がどんどん開発され、把握すべき相互作用は増える一方だ。人生百年時代に慢性諸疾患に用いる医薬品の組み合わせをどう最適化するか、これまでのようにセグメントの問題ごとに薬を足していく、といったシンプルな投薬戦略はとうてい通用しないだろう。
　本書は三部立ての構成になっている。第１章は薬物相互作用の基礎理論のテキストで、ここで我々はこの領域の基本的学習を行う。第２章はCR-IR法とPISCSだが、両概念は私には初耳で、正直ここで説明するだけの力もない。第３章は各論編、かつ実践編であり、具体的にこういう薬のどういう相互作用に、どう対応するかが述べられている。非常に勉強になり、かつ非常に実践的な構成になっている。
　さて、こうして本書で学びを得た我々は相互作用を気にすることなく自由に投薬できるだろうか。
　もちろん、そうではない。本書でも指摘されているように、既知の薬物相互作用は存在する薬物相互作用の全てではない。未知の、これから発見されるであろう相互作用の存在は当然あるに決まっている。本領域の進歩がそれをほぼ証明する。過去から現在に増大した学知は、未来にさらに大きな学知を得ることを暗示している。開発されたばかりの新薬ならばなおさらだ。
　よって、我々は本書から「今ある知識」を学ぶのみならず、例えば、「効果が同じならば相互作用の情報が大きい古い薬を新薬に優先させるべきだ」といったメタな知性も獲得すべきなのだ。本書からの学びには多数のレイヤーがあるということだ。

スポーツ界といういじめのエートスとその変化 昭和から令和へ

　2019年夏の高校野球岩手大会決勝で、大船渡高校の絶対的エースと目された佐々木朗希投手が監督の指示で登板を回避した。大船渡高校は結局決勝で大敗し、甲子園出場は叶わなかった。
　TBS系のテレビ番組、「サンデーモーニング」で「喝」とか「あっぱれ」とスポーツ界を論評している元プロ野球選手の張本勲氏は「絶対、投げさせるべき」と批判した。張本氏は「あれはダメだよ。一生に１回の勝負でね。いろいろ言い訳はありますけど、投げさせなきゃ」「歴史の大投手たちはみんな投げてますよ」「ケガをするのはスポーツ選手の宿命だもの。痛くても投げさせるくらいの監督じゃないとダメだよ」「あの苦しいところで投げさせたら、将来、本人のプラスになるんですよ」などと述べたという。これを受けて大リーグ投手のダルビッシュ有やサッカーの長友佑都らが張本氏のコメントを批判した。
　張本氏のコメントは「全体のためには個は犠牲にすべき」「個の犠牲は、その個人のため」という2点に集約される。これは日本社会のいじめや虐待を正当化してきた、大きな２つの根拠でもある。いじめや虐待をやらかす連中の常套句が「みんなのためにお前はがまんしなきゃ」であり、「これはお前のためを思ってやってるんだよ」だからだ。
　佐々木投手が登板を回避したのは妥当な判断だったと思う。世論は張本氏のような批判派と、ダルビッシュのような賛同派に別れたが、概ね、特に若い世代で登板回避容認派が増えていることを、若干の驚きとともに素晴らしい世の流れだとぼくは思っている。
　令和元年は、いろいろな意識改革元年の年として、後年、肯定的に振り返られるときがくるのかもしれない。
　これが昭和の時代であれば、大船渡高校の監督は「愚かだ」「選手を甘やかしている」「他の選手の気持ちをどうするんだ」「高校や地元の名誉に傷をつけた」と大批判を浴びていただろう。しかも、何十年も。佐々木投手は「甘えている」「自分のことしか考えていない身勝手」とこれも徹底的に非難されたであろう。何十年も。
　私見だが、高校野球的な「一種の全体主義」は、日本が太平洋戦争後にどん底から這い上がる上での、必要不可欠な「スクラム」としての全体主義ではなかったかと思う。
　ぼくは昭和46年（1971年）生まれだから、「見てきた」わけではない。しかし、推測するに、戦後のどん底から復興、高度成長を日本で行うためには皆が一致団結して一つの目標、「日本の復興」のために肩を組んで、前を向いて歩くことが必要不可欠だったように思う。その象徴が例えば美空ひばりの歌う「リンゴの唄」だったのだろう。
　現在でもそうだが、国民国家がナショナリズムを発揮するために、スポーツは格好のツールである。「巨人、大鵬、卵焼き」に代表されるように、戦後日本の少年たちを鼓舞したスポーツは野球と相撲であった。あとは、力道山らのプロレスだろうか。
