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壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見はあるか

 

 

壊死性筋膜炎とは浅部筋膜、皮下脂肪、深部筋膜の広範な壊死を起こす感染症である。急速に進行するため致死率は15～34％と高く、予後の改善には早期診断が重要である⁽¹⁾。そこで今回、壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見について考察した。

Gohらは1980～2013年に行われた、50人以上の患者を対象とする症例集積研究9件をもとに壊死性筋膜炎の早期診断に有効な所見について検討した。その結果、最も多く見られた早期症状は腫脹 (80.8％) であり、次いで疼痛 (79.0％)、紅斑 (70.7％) であった。特に皮膚所見と比べて疼痛が非常に強いという傾向があった。一方、37.5℃以上の発熱は40％でしか見られなかった。さらに、診断の一助と考えられているX線でのガス産生像も24.8％で見られたのみであった⁽²⁾。また、Schmidらは壊死性筋膜炎が疑われる22～76歳の男女17人を対象にMRIを施行し、MRIの壊死性筋膜炎に対する感度、特異度を調べた。MRIは発症から2～7日以内に施行し、壊死性筋膜炎の診断は術中所見に基づいて行った。その結果、感度100％、特異度86％であった⁽³⁾。

以上より壊死性筋膜炎の早期症状として腫脹、疼痛、紅斑が挙げられるが、いずれも特異的な所見ではなく、身体所見から壊死性筋膜炎を診断することは困難である。ただ、壊死性筋膜炎を疑う所見として、皮膚所見と比べて疼痛が非常に強いという点が挙げられる。また、発熱が無いという理由では壊死性筋膜炎を除外できないということも重要である。次に画像所見だが、X線でガスの産生が見られないという所見だけでは壊死性筋膜炎を除外できない。対して、MRIでは感度、特異度ともに高値という結果が得られたが、Schmidらの研究では症例数が少ない上にMRIを施行する時期が統一されておらず、早期診断に寄与するか確かではない。さらに、壊死性筋膜炎は時間単位で進行する疾患であり、入院から手術までの時間が24時間を超えると生存率が有意に低下とするという報告⁽⁴⁾もあるため、MRIを行うよりも早期に診断と治療を兼ねた軟部組織の外科的切開とデブリードマンを行う方がメリットがあると思う。よって、壊死性筋膜炎の診断は疼痛の状態から本疾患を疑い、出来る限り早期に外科的処置を行うことが優先されるべきだと思う。

 

参考文献

1)     ハリソン内科学　第4版p.900、p935

2)     Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis.

Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e119-25.

3)     M R Schmid, T Kossmann, S Duewell Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging.  AJR Am J Roentgenol. 1998 Mar;170(3):615-20.

4)     Wong CH, Chang HC, et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.

メトロニダゾールによる薬剤性膵炎のリスクはどれほどか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

メトロニダゾールによる薬剤性膵炎のリスクはどれほどか

 

　急性膵炎は腹痛や膵酵素の上昇を特徴とする重篤な疾患であり、その死亡率は5%に達する*¹。急性膵炎の原因としては胆石やアルコールの頻度が高いが、低頻度(0.1~2%)で投与薬剤が原因となることが報告されている*^2-4。薬剤性膵炎の臨床経過は、他の原因による急性膵炎と同様であるが、投与薬剤を中止することで軽快可能である。薬剤性膵炎の原因薬剤は500種類以上に及ぶと考えられており、その中でも症例報告が多く臨床上も重要なメトロニダゾールについて考察した*^2-3。メトロニダゾールは嫌気性菌や原虫、Helicobacter pylori感染症に対して用いられる抗菌薬である*⁴。主な副作用は消化器症状や神経障害であり、膵炎は稀な有害事象として報告されている*^4-5。

　デンマークの膵炎患者3083名を対象とした後ろ向き研究では、急性膵炎で入院する何日前にメトロニダゾールを処方されていたかで膵炎患者を3群(30日以内、31~180日以内、181~365日以内)に分け、Control群(30830名)と比較した場合の急性膵炎発症の調整オッズ比を検討した*⁵。その結果は、30日以内の群で3.0 (95%信頼区間(CI)：1.4~6.6)、31~180日以内の群で1.8 (95% CI：1.2~2.9)、181~365日以内の群で1.1 (95% CI：0.6~1.8)であった。また、Helicobacter pyloriの除菌目的で、メトロニダゾール+プロトンポンプ阻害剤+アモキシシリン、マクロライド、テトラサイクリンのどれかひとつの3剤併用治療を行った場合における急性膵炎発症の調整オッズ比についても同様に検討した*⁵。それぞれの急性膵炎の調整オッズ比は30日以内の群で8.3 (95% CI：2.6~26.4)、31~180日以内の群で2.7 (95% CI：1.4~5.5)、181~365日以内の群で1.7 (95% CI：0.6~4.8)であった。

　以上のことから、メトロニダゾールによる薬剤性膵炎が発症しやすいのは投与後180日以内であり、特に投与後30日以内の急性膵炎では薬剤性を鑑別に挙げることが必要と思う。加えて、Helicobacter pyloriの除菌目的の3剤併用療法で投与後30日以内の薬剤性膵炎のリスクが大きく高まるのは興味深い。日本はHelicobacter pylori感染者が多く、メトロニダゾールがHelicobacter pyloriの二次除菌法として使用されているため、その合併症として薬剤性膵炎を考慮することは重要と思う。また、薬剤の併用により薬剤性膵炎のリスクが大きく変動する可能性が示唆されていることを考えると、薬剤性膵炎のリスク評価のためには更に知見が集積されることが重要と思う。

 

<参考文献>

(1)Cavallini G et al. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Dig Liver Dis. 2004;36(3):205.

