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診断の本質について@カンボジア

 

 

カンボジアに来ている。恒例のSihanouk Hospital Center of Hopeでの医学教育のためである。昨年はさすがに行けなかったが、今年は復活。

 

少し間が空いていたが、この国はあまり変わっていない（ように見える）。日本なんて数年離れているとだいぶ変わっているのに（首相は確実に代わっている）。ただ、病院は大変化。向かいにエレベーターつきのキレイな外来センターができ、ＣＴも一台購入。これで脳梗塞と脳出血と結核性髄膜炎の区別がつく。プライベートプラクティスと従来の無償診療をミックスさせ、サステイナビリティーを模索している。ＣＴはどこの国でも高額だから、全ての患者にできるわけではない。でも、貧しくて本当にＣＴが必要な場合はボランティア病院としてＣＴをとる。といっても、無い袖は振れないのでやみくもにＣＴはとれない。そもそも1台しかないのだから。こういう限定的なセッティングのほうが豊かな国よりも「判断力」は上がっていくようにも思う。日本とかアメリカだとあきらかに「頭の外」の問題なのに「とりあえず」ＣＴとかMRIをとっているケースがとても多い、と思う。

 

朝は7時30分からミニレクチャー。お題はいつもの感染症診断の基本と微生物カテゴリー分類の基本について。聴衆のベースラインの知識を確かめながら、レベルを上げ下げしてレクチャーするのはけっこう難しい。ときどき英単語忘れているのだが、今はiPhoneですぐに調べられるから（あとでこっそり）、ずいぶん楽になった。「相殺する」ってなんだっけ、、（ええっと、balance outか、、）

 

内科外来やERでティーチングのあとは、内科ICUのラウンド。おお、陰圧個室が３つもできている。外来ブースにはぜんぶ耳鏡と眼底鏡あったし、ある部分では日本の外来よりレベルが高い。日本では耳鏡とか眼底鏡とか使ったことない内科医って多いんじゃないだろうか。

 

症例も面白く、melioidosisや結核、レプトスピラうたがい、デングうたがい、ブルセラうたがい、寄生虫感染症など。それに、日本では減っている脳出血も、、、DM, 高血圧が多く、プライマリケア（というか基本的な医療インフラ）が絶対的に足りていないので、みんなものすごく悪くなってから劇的な症状で来院するのだ。

 

さて、現地のドクターのほうが「いわゆる」熱帯病的な病気の経験値はぼくよりも高い。では、教えることあるの？と思うかもしれないけれど、いろいろできる。

 

いくらカンボジアのドクターが経験豊富でも、melioidosis(類鼻疽）を何百も見ているわけではない。少ない症例経験から自分の疾患概念を作っている。ただし、文献的な裏付けと、これは決定的なのだが、診断学的な緒考察、、、、時間的考察（急性、慢性、あるサインの出現時期、あるサインと別のサインとの関係性）、痛みの病態生理学的な把握、検査値異常の解釈、治療介入の意味、、、などがなされていないので、経験値との類似性と思いつきが診断プロセスのメインに、、まあ日本の医者でもよくあるけど、、、なっている。矛盾する所見や検査値は無意識に忘却されてしまう。こういうピットフォールを、教科書的な知識と融合すれば、経験値的にはずっと少ないぼくでもティーチできることはたくさんある、、、というのがぼくの今回の発見だった。

 

いつも申し上げているのだが、経験値は極めて貴重である。しかし、経験値は活かすことも殺すこともできる価値である。誤った疾患概念が経験値によって裏付けられると、かえって裏目に出ることがある。俺はかぜには抗生物質を必ず出す。患者は困ったことがない（俺は見たことがない）。その経験に基づき、、である。経験値をどのように有効に生かすか、その方法論が自分の中で明確に咀嚼されていないといけないのだ。つまりは、経験の有効性と無効性と陥穽の３つの線引きをどこでするかを、いつも自分の中で意識化していないといけないのだ。残念ながら、日本の医師は、経験値をどのようにアプライするかのメタ認知についてはまだまだ勉強不足のことが多い。これは診療面だけでなく、病院の運営やアドミについても同様である。