　しかし、プロレスは「ごっこ」以外はあくまでも「見るスポーツ」であって「やるスポーツ」ではなく、相撲も次第に「やる」から「見る」に移行していった。「ナウい」ことが大事であった1980年代には相撲は「やるスポーツ」としては「ダサい」ものになっていた（ナウいとかダサいの意味がわからない人はWikipediaで調べてください）。
　昭和の時代、「やるスポーツ」としても「見るスポーツ」としても、野球はオンリーワンの地位を占めており、運動の得意な少年はたいてい野球少年になった。高校野球の人気も絶大であった。甲子園で活躍する選手は地元の名士として何十年も語り継がれたし、甲子園で致命的なエラーでもしようものなら、それも長年、語り継がれた。
　ぼくは高校時代、試合にも出れないぱっとしないサッカー部員だった。
　松江市のしがない県立高校に通っていたが、当時はサッカー部は割と強くて3年生の時にインターハイ（夏の全国大会）に出場することになった。
　夏休み前に全校生徒を集めて壮行会があったのだが、ちょうど野球部の「松江地区予選」の壮行会と重なった。野球部のみなさんと一緒に壇上に上がったが、校長は延々と野球の話ばかりしてサッカーの話など一言もしなかった。平成元年（1989年）のことだった。まだJリーグはなく、サッカーはもろにマイナースポーツだったし、野球以外のスポーツはほぼすべてマイナーだった。そういう時代だったのである。
　山口瞳の小説「居酒屋兆治」は、高倉健主演で映画になった。高倉健扮する主人公の「兆治」はもと高校野球のエースだったが負傷のためにプロ野球を断念、その後いろいろあって居酒屋の主人となる。屈折した人生の転落で「うじうじ」している兆治に絡む高校時代の先輩を伊丹十三が演じ、その挑発に乗って「兆治」はこの先輩を殴ってしまう。
　で、警察に捕まった兆治に刑事が言うのだ。

「この手で人を殴ってはいけませんよ。貴方は、我々の、その~青春のシンボルじゃあないですか」

　長々と昭和な映画を紹介した。高倉健も伊丹十三も故人で知らない人も多いだろうが、要するに昭和の時代は「こんな時代」だったのだ。高校野球のエースは、何年たっても地元のヒーロー。居酒屋の親父になっても、その豪腕は憧れの対象なのだ。
　みんなが貧しい社会から、貧しくない社会へと肩を組んで歩いていこうとするとき、そのシンボルの一つが野球であり、高校野球であり、高校野球のエースだったのだ。
　そういう時代に「肩に違和感があるから試合に出ません」などと言うことは当然許容されなかったであろう。
　そして、張本が言うように、昭和の時代の大エースは肩に無理をさせても生き延び、活躍してきた猛者たちだった。400勝投手の金田正一などがその代表だ。
　しかし、これは一種の成功バイアスだ。肩に無理をさせて生き延びた選手がいる、は「肩に無理をさせたほうが良い投手になる」ということを意味しない。おそらくその背後には肩に無理をさせたがゆえに野球人生を縮めた選手たちが山のようにいるはずだ。
　永瀬洋三は水島新司の漫画「あぶさん」のモデルになったプロ野球選手である。酒豪で二日酔いでも活躍したため有名になったが、彼が有名になり、漫画のモデルになったことは「そういうことは、めったにおきない」レアケースであることの逆説的な証左である。
　健康に気を遣い、肩を大事にしたほうが野球選手の選手生命は伸びるし、活躍の可能性はより高まる。その証拠に、高校時代は完投、連投させるくせに、プロになったらそんなことはさせない。現在はさせない。

　時代は変わりつつある。日本はそれなりに「貧しくない国」になった。国は貧しくなくなったが、国内の貧富の格差は広がっていき、もはや国民みんなでスクラムを組んで前を向いて歩く、というエートスはなくなっている。美空ひばりのような国民的歌手もいなくなり、高倉健のような国民的スターもいなくなり、紅白歌合戦も大河ドラマも国民みんなで共有する「場」ではなくなった。良くも悪くもみんなバラバラなのが令和の時代だ。
　高校野球の人気を受けて、多くの高校スポーツは野球のマネをしようとした。冬の高校サッカーや春の高校バレーはそのようにして人気アイテムになったのだ。