(2) Badalov N et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun;5(6):648-61

(3)Nitsche CJ. Drug induced pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Apr;24(2):143-55

(4)レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版: 青木 眞

(5)Nørgaard M et al. Metronidazole and risk of acute pancreatitis: a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):415-420

人工関節感染症に対する人工関節温存療法の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工関節感染症に対する人工関節温存療法の有効性

 

人工関節感染治療の基本は、人工関節を抜去し、周囲のセメントなどを除去して長期間の抗菌薬投与を行い、その後に再び人工関節を入れるという2段階法であり、治療が成功する確率は、80％～90％である。一方で、人工関節を温存する治療の成功率は2段階法と比較して低いとされている。⁽¹⁾ 手術困難で保存的加療を選択した場合、温存療法がどの程度有効かを調べてみた。

  Mailletらのレビューによれば、2014年までに行われた人工関節慢性感染における保存的治療の失敗率は29例中14例(48.3%)^（2）であり、前述した2段階法群と比較すると治療成績は劣っていた。一方で人工股関節感染症において、人工関節温存治療群28例と、人工関節抜去治療群65例の治療成績を比較した後ろ向き研究では、初回手術後に治療が成功したのはそれぞれ50%と78%(p=0.81)でであった。温存群の治療成功率は抜去群と比較して治療成績、入院期間に有意差はないという結果であった。⁽³⁾しかしながらこの研究は後ろ向き、かつnが小さいという問題点があり、この結果をもって温存治療が有効であるとは言い難いと思われる。

  この他高齢者の場合、治療の侵襲や、廃用予防も考慮して治療方針を決める必要がある。Fismanらは、人工関節を抜去して治療を行う事で、運動抑制や、長期のリハビリが必要となることを指摘している。65歳以上の高齢者に対する、人工関節温存治療群と抜去治療群を比較したコホート研究では、前者は後者と比較して、感染の再発率が高く、QOLスコアと生存年数に基づいた質調整生存期間も2.2-2.6ヶ月延長した⁽⁴⁾のみであった。

  以上より、人工関節を温存した治療は抜去して行う治療と比較して治療成績が勝ることはなく、可能であれば人工関節は抜去することが望ましい、と判断した。今後は、温存治療を選択した患者の感染再発を低下させる様な治療戦略（経口抗菌薬の種類や内服期間）に関する、質の高い研究の蓄積が必要と思う。　

 

(1)レジデントのための感染症診察マニュアル（第3版）　青木眞

(2)M.Maillet,P.Pavese,D.Bruley,A.Seigneurin,P.Francois. Is prosthsis retention effective for chronic infections in hip arthroplasties? A systematic literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:1495-1502

(3)Ho-Rim Choi,Fabian von Knoch,Abdurrahman O,et al. Retention treatment after periprosthetic total hip arthroplasty infection.International Orthopaedics 2012;36:723-729

(4)Dacid N.Fisman,Donald T.Reilly,Adolf W.Karchmer,et al. Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of 2 Management Strategies for Infected Total Hip Arthroplasty in the Elderly.Clinical Infectious Disease 2001;32:419-430

 

脳膿瘍に対して、穿刺吸引術と切除術どちらが良いか

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脳膿瘍に対して、穿刺吸引術と切除術どちらが良いか

 

 

脳膿瘍は脳実質内の化膿性炎症と定義される。治療としては通常、高用量の抗菌薬と外科的処置が必要とされ、外科的処置には定位脳手術による穿刺吸引や、開頭による膿瘍切除などが含まれる。⁽¹⁾穿刺吸引術の方が手技が簡便で侵襲が少ないと考えられるが、それによって切除術に比べ予後が変化するかを検討する。

 

Chinese PLA General Hospitalで行われたMRIによるガイド下に穿刺吸引を行った23名と、開頭にて膿瘍切除を行った22名の比較試験では、術後在院日数(Mean±SD 15.30±9.16 vs 14.10±8.28 p=0.937)や神経機能回復に要した日数(Mean±SD 2.63±3.50 vs 2.00±1.88 p­=0.436)に有意差はなかった。再手術は、吸引したうちの1名で行われたが、切除した患者では行われなかった。両群とも死亡者は0であった。ただし、この研究では患者群の病変の数、位置、症状の程度などは明らかにされていない。⁽²⁾

Arif Hussainらによる47名の患者の表層の膿瘍に対する吸引と切除を比較した後向き試験では、死亡率(7% vs 6%)では有意差はなかったが、再手術率(24％ vs 0% p=0.0238)では有意に切除群が勝っていた。⁽³⁾

Pandeyらによる穿刺吸引を行った11名と膿瘍切除を行った71名を比較した後向き試験において、再手術(5名vs 7名  p=0.008)、再発(6名 vs 9名　p=0.003)、死亡数(4名 vs 0名　p=0.001)といずれも有意に膿瘍切除群が優れていた。⁽⁴⁾

 

これらの試験が全て後向き研究であり、ランダム化もされていないこと、患者数が数十名と少数であることから、3つ目の試験における結果の差が生じたと考えられる。以上の結果では、死亡数に関しては２つの試験では有意差を認めず、３つ目の試験では切除群が優れており、異なる結果を示した。いずれの試験でも再手術を必要とした症例は、吸引を行った場合の方が多い。このことから、切除術と吸引術いずれも有効だが、感染のコントロールにおいては切除術を行うことが望ましいと言えるかもしれない。

 

(1) レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　青木眞

(2) Xiang-Hui Meng et al: Minimally invasive image-guided keyhole aspiration of cerebral abscesses. Int J Clin Exp Med 2015;8(1)155-163

(3) Arif Hussain et al: Aspiration versus excision: a single center experience of forty-seven patients with brain abscess over 10 years.  Neurol Med Chir (Tokyo). 2012;52(10):724-30.