 

経験値は疾患概念全体を見せてくれることは絶対にない。永遠にない。ここで言う疾患概念の全体はカントのいう「もの自体」である。ぼくも結核の全てを、インフルエンザの全てを、類鼻疽の全てを知っているわけではない。そこにできるだけ近似していきたいと思っているだけなのだが、それでも非典型例、、、結核っぽくないのに結核、、、結核っぽいのに結核でない、、、をすべて十全に把握することはできない。その「できない」という自覚と、「どのように」できないか、というクオリフィケーションが大事になるのだ。このようなメタ認知を重ねていくこと、この方法論が（もちょっと即物的な形で）カンボジアのドクターの臨床教育にもアプライできていることを確認するのも、今回の大切な学びである。

 

近年、日本の若手医師にも「いわゆる」熱帯医学的なスタディーツアーの機会が増えてきた。しかし、これもうまく活かさないと、「おれは○○病を見た」的な動物園的ツアーに終わってしまう。動物園でパンダを見ようが、キリンを見ようが、それでパンダやキリンのことが分かるわけではない。フィールドではどう猛に襲いかかってくるパンダだっているかもしれないのだ（見たことないけど）。「見た」という経験が疾患の全概念＝物自体、のどのへんを照らし出しているのか、、、が最大の問題なのである。それがなければ、スタディーツアーもあまり意味がないし、かえって歪んだイメージをつかんで裏目に出てしまうことすらある（そういう事例は残念ながら、ときどき目にする）。逆に、熱帯病体験ツアーにいかなくても、ある程度そういう疾患へのまっとうなアプローチは不可能ではない。

 

あと、治療については、副作用への対応や薬理学的な知識の臨床現場へのアプリケーション、そして「原則」論が大いに役に立った。いつも使っている薬でも、バックになる知識（これもメタ認知）があるのとないのではアプリケーションの幅が大いに異なる。「使っている」という経験をさらにリッチにするのが学的な知識だ。

 

海外に行くと、いつものルーティンワークを「ずらす」ことで内省的に発見できることがたくさんある。ティーチングを通じて、一番勉強できたのは、もちろんぼくである。

 

壊死性筋膜炎治療

分かっていることと分からないことの分水嶺を、、、、見えにくいですね。

 

壊死性筋膜炎の治療

壊死性筋膜炎（NF）は壊死性の軟部組織感染症で、筋膜の壊死と筋膜に沿った急速な進行を特徴とする¹⁾。近年の報告でも死亡率約20％の生命予後不良の感染症である²⁾。嫌気性菌と好気性菌との混合感染によるⅠ型は主に糖尿病や免疫不全をもつ患者にみられる。単一菌種、主としてA群β溶連菌（GAS）によるⅡ型はバックグラウンドに疾患を持たない人にも起こりうる。治療は早期の外科的切開・デブリドメントが主軸となり、適切な抗菌薬投与、毒素性/敗血症性ショックに対する全身管理が必要である。

〇外科的切開

外科的切開・デブリドメンとは壊死性筋膜炎の治療の中心である。手術までの時間が予後の規定因子になるとされるため、疑った段階でできるだけ早く外科的切開を行うべきである³⁾。壊死した組織は適切な断端を含め完全に取り除くことが重要である。術後にも一日一回は患部を注意深く観察し、壊死の拡大を認めた場合は繰り返しデブリドメントを行う。 必要な手術回数は退院までに平均３回との報告もある⁴⁾。

