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製薬メーカーとの付き合い方

製薬メーカーとの付き合い方

　外科系、内科系問わず、医療において薬はなくてはならないものです。そのことは、現代医学における「薬」がなかった時代を思い出していただければ、すぐに理解できます。
　現代医学における「薬」とは、抗生物質とビタミン剤がその嚆矢であるとぼくは思います。両者は20世紀に誕生しました。秦佐八郎とパウル・エールリッヒが梅毒治療薬サルバルサンを開発し、アレクサンダー・フレミングがペニシリンを発見し、鈴木梅太郎が（脚気治療薬の）ビタミンB１を発見する時代です。要するに、薬理学の黎明期です。Goodman & Gilmanの第１版が出版されたのが1941年です。この時代こそが「薬」時代の幕開けなのです。それ以前は敗血症や脚気や壊血病などでたくさんの人が死んでいたのです。「薬」以前と以後においては、人間の健康のあり方は激変しました。
　もちろん、それ以前にも薬はありました。現代の漢方薬のほとんどはそれ以前に開発されたものですし。しかし、こうした薬は患者の病気という「現象そのもの」をターゲットにした薬でした。漢方ではこれを「証」と呼んだのでした。もちろん、漢方医学にも病態生理的な理論はありますが、現代ではこれをサイエンティフィックに承認するのはむずかしいとぼくは思っています。西洋医学においてもかつては水銀とか、かなり危うい「薬」を使っていました。経験的にマラリアや心不全に効く植物は見つかっていましたが、これもペニシリン・ビタミンB１以降の「薬」とは全然違うレベルの考えかただったとぼくは思います。
　繰り返しますが、現代医学における「薬」は人間の健康のあり方を激変させました。ぼくは「サルバルサン戦記」を書いていてそれを強く実感しました。だから、ぼくは創薬という営みにものすごく敬意を払っています。創薬に携わる人々にも最大級の敬意を払っています。秦佐八郎という人物を心から尊敬するように、現代の創薬関係者も心から尊敬しています。
　昨今、医者と製薬メーカー関係者との付き合い方について、いろいろな議論がなされています。「医療において薬は必要不可欠であり、製薬業界を全否定するのは間違っている」という意見を医者側から聞くことがあります。全くそのとおりだとぼくも全面的に賛成します。
　しかし、です。そのような「製薬業界は全否定してはならない」と言う医者の大多数が、例えばMRさんたちと会話するときに、タメ口なのにぼくは閉口します。そこには人間の健康のあり方を激変させた、創薬に携わる人達に対する敬意が微塵にも感じられません。医者のほうがずっと上から目線なのです。高齢の医者がこれをやっているのを見ると、「ああ、まだやってんだ」と少しがっかりします。若手の医者がこれをやっているのを見ると、「何を勘違いしているのだ、指導医は何を教育していたのだ」とぼくはとてもがっかりします。
　結局のところ、「製薬業界を全否定するのは間違っている」と宣う連中のほとんどは、単に製薬業界からの接待を正当化する方便として、そのようなセリフを使って言い訳しているにすぎません。そうやって、製薬業界が主催する薬の説明会（と称するお弁当配布会）や、新薬発売１周年記念講演（と称するアゴアシつきのパーティー）や、社内勉強会の講師（と称する接待）にのこのこ出かけるエクスキュースにしているのです。
　秦佐八郎や鈴木梅太郎やドラモンドやフレミングやドーマクが現代医学に必要不可欠な人物であったように、現代医学に製薬業界は必要不可欠な存在です。それを自覚するのであれば、製薬業界の方々と接するときには敬語を使い、プロとプロの仕事として対等に議論したり、ともに研究すればよいのです。
　サッカーの試合は選手とレフリーがともにプロフェッショナリズムを発揮し、共同作業をすることによってよい試合になります。選手がレフリーを無視したり、リスペクトしない状態であれば試合は壊れます。レフリーが選手を無視したり、リスペクトしないとやはり試合は壊れます。両者は共同作業を行い、そして名試合を共に造り上げているのです。選手のない試合は成立せず、レフリーのない試合は成立せず、両者が互いを無視した試合も成立しません。
　かといって、選手がレフリーに食事をごちそうしたり、飲みに行って飲み代をこちらもちにしたり、ましてや金品を渡したりすることは絶対に許されません。それを我々は「賄賂」「八百長」と言います。
　両者はプロとしての礼節を保ち、付き合いを保ちつつもアンタッチャブルな領域には絶対に踏み込んではいけません。弁護士と検察と裁判官、賞の審査員と応募者など、同様の構造はいくらでも見出すことが出来ます。
　医者は薬を施設に採用したり、処方したり、あるいは講演で宣伝したりする絶対的な権限を持っています。製薬業界はこの権限を最大限に利用し、自社利益を追求しようとします。医療・医学において診療界と製薬業界は対等な立場にあるはずですが、金銭的利益という観点からは両者にはラテラリティーが存在します。そのラテラリティーを利用して、製薬業界は医者を誘惑し、医者はそれに見事にひっかかるのです。
　営業活動を行うMRはプロの営業者であり、プロのビジネスマンです。自社製品を売り込むための才能に秀でており、訓練も受けております。しかし、医者の方はこうした営業活動に抗う訓練など受けておらず、そのような才能も所与のものではありません（そういう才能は大学入試や医師国家試験では検定しないからです）。前者は営業のプロであり、後者はアマチュアです。プロとアマチュアが対峙した場合は「勝負にならない」のが一般的です。
　ところが、多くの医者は「自分たちはMRにはだまされない。ちゃんと情報を取捨選択して吟味している」（だから、MRから接待されたっていいんだ）と言います。「自分たちはダマされない」と固く信じこんでいる人物は、詐欺師にとってもっともたやすく騙すことができるカモだというのに。騙すのが難しいのは「おれは騙されているんじゃないか」と常にビクビク怯えているような人物なのですから。
　「自分はカモにされているんじゃないか」とビクビクするような人物が、そもそも賭場で丁半張るようなリスクを冒すでしょうか。ありえません。君子危うきに近寄らず。そういう人物はだから、MRの巧みな新薬説明会や、新薬発売記念パーティーや、講演会、ランチョンセミナーの類には近寄らないのです。「自分が騙されていない」と確信している人物だけが、諸肌脱ぎにギャンブルに走るのです。
　そういう製薬業界のカモにされた人物は、業界にべったりしているうちにだんだん業界の口調を身につけるようになっていきます。これはどこの業界でも同じことです。芸能界にどっぷりいると芸能界の符丁を身につけ、ヤクザの世界にいるとヤクザの符丁を覚えます。朱に交われば赤くなるのです。製薬業界の自主勉強会の講師なんかに呼ばれ続け、そこでチヤホヤされている医者は、だんだん業界の符丁を覚え、まるでMRのような口の利き方をするようになります。ある医者のHIV系の講演を聞いていたとき、「まるで背中のファスナーをおろしたら中からMRが出てきそうだ」というコメントを聞きました。そういう、MRが医者のキグルミを着ているかのような講演は珍しくありません。
　神戸大学病院感染症内科では初期・後期研修医はMRと直接コンタクトをとることは禁止されています。薬の説明会と称する弁当配布会もありません。新薬発売一周年記念パーティーみたいなのは「自主的な判断」に任せていましたが、これも目に余るので先日禁止しました。ただし、後期研修を卒業した彼らが、新天地でそのような誘惑に負けてしまった場合のリスクは危惧しています。女を知らないナイーブな田舎者が都会に出てキャバクラなんかにハマりこむことがあります。だから、形式的に禁止にするだけでなく、何がどう問題なのかを自分で理解してもらわねばなりません。が、言うのは簡単ですが、実際にやるのは難しい。シャブのリスクを体得させるために、「実際にやってみる」ことはできませんから。
　背中のファスナーをおろすとMRが出てきそうな医者たちの問題は、彼らにまったく病識がないことです。少しずつシャブ漬けにされたようなもので、「別に問題無いじゃん。気持ちいいし」なのです。そして、自分たちのあり方を正当化するためにあれこれ詭弁を用いるようになります。「製薬業界は全否定するのは間違っている」といった、ありがちな常套句（クリシェ）を使って自らを正当化します。製薬業界を肯定するのと、MRにタメ口きいたり接待を受けて権力者の耽美に浸ることは別物なんだ、ということがわかっていません。いや、わからないふりをしています。
　「MRなしでどうやって薬の勉強をしたらいいの？」と今でも真顔で訊いてくる医者がいます。逆に「MRからどのようにまっとうな薬の勉強ができるのか」とぼくは問いたい。Aという薬を使えるということは、Aという薬についての一意的な知識があるのみでは不可能です。BやCやDやEといった類似の薬とAを比較して、BでもCでもDでもEでもなく、Aを選ぶべきだ、という必然性を見出して、初めてAという薬を選択できるのです。そのような相対的な視座から薬を語るMRは稀有な存在です。バイアスなしに相対情報を提供するMRは、まずゼロです。「皮膚軟部組織感染症には、うちの第３世代なんとかマイシンよりも値段が安くてPK的に有利で、しかも安価なセファレキシンのほうがベターですよ」というMRはまだ見たことがない。
　薬について情報を得たければ、薬のプロで利益相反のない薬剤師さんを活用すればよいのです。そういえば、薬剤師さんにタメ口きく医者もいやですね。ぼくはコメディカルには敬語を基本としていますし（友だちになればタメ口ですが）、研修医にもそう指導しています。薬剤師さんはA,B,C,D,Eという薬を相対的に見ることのできるプロですから、MRよりもはるかに妥当性の高い情報を提供してくれます。また、薬剤師とはそういう存在であるべきです。そういう意味では、気軽に相談できる薬剤師を遠くに追いやったものとして、院外薬局制度とはまったくイケてないシステムでした。検査の外注同様、カネの論理でのみものごとを決めると失敗する事例です。
　サッカー選手とレフリーの関係のように、医者と製薬業界も誠実に、プロフェッショナルに、互いをリスペクトして医療・医学の発展のために協働していきたいものです。まず今からすぐできることとして、ちゃんと敬語を使うこと、から始めるというのはどうでしょう。