(4) Pandey P et al: Cerebellar abscesses in children: excision or aspiration?  Neurosurgery. J Neurosurg Pediatr. 2008 Jan;1(1):31-4

2015年度第4回／第5回EBICセミナー in Kobeのご案内

去年に引き続き、EBICが神戸に帰ってきます。ぜひご参加ください。今年は岩田が「研究（論文）の読み方」と「研究のやり方」について二本立てでお話します。参加ご希望の方はこちらまで。

2015年度第4回／第5回EBICセミナー in Kobe

【目的】
1．抗菌薬感受性結果から耐性メカニズムを推定し、本当に臨床効果のある薬剤を選択できる。
2．検査室での”感受性（S）”と臨床的な感受性（S）の違いを理解する。
3．最新の情報を知り、その背景を理解できる。

【内容】
1．基礎と臨床の講師が臨床的な抗菌薬感受性検査結果の読み方を解説する。
2．2015年1月に発表されたCLSIのガイドライン（M100-S25）の最新情報を解りやすく解説する。

第4回 ： in Kobe （11月28日 土曜日）

9：30	受付開始
10：00-11：00	臨床微生物学の基礎とStaphylococcus	佐竹幸子・岩田健太郎
11：10-11：40	グラム染色が感染症診断で役立った症例Ⅰ	山本　剛
11：40-12：30	Streptococcus とEnterococcus	佐竹幸子・岩田健太郎
12：30-13：00	臨床研究の読み方	岩田健太郎

 

第5回 ： in Kobe （11月28日 土曜日）

13：45	受付開始
14：00-15：00	腸内細菌	佐竹幸子・岩田健太郎
15：10-15：40	グラム染色が感染症診断で役立った症例Ⅱ	山本　剛
15：40-16：30	ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌とHaemophilus	佐竹幸子・岩田健太郎
16：30-17：00	臨床研究のやり方	岩田健太郎

場所：神戸大学医学部附属病院　シスメックスホール
交通ｱｸｾｽ：
http://www.kobe-u.ac.jp/info/outline/facilities/sysmexhall/map.html

推薦入試について

東大などの推薦入試施行の報道は、公平性や公正性を希求して入試を規定していた人には到底容認しがたいことでしょう。実際、運用上も大学サイドからしたら手間がかかって、面倒くさいことはこの上ありません。

しかし、「公平」とか「公正」とかいうコンセプトは、言い換えれば「間違えてはいけない」という無謬主義なんですね。

しかし、学問の世界は「どんだけ間違えるか」の方がずっと大事なんです。エジソンが「失敗したことは１度もない、うまくいかない方法を新たに見つけ出しただけだ」と述べたように。失敗こそが最大の学びなのです。なのに大学自体が「失敗してはならない」という呪縛に囚われていてはまったくの本末転倒です。

今うちの娘たちが驚異的な速度で日本語を習得していますが、間違えだらけです。間違えだらけながら、覚えるのが速い。あと、わからないことだらけなので質 問しまくる。こういう態度は日本では６歳まで。小学校に入ると途端に「間違えてはならない」「質問をするより答えを出す方が偉い」という教育スキームに組 み込まれて、間違えるのはダメ、質問ばかりしているのは授業についていけない劣等生、という誤った捉えられ方をされます。こうして真の知性が損なわれていくのです。

よく日本人には 語学力がないと言いますが、あれは文科省が構造的に日本人から語学力を奪ってるのだと僕は思います。すなわち、間違えることを許容する教育態度、答えを出 すよりも質問を想起する能力です。この二つが初等教育から保証されていれば日本人の外国語習得能力は飛躍的に伸びることでしょう。

そりゃ、推薦入試で入学した人の中には「失敗」もあるでしょう。しかし、失敗がなければ挑戦とは定義上呼べないわけで、それは織り込み済みにすべきなのです。多様な人材を発掘しようとすれば失敗は必然的に出てきますが、だからなんだというのでしょう。プロサッカーでは毎年新しい選手と契約しますが、全員が期待されたパフォーマンスを示すとは限りません。かといって無難にパフォームで きる人ばかりを集めても勝てるチームにはなりません。失敗込みで勝てるチームになれば良いのです。というか、従来の入試はワンドメインの能力だけを担保し ていて他は全くノーガードだったため、ある意味構造的に「失敗し続けていた」というべきなのかもしれません。ただ、昔からの大学入学が直接就職につながり、就職につながれば人生は成功という、いわば作られた物語の中でその失敗が巧みに隠蔽されてきただけです。

が、現在のように井の中の蛙的な「物語」が崩壊している中で、ましてや世界とガチンコで勝負しようという世知辛い世の中では、とてもそう いう人材では通用しません。てな訳で東大や京大の決断は、いろいろ大変とは言いながら、必然なのだと思います。多様性の許容は良いことなのです。

「本質のHIV」でます！

　

ようやく発売です。一人で一冊訳すのはいい加減止めたい、と思いながらもどうしても止められない、、、、ほとんどフルマラソンと同じ状態です。早速今朝使ってみましたがハンディで薬はアルファベット順で探しやすくて、字もわりと大きくて、とても使いやすいです。ぜひご活用ください。「はじめに」とボーナストラックの「日本におけるHIV/AIDS」をこちらに転載します。ではどうぞ。