〇抗菌薬

壊死性筋膜炎では広域スペクトラムの抗菌薬によるエンピリックな治療を即時に行うことが望ましい。Ⅰ型では嫌気性菌と好気性菌の両方をカバーするためimipenem、meropenem、ertapenem、piperacillin/tazobactamやtigecyclineによる単剤療法や、多剤併用では高用量penicillin、高用量clindamycin、そしてグラム陰性菌のためfluoroquinoloneまたはaminoglycosideの3剤併用が用いられる⁵⁾。またMRSAの可能性が除外されるまではvancomycin、daptomycin、またはlinezolidも含めるべきである。Clindamycinのような蛋白合成阻害薬は毒素合成を阻害することで特にclostridiumやGASの感染の時は炎症反応を抑えるのに有効である可能性がある。後ろ向き研究でβ-lactamなどの壁合成阻害薬単独に比べclindamycinなどの蛋白合成阻害薬が用いられたほうが予後がよかったとする報告もある⁶⁾。

 

その他

全身管理はICUで慎重なモニター下で行うことが望ましい。手術や抗菌薬に加え循環管理、傷口のケア、栄養療法などの支持療法が不可欠である。壊死性筋膜炎ではGASの毒素によってショックが生じるため、大量の輸液と必要に応じて昇圧剤などICUにて循環動態の安定化が重要となる。栄養療法は入院当日から行われ、大きな傷口により失われた蛋白・体液を補うために重症外傷や熱傷時と同様のカロリーが必要といわれている⁷⁾。

また新たな方法としてclostridial toxinsやstreptococcal superantigensを中和する抗体のIVIGの投与や高圧酸素療法が予後を改善するとの報告もあるが今後さらなる研究が必要とされる^{5) 7)}。

Reference

1) Dennis L Stevens, MD, PhD “Necrotizing infections of the skin and fascia”. UpToDate. Last updated 06/07/2011

2) Sunderland IR, Friedrich JB. “Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections of the upper extremity.” J Hand Surg Am. 2009 Dec;34(10):1900-1.

3) McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg 221: 558-563, 1995

4) Sudarsky LA, Laschinger JC, Coppa GF, Spencer FC. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis. Ann Surg 1987; 206:661.

5) Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(5):705-10. Epub 2007 Jan 22.

6) Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J 18: 1096,1999

7) Taro Shimizu, Yasuharu Tokuda “Necrotizing Fasciitis”. Intern Med. 2010;49(12):1051-7. Epub 2010 Jun 15.

 

「権力の病理」ポール・ファーマーの理念と実践

愛の反対は無関心だとマザー・テレサは言った。

 

しかし、我々は世界の苦痛に高い関心を保ちつづけることは非情に困難である。アフリカ大陸でも、アジアでも、中米・南米でも、その他の地域でも多くの人々が苦しんでいる。ぼくら医療者にできることはたくさんあるが、ぼくらの関心はそんな遠くまで届かない。あるいは届きにくい。近くにいる者に意識というエネルギーのほとんどを吸い取られてしまうからだ。よく、Think globally, act locallyと言うが、実際にはThink globally のほうはちょくちょくおざなりになる。目の前のことに汲々としてしまう。

 

他者に起きている災厄全てに高い意識を平等に保つことは困難である。それは、ぼくらの意識が距離に、、、それは時間的、空間的、そして感情的な距離なのだが、、、依存して弱まってしまうからだ。ぼくらは、患者の死を家族の死と同様に受け止めることができない。海外の病気を国内の病気と等価に認識することができない。また、そうしていては毎日の医療なんてやっていけない。これは、善悪の問題というよりも、ぼくらが正気を保つための一種のストッパーのようなものである。世界の苦悩を等しく平等に受け止めることなんて、神か狂人でなければ不可能だ。そうぼくは「ためらいのリアル医療倫理」で書いた。

 

いや、もう一人いた。ポール・ファーマーである。

 

「権力の病理」はファーマーの怒りの告発書である。彼はぼくらの意識が「遠くにある」貧者に対して弱すぎると怒る。健康と医療は万人にとっての権利、人権であるが、多くの人はそれを奪い取られている。その遠因は貧困にある。貧困は構造的権力、権力という暴力装置がもたらしたものである。この暴力は真自由主義がドライブしている。アメリカのような強欲な先進国がそれをドライブしている。ポストモダンな価値相対主義が看過している。多くのコンベンショナルな人類学者も、倫理学者も、医療者も、人権団体も、看過している。看過してはならない。現実を深く観察し、分析し、対策をとらねばならない。貧困を、病気を許容してはならない。全ての人を貧困と病から開放するべきである。ファーマーの鋭い舌鋒がぼくらののど元にするどく襲いかかる。