　しかし、高校スポーツの人気はだんだん、相対的にだが、落ちていく。
　理由は簡単だ。高校スポーツのレベルが高くないからだ。少なくともプロに比べるとずっと落ちる。「やるスポーツ」としてはいいが、「見るスポーツ」としては物足りない。
　スポーツコンテンツはネットの普及とともに広がっていき、各自はトップクラスの「マイナースポーツ」を自由に楽しむことができるようになった。テレビをつけると巨人戦、な昭和な時代は終わり、ネットで欧州のサッカーを見たり、スヌーカーを見たり、ネットボールを見たりできるようになった。
　そもそも、高校生のスポーツは見られるために存在するのではない。やるために、本人たちのため「だけに」存在するのだ。存在するべきなのだ。当たり前の事実が、ようやく平成も終わりになって理解されようとしている。
　野球もまた例外ではない。佐々木投手の「非登板」が皆の理解を得ようとしているのは、そのためだ。
　はっきり言ってしまおう。夏の高校野球などは若者を犠牲にして炎天下の中で拷問的なスケジュールでの野球を強いて、これを日本中が注視して喜ぶ虐待的なイベントである。高野連や朝日新聞社、中継するNHKなどのテレビ局たちも「いじめ」の加害者だし、甲子園やテレビで声援を送るファンたちもその加害者だ。
　しかし、このいじめはあまりに加害者が多く、構造的で歴史的なために、そのいじめの構造に多くは気づかず、多くは必要悪と肩をすくめ、看過しているだけだ。
　夏の高校野球なんて止めてしまえばよい。多くは失笑するだろうが、ぼくは本気でそう思う。代替たるリーグ戦などを開催すればよいのであり、それも週1ゲームとかでよい。勝っても負けてもよい。十代の選手に完投させるなどもってのほかである（その点、大船渡高校の監督もまだまだ後進的なのだとぼくは思う）。
　もちろん、ぼくは高校野球が好きな人々の存在そのものは否定はしない。彼らはネットで、あるいは球場に行って好きな高校スポーツを愉しめば良い。しかし、選手生命を短くするような炎天下での連戦、連投を無理強いし、何かを犠牲にすることで自らの満足感を充足させるようなことはしないでほしい。そう思っているだけだ。

　プロになるようなレベルであれ、アマチュアレベルであれ、十代でスポーツを止めてしまう人はとても多い。
　野球などはまだましであるが、ぼくがやっていたサッカーなどは社会人になると止めてしまう人がとても多い。仕事が忙しい、ということもあるが、部活動のときの練習が厳しすぎて、大学に入ると「やめてしまう」のだ。あんなしんどいこと、もうごめん、というわけだ。
　かくいう僕も医師になってからはサッカーなどしなかった。ああいうきついスポーツは若いときだけだ、と決めつけていたのだ。しかし、ひょんなことからジョギングを始め、また偶然的にフルマラソンやトレイルラン、ウルトラマラソンをやるようになって「サッカーもできるんじゃないか」と思うようになった。2018年から、夜間の「大人のサッカー教室」でおじさんたちと（ぼくもだけど）ボールを蹴るようになった。
　50近くになってサッカーを再開して、いろいろ驚かされている。
　なんといっても、練習の質の向上が著しく、ほとんど浦島太郎のような心境でいる。
　分かりやすい一例を言えば、昔であれば「走れ、走れ。もっと頑張れ」という指導が多かったように思う。ところが、現在の指導だと「そこは、休んだほうがいいですよ。走ると、疲れますよ」と教えられるのだ。細かい背景因子についてはここでクドクド説明はしないが、要するにそういうことだ。
　かつてのスポーツ界では厳しい指導、厳しい練習が目的化していたところがある。野球やサッカーに限らず、どのスポーツでもそうだった。ラグビーの平尾剛さんのお話をよく紹介するが、だめなラグビーコーチは「疲れて動けなくなるまで練習する」のだそうだ。しかし、そういう練習をすると、選手はタフになるどころかどんどん体の動かし方が下手になる。「疲れて動けなくなる」が練習の目標になってしまい、一刻でも早く疲れて動けなくなるような、下手な体の動かし方をしてしまうからだ。
　このことは、練習を厳しくしてはいけない、とか動いてはだめ、という意味では決してない。その証拠に、前回のラグビー・ワールドカップでは、世界一タフで厳しい練習をやった日本代表が南アフリカに勝利するという史上最大のアップセットをやってのけた。要は、その厳しさが目的に合致しているか否か、である。