訳者より

　アメリカでよく使われているHIV Essentialsの翻訳版をお届けできるのはとてもうれしいことです。
　HIV/AIDSは1981年に見つかった病気で、訳者はこの問題と1992年ごろから取っ組み合ってきました。当時は「死に至る病」であったエイズが、現在ではコントロール可能な疾患になり、天寿をまっとうすることも不可能ではありません。アメリカなど多くの国が全力を傾けて研究を重ねてきたおかげでこの疾患の予後は劇的に改善しました。　
　まだHIV感染症の「治癒」は困難な状況です。「治癒したのでは」と考えられていた男の子、いわゆる「ミシシッピ・ベイビー」も2014年に血液からHIVが検出されてしまいました。効果的なワクチンもまだありません。しかし、それでもこんなに短期間で致死的な疾患の予後を劇的に改善させた事例は、医学史上極めて稀有なことです。HIV/AIDSは人間という存在の無力さと、偉大さを同時に教えてくれています。
　日本ではHIV/AIDS患者は数万人規模で存在すると言われ、現在も毎年新規感染者が見つかっています。予後が改善されたということは、患者が長命になったということであり、新規感染が続いているということは、患者総数は増え続けているということです。今後も（残念ながら）患者は増え続けていくことでしょう。よって、HIV/AIDSに関わる医療従事者の数も増やしていく必要があると思います。
　劇的な進歩を続けているHIV/AIDS診療ですが、ここ10年、15年程度の治療戦略は基本的には「同じ」だと考えています。細かいバージョンアップは続き、新薬も次々に開発されていますが、パラダイムそのものを根底から変えるような変化は起きていません。HIV感染やエイズの診断、さらなる感染の予防、CD4細胞数を高め、HIVウイルス量を減らすための治療、合併症の予防や治療などざっくり大きなところは同じです。
　その「変わらないところ」、コンセプトの部分を理解していただくために、アメリカでよく使われているテキストを訳出しました。本書のエッセンス「変わらないところ」をぜひ吸い取っていただき、さらに新たな知見も加え続け、HIV/AIDS診療にコミットしていただく方がひとりでも増えていただければ幸いです。

2015年9月　岩田健太郎

日本におけるHIV/AIDS

　伴性遺伝する遺伝性疾患血友病はかつて平均余命4年未満の疾患だった。不足する凝固因子を補充するため、全血輸血ついで血漿輸血が行われたが、合併症が多く治療効果は小さかった。
　そこで血漿を冷凍してから凝固因子の多く含まれる沈殿物を投与する治療が開発された。冷凍して沈殿させる、クリオ・プレシピテートである。しかし、「クリオ」は医療機関での長時間の点滴が必要であり、患者サイドからは使用しにくい薬だった。副作用も問題であった。
　クリオの副作用の原因となる夾雑物を除去し、凝固因子の濃度を上げた濃縮製剤が開発され、自宅での注射が可能になった。血友病患者の余命は劇的に伸びて、「小児の病気」であった血友病患者の平均余命は40年を超えた。濃縮製剤の承認が1974年、自己注射が健康保険で認められるようになったのが1983年であった。
　濃縮製剤は何千人という大量の献血者の血液を濃縮精製して作られる。よって血液由来の感染症のリスクが高い。すでにB型肝炎は血液由来の感染症として知られており、濃縮製剤はB型肝炎ウイルス感染のリスク因子であった。
　これを克服すべく、アメリカではB型肝炎ウイルスを殺す加熱製剤が開発された。ただし、加熱によって因子活性は下る。当時日本では濃縮製剤の95%を海外からの輸入に頼っており、因子活性が低下した分を埋め合わせようとすると輸入量を激増せねばならなかった。すでに血液製剤の世界市場で大きな位置を占め批判されていた日本が、さらに輸入量を増やすのは容認されにくかった。
　エイズがアメリカで発見されたのが1981年である。当初は男性同性愛者が罹患する疾患という認識であったが、同性愛のない血友病患者でのエイズも発見されていた。当時厚生省にいた郡司篤晃は1982年にこの事実を知ったと述べている。
　1982年、アメリカ血友病財団は血液製剤によるエイズのリスクは高くないという理由から血友病患者の血液製剤による治療法を変えないよう勧告を出した。しかし、翌年の83年には一部の患者には（エイズ罹患のリスクが濃縮製剤より低いと考えられた）クリオ製剤を使うよう勧めている。また、アメリカの公衆衛生局はハイリスク患者の献血を自粛するように呼びかけるようになった。
　日本では1983年6月にエイズ研究班が作られた。加熱製剤や濃縮製剤の輸入禁止は血友病患者の受けている利益とのバランスから反対されたという。第2回の研究班会議は同年7月に行われ、帝京大学の症例がエイズかと疑われたが確信はもたれなかった（実際にはこの時点で多くの患者が発生していたが）。
　エイズは「症候群」であり、当時その原因は不明で、現象による疾患の同一性の証明は困難だった。同時期にアメリカのギャロとフランスのモンタニエが別々にエイズの原因たるウイルスを発見したと学術誌に発表していた（そして後に論争となる）が、当時はHIVという概念もなければ確定診断の方法もない。
　日本の献血事業は日本赤十字社が独占的に行っていたが、血液濃縮製剤をつくるライセンスは持っていなかった。持っていたのはミドリ十字（当時）のような私的企業や公益法人の化血研であったが、献血された血液の企業への売却は「売血」とメディアに批判されていたこともあり、濃縮製剤の国内生産は困難であった。様々な理由のためにエイズ罹患回避の方法（国内での血液製剤生産、加熱製剤、クリオへの変換）は難航した。
　1984年、ギャロは自身が見つけたウイルスがエイズの原因であると主張し、翌85年になって、ギャロとモンタニエがそれぞれエイズの原因と主張していたウイルスが同じものであることが判明した。国際的にも、この時期をもってエイズの原因がギャロ・モンタニエたちの見つけたウイルスであると承認されていく。
　1985年に帝京大学病院で出血していた血友病患者に非加熱濃縮製剤が投与された。その後患者は死亡し、血友病の権威であった同院の安部英医師が業務上過失の容疑で起訴され、逮捕・勾留された。2001年に無罪判決となったがメディアは大きく報じることなく、安倍氏は世間からは「薬害エイズ事件における悪者」のイメージを残したまま2005年に逝去する。同様に厚生省にいた郡司篤晃などもメディアの厳しい攻撃にあった。厚生省にあったファイルを「隠蔽した」とされたからだ。1996年に厚生大臣になった菅直人はこのファイルの存在を受けて公式に謝罪を表明して男を上げる。この一件がなければ後に首相になることもなかっただろう。NHKの特集番組や櫻井よしこらジャーナリストたちの執拗な攻撃を受けてエイズは糾弾の道具となる。
　HIV抗体が「HIV感染診断のツール」であるのは現在の常識であるが、当時それは常識とはなっていなかった。抗体陽性は多くの感染症（例えば麻疹）において「治癒証明」であり病原体が存在しない証なのだから。今の目から見ても安部や郡司を個人的に糾弾したり法的、社会的に糾弾・処罰するのは妥当とはいえない。もちろん、それは「今の目」だから言えるのであり、当時の状況ではそれは判定し得なかったのかもしれない。しかし、すでに誤謬と分かっている点を謝罪も訂正もしない櫻井達ジャーナリストの「今の目」は何を見ているのだろうか。謝罪も訂正もないまま、安部と郡司のプロとしての名誉は地に落ちたままである。
　帝京大学での感染のすぐあとで、日本でも加熱製剤の使用が承認された。その後1988年に遺伝子組換え第VIII因子製剤が承認され、この時点で血友病患者のHIV感染リスクはほぼ消失した。
　1986年に松本市でフィリピン人のHIV感染が確認され、翌87年には神戸で日本人女性のHIV感染が確認され、メディアが大挙して日本はパニックとなった。同87年、エイズ治療薬としてヌクレオシド・アナログAZTがアメリカで承認となり、抗ウイルス薬療法開発時代の夜明けとなるが、いまだエイズは「死に至る病」であった。
　余談だが、AZTは日本の満屋裕明らがHIVに対する効果を確認した。が、特許の問題などでこの問題は現在も論争の中にあり、国際的にはコンセンサスが得られていない。AZTは現在ファーストラインで用いられるARVではなく、その歴史的な役割を終えつつある。しかし、ARTの嚆矢となった医薬品で歴史的な価値は非常に大きい。また、満屋は他のARV、とくにPIでもっとも臨床的価値が高い（執筆時点）ダルナビル開発にも寄与しており、HIV/AIDS診療・研究への貢献度が高い事実に変わりはない。
　1989年、血友病患者でエイズ罹患した患者遺族が国と製薬業界を相手取った訴訟を起こす。濃縮製剤による感染に対する損害賠償請求であった。この民事裁判は1995年に結審、1999年に和解が成立する。和解後の原告の要求は以下のようなものであった。