 

カール・マルクスは産業革命後のイギリス労働者の悲惨を観察し、分析し、そして「資本論」を書いた。多くの人はそれを読んで魂を揺さぶられた（その末路は必ずしも健全ではなかったが）。ぼくが今感じているような感じ方を、当時「資本論」を読んで魂に火がついた人たちは感じたのであろうと、ぼくは考えている。医療、公衆衛生、倫理にかかわる人たちには、是非読んでほしい一冊である。

 

Ｐ・ファーマーはハーヴァード大学の文化人類学と感染症学の教授であり、感染症科の臨床医である。社会科学的分析、考察も、自然科学的分析、考察も平行して矛盾なく行う。とても高い質で行う。研究者であり、ファンドレイザーであり、組織のオーガナイザーである。彼は、多剤耐性結核が貧しい国で蔓延することを許容せず、その治療プランを立てて臨床試験を行い、治療法を確立させてNEJMのような一流誌に発表する。貧困と格差社会を憎悪するが、ちゃっかりと資産家を説得して高額の活動資金を寄付してもらう。徹底した正義感。圧倒的な頭脳。高邁な理想と地に足のついたプラグマティズムが同居する。ぼくにとっては手を伸ばしても、飛んでもはねてもあがいても届かないはるか遠くの存在で、「ロールモデル」とはとても呼べない。ただただ、すごいなあ、と仰ぎ見るだけである。

 

ファーマーは現状の学的「正しい説明」に懐疑的で、学術的な常識を信用しない。今の説明ではなく、未来のあるべき姿を見据えている。せめて、その目線だけは、模倣したいと思っている。

 

 

 

本日のＪクラブ

年度はじめでバタバタしてましたが、ようやく落ち着いてきたので再開。

 

胸痛ワークアップにおけるCT血管造影の効果。CT陰性なら死亡や心筋梗塞の見逃しなし（30日後）。半分近くは帰宅可能で、入院は減らせますよ。今後は、胸痛ワークアップ変わるか。

NEJM 2012;366:1393

 

 

アメリカにおいて、CAPでMRSAはどのくらい原因になっているか、の前向き観察スタディー。インフルエンザ流行時に調べました。肺炎の診断は救急医の任意で。起因菌はグラム染色でちゃんと確認してます。起因菌は17％でのみ分かり、全体の2.4%がMRSA。起因菌が判明したものでは10%以上、、、分母の設定次第で解釈変わるなあ。

CID 2012;54:1126

 

パーキンソンだとガンになりにくいらしく（知らんかった、、、たばこもそうらしい）、ではアルツハイマーがあるとガンになりにくい？という仮説の検証。Framinghamのコホート研究で年齢のバイアスを排除。あと、nested case controllでも確認。バイアス排除の操作がたくみですねえ。ガンを増やさないようなライフスタイルだとdementiaが増える？

BMJ 2012;344:e1442 doi: 10.1136/bmj.e1442

 

重症敗血症、敗血症性ショックで広域抗菌薬を使った後のde-escalationの効果を検証した後向き研究。de-escalation率は40％ちょい。病原体分からなくてもde-escalationやってることも多い。がんばってもde-escalationできないことはけっこうあるよ、という話か。

Crit Care Med 2012;40:1404-

 

嗄声について

ぼくが4年生の時、最初のＣＰＣで受け持ったケースも主訴が「嗄声」でした。この漢字をさせいと読むと初めて知りました。どこが障害を受けると声がかすれるのか、まとめときましょう。

 