エボラとエイズと国際政治、に思う。

　

副題が、本の本質を表してるのは珍しいけど、そういう本です。積んどいたのですが、駆け足ながら夢中で読みました。すでに青木先生が紹介されているので屋上屋根を重ねて申し訳ないですが、あえて少し。

白状するが、ぼくはピーター・ピオットという方を存じ上げない。UNAIDSの活動も世界あちこちでちょこちょこ垣間見るけど、「ふーん、ここでもやってるんだ」という程度で特に注目したこともない。グローバル・ファンドやWHOとの関係なんて考えたこともなかったし。国際エイズ会議も横浜（94)に学生のとき奇縁あって参加しただけで、その後は出ていない。どっちかというと政治的活動が目立つ学会で、CROIのほうがアカデミックには上、みたいに思っているところもあった。医者・科学者目線でよくなかったと反省している。

ぼくは（ありがちだけど）こういう大きな政治は興味が無いし、あまり近寄りたくないし、「だれか別の人の話」と思っているフシがある。ピオットさんやポール・ファーマーたちがビッグ・ポリティクスにしっかりコミットしてたくさんの成果をあげているのを見ると、申し訳ないことだなあ、とは思うのだけれど。

もうひとつ、これも恥ずかしい話だが白状しておくと、ぼくはややベルギー人に対して偏見を抱いてきた。植民地の負の歴史もあり、とくにルワンダの虐殺の遠因になったのはぼくのなかでネガティブな印象を作っている。実際、カンボジアなどあちこちであうベルギー人は上から目線で途上国バカにして、という人が多い印象があった（個人の印象で、しかもNはそんなに多くないです）。でも、ピオットさんの本を読んで、当然のことながら、ある国籍の人間にはいろんな人がいるんだな、過度の一般化は危険だな、と改めて反省させられた次第である。

ザイール（当時）でエボラを発見したピオットは80年台に発見されたエイズと格闘する。微生物学者の彼が国際政治のドロドロに巻き込まれて苦闘する。しかし、辛抱強くあきらめずに、カメレオンのように臨機応変に、一歩一歩前進していく。大切なのはアウトカム。病気に苦しむ人達の安寧である。

以下、印象に残ったところの引用。

「なんだって、ブリュッセルの呆れ果てた官僚主義は相変らずだな。恐るべき流行に直面しているのに、見つかたのは君だけなのか。何歳だって？２７？まだ医者になりたてで、1人前とはいえないだろう。しかも、アフリカに行ったことがない、、、」

フランドル人独特の歯に衣着せぬ口の悪さに、私はたじろいだ（そうそう、ぼくのもってるベルギー人イメージってこんな感じ）。24p

WHOは到底あり得ない条件を出してくるが、資金を得るためには、それを実現すると約束しなければならない。不可能な成果を約束しても、誰もチェックしないので、107p　けっこうWHOの官僚主義には辛辣。ただし、今はそうでもないとフォローもしている。同様に各政府の役人にも辛辣で、ザイールでは「大学は保健省と高等教育省の強欲な役人に依存しており」（154p)などと、かなり厳しい。

HIV黎明期には感染経路も不明確で、女性から男性への感染は専門家でも否定的見解が多かったらしい（171pなど）。

心理学者やカウンセラーとしては、私は理髪店で見かける誰かよりも特別な資格があるわけではない（195p)とかは、エスプリの効いたベルギー人って感じ。

中嶋宏WHO事務局長（当時）とはうまくいていなかったことが繰り返し示唆されている（204pなど）。後に味方された時すら「いかなる意味においても、私は中嶋博士の持ち駒であるかのような印象は持たれたくなかった」とすら書いている（249p)。何があったんでしょうね。あと、UNICEF, UNDP, WHO, グローバルファンド、などともうまくいっていなかったようで、しばしば妨害工作や嫌がらせをされている。やっぱ政治の世界には近寄りたくないなあ。

1996年前後、アメリカはARTの普及に非常に消極的で、ヨーロッパが医療保険システムに組み込んだのとは対照的だったらしい（295p)。

フィデル・カストロはユニークな人物として功罪相半ばする見解だ。HIV陽性者の過去の交際相手全員に検査を強要する、陽性者の6ヶ月のセーフセックス研修の義務化などかなり過激なことをやっていたらしい。最近、キューバ医療についてはポジティブな評価が多かったけど、いろいろあるんですね（299p~)。