薬害HIV訴訟和解後の原告要求

1. 遺族に関する要求
　追悼式、薬害根絶の碑建立、資料館建設、相談事業、遺族年金
2. 医療に関する要求
　エイズセンター～拠点病院制度(病床確保、全科対応の専門医療、病院間
の連携、カウンセリング)、治療薬の早期承認、検査体制の充実、医療実態
調査、保険制度の改善、研究体制、情報提供、国際協力
3. 手当に関する要求
　 健康管理費用、身体障害者手帳・障害年金制度
4. 薬害被害実態調査
　血液凝固因子障害の調査
5. 真相究明・薬害根絶に関する要求
　 医薬局体制、医薬情報の公開
6. 血液行政の是正に関する要求
　 血液新法
7. 偏見差別の解消に関する要求
　 エイズ予防法の廃止と感染症新法

　これを受けて、1989年から制定された「エイズ予防法」は患者のプライバシー侵害や偏見を助長しているという批判をうけ廃止。1999年のいわゆる「感染症法」にまとめられて4類感染症となった。
　1998年からHIV感染者は「免疫機能障害」として一定の基準を満たせば1～4級の身体障害者手帳が取得可能になった。このしくみを活用し、感染者は自立支援医療費助成、重度心身障害者医療費助成、障害年金の助成が得られる。これは薬害エイズ訴訟の和解時になされた「恒久対策」の一環であるが、当時から身体障害者福祉法の理念と噛み合わないという異論もあった。とはいえ、生涯に1億円とも言われるHIV/AIDS診療費を制度的にカバーできるのは評価できる点ではあった。この制度がなければ多くの患者は治療の恩恵をうけることができなかったであろう。
　90年台から各地でエイズ拠点病院が作られるようになり、政策制度としてエイズ診療の仕組みが構造化され、後に拠点病院を統括するブロック拠点病院もできるようにななった。90年代後半からはART(HAART)によって患者の予後は劇的に改善し、現在に至っている。
　しかし、このような拠点病院化は国立国際医療研究センターACC(東京）や大阪医療センターHIV/AIDS先端医療開発センター（大阪）といった一部の有名病院に患者が殺到する事態を招く。患者の殺到は医療の質にも影響しかねない。逆に、拠点病院のなかにはHIV診療経験のほとんどない病院も存在し、そうした診療経験に乏しい施設では実質上診療を拒否している所すらあると聞く。また、拠点病院外で質の高いHIV/AIDS診療をしている医療機関もあるが、既存の拠点病院が存在するために（この病院のHIV/AIDS診療の質のいかんにかかわらず）拠点病院指定を受けることができない。患者紹介は拠点病院のデータベースを中心に行われるから、質の高い診療医によるHIV／AIDS診療が結果的に阻害されてしまう。
　ARTによるエイズ予後改善は、HIV/AIDS患者の高齢化とそれにまつわる合併症の増大を意味している。HIVとは直接関係ない糖尿病や高血圧、その合併症たる心血管系疾患に罹患し、非エイズ関連の悪性疾患に罹患し、歯科診療を要し、血液透析を要する。しかし、秋葉らによると日本の透析医療のほとんどがHIV感染者を受け入れていないという。「HIV専用ベッドが確保できない」というのがその理由だそうだが、そのような特殊なベッドが必要ないのは自明なことだ。拠点病院の拡充は「HIV患者の行く先」を規定するのに役だったが、皮肉にも「他には行けない」障壁にもなってしまったのだ。拠点病院が全ての非HIV関連の医療を賄えないことは言うまでもない。
　近年になって身体障害者手帳のシステムは過去になかった別の問題を生んでいる。制度は免疫抑制が進行し、患者が重症化するほど障害者手帳の等級が上がり、より手厚いサポートを提供する。しかし、近年ではART開始の時期は早期化する傾向にある。治療薬の進歩により、服薬が容易になり副作用のデメリットが軽減したためだ。本稿執筆時点では、CD4数が500以上で治療を開始したほうが、治療を遅らせるよりも各種臨床アウトカムが改善することがランダム化比較試験で示されている。それなのに、日本では治療開始を早めようとすると手帳の等級が下がるために患者のサポートが目減りする。「もうすこしCD４が下がってよい手帳をとれるまで治療を待ってほしい」といった本末転倒が起きてしまう。
　このため、私はHIV/AIDSにおける身体障害者福祉法による支援は終了すべきと考えている。既得権の問題もあろうから、現行の手帳保持者はそのままでもよいかもしれない。しかし、今後診断される患者については異なる制度に移行すべきだ。一番実効性が高いのは難病指定だと思う。2014年に指定難病は110疾患に増やされた。こちらであれば最新のエビデンスに基づいた診療を提供でき、重症化を看過する必要もない。細胞性免疫低下がそもそも身体障害と噛み合わない、という矛盾も解消できる。感染症は原則難病指定の範囲外であるが、「一般的に知られた感染症状と異なる発症形態を示し、症状が出現する機序が未解明なものなどについては、個別に検討を行う」（傍点筆者）とあり、HTLV-1感染などの前例もある。