感染症レポート　「嗄声について」

声は肺から流れ出る「呼気」によって声帯が振動することで生じる複合音である。
嗄声とは総合的な声の異常であり、声帯の振動が乱れた状態ともいえる。嗄声を来す鑑別診断は、下図に示す。声帯の器質的病変や運動麻痺が主体だが、機能的な障害も考えられる。嗄声の病態生理としては、音声の高さ、大きさ、長さ、音色の４つの要素での障害が考えられる。具体的には、擦れた声・呼気のもれるような声・震えた声・聞き取れないような小さな声などがある。嗄声の評価として、声の聴覚的印象、音声の最大持続時間の測定、音響分析や発声機能検査など、特殊な装置を用いて行う検査がある。

嗄声の治療として、主に急性の嗄声に対する保存的治療と、慢性の嗄声に対する外科的治療が挙げられる。

保存的治療として、第一に声の安静、適切な発声方法、禁煙、生活習慣の改善などの「声の衛生」がある。これは特に声の酷使による音声障害に対して行われる。次に、急性（慢性）喉頭炎が原因の嗄声に対し、消炎薬や局所吸入治療などの「薬物治療」がある。浮腫が高度な場合には、ステロイド薬の全身投与が行われることもある。また、機能的発声障害が原因の嗄声に対して、過緊張発声ではリラクゼーション法、声門閉鎖不全型の発声ではプッシング法などの「音声訓練による発声法の指導」で改善する場合もある。
外科的治療は、疾患別に治療法が異なる。声帯ポリープ・声帯結節・ポリープ様声帯・声帯嚢胞などの良性腫瘤性病変に対しては、顕微鏡下喉頭直達鏡手術での切除、局所麻酔下内視鏡手術が行われる。喉頭乳頭腫、喉頭白板症、喉頭癌などの腫瘍性病変は、早期発見・診断が重要であり、病理診断のために、内視鏡下もしくは喉頭微細手術での組織生検が行われ、治療においては嗄声の改善よりも病変の完全除去が優先となる。喉頭の内部の筋群を支配する反回神経の麻痺は、声帯の可動性障害と声帯の萎縮により、嗄声を引き起こす。回復不能例に対しては、声帯の位置を補正するために喉頭枠組み手術である甲状軟骨形成術１型や披裂軟骨内転術が行われる。痙攣性発声障害に対しては、ボツリヌス毒素を注入して喉頭内筋を麻痺させる方法が効果的だが、その効果は３～６カ月と一時的で、繰り返しの治療が必要になる。最近では、喉頭微細手術による内筋切除や甲状軟骨形成術なども試みられている。
声帯の萎縮性病変に対しては声帯内充填術が行われる。充填材料としてはコラーゲン、自家脂肪、自家筋膜などが用いられている。反回神経麻痺による声帯筋の萎縮には有効だが、声帯溝症などのように振動部にあたる粘膜下組織の欠損した病態では、音声の改善が難しい。　参考文献；primary care　medicine    p1393~1397 . ハリソン内科学 内科診断学

肺炎随伴性胸水

これももう何度かやったはずだけど、繰り返しは大事です。

 

肺炎随伴性胸水

●病態

肺炎に伴う胸水を肺炎随伴性胸水と呼ぶ。肺炎随伴性胸水は、肺胞領域の感染によって貯留した肺間質液が炎症性サイトカインの作用により臓側胸膜を越えて胸腔に貯留するものである。その大部分では胸水自体に感染はないが、10％₍₁₎は細菌感染を起こし胸水は膿性となる。膿性胸水には凝固能の亢進とフィブリン溶解能の低下が見られ、フィブリンの析出に伴い胸水貯留部位の被包化や繊維化を起こす。この状態が持続すると胸膜は肥厚し、肺組織との癒着が起こり、肺・胸郭の運動制限を来たす。

起炎菌としてグラム陽性菌では、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌が多く、グラム陰性菌では緑膿菌や大腸菌、クレブシエラの頻度が高い。また口腔内常在菌としてStreptococcus milleri group の検出も多い。