ルワンダのカガメ大統領には高い評価をしている（304pなど）。80万人の虐殺を国連の平和維持活動と安全保障理事会（および世界の大国）が止められなかった云々という言葉が続くけど、あれって遠因はベルギーじゃん、と少し思う。

やはりというか、ネルソン・マンデラについては高評価だ（311pなど）。マンデラはARTのジェネリック薬輸入を導入牛用として、製薬業界はマンデラを提訴しようとしていたという。後継者のムベキについては人格者として紹介しながらも、その残念な見解（エイズの原因はHIVではなく、西洋がアフリカに毒を売りつけようとしている）には批判的だ。ぼくはこのアイディアがカリフォルニア大学バークレー校の分子生物学者、ピーター・デュースバーグの発案だと本書を読んで初めて知った。ピオットはもちろん、エイズ修正主義者だとデュースバーグには手厳しい（329p)。

ピオットはUNAIDS事務局長になってから「カメレオンのように」マキャベリストであったようだ。「エイズに打ち勝つという同じ目的のためには、立場の違いを脇に置く必要がある。いくつかの基本原理に同意できるかぎり、宗教団体から産業界の指導者までどんなグループも、そしてどんな情熱的なアクティビストも、同じテーブルに歓迎する。（中略）「黒い猫でも白い猫でも、ネズミを捕るのが良い猫だ」（中略）もちろん薬やワクチンのような公共財に対してこの権利を行使するときは、貧しい人たちの利用を許すという条項が必要だと主張することはできる。この点に関して、当時は意見が鋭く対立しており、私はエイズアクティビストの運動から少し距離を撮っていた」（361p)などは、ぼくにはとてもよく理解できる。

ローマ教皇庁との「大人の交渉」も興味深かった（315pなど）。妥協を重ね、「協会はコンドームに言及するのを避け、UNAIDSは協会を批判することを控える」ことにしたのだった。

ジョージ・W・ブッシュの貢献についても知らなかった。本書にもあるが、ブッシュがやることは全て悪いことだとぼくは思い込んでいたが、エイズへの援助に150億ドルの支出を決定したのだ(385p)。中国の問題も指摘しつつも温家宝とは有益な議論をしている（416p）。

まあ、国際政治、国際保健の世界は尾身先生の本を読んだ時にも思ったけれども複雑怪奇、ドロドロのようである。でも必要なんだよね。ぼく以外のだれかにぜひがんばってほしい、、、ごめん。

 

安全、責任、そして形式主義

明日で福知山線脱線事故から10年になる。犠牲者の皆様に心から冥福をお祈りする。

JR西日本は事故を受けて体質改善に取り組み、責任追及型から原因究明型に認識を改める、と表明した。しかし、JR西労組が行ったアンケートによると、ヒューマンエラーへの対応について、3割強が未だに「責任追及と感じる」と答えたという。要するに、言っていることとやっていることが違うのである。

責任追及型にすれば、「悪いやつを懲らしめる」カタルシスは得られるが、問題そのものが隠蔽されて「なかったこと」にされたり（とくにヒヤリハット）、表面的な当事者だけが糾弾される蜥蜴の尻尾切りになる。けれども、一番大切な原因究明は曖昧なままで、同じパターンのエラーが構造的に繰り返されるようになる。

だから、「罪を憎んで人を憎まず」で徹底的に原因究明＝「何が起きたのか、なぜ起きたのか」だけに焦点を絞り「だれが悪かったのか」という観念を捨象する必要がある。けれども、「水戸黄門」に代表されるように我々は「悪い奴らを懲らしめる」的なエートスを刷り込まれている。だから、かなり意図的に、意識的にこうしたエートスを捨象しないと、ついつい「責任追及型」に戻ってしまう。日本でM&Mがうまくいかない、としばしば指摘されるのは、そのためだ。もちろん、日本でだってM&Mカンファを上手にやる方法はあるのだけれど、それにはかなり強固な意識改革と技術的な訓練を必要とする。

ぼくは亀田にいた時からM&Mを効果的に活用していた。日本的に「KAIZENカンファ」と名づけ、問題のあったケースを徹底的に掘り下げ、問題の根っこを探り出し、二度と同じことが起きないよう、皆で知恵をシェアするというやり方だ（root cause analysis, RCA)。現在でも神戸大感染症内科でこのような取り組みは定期的に行っている。一昨日も循環器の先生とケースを徹底的に洗い直し、さらなる診療の質を高める工夫を行ったばかりだ。もちろん、個々の医者が「悪いやつ」として責められることは絶対にない（そういう場では）。うちのスタッフも後期研修医もこのような「原因究明型」の問題発掘、問題解決の方法論を毎日の回診で習得させられる。つまるところ、感染症診療そのものが「問題発掘」「原因究明」「問題解決」の繰り返しなのだ。

しかし、JR西日本のエピソードが象徴するように、このような原因究明型のプラクティスは医療の現場では稀有と言ってよい。先日の群馬大の医療事故でも事故調査委員会の報告書は原因究明と責任追及がごちゃごちゃになり、その結果原因究明そのものは不十分になってしまった。これは氷山の一角に過ぎず、医療界の医療安全／事故調査のほとんどは、井上清成氏が指摘する「旧来型」、原因究明と責任追及がごちゃごちゃになって、結局原因究明はなおざりにされてしまう、、、、したがって、同じようなエラーが構造的に繰り返される、、、ものなのである（MMJ2015年4月号）。責任追及型なので、組織は隠蔽体質になる。群馬大学での術後死事例だってすぐにインシデントとしてあげていれば別の対応だってとれたはずだ。

それでなくても医師のインシデント報告数は日本では絶対的に少ない。というか、日本ではインシデント報告は「悪いやつ」が反省しながら出す事実上の始末書と化している。これは公益財団法人日本医療機能評価機構の責任も大きい。ここが作っているインシデント報告システムのひな形が、報告者がどのような人物でどのような資格があってなどを詳細にわたってinterrogateし、改善策まで提示させているのだから。よって、「おれが悪い」という自覚とカミングアウトする勇気がない場合は、絶対に報告は上がらない。群馬大での事故がそうだったように。煩瑣な報告システムそのものがまず報告意欲を減衰させるし、「改善策」など提示させるのは要するに「反省しろ」と言っているのに等しい。骨の髄まで「責任 追及型」の人間が作ったシステムなのである。まあ、そういう評価機構という一種の「権威」に無批判に乗っかっちゃう権威主義、形式主義の医療機関も悪いん だけど。

インシデントレポートは傍観者であっても「何月何日にどこそこでこういうことがあった」と報告すれば、それでよい。悪いという自覚もカミング・アウトする勇気も関係ない。報告者の身分や立場も関係ない。

ある外来改善系の会議で、カルテを書いてくれているクラークが改善策を提案しようとしたとき、そこにいた看護師は「あなたは口を出すことではない」と言った。ぼくは「会議に出ているメンバーはだれでもどんなことでも提案する権利が十全にある。ここにいる人で口を出してはいけない人はひとりもいない」と言った。事程左様に、日本では「なに」よりも「だれがどの立場で」を重要視するのである。丸山真男が「「である」ことと「すること」」を「日本の思想」で論じたのは1961年だが、それから立場主義、形式主義的思想は全然進化していない。