　目的。

　多くのスポーツ選手にとって、目標は長期的な選手としての大成にあるとぼくは思う。短期的な甲子園での活躍ではない。甲子園で活躍しても良いけど、その栄光を思い出に、野球をやめてしまうのはもったいない。一生野球を続ける、生涯スポーツを楽しむ人がもっと増えたら、日本のスポーツ界はさらに成熟する。そのように僕は思う。そこから逆算すると、高校時代に衆人のいじめ的な過酷なプレイを強いて、ましてや怪我のリスクも顧みないような昭和な高校野球のエートスは終わりにすべきなのだ。
　たしか、1991年のことだったと記憶するが、イングランド代表のサッカーの試合でエースだったガリー・リネカーが欠場した。妻の出産に立ち会うためだった。その話を聞いて、テレビを見ていたぼくは驚いた。当時の僕の感覚から言えば、「個人の事情」である妻の出産のために国際試合を放棄するなど、到底許容されないことだったからだ。しかし、BBCのアナウンサーも解説者もこれを当然のことのように伝えていたし、ファンもジャーナリストも別段、これを批判的にはみなかった（当時ぼくはマンチェスターに住んでいた）。
　2019年になって、ヴィッセル神戸のアンドレス・イニエスタがやはり妻の出産に立ち会うためにスペインに戻り、Jリーグを欠場した。ラージメディアもソーシャルメディアもこれを批判したものはなかったように思う。現在の僕は、もちろんイニエスタの判断を当然のことと思うようになった（まあ、ヴィッセルは貴重な勝点を落としてしまったけれど）。あれから30年近くたって、ぼくも日本社会もそれなりに成熟してきたのだ。
　もう一度いう。夏の甲子園は戦後日本社会の全体主義、スクラム主義の遺産である。それは歴史上、一定の役割を果たしてきたとは思うけれど、よくも悪くも「個の時代」の現代において、みんなでスクラムは時代遅れだ。けが人が出てもスクラムはもっと時代遅れだ。
　全体よりも個。それも、生涯にわたる個である。甲子園が「通過点」となり、「目標」でなくなれば、個々人はもっと自由にプレーできるし、長くプレーできる。その恩恵を一番受けるのは、実は野球ファンである。多くの「活躍できる可能性があったのに潰れて消えてしまった選手」の出現を回避できるのだから。

騒がないと動かない。鹿児島いじめ自殺事件にみる教育現場と行政の不作為

　「騒がないと、動かない」。この行政の事なかれ主義は、中央のみならず、地方行政にも認められる。
　例えば、いじめを原因とする自殺認定だ。
　いじめによる自殺は跡を絶たない。しかし、学校でのいじめが原因であると、認定されないケースが多い。
　2014年8月20日に自殺した当時高校2年生だった田中拓海さん（享年15歳）もその一人だ。彼は鹿児島市の高校に通っていたが学校でいじめにあい、それが原因で自殺した。
　田中さんが通っていた高校は、彼が自殺したあと基本的な調査を行った。学校では問題は見当たらないと結論づけた。しかし、学校は生徒や家族からほとんど話を聞くことなく、教員への聞き取りだけで結論を出していた（2019年7月29日のNHKニュース　閲覧日2019年7月30日　https://www3.nhk.or.jp/news/html/20190729/k10012012601000.html）。2015年年３月、母の依頼を受け、ようやく同高は生徒にアンケートを実施した。「かばんに納豆を入れられていたというのを聞いた」「スリッパを隠されていた」「葬式のトイレで、『ばれたらやばくない』と話しているのを聞いた」などといじめをうかがわせる記述があったという。しかし、県教育委員会が設置したいじめ調査委委員会は１７年３月、「いじめがあったとは断定できない」と同様の結論をつけた（朝日新聞デジタル2018年6月23日）。田中さんは亡くなる直前、母親に黙って学校を無断で休んでいた。そのことも学校は母親には知らせなかった。母親がそれを知ったのは県の調査委員会が調査内容を開示したときだった（前掲NHKニュース）。