　また、従来の拠点病院制度は薬害救済条件として歴史的な意義は認めるが、上記のように弊害のほうが大きくなりつつある。拠点病院スタッフを対象とした会議や研修も、インターネット全盛の現在となっては学習効果はそれほどでもない。私自身は拠点病院を対象とした研修会で目新しい「エビデンス」を得ることはほとんどない。いや、近年は利益相反の面から、製薬業界の意見を強く反映した発表も散見され、むしろカウンタープロダクティブなのではないか、と懸念されることすら、ある。
　本書をご覧いただければ分かるようにHIV/AIDS診療は長足の進歩を遂げている。しかし、特にアメリカと日本に特徴的だが、開発される新薬にすぐに飛びつく良くない傾向があると私は考える。本書に掲載したPaul Saxのブログにあるように、アメリカではどんどん新薬への移行が進み、DHHSガイドラインではこれまで主役級だったエファビレンツが第一推奨薬から外されている。しかし、HIV/AIDSの高度化、先進化は、高額化とほぼ同義でもある。年間40兆を超える日本の医療費で、高額化を続ける、そして生涯継続されるであろうHIV/AIDS診療をどう考えるか、より大きな視野からグランドデザインを構築する必要がある。上記制度のおかげで日本の患者は懐に痛みをあまり感じなくて済んでいるが、だからこそ問題を先送りにし続けて後で取り返しがつかないという事態に陥らぬよう、今の世代の我々が将来の世代にも配慮すべきだ。
　日本ではテビケイ（ドルテグラビル）１錠（１日量）は3262.60円、ストックリン（エファビレンツ）600mg錠（やはり１日量）が1916.90円だ。ジェネリックが入ればもっと安価になる。ARTは毎日飲まねばならない。一生飲まねばならない（今のところ)。１日1000円以上の違いは、月に３万円以上の違いとなり、年間３０万円以上の違いとなる。仮に１万人のHIV/AIDS患者がストックリンからテビケイに切り替えるだけで、年間30億円の医療費の違いを生み出す。そういう視点が全てではない。しかし、そういう視点も無視してはならない。
　最近になって、「昔の」薬の再構築も試みられている。例えば、アタザナビル・リトナビルにラミブジンを用いるという「dual therapy (2剤）」が３剤と非劣勢であった、あるいはロピナビル／リトナビルとラミブジンの「２剤」で３剤と非劣勢であったという臨床試験が発表されている。本来、非劣性試験はより安価、より安全な薬で先行治療との「非劣性」を吟味するために開発された試験なので、本来の目的に合致した知見である。２剤であれば安全性や経済面での寄与も大きい。本稿執筆時点で２剤治療を推奨するものではもちろんないが、将来的にこのような視点での臨床研究も大切になってくるだろう。
　拠点病院制度を廃止しても、診療の質は下がらない。むしろ形骸化した「なんちゃって」な病院に患者が流れる悲劇も、質の高い診療を提供しているのに拠点病院でないがゆえに患者がアクセスしない悲劇も解消されよう。透析や歯科診療へのコミットメントも高まり、「HIV／AIDS診療は全ての医療者の課題である（拠点病院におまかせ、ではない）」という共通認識も生まれよう。
　保険診療上の齟齬も改善すべきだ。この問題はかなりよくなってきたが、例えば未だに急性HIV感染時のHIV PCR検査は保険収載がない。PCRが必要なのは1990年代からわかっており、もう何十年も前からの「常識」である。行政上のこのような硬直性が医療現場における妥当なプラクティスを阻害している。
　これまで述べてきたように、日本におけるHIV/AIDSは特殊な事情と歴史を持つ。しかし、諸外国においてもこの疾患は医学的に社会的に困難な歴史抜きでは語れない疾患であった。それを冷静に振り返り、反省／改善すべき点を模索、統括するのも今後の課題である。
　「薬害エイズ」に見られるように、医学の不確定性や進歩の過程を無視したままで、医療事故が個人の不注意や悪意に帰せられたのは日本医学史上の不幸である。しかし、もっと不幸なのはこのような「個人糾弾型」の負の歴史が今現在も継続されている点である。最近でも誤投与という医療事故に関与した研修医が執行猶予付きの禁錮刑を課さられるという事件が起きた。2015年の現在に至っても、「個人糾弾型」の社会構造は変わっていない。エイズの悲劇からなにも学習していない。
　輸血関連感染症の原因として大きな位置を占めたC型肝炎ウイルスが発見されたのは1989年。私が医学生になる前年である。その治療は近年長足の進歩を見せている。一般に性感染症の根絶は困難であるが、C型肝炎の性行為による感染は比較的少ない。治療の進歩により、この感染症が近い将来根絶される可能性も十分にあると思う。
　一方、HIV/AIDSの根絶はまだ現実味に乏しい遠い未来の目標である。今後の日本でHIV/AIDSをどう診療していくか、未来のビジョンを模索するときに、避けては通れない「わが国の事情」についてここでは考察した。