なので、医療安全を担当するものも「教員でなければならない」などと、あり得ない妄言が飛び出す。助教、講師、准教授、教授になる要件と医療安全を扱うエクスパティースは全く別物なのに、である。助教になるために医療安全の訓練を受けた、などという話は聞いたことがない。「いやいや、毎年医療安全に関する講習を受けてますよ」などと賢しらに反論する者もいるが、「ほう、あなたの領域の専門性は年一回のレクチャーで担保されるような専門性なのですか」と反論しておこう。例えば、うち（感染症内科）のスタッフや研修医はそこらの講師や教授たちよりもずっと医療安全についての専門的な知識や技術を身につけている。責任追及型にならず、Facts(What happened?)とOpinion（What do you think?)を分ける訓練も厳しく受けている。この2つも、医療安全関係の会合でゴチャゴチャに議論されている（というか、そもそも事実確認事態が甘々なのが通例だ）。「結局、この先生がもうちょっとちゃんとやっとけばよかったんちゃう？」とスカスカのデータから分かりやすい結論を作って、そして個人をそこはかとなく糾弾し続けている。

日本でも名古屋大学のように医療安全にラディカルに前進しているところもある。ラディカルに、ということは前提や慣習やその場の空気や立場／身分がモノを決めるのではなく、徹底的に「なぜ対策を取るのか」を考えぬくような態度にある。事実と意見、能力と立場、形式と実質、「なに」と「だれ」を厳しく区別し続ける態度にある。この厳しい態度がない限り、日本の医療安全は「ルートコーズ」「ヒヤリハット」「ゼロベース」といった舶来物のキーワードだけが飛び交う、誠に空疎なものであり続けるに違いない。そして同じ誤謬は同じ理由で繰り返される。

感想：お母さんを診よう

　

著者献本御礼　書評を頼まれたので、ここに感想転載します。

お母さんを診よう

岩田健太郎

　本書はプライマリケア医のために書かれた女性の診療とその周辺に関する教科書である。ウィメンズ・ヘルスみたいな手垢のついたことばを使わず、あえて「お母さんを診よう」としているのがうれしい。本書の目的は妊婦を「人外の存在」のように恐怖している医師たちに「まあ、そんな無体なこと言わんとこっちおいでよ。妊婦診療も楽しいよ」と手招きすることなので、敢えて敷居の高い業界用語を廃したのだろう（想像です）。実際には妊娠中だけでなく出産後やその周辺も幅広く扱っていて、「プライマリ・ケア医のための産婦人科」ではないところも本書の特徴だ。例えば、DV(２６章）、子供の事故予防（２５章）なんかは射程の長い本書ならではのトピックだと思う。
　で、最初のプロローグでガツンである。プロローグを書いているのは亀田総合病院産科の鈴木真先生だ。

胎児の行動をエコーで観察することはなんと楽しいことであろう。お母さん、お父さんに「こんにちは」とするように手を振ってみたり、指しゃぶりをしたり、あくびをしてみたり、ときには笑っているかのように口角を上にあげるような表情さえみせる。こんなに可愛い赤ちゃんがおなかの中にいるというだけで医師は妊婦さんにこんな検査をして、こんな治療をして、赤ちゃんに何か悪い影響があったらどうしようと妊婦さんを怖がってしまう。そう思う気持ちはよく分かるが、これは「オバケが怖い」と一緒じゃないだろうか？医師は科学者である。冷静に相手を分析して、相手のとるであろう行動を予測し、察知し、対応すればよいのである。（本書１－２ｐ）

　かっこいい！さすが鈴木先生である。
　こういうセリフは、なかなか言えないものだ。一般に専門家が非専門家に取りがちな態度は、「俺達の領域なめんじゃねえぞ。勝手に入ってくんな」なのだから。「専門医を重要視する体制」や「社会による専門医以外を潜在的に排除する構造」はこのような排他的な態度に象徴される。ぼくが帰国したとき、外来で患者の内診をしようとして看護師の強い抵抗にあったものだ。諸外国では当たり前なのに。当の患者自身は理解、納得しているのに。そこは、専門家の敷居でガードしない鈴木先生の度量、お見事！である。もちろん、専門医の鈴木先生にプロローグを書かせた編集者たちも立派だ。こちらも「（専門医は）入ってくんな」とは言わなかったのである。
　妊婦だって人間である。ケガもするし、病気にだってなる。昔、妊婦が麻疹になって大騒ぎになったことがある。産科病棟は「麻疹患者は無理」と断る。内科病棟は「妊婦は無理」と断る。陣痛が起きて出産した新生児はどこへ行けばいいの？ありがたいことに日本はようやく麻疹排除宣言を出したからこういう騒動はもはやめったに起きないだろうが、このように「どこにもいけなくて困っている」女性はたくさんいる。誰もタッチしない隙間はたくさん、ある。
　そのような隙間を埋めるのが、ポリバレントなプライマリ・ケア医である。しかし、多機能型のプライマリ・ケア医であっても、多くの場合妊婦を診る機会はそう多くない。少なくとも、産婦人科医のそれよりは絶対的に少ない。だから、いざというときに紐解くリファレンスが必要だ。
　例えば、妊婦に使える薬、使いにくい薬はうろ覚えで「暗記したふり」をするよりも、きちんとリファレンスで指さし確認したほうが確実だ。そのとき、本書２９章のような分かりやすいまとめがあり、表で「原則禁忌」と「使用可能」と分けられているととても便利だ。忙しい外来でもすぐに使える。妊婦にありがちなコモンな主訴がまとめられていたり（１０章）、風邪や下痢といったコモンな問題に対しても具体的な対応法が書いてあれば（31,32章）「風邪の患者、実は妊婦」という問診票を見ても頭真っ白になったり、他の医者にノールックパスを出したり、あるいはテキトウなやっつけ仕事で危なっかしいプラクティスをしなくてもすむ。
　本書はエビデンスベイスドな本である。エビデンスベイスドな本とは、「エビデンスではこうなってます」という本のことではない。何がわかっていて、何がわかっていないかが、あるいはどのへんまでわかっていないかがきちんと線引されている本のことである。とくに、妊娠出産育児関係はネットで玉石混交の情報が飛び交い、医師といえども専門外だとだまされがちだ。自らのバイアス、イデオロギーにも引っ張られやすい。だから、本書のようにエビデンスの吟味がなされている本があると、とても助かる。しかも、EBM屋がやりがちな論文やややこしい概念の羅列をせずにそれをしているのが、すばらしい。HPVワクチン（３章）や乳がん検診（２２章）など、けっこうもめている領域はEBM屋目線で書くとゴチャゴチャしてわけわからない、「けっきょくどうすればいいの？」的内容になりがちだが、そこは非常にスッキリとグレーゾーンを現場目線で扱っている。政治性をなるたけ排除しているのも、好意的に感じられる。性教育（２７章）のように「政治性」を排除しきれないトピックも、患者のウェルネスのために誠実に扱っているため、イデオロジカルな政治臭はしない。まあ、母乳については詳細に論じているのに人工乳についてはほとんど言及がないのはどうかな、とぼくは思うけれども（２０章）。
　妊婦の旅行を扱っているのも新しい（１６章あとコラム）。一般的に妊婦にはあれをやるな、これをするなと規制、抑制がかかるのが常だが、全否定ではなく、「どれくらいまでなら大丈夫か」という成熟した問いを立てるのはとても大切だ。妊娠中はストレスがたまるから上手に発散したいだろうし、里帰り出産という日本独自の？文化もあるのだから（１６章）。
　従来あまり扱ってこない、扱いにくかった特定妊婦（８章）、セックス（２４章）、セクシャルオリエンテーション／LGBT問題（１章など）にも踏み込んでおり、とても勉強になり、また考えさせられる。最近話題の遺伝カウンセリングについても素人にも理解しやすいようまとめられている（７章あとコラム）。
　日本は女性が暮らしにくい国で、特に妊婦や母親にアンフレンドリーな国だとぼくは思っている。あらゆる困っている人の支援者たる医師は、少なくともこうした困っている「お母さん」にフレンドリーであるべきだ。プロフェッショナルな形で。本書は、「お母さん、うちの外来にもどうぞ」と言うためのとても貴重なテキストなのだ。多くの医療者に読んでほしいと心から思う。