　田中さんの母親はやはり納得できず、母親はメディアに自殺した田中拓海さんの実名と写真を公表し、社会に問題提起した。要請を受けた鹿児島県は知事部局でメンバーを変えての第三者委員会を設置した。第三者委員会も今回は誠実に対応した。過去の県調査委員会はたった3人の生徒しか聞き取り調査を行っていなかったが、今回は同じ高校の生徒を18人、中学時代の友人にも聞き取りを行った。そして、最初の調査委員会の結論を覆し、いじめの存在を認定したのだ。田中さんの死から4年7ヶ月が経過していた。
　報道によると、田中さんの母親はいじめの認定までの4年7ヶ月の間、膨大なメールや文書の作成に忙殺されたという。行政文書作成の素人である母親に4年以上もの作業を強いなければ、いじめを認定しない。息子を突然失った母親に対する、これが学校や自治体の仕打ちだろうか。セカンド・レイプという言葉があるが、これこそまさに母親に対するセカンド・いじめではないだろうか。
　「いじめ防止対策推進法」が施行されたのが2013年6月28日である。しかし、この法律があっても、いじめの被害者たちも、その家族も守られていない事実が本件から明らかになった。
　母親が子供の実名や写真をメディアに公開し、プライバシーをあえて侵害されるリスクを犯し、「世間が騒がないと」行政は動いてくれない。なぜ、ここまで個々人が肉体的、精神的に消耗しないと対応してくれないのだろうか。「騒がないと、動かない」。空気を作らないと、動かない。ファクトよりも「空気」、の日本行政や教育現場の態度がここから明らかである。
　ぼくが日本化学療法学会大会長から「書籍販売禁止」というハラスメントを受けたときも、学会の対応はずさんだった。学会は当の大会長に話を聞き、「特に悪気はなかった」という「本人の」コメントを受けて、この問題は大会長個人が勝手にやったことで、学会は一切関係ないと結論づけた。学会は関係者の聞き取りもせず、ぼくからの聞き取りすらせず、単に加害者本人のコメントだけで結論をつけたのだ。ぼくが「当人の言うことなど信用できるわけがない。当人からの聞き取りで済まそうという化学療法学会も、悪いけど信用できない。第三者委員会で調査してほしい」と要望して、やっと調査がなされたのだ。
　田中拓海さんの自殺を矮小化しようとし、いじめの存在を認定しようとしなかった鹿児島県教育委員会の委員長は第三者委員会の認定を受けて、田中さんの自宅を訪問した。『重大な事態を防げなかったことを心よりおわび申し上げたい』と、わずか数十秒のことばを述べて押し黙ったという。『それで、きょうは終わりですか？』たまらず代理人の弁護士が問いかけると、『報告書を真摯（しんし）に受け止めて再発防止に取り組みたい』と述べたそうだ（前掲NHK）。
　ぼくはこのやり取りを聞いて、「ああ、これじゃだめだな」と思った。
　ぼくは病院内の感染対策の仕事もやっているが、病院長たちにいつもお願いすることは「二度とこのようなことは繰り返しません」という言い方をしてはいけない、ということだ。
　病院は病人で満ちている。当たり前だ。病人は健康な人よりも感染リスクが高く、病人が病院で治療を受けている限り、一定のリスクで感染症は起きる。必ず起きる。それは、徹底的に対策をとっても「ゼロ」にはできない。
　いや、「ゼロ」にする方法はある。認識しなければよいのだ。感染症ではなく、「謎の発熱」「謎の急変」にしてしまい、感染症診断に必要な検査をサボり、「なかったこと」にすれば、院内感染はゼロにできる。
　「うちでは、感染症の問題は起きてませんよ」という病院が一番「やばい」病院なのだ。ゼロリスクの希求はゼロリスクを欲望させ、幻想的な（実在しない）ゼロリスクを捏造する。
　いじめも同様である。
　現実を直視しようとしない「事なかれ主義」な集団が「再発防止に取り組む」場合、一番簡単なのは「再発はなかった」と繰り返すことである。要するに、また事実の隠蔽、歪曲、看過である。あれはいじめではなく、ふざけていただけだ。遊んでいただけだ。学校内で問題は起きていなかった。そうやって「事実」から目を背けていれば、「再発」はない。
　だから、大切なのは「二度と同じようなことは繰り返しません」というスローガン的なその場しのぎの言い逃れではない。必要なのは「今度から、ちゃんと現実、事実から目をそらさず、自分に都合の悪い現実を直視します」という、より厳しい宣言なのである。