●胸水の評価

胸腔穿刺によって採集した胸水をLightの基準で漏出性と滲出性の鑑別を行うと、肺炎随伴性胸水は滲出性である。

画像診断には超音波とCTが有用である。胸水の貯留量や貯留部位、被包化や胸膜肥厚の程度を診断できる。特に超音波で被包化が進むと、体位変換をしても胸水部位の移動が見られなくなる。グラム染色と培養の陽性は感染を疑う所見となる（ただし感度は50%程度）。胸水中のpH値(＜7.2)やグルコース値(＜60mg/dl)の減少はドレナージ適用となる。₍₃₎

  ●治療

まず原因菌が同定されるまでは、広域スペクトラムを持つ抗菌薬でエンピリカル治療を行う。菌が同定されたら、スペクトラムの狭い抗菌薬に変更する（De-escalation）。酸性の膿瘍内ではアミノグリコシドは活性が低下する。ドレナージの適応と条件は下記の表参考。（ACCPガイドライン、₍₄₎）ドレナージや抗菌薬が有効でない場合は、腹腔鏡下手術(VATS)によるdebridementが挙げられる。

カテゴリー	胸水量	胸水の細菌検査	胸水pH	ドレナージ
１	10mm未満	グラム染色・培養陰性	不明	不適用
２	10mm以上、片側胸郭の1/2未満	グラム染色・培養陰性	7.2以上	不適用
３	片側胸郭の1/2以上	グラム染色・培養陽性	7.2未満	適用
４	被包化胸水、胸膜肥厚	膿汁	7.2未満	適用

参考文献　(1)呼吸器疾患vol.5

(2)ハリソン内科学　第３版

(3)レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版

(4)UpToDate Parapneumonic effusion and empyema in adults

62歳男性、感覚障害、歩行障害、貧血、黄疸

なかなか面白いケースでした。だいぶ忘れていたこともあって復習にもなりました。

医療者にとって他人事ではないバス運転手の居眠り事故

クローズアップ現代で、夜行バス業者が運転手を厳しい労働条件で労務させ、居眠り運転が構造化していることを指摘していた。

原発事故など象徴的だが、安全にはコストが発生する。コストカットを繰り返していくと、安全は目減りする。当然のことである。法外に安価なサービスにおいては、その安全性が安売りされていることを、我々ユーザーももっと自覚しておくべきである。

安全性の吟味は安全性の吟味として独立して行われなければならない。原発再稼働に多くが納得しないのは、安全性の議論を「効率性、経済性、利便性」の議論に論者がすり替えており、「大丈夫ですよ。もう今後は原発は十全に安全になりましたよ」という語り口をする人が（どんな積極的原発推進派ですら）ほぼ皆無である点であろう。（原発が安全かは、まあおいておいて）停電になるとみんな困りますよ、が今の語り口ではないか。議論の根幹から間違っているのである。

さて、効率を重視すると夜行バスドライバーの睡眠と集中力は安売りされる。そこに事故の温床が生まれる。ドライバーを二人に増やせばこのリスクは減じるが、当然コストは増す。多くの業者はこれを苦痛に思うので、そうはしない。マルクスの時代のイギリスの重工業と同じ構造問題がここに見られている。

これは、他人事ではない。医師の世界でも同じロジックは多々見られるからである。

当直明けの手術をしない医療機関に診療加算をつける、と厚労省が発表した時、多くの外科医は反発した「あいつらは現場を知らない」と官僚を批判したのである。

同じことを、バス会社にも言えるだろうか。「お前らはバス業界の現場を知らない。そんな甘っちょろいことを言っていてこの世界で生き延びていけるか。事故なんてたまにしか起きないんだから、あんたら素人は黙っててくれよ」

このバス業界を「医療界」に置き換えた言葉を、ぼくは医療現場でしばしば耳にする。さて、業界外の人たちはこのような「現場の叫び」を納得してくれるとお考えだろうか。

ぼくは亀田総合病院に赴任した2004年、総合診療・感染症科医師に２つのルールを設けた。

１．当直明けは、家に帰る。

２．週に1回は24時間連続の完全オフをとる。

上記２つを科の医師の「義務」としたのである。

そう、これは医師の権利ではない。患者の安全確保のための義務である。したがって、やる気満々で、「おれはまだ大丈夫」と当直明けでも残って仕事をしようとした鼻息荒い研修医は、ぼくに強く叱責されたのである。「おまえら、自分のエゴで医療やるんじゃない。とっとと家に帰れ」と。それは当時（今でも）医療界ではかなりラディカルな発想だったので、定着には時間がかかった。軍人やパイロットには常識なのにね。