スマホのすすめ

新しいテクノロジーが生まれると、それに対する反発が生じる。これは歴史上何度も何度も繰り返されてきたことだ。レコード・蓄音機が発明されると生演奏の存在が脅かされると反対が起き、映画ができると舞台演劇が脅かされると反対が起き、トーキーが起きるとサイレント派と演奏者や活動弁士から反対が起き、テレビができると映画界から反対が起き、ビデオができるとテレビ界から反対が起き、、、、ぼくが高校生の時は「テレビなんか見ずに本を読め（頭悪くなるから）」という主張があった。そもそも本だってソクラテスは反対していたわけだが（頭悪くなるから）。

で、いまやネットとスマホがあるので、テレビ界から反対が起きるのだろうか。「ネットやってる暇があれば、テレビを見ろ」？

信州大学学長は「スマホを捨てて自分の頭で考えろ」と主張する。論旨は理解する。が、ぼくはむしろ「もっとスマホを使いまくれ」と学生には主張したい。

大抵の場合、最新のテクノロジーを教えるのは、若手の仕事である。くたびれた中年は「それなに？見たことも聞いたこともない」と尋ねて、「これはですね」と若手が鼻高々で教えるのである。ぼくがアメリカで研修医をやっていた時は、研修医の多くはPalm pilotを持っていた。ぼくも持っていた。指導医たちは研修医にPDAの使い方を指南してもらったのである。

ところが、（あくまでぼくの体験の範疇で、だが）今の日本の医学生はスマホをほとんど使いこなしていない。中年のぼくのほうがはるかに使いこなしている（少なくとも医学領域で）のは奇異なことである。当時のPalm pilotなんて今の目から見ると実にプリミティブで、当時のパソコンすら今のスマホよりもはるかにスペックが低い。テクノロジーの恩恵を活用しないのはもったいない。

たとえば、ぼくが学生の時は英和辞典は「ランダムハウス英和大辞典（第２版）」を使っていた。ぼろぼろになるまで使いこなした。名著であり、今も現役だ。しかし、やたらとでかいので持ち運べない。「あれ、どうだっけ」と思った瞬間には調べられない。

ところが、今はアプリになっているから、思いついた時にすぐに英単語を調べることができる。おまけに発音のボタンを押すとしゃべってくれたりする。値段もはるかに安い。こんな便利なものが学生時代にあったら、どんなによかったか。和英もあるので今は英辞郎と両方使っている。大辞林も使っている。これだけひとつのスマホに入っているから、本当に便利である。

UpToDateも今はスタンドアローンでスマホに入る。ぼくが研修医の頃はCD-ROM版だった（白状するが、最初に使ったのは海賊版だった）。当時としてはかなり小さかったバイオに入れて診療に役立てたが、パソコンを担いであちこち移動するのは面倒だし、なくす危険も多かった（研修医はたくさんの病棟をカバーするのである）。これもスマホならポケットに入るし、iphoneならなくしてもFind iphoneで見つけてくれる。

もともと、UpToDateは医者が知らないことをほったらかしにして診療を継続させている、という衝撃的な事実から生まれたデータベースだ。診療中に医者が疑問に思ったこともすぐに調べられないとそのままほったらかしてしまう。医者は忙しいし。熱々のうちにすぐ調べることができなければ、ずっと調べることはないのである。こうして「なんとなく」のいい加減な医療が習慣化してしまうのである。薬の相互作用などはとても暗記できないから、ぼくは新しい薬を処方する時は必ず既存の服用薬との相互作用をチェックする。ePocraresなどはとても便利だ。

本を読むことは大事だ。その点は信州大学学長と同意見だ。しかし、今はスマホでも本を読む時代だ。個人的には今も紙の本も大好きだれど、長期の海外出張などで大量の本を運ぶのは面倒だ。特にスマホが優れているのは海外の本だ。教科書も大量にkindleに入れておけるし（日本の教科書もはやくM2とかは離脱してkindleに参入してほしい）。昔はMDConsultを使っていたが、これが消滅してエルゼビアがアコギな商売をするようになって、もっぱらkindleを用いている。Mandellは紙版、Kindle版両方使っているから、出張先でも困らない（みんながエルゼビアボイコットすれば、もっと安いコンテンツになるんじゃないの？と半分冗談、半分本気で思う）。ペーパーバックの小説もスマホのほうが便利で、それは辞書機能が付いているからだ。あと、個人的には英語力が不足しているので１ページにたくさん英単語がある紙の本よりも画面に字数の少ないスマホのほうが読みやすい。分からない単語で必要な場合はその場でひく。「わかったふりをしない」ことは知的活動の第一歩である。青空文庫系も便利で、大量の古典を無料で読めて大満足である。シエラレオネの長期出張では本当に重宝した。

医学生が外来見学をしたり、回診に参加しているとき、明らかに理解していない部分をほとんどほったらかして「ぼーっと座っているだけ」のことがとても多い。わからないことがあるのは構わない。学ぶ必要があるから、学生なのだ。だったら、ぼおっとしてないで、調べろよ、とぼくは思う。学生の白衣に何も入っていない、スマホにも医療用アプリがほとんど入っていないと、「昼休みに必要なレファレンスを買っておくこと」とぼくは言う。知識もないのに、さらにリファレンス無しでベッドサイド学習に参加するなんて、せっかく勉強させて頂いている患者さんに失礼千万である。リファレンスはPocket Medicineでもワシマニュでもかまわない。ただ、最近のワシマニュは英文も和文もポケットには入りにくいので、やはりスマホがおすすめだ（ポケメディはまだポケットに入る）。昔は紙ベースだったサンフォードもジョンホプも、CCDMもレッドブックも、ついでに漢方のリファレンス(の数々）もハリエットレーンも、全部スマホに入る。先日学会の話もしたけど、今は国際学会のコンテンツはmp3でダウンロードもできる。他学の出費をして仕事を休んで時差ボケに苦しみながら学会参加しなくても、散歩やジョギング、家事をしながら手軽に学会コンテンツを楽しむことができる。