参考文献

郡司篤晃. 安全という幻想. エイズ騒動から学ぶ. 聖学院大学出版会 2015
武藤春光、弘中惇一郎. 安部英医師「薬害エイズ」事件の真実. 現代人文社. 2008
堀田佳男. エイズ治療薬を発見した男. 満屋裕明. 文春文庫 2015
秋葉隆、日ノ下文彦. HIV感染患者における透析医療の推進. 透析会誌. 2013:46:111-118 https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt/46/1/46_111/_pdf
エイズ予防サポートネット神戸. 静かに迫り来るHIV. 神戸からの報告. EPIC 2008
磐井静江、小西加保留。HIV感染者の身体障害者認定の経緯とICIDH-2への期待　リハビリテーション研究. 1996 http://www.dinf.ne.jp/doc/japanese/prdl/jsrd/rehab/r096/r0960006.html
高田昇　中国四国ブロックにおけるHIV 感染症の医療体制に関する研究　www.aids-chushi.or.jp/care/aids_houkoku/01/0803/s3years.pdf
Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. New England Journal of Medicine. 2015 Aug;373(9):795–807.
金谷泰宏. わが国における難病とは. 日医雑誌 2015;144:1137-1139.
Arribas JR et al. Dual treatment with lopinavir–ritonavir plus lamivudine versus triple treatment with lopinavir–ritonavir plus lamivudine or emtricitabine and a second nucleos(t)ide reverse transcriptase inhibitor for maintenance of HIV-1 viral suppression (OLE): a randomised, open-label, non-inferiority trial. The Lancet Infectious Diseases. 2015 Jul;15(7):785–92.
Cahn P et al. Dual therapy with lopinavir and ritonavir plus lamivudine versus triple therapy with lopinavir and ritonavir plus two nucleoside reverse transcriptase inhibitors in antiretroviral-therapy-naive adults with HIV-1 infection: 48 week results of the randomised, open label, non-inferiority GARDEL trial. The Lancet Infectious Diseases. 2014 Jul;14(7):572–80.
坂根みち子. 「医療従事者を守ろう」－ウログラフィン誤投与事件の責任は病院にあり－　2015年7月17日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp

結核診断におけるT-SPOT検査の有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核診断におけるT-SPOT検査の有用性

　

　結核は、日本でも毎年新たに2万人以上の患者が発生している重要な感染症の一つであり¹、結核菌に感染しているが無症状である潜在性結核と活動性結核がある。活動性結核は、症状や病歴の聴取、胸部X線、CTによる画像検査により疑われ、喀痰や胃液からの培養検査によって診断が確定する。結核菌が培養検査によって陰性となった場合は、組織検査や免疫学的検査などの結果によって総合的に判断する。T-SPOT検査は、結核の診断に近年用いられるようになったインターフェロンγ遊離試験(interferon Gamma Release Assay:IGRA)の一種である^2,4。T-SPOT検査が一般的に活動性結核の診断に有用となりうるかについて調べてみた。

　M.sesterらによる、IGRAの活動性結核診断における有用性に関する2001年から2009年までの27の研究を対象として行ったシステマティックレビューによると、T-SPOT検査の感度、特異度はそれぞれ81% (95% CI 78–84%)、59% (95% CI 56–62%)であった⁴。

　LinFanらが1980年から2011年までの、肺外結核に対するIGRAの診断における感度と特異度について調べた20の論文に対するシステマティックレビューによると、T-SPOT検査の感度、特異度は89% (95% CI 85–92%)、73% (95% CI 68–77%)であった⁵。

　John Z. Metcalfeらは2010年5月の段階で発表されていた27の、低、中所得の国々で行われたIGRAの感度と特異度について調べたシステマティックレビューによると、T-SPOT検査の感度はHIV非感染者に対しては88%(95% CI 81%–95%)、HIV感染者に対しては76%( 95% CI 45%–92%)であった。HIV感染者に対しては非感染者に対してよりも低下していた。特異度については、全体としては61％(95％CI 40％-79％)、HIV感染者では52%( 95% CI 40%–63%)で、HIV非感染者に対しては、研究が不十分であった⁶。

これらの報告からは、T-SPOT TBは活動性結核の診断においては感度、特異度とも不十分であり、スクリーニング、確定診断のいずれを目的としても実施する検査としては適しておらず、T-SPOT検査は従来から行われていた画像検査や培養検査にとって代わるものではないと考えられた。仮に陽性であった場合でもただちに治療を開始する状況と判断はできず、活動性結核がないかについて画像や病歴によって詳細な検査をすべきである。

 

1. 結核症の基礎知識(改訂4版) 日本結核病学会

2. インターフェロンγ遊離試験使用指針、日本結核病学会予防委員会Kekkaku vol.89,No.8:717-725,2014

3. 第56巻 日本公衛誌 第 5 号　わが国の結核対策の現状と課題

4. Eur Respir J. 2011 Jan;37(1):100-11　Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.

5. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012 Aug;65(3):456-66　　Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.

6. J Infect Dis. 2011 Nov 15;204　 Interferon-γ release assays for active pulmonary tuberculosis diagnosis in adults in low- and middle-income countries: systematic review and meta-analysis.