いずれにしても、このシステムはきちんと機能した。神戸大感染症内科でも機能している。

忙しい現場でそんなこと無理、と多くは考えるが、ぼくはそうは考えない。常にもてるリソースから逆算して考える。今のリソースをどこまで活用させ、どこまでできるか、をリアルにクールに考える。

そうすることで、無駄な時間の使い方にもメスが入る。それでなくても医師は時間の使い方には無神経なことが多く、その病理は会議におけるやたらに無駄で長い議論で表象化する。

だから必要なのは、「当直明けでオペしないなんて、できるわけない」というステートメントではない。「当直明けでオペをしなくてよいようにするためには、どのような体制としくみと工夫があれば可能か」というステートメントが必要なのである。

そうしなければ、早晩、必ず「寝不足が原因」による医療事故は起きる。事実、アメリカではそれが1980年代に起き、研修医の労働条件を激変させるベルコミッションのもとになった。これは「起きるか否か」ではなく「いつ起きるか」の問題である。そのときに、「業界も官公庁も問題の存在に気付いていながら、何ら抜本的な対策をとっていなかった、、、」とクローズアップ現代でアナウンスされないよう、ぼくらは「今」基本的な発想の転換を必要としているのだ。「今の常識」ではなく、未来のあり方を語るべきなのだ。

アトピー性皮膚炎と感染症

意外な組み合わせですが、結構重要です。

 

アトピー性皮膚炎と感染症

アトピー性皮膚炎（Atopic Dermatitis : AD）とは再発を繰り返す皮膚の炎症が主症状であり、湿疹、そう痒などが現れる疾患である。通常健康な人の皮膚には角質層があり、皮膚からの感染を防ぐ様々なタンパク質が存在している。しかしAD患者の皮膚では、この角質層と防御因子として働くタンパク質が欠如している。このことが感染症に対する問題点である。

 

理由としては角質層が欠如していると、保水力が低下し皮膚が乾燥してしまう。乾燥が進むとかゆみが増し、そこを掻きむしることでさらに角質層が失われてしまい、炎症が広がってしまう。また通常、皮膚の正常細菌層には表皮ブドウ球菌が多く存在しているが、皮膚に防御因子を担うタンパク質が存在しないことで、黄色ブドウ球菌が優位になってしまっている。本来黄色ブドウ球菌は健康な人の常在細菌層の5%程に存在しているが、AD患者では、約90%の人に黄色ブドウ球菌が存在している。また黄色ブドウ球菌ほどではないが、AD患者の10〜20％で単純ヘルペスウイルスの感染も見られるので注意が必要である。マラセチアという真菌も感染することがあり、この真菌は頭、首、肘といった場所において四肢と体感よりも７〜10倍の菌が発見される。このように、ADのような基礎疾患が原因となって起きる感染症のことを二次感染という。

 

黄色ブドウ球菌がAD患者の皮膚に付着すると、Th2細胞が活性化しIL-4,IL-5,IL-13といったサイトカインが放出される。このサイトカインは血清中のIgE濃度を上昇させ、アレルギー性に皮膚の炎症を促進させてしまう。このようにアレルギー反応が進行することでADが悪化し、黄色ブドウ球菌や単純ヘルペスウイルスによる皮膚感染も進行してしまうのである。

 

AD患者は黄色ブドウ球菌の菌血症になり感染性心内膜炎を発症するリスクが高く、AD患者が黄色ブドウ球菌の菌血症による感染性心内膜炎になったケースレポートは存在している。しかし、皮膚から血管内に黄色ブドウ球菌の感染が広がる機序についての記載は発見できなかった。