テレビそのものが人の知性を落とすのではない。どのような番組を見ているか、が大事なのだ。もっとも昨今は見るべきコンテンツはテレビにはほとんどなくなってしまったけれど。新しいテクノロジーを全否定するのも一種の思考停止である。大事なのは、どのくらい、どのように使うか、である。「自分で考える」とは、外界からのインプットを鵜呑みにせず、ちゃんと咀嚼して消化して、我が物にしてからアウトプットすること、その連続の先にある。咀嚼をしなければ、スマホ無しで友人とだべっていても「自分で考え」ない。自分で考え抜いたなら、スマホ使いまくるのが最適解、という「自分の考え」を得ることだって、可能だ。

もちろん、人間は知性だけでできあがるのではない。品性、マナーも大事である。食事中はスマホに触らない。人と会話している時にスマホをやらない（やるなら、「ちょっとそれについて調べさせてください」などと了解を得る）。しかし、それは他のことについても同じこと。家族団らんの食事中に新聞読んでるお父さんはマナー違反である（やってませんか？）。人と会話しながら本を読む人、テレビを見る人もダメ。要するに、これはスマホか否か、の問題ではないのである。ついでに言うと、カルテに入力していてもときどきは患者の方をみるべきだ。紙カルテの時代の医者のマナーがよかったとはとうてい思えないから、ここでも「電子カルテそのものが悪い」とは岩田は思わない。

 

医局と学会の謎、について

昨日は産婦人科の先生方に感染症の基本についてお話。医学知識が爆発的に増大している現在、全ての専門領域についてまっとうな知識を持つのは不可能であり、大事なのは知識そのものではなく「考えかた」と「情報収集、吟味の方法」ですよ、という「いつもの」お話。学会のランチョンセミナーで「なんとかマイシンを中心に」みたいなレクチャーで勉強してはダメですよ、なんとかマイシンを使えるためには、なんとかマイシンの知識だけではなく、他の抗菌薬との相対比較が出来なきゃダメですから。とかなんとかいう話をした。

ま、それはともかく、内科学会と感染症学会が続いたのでわりと忙しい日々であった。ここでは医局と学会の訳の分からないネタについて論ずる。

ぼくはもともと医局育ちではない。ので、医局の「常識」が理解できない。タコツボ内の常識は外から見ると非常識だからだ。

で、謎その１。学会になると医局員全員学会参加するところが多いけど、あれおかしいでしょ。医局員全員いなくなったり、あるいは留守番ひとりだけ残したりすると、その間の診療アクティビティはガタ落ちする。手術のある外科系はなおさらだ。

だいたい学会なんて数人だけ出しておけば情報収集には問題ないわけで、それをあとで医局員たちで共有すれば良いだけの話だ。

というか、21世紀の現代、学会で得る「新たな情報」などほとんどなく、自分で自宅や職場で得る勉強のほうがはるかに効率的だしコストもかからない。学会にいくことに本当に意味があるのか？このくらいラディカルに考えてみるべきだ（同窓会と観光以上の意味はあるのか？）発表者とか、学会経験のない若手だけ行かせ、主力は病院に残して、現行診療のアクティビティを維持するほうが絶対病院経営的にも得だ。現在、大学病院で経営がうまくいってうまくいって、なんてところは稀有だろうに。学会に行くことでダウンする病院経営上の金銭的マイナスを計算して学会発表するってのはどうだろ。

まあ、学会に医局員全員を出す、というやり方は上記のように学術的にも臨床的にも病院運営的にも不合理な「非常識」だけど、このへんまでは「見解の相違」ということで、ある程度容認しなくも、ない。まったく理解できないのは、次の「その２」だ。

患者さんの件で相談していて「今こういうことをやったらよいと思いますよ」とアドバイスすると、「今主治医は学会に行っていて、決断できません」と留守番医に言われることがとても多い。これは理解できないし納得もいかない。

そもそも意思決定が出来ないレベルの医者が留守番やっている、ちゃんと引き継ぎしていない、というのが悪い。チーム医療がなっていなく、昔ながらの主治医制である（しかも機能していない）。

というか、留守番医がへっぽこで自己決定できなくたって、せめて携帯に電話くらいしろよ、と思う。何世紀の人間だよ。海外の学会ですら今は容易に携帯やメールで連絡がつく時代だ。主治医だったら、患者の重大なイベント、大事な意思決定であれば（自分がしゃべっている7分間とかだけ外せば）きちんと対応してくれるはずだし、するべきだ。主治医が学会に行っているので患者のマネジメントが全然進まないなんて、非常識極まりない。

アメリカでは入院が1日伸びるだけで病院が大損害なので、なんとか患者を「追いだそう」とあの手この手で入院期間を短くしようと全力を尽くす。それがよいとは全然思わないけど、学会に主治医が行くために入院期間がズルズル伸びるというのはいくらなんでも甘え過ぎだ。そんなに甘ったれていられるほど、今の大学病院は経営が甘くないのだが、昔ながらの「赤字を出しても大丈夫」な殿様経営のメンタリティーを引きずっているとしか思えない。というか、とにかく患者マネジメントに支障をきたすくらいなら、学会なんか行くな、とぼくは言いたい。どっちが大事か、少し考えれば分かるはずだ。

学会発表の寿命は短い。アーカイブで残るのも抄録だけだし、そもそも査読が甘々なので発表の質が低い（地方会とかやるから、さらに薄まって低いのが日本の特徴だ）。患者や病気をゴチャゴチャ集めて「当院における何とか病の２０例」みたいな「研究したふり」の発表が多く、その手の発表は学会が終わるとすぐに忘れられる。そんな賞味期限の短い活動をするくらいなら、5年も6年もかけて妥当性の高いデータ解析をして、ちゃんと論文をパブリッシュすればよいのである。たくさん発表をすれば業績だと（誤って）信じてくれるのは文科省くらいだ。pubmedに入れる論文であれば、その寿命は（おそらく）未来永劫である。労働の時間効率からいってもポスターを作る労力よりもよほどリターンが大きい。いつも言っているが、論文化しないのであればポスターは作るべきではない（無駄だから）。

このブログを読んだ大学病院の医師の多くは憤慨するだろう。フンガイする、ということは、まだまだ自分たちの「常識」が世界の非常識である、というシンプルな事実に気がついていないのである。別に憤慨してもよいから、その後に、「俺達のやり方って外から見ると変なのかな」と考えてみるべきだ。考える、というのは学問の世界に足を突っ込んだ大学教員の最低限の責務なのだから。

S.aureusによる市中髄膜炎、術後髄膜炎の違いとその治療期間

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

S.aureusによる市中髄膜炎、術後髄膜炎の違いとその治療期間

 

 

　Staphylococcus aureus は細菌性髄膜炎の起因菌のひとつであり、細菌性髄膜炎の原因の約1割を占める。特に脳外科手術後に細菌性髄膜炎をおこす際の原因であることが多く、S.aureusによる細菌性髄膜炎の63%は術後髄膜炎である⁽¹⁾。

S.aureusの市中髄膜炎と術後髄膜炎はほとんど共通の臨床症状を示すが、一部異なる傾向を示す。市中髄膜炎の患者の平均年齢は59.3歳で、術後髄膜炎の40.3歳と比べて患者の平均年齢が高い (P=0.04)。また、市中髄膜炎の方が、異常な精神状態に陥る率 (75% vs. 39%; P=0.02)、重篤な合併症を持つ率 (87% vs. 28%; P<0.01)、菌血症を合併する率 (75% vs. 7%; P<0.01)、敗血症性ショックを合併する率 (44% vs. 0%; P<0.01) が高くなっている。結果として、市中髄膜炎の方がより重篤な経過を取りやすく、死亡率も高い(50% vs. 14%; P=0.01) ⁽¹⁾。