　メディアが騒ぎ、空気が醸造されないと動かない、動こうとしない事なかれ主義。このようなエートスがある限り、どんなに法律が整備されようが、なんとか調査委員会が設置されようが、いじめの被害はなくならないし、自殺の被害は続くだろう。
　厚生労働省の自殺白書によると、15歳から35歳の死因のトップは自殺である（https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/jisatsu/16/dl/1-03.pdf）。しかも、死亡率は10万人あたり18.1と非常に高い。単に「日本は交通事故死や銃による死亡が少ないから自殺がスタンドアウトしてるだけだ」というわけではないのだ。大人の社会がもろにいじめ社会なのに、子どもの陰湿ないじめがなくなるわけがないのだ。　
　若者の自殺はいじめを原因とすることが多い。
　文部科学省の調査だと、いじめが自殺の原因になるのは2％未満なのだそうだが（http://www.mext.go.jp/component/b_menu/shingi/toushin/__icsFiles/afieldfile/2014/09/10/1351886_05.pdf）真っ赤な間違いである。この調査では以下の文言がある。
　「文部科学省においては，平成２３年６月１日より，児童生徒の自殺の背景となった可能性のある事実関係に関するできる限り正確なデータをより多く収集・分析し，子供の自殺対策に資するため，「児童生徒の自殺等に関する実態調査」を継続的に実施している」
　が、この調査の対象は「学校の管理職が，自殺であると判断したもの及び自殺である可能性が否定できないと判断したもの」である。事なかれ主義の学校管理職がわざわざ上役である文科省に「うちにはこんなに自殺や自殺可能性者がいましたよ」なんて自己申告するわけがない。文科省もそれに気づかないとしたら、よほど胡乱な連中である。もちろん、文科省だって調査方法の瑕疵には気がついていたに決まっている。彼らは本気の本気で現場の実態を知りたいわけではないのだ。「正確なデータ」にも興味がないのだ。定型的に調査依頼を出し、管理者は文科省の依頼を受けて粛々とそれっぽいデータを回答する。これをまとめて報告書にする。「お役所仕事」のできあがりである。
　日本財団が「若者を」対象にした調査によると、18〜22歳の若年層の30%が自殺念慮を持ったことがある。自殺念慮とは、「本気で自殺したいと考えたことがある」ということだ。そして、自殺未遂経験は男性の9%、女性の13%にあった。（当然のことながら）このアンケートには自殺遂行者は回答していない。自殺企図（自殺しようとした）人はもっといたのかもしれない。
　そして、自殺念慮の最大の原因はいじめである。自殺念慮の最大の理由は「学校問題」であり、そのうち約半数が「いじめ」問題であった。（https://www.nippon-foundation.or.jp/journal/2019/28707）。
　日本における若者の自殺は由々しき問題であり、他国では稀有な問題である。その自殺の最大の原因は学校でのいじめである。そのいじめを学校も教育委員会も、文部科学省も認知しようとしない。「皆が騒いでいない」間は絶対に騒がない。メディアが騒ぎ、空気が醸造されて初めて動く。そうなるまで何年もタフに家族が戦い抜いたときだけ、メディアは騒いでくれる。家族の消耗、疲弊、犠牲的精神がないと行政は動かないし、動き出したときには子供が自殺してすでに数年が経過している。いじめの加害者たちも、いじめを看過した教師たちも、当時の教育委員会の委員たちも、「もう済んだことだ。騒がないでくれ」という気持ちしか残っていないだろう。なんとしてでもあのときいじめをやめるべきだった、止めるべきだった、というエートスは生まれにくいだろう。むしろ、「あの母親が執念深く騒ぎ続けなければこんな大事にならずに済んだのに」とあらぬ方向に批判がましい視線が向いてしまいかねない。
　いじめを防止するためには、いじめによる自殺を防止するためには、タイムリーないじめの認知が不可欠である。「不都合な」事実を直視する勇気が不可欠である。「再発防止に努める」だけでなく、「再発を素早く、誠実に認識し、対応する」覚悟が必要である。
　「覚悟」。これこそが、日本のいじめ対策において、もっとも欠落しているミッシングパーツなのである。