Stenotrophomonas maltophilia感染症に対する ST合剤と比較したレボフロキサシンの有効性について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Stenotrophomonas maltophilia感染症に対する

ST合剤と比較したレボフロキサシンの有効性について

 

 

Stenotrophomonas maltophiliaは、ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌であり、自然界や病院の湿潤した環境などに広く分布している。その病原性は通常低いと考えられているが、易感染宿主に発症する院内感染症の主要な原因菌のひとつとなっている。また、カルバペネム系を含むβラクタム系抗菌薬や、アミノグリコシド系抗菌薬をはじめ多くの種類の抗菌薬に対して耐性を示すため、治療が難しく、感染症が進展して致死的となることもある。S. maltophilia感染症に対して、現在第一選択とされているのはST合剤である¹⁾。しかし、アレルギーや腎機能低下などの理由でST合剤を使用できない例や、ST合剤に耐性を示す例もあるため、ST合剤に替わるS. maltophilia感染症の抗菌薬治療について考察することにした。

Choら²⁾は、S. maltophilia菌血症患者に対するレボフロキサシンによる治療の有効性について、後ろ向きコホート調査を行った。203名のS.maltophilia菌血症患者から分離されたS. maltophilia株に対して、Vitek2 システムを用いて感受性検査を行ったところ、ST合剤で96.1%、レボフロキサシンで87.1%がそれぞれ感受性を示した。その中で、51名がST合剤、35名がレボフロキサシンの静注治療を受けた。結果、全体の30日間の死亡率はST合剤治療群、レボフロキサシン治療群でそれぞれ27.5%、20.0%（p=0.429）と統計学的に差は無く、また、入院期間は前者で平均25日、後者で平均27日（p=0.824）であり、菌血症の再発率はそれぞれ11.9%、5.7%（p=0.464）とどちらも有意差は無かった。一方、有害事象の発生率は前者で23.5%であったのに対し、後者で0%と（p=0.001）、ST合剤治療群の方が有意に高かった。ST合剤に関連する有害事象で最も多かったのは、血球減少と肝毒性であった。

以上の報告から、レボフロキサシンは、S. maltophilia菌血症に対する抗菌薬治療においてST合剤に劣らない有効性があり、かつ有害事象の発生も少ない有用な選択肢となる可能性がある。しかし、この試験は規模が小さい後ろ向き試験である点に注意が必要である。また、ST合剤とレボフロキサシンいずれの治療群においても30日間の死亡率は20％以上と非常に高く、今後更なる改善策が求められる。

 

【引用文献】

1.Nicodemo A.C.,Garcia J.I.,Paez,et al. Antimicrobial therapy for Stenotrophomonas maltophilia infections Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229–237

2.Cho SY, Kang CI, Kim J, Ha YE, Chung DR, Lee NY, et al. Can levofloxacin be a useful alternative to trimethoprim- sulfamethoxazole for treating Stenotrophomonas maltophilia bacteremia? Antimicrob Agents Chemother (2014) 58(1):581–3.

『小児発症と比較した成人発症黄色ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome; SSSS) 』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『小児発症と比較した成人発症黄色ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome; SSSS) 』

 

 　SSSSは発熱と表皮剥離を特徴とする疾患であり、黄色ブドウ球菌の産生するexfoliative toxin A/B (ETA/B) が原因となる。ほとんどの場合は新生児や小児で発症し、成人で発症することは稀である。SSSSの成人例の報告は、Levineらが1972年に報告して以降2006年までに42症例が報告されており、その後も散見される程度である。そもそも小児に多い理由として、小児では毒素に対する抗体保有率が低いこと、及び腎臓からの毒素排泄が有効に行われないことが一因と考えられている¹⁾。一方、成人例では、悪性腫瘍、慢性腎不全、糖尿病、HIV感染症などの基礎疾患を有しているか、化学療法、ステロイドや免疫抑制薬等の治療など、腎不全や免疫抑制状態が大きなリスクファクターであると言われている。下表にSSSSにおける小児発症と成人発症との違いをまとめた(表1) ¹⁾²⁾。

　　　　　　　　　　表1．SSSSにおける小児発症と成人発症の違い

　　　　　　　　　　　　　小児(18歳以下）　　　　　成人(18歳以上)　　　　　　　　　　　　

好発時期　　　　　　　　夏～秋　　　　　　　　　なし

基礎疾患　　　　　　　　なし　　　　　　　　　　免疫不全状態、腎疾患

感染源　　　　　　　　　決定困難　　　　　　　　肺炎、骨髄炎、化膿性脊椎炎

血液培養　　　　　　　　陽性率3%　　　　　　　 陽性率約半数～ほとんど

死亡率　　　　　　　　　2.6-11%　　　　　　　　 40-63%

 

小児では、血液培養がたいてい陰性であるため、通常診断の助けにならない。一方成人では血液培養は診断の手がかりとなるため有用であるとされる¹⁾。しかしながら、以上に示した差異はいくつかのケースレポートに基づくまとめにすぎず、統計的有意差を示した報告は未だない。それは、SSSSの推定発症率が100万人に0.09-0.56人とそもそも非常に稀な疾患であるためと思われる¹⁾。　　　

SSSSを発症する成人では基礎疾患、特に腎不全を有している患者が死亡率60%以上を占める。近年70歳以上の46.8%が慢性腎不全であることが知られているため³⁾、高齢者ではSSSSのリスクが高まり、特に注意が必要である。ただし、成人発症のSSSSで致死率が高いのは、SSSSの発症自身が死亡率を上げているためか、既に死亡リスクの高い人に発症するためなのかは議論の余地がある。いずれにせよ、SSSSは適切な抗生物質の投与で治療すれば救える疾患であることからも、菌血症を起こし死亡率が高いとされる成人発症のSSSSでは、早期診断と早期治療が望まれる。

＜参考文献＞

(1)    Handler M.Z., Schwartz R.A.. Staphylococcal scalded skin syndrome: diagnosis and management in children and adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 8:1418-1423

(2)    Maja M., et al., Epidemiology of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome in Germany. J Invest Ddermatol. 2005; 124: 700-703

(3)    Stevens LA, et al., SRD in the elderly:current prevalence, future projections, and clinical significance. Adv hronic Kidney Dis. 2010; 17: 293–301