 

参考文献

• The Infection Aspect of Atopic Dermatitis (Immunol Allergy Clin Am 2010)

• Role of Bacterial Pathogens in Atopic Dermatitis (Clinic Rev Immunol 2007)

• Recurrent Prosthetic Valve Endocarditis Caused by Staphylococcus aureus Colonizing Skin Lesions in Severe Atopic Dermatitis (The Japanese Society of Internal Medicine 2007)

• Atopic dermatitis: a disease of altered skin barrier and immune dysregulation (Immunological Reviews 2011)

• Infective endocarditis caused by Staphylococcus aureus in a patient with atopic dermatitis: a case report (Journal of Medical Case Reports 2008)

 

間質性腎炎

腎機能低下は一律に判断するのではなく、個別に判断します。間質性腎炎はアレルギー。したがって、大量投与の抗菌薬が問題ではなく、抗菌薬のアレルギーが問題なのです。

 

間質性腎炎

急性間質性腎炎（AIN）は薬物や感染に対するアレルギー反応によって起こる腎実質の炎症である。

病因

薬物…71％（βラクタム系抗菌薬は原因薬物として最も高頻度に見られる。ほかの薬剤としてはプロトンポンプ阻害薬、アロプリノールなどがある。NSAIDはネフローゼ域の蛋白尿を伴う急性間質性腎炎を起こすことがある。）

感染…15％（レンサ球菌、レプトスピラ症、レジオネラなど）

尿細管間質性腎炎とぶどう膜炎(TINU症候群) …5%

サルコイドーシス…1%

特発性…8％

症状・所見

初回曝露の場合、薬物に曝露してから腎障害が認められるようになるまで数週間かかることが多い。一方で二度目の曝露では3~5日で腎障害がみられはじめる。

非特異的症状としては吐き気、嘔吐、不快感などが見られ、アレルギー反応として皮疹、発熱、好酸球増加が見られる。三大徴候といわれている発熱、発疹、好酸球増加はAINを強く示唆する所見だが、10%の患者にしか3つの所見すべてがみられない。

その他尿沈渣にて白血球、赤血球、白血球円柱がみられ(糸球体腎炎でみられる赤血球円柱はほとんど見られない)、尿中好酸球増加、急激な血中クレアチニン濃度の上昇が認められる。

診断

急激な腎機能の悪化を認めた場合まずは腎前性、腎性、腎後性を鑑別する。尿量、エコーなどで腎後性、循環状態を確認して腎前性を除外する。腎性のものでは尿細管上皮の障害によるもの、糸球体の障害によるものなどを鑑別する。上記の薬の服用歴や尿沈渣所見、ラボデータがみられたら急性間質性腎炎を疑う。

確定診断は腎生検で行う。好酸球尿症は急性間質性腎炎を示唆する重要な所見ではあるが、これのみに重点を置くのはよくない。（好酸球尿症の感度は67%、特異度は87%という研究データがある。好酸球尿症は前立腺炎、膀胱炎、アテローム塞栓性腎疾患、急速進行性糸球体腎炎などでもみられる）

しかしほとんどの場合では、最初腎生検は行わずに、原因と思われる薬剤を中止して様子を見る。腎生検は診断がはっきりとわからない時、腎不全が進行した時、もしくは薬の中止によっても腎機能が回復しない時に行われる。

治療

治療の原則は原因薬物の中止である。ほとんどの場合腎機能は3~7日で自然に回復する。重篤な場合は一時的に透析が必要となることがある。薬物の中止で腎機能が回復しない場合は、腎生検を行ってグルココルチコイドを投与することが推奨されている（UpToDateにてグレード１C ）、その有効性については結論が出ていない。プレドニンを少なくとも1~2週間1m g/kg/day投与し、血清クレアチニンが平常のレベルに戻ったら漸減していき、全て合わせて２～３ヶ月投与するという方法がある。

参考文献：ハリソン第3版　　　　　ワシントンマニュアル第12版

UpToDate 2012 Campbell-Walsh Urology 第9版