治療は、市中発症の場合は可能な限り早期の抗菌薬投与が、術後発症でシャントなどの人工物が挿入されている場合は、汚染されたシャントの抜去＋頭蓋外への別シャントの設置＋抗菌薬の投与が、基本である⁽²⁾。抗菌薬の選択は、起因菌がMSSAとMRSAとの場合で異なる。MSSAは、nafcillinもしくはoxacillinが第一選択 （エビデンスレベルA-III、以下同様）、代替薬としてはvancomycinもしくはmeropenem (B-III) がある。ただ、本邦では第一選択となる薬剤が未承認となっており、ceftriaxoneやsulbactam/ampicillinを使用する場合も多い。MRSAはvancomycin（rifampinの追加も考慮）が第一選択 (A-III)で、感受性があれば、代替薬としてtrimethoprim-sulfamethoxazoleもしくはlinezolid (B-III) を用いることができる⁽³⁾。

　治療期間に関しては、一般的に2週間～3週間程度とされている⁽¹⁾⁽⁴⁾。しかし、この治療期間を決定するに足る十分なエビデンスは、検索した範囲では見つけることができなかった。44例のS.aureusによる髄膜炎の症例を集めた研究によると、治療期間の平均日数は22.5日であり、最短は1日、最長は100日と症例により大きな差がある。ここに影響する因子のひとつとして先行するブドウ球菌性感染（心内膜炎や硬膜外膿瘍）が挙げられるが、先行感染のない症例でも治療期間の差は大きい⁽¹⁾。治療期間に幅がある分、主治医は患者個々の臨床症状と合併症を考慮しながら治療期間を決定する必要がある⁽⁵⁾。したがって、上記のように重症例の多い市中髄膜炎の方が、術後髄膜炎より治療期間が長くなる傾向にあると考えられる。

（1）     V.pintado et al. “Clinical Study of 44 Cases of Staphylococcus aureus Meningitis.” Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 864-868

（2）     レジデントのための感染症診療マニュアル第3版/医学書院/青木眞/2015年3月出版

（3）     Allan R. Tunkel, et al. “Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis.” CID Nov. 2004; 39: 1267-1284

（4）     Catherine Liu, et al. “Clinical Practice Guidelines by the InfectiousDiseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children.” CID Feb. 2011; 52: e18-e55

（5）     細菌性髄膜炎の診療ガイドライン/日本神経感染症学会治療指針作成委員会/神経治療Vol.24 No.1/2007年編纂/1-64

黄色ブドウ球菌菌血症における経食道エコーの必要性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

黄色ブドウ球菌菌血症における経食道エコーの必要性

 

　黄色ブドウ球菌菌血症の1/3は合併症を起こし、その中で重要な合併症として感染性心内膜炎が挙げられ、その頻度は25％であるとされる。黄色ブドウ球菌による感染性心内膜炎は治療しなければ致死率は100%である。（１）よって感染性心内膜炎は黄色ブドウ球菌菌血症において見逃してはならない疾患である。感染性心内膜炎を診断する際には経食道エコーは感度が高い。しかし、経食道エコーは、頻度は1/5000以下とされているが、食道穿孔、咽頭血腫などといった合併症があり（２）、患者にとって比較的侵襲の高い検査である。そこで、すべての黄色ブドウ球菌菌血症において経食道エコーが行うべきかどうかを検討する。

　Khatibらの後ろ向き研究によると、2002-2003年、2005-2006年、2008-2009年の期間で追跡可能な18歳以上の黄色ブドウ球菌菌血症群を①複雑性 (菌血症が３日以上持続、再発、新たなfocusへの感染)、②心臓の人工物の存在、③心雑音や塞栓が認められ心内膜炎が疑われる場合、④単純性 (これら３つの条件がすべてない)の４つに分類し、それぞれ経食道エコーの結果を比べると、全体では23.7%に感染性心内膜炎を示す所見があり、①では24.2%、②では27.3%、③では60%、そして④では3.2%でみられた。（３）

　またKaaschらのヨーロッパ（ドイツの３次救急大学病院）と北アメリカ（デューク大学）の院内発生の２つの黄色ブドウ球菌菌血症群（ともに18歳以上で、それぞれ304人と432人）を対象にした前向き研究では、「持続菌血症、心臓の人工物、透析患者、椎体炎、非脊椎の骨髄炎」の項目が一つもあてはまらなかった87人と135人のうち、３ヶ月経過後も追跡できた83人と126人は一人も感染性心内膜炎と診断されなかった。よって、これらを一つも満たさない黄色ブドウ球菌菌血症は感染性心内膜炎の可能性が低いといえる（４）

IDSAのガイドラインではすべての黄色ブドウ球菌菌血症に対して、合併症の検索のため経食道エコーを実施することを推奨している。しかし上記の２つの論文から、複雑性 (菌血症が３日以上持続、再発、新たなfocusへの感染)、心臓の人工物の存在、心雑音や塞栓がみられる場合のうち少なくとも一つの項目を満たせば、感染性心内膜炎の可能性が高く、必要に応じ経食道エコーを施行する。これらすべてを満たさない場合、または、「持続菌血症、心臓の人工物、透析患者、椎体炎、非脊椎の骨髄炎」の項目が一つも該当しない場合は、感染性心内膜炎の可能性が非常に低いので、経食道エコーの必要性は低いと言えると考える。

 

参考文献

（１）  レジデントのための感染症診療マニュアル (第3版) 青木　眞 P631-635

（２）  Transesophageal echocardiogramphy, Indications, complications, and normal views: up to date 2014/4/15

（３）  Khatib R: Echocardiography is dispensable in uncomplicated Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine. 2013 May;92(3):182-8

（４）  Kaasch AJ: Use of a simple criteria set for guiding echocardiography in nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2011 Jul 1;53(1):1-9.

誤嚥性肺炎の起炎菌と抗菌薬の選択について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

誤嚥性肺炎の起炎菌と抗菌薬の選択について

 

　誤嚥性肺炎は高齢者において頻度が高く、臨床的に遭遇する頻度が高い。誤嚥した細菌による感染症、胃酸などによる化学性肺臓炎、誤嚥した異物による気道閉塞といった三種の要素を含むが、ここでは細菌感染症としての誤嚥性肺炎に対し、どのように抗菌薬を選ぶかについて述べる。

起炎菌

嫌気性菌が単独で分離される場合(45-48%)⁽¹⁾と嫌気性菌•好気性菌が共に分離される場合(22-46%)⁽²⁾⁽³⁾がある。主な嫌気性分離菌はBacteroides属, Porphyromonas属, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium属そして嫌気性Gram陽性球菌である。一方、好気性分離菌は、市中獲得例ではStreptococcus属とH.influenzaeの頻度が高く⁽²⁾⁽⁴⁾、その他M.catarrhalisやEikenella corrodensも見られる。院内獲得発症例では、P. aeruginosaを含むGram陰性桿菌やS. aureusの頻度が高い⁽²⁾⁽⁴⁾。

抗菌薬選択

抗菌薬の選択においては、上記の菌種の中でも治療薬が限られるBacteroides fragilis groupやP.aeruginosaの関与の有無を念頭に置く必要がある。P.aeruginosa関与の可能性が低い場合はアンピシリン・スルバクタム(ABPC/SBT)、P.aeruginosa関与の可能性が高い場合はピペラシリン・タゾバクタム(PIPC/TAZ)を抗菌薬選択の基本⁽⁵⁾とする。P.aeruginosa関与の可能性が高い例は免疫力低下患者や褥瘡、火傷、外科的処置後の創傷、人工呼吸器•加湿器使用患者が代表的である⁽⁶⁾。

患者の重症度に応じて、喀痰検体のグラム染色、過去の喀痰培養所見を参考に、カバーの広さを変えることもある。患者が重篤でない場合で、市中発症もしくはGram染色でGram陽性球菌が中心の場合、クリンダマイシン(CLDM)も有効かもしれない。市中肺炎との区別が明確でなければセフトリアキソンとアジスロマイシンを投与する。Gram染色でP.aeruginosa関与の可能性が低いと判断した場合、ABPC/SBTを選択する。 患者が重篤で、過去の喀痰培養からESBL産生菌が検出されている場合、メロペネム(MEPM)の使用を考慮する。Gram染色でStreptococcus属が増勢している場合は、バンコマイシン(VCM)の併用する。

点滴治療が困難なときでも、内服薬での治療が可能な場合で、P.aeruginosa関与の可能性が低ければ静注のアンピシリンとスペクトラムが近い経口薬であるアモキシシリン・クラブラン酸(AMPC/CVA)が選択できる。内服薬での治療が可能である場合とは、重症敗血症や敗血症性ショックでない場合でバイオアベイラビリティが90%以上保証されている抗菌薬を使用する場合である⁽⁷⁾。また、高い血中濃度が24時間持続するため1日1回投与で十分効果がある筋注や静注でのセフトリアキソン(CTRX)の投与も選択肢となる。P.aeruginosa関与の可能性が高いときは、レボフロキサシン(LVFX)を選択し口腔内が極めて汚い場合や膿性痰が著明な場合は必要に応じて嫌気性をカバーするメトロニダゾール(MNZ)を追加する。あるいは、嫌気性菌もカバーするモキシフロキサシンを単剤で投与する。

References

 

(1)    Marik PE. “The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia”. Chest.1999:115:p178-183

(2)    Janet M.”The etiology and Antimicrobial Susceptibility Patterns of Microorganisms in Acute Community-Acquired Lung Abscess”. Chest.1995;108(4):p937-941

(3)    Bartlett JG.”Anaerobic infection of the lung and pleural space”. Am Rev Respir Dis.1974;110:p56-57

(4)    Lorber B.”Bacteriology of aspiration pneumonia:Aprospective study of community and hospital-acquired case”. Ann Intern Med.1974;81:p329-331

(5)    レジデントのための感染症診療マニュアル 第三版 青木眞:p521-522

(6)    戸田新細菌学 改訂34版 吉田眞一:p255-268

(7)    感染症999の謎 岩田健太郎:p38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急性胆嚢炎治療におけるPTGBDの位置付け

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

急性胆嚢炎治療におけるPTGBDの位置付け

 

　急性胆嚢炎は、胆嚢頚部の閉塞・狭窄による胆嚢壁の炎症・壊死が起こることで発症する。この閉塞の解除と感染した胆汁などを除去することが治療の目的となるため、軽症例をのぞき胆嚢摘出術が第一選択となる[1] [2] [3]。

  治療の流れとしては、まずは入院させて絶飲食・輸液・鎮痛といった支持療法と抗菌薬療法を行うと同時に、急性胆嚢炎診療ガイドラインやASAなどの分類によって外科的リスクを評価する。ASA(※)Ⅰ、Ⅱであり、この支持療法と抗菌薬療法が奏功した場合は待機的に、しなかった場合は緊急で胆嚢摘出術を行う。待機的に行う場合は、胆嚢摘出施行までに、経皮経肝胆嚢ドレナージ(percutaneous transhepatic gallbladder drainage:PTGBD)もしくは、抗菌薬・鎮痙薬・鎮痛薬などを用いつつ安静にすることで炎症を抑える保存的療法を行う。ASAⅢ〜Ⅴの患者や施設の事情により早期手術ができない場合、患者が手術を拒否した場合等は、緊急でPTGBDが選択されることがある[2] 。

　急性胆嚢炎の病因から考えると、手術可能な場合は胆嚢摘出を行う為、PTGBDと胆嚢摘出術の治療成績を比較した前向き研究を行うことは倫理的に難しい。しかし、後ろ向き研究かつ手術リスクの高い患者がPTGBD群に偏っているというバイアスがかかっているものの、スペインの大学病院によって行われた研究によると、急性胆嚢炎に対してPTGBDを施行した29例のうち17.2%が死亡した一方、緊急胆嚢摘出術を施行した32例のうち死亡したのは0%だった[1] [4]。さらに、ロンドンの病院で行われた研究では、急性胆嚢炎において早期胆嚢摘出術を施行した37例のうち死亡例はなく(0%)、保存的治療もしくはPTGBD後に待機的に胆嚢摘出術を施行した33例のうち1例(3%)が死亡と、死亡率には有意差を認められなかった上、前者の方が入院期間は短縮されることが分かった。また、胆嚢摘出を行えない重症患者に対して、PTGBDを施行した44例のうち6例(13%)が死亡、保存的治療を施行した42例のうち7例(16%)が死亡し、この２つの治療法の死亡率には有意差が認められていない[5]。

　以上より、PTGBDは手技が比較的安全で簡便であり、冒頭に述べたような状況で補助的に施行されることはあるが[1]、胆嚢の閉塞を解除し、死亡率を改善する為の治療戦略としては不十分であると考える。

 

※米国麻酔学会（ASA）による、患者の健康状態に応じた麻酔のリスク分類

Class I：正常健康患者

Class II：軽度の全身性疾患，軽度の糖尿病，高血圧，慢性気管支炎など，高齢者（70歳以上）．新生児，肥満者も含む

Class III：中～高度の全身性疾患を有し，日常の活動が制限されている患者

Class IV：生命を脅かす程の全身性疾患を有し，日常の活動が不能である患者

Class V：手術の施行，非施行にかかわらず，24時間以上は延命できそうにない瀕死の患者，救急にはEを数字の後におく

 

[引用文献] 

[1]急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013　第2版 

[2] レジデントのための感染症診療マニュアル 

[3] Up To Date;” Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis” 2015/04/16閲覧

[4] Rodriguez─Sanjuan JC, Arruabarrena A, Sanchez─Moreno L, Gonzalez─Sanchez F, Herrera LA, Gomez─Fleit- as M.  ” Acute cholecystitis in high surgical risk patients: percutaneous cholecystostomy or emergency cholecystectomy?” 

[5]Gurusamy KS, Rossi M, Davidson BR “Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis”

 [参考文献]

Symptom to diagnosis、Up To Date;” Treatment of acute calculous cholecystitis” 2015/04/16閲覧、Up To Date;” Patient selection for the nonsurgical treatment of gallstone　disease” 2015/04/16閲覧、Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, et al. “Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment.”