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CFSについて

これももう何度もやっているネタだけど、こういうのは繰り返す価値があると思ってます。

 

慢性疲労症候群について

《定義》慢性疲労症候群chronic fatigue syndrome(CFS)とは、消耗性の疲労とそれに関連した身体的・精神的な訴えを特徴とする疾患に対して近年になってつけられた疾患概念である。CDC（アメリカ疾病予防管理センター）は症状およびその他の疾患の除外に基づく診断基準を下記の表の通りに定めている。米国による疫学調査では、このCFSの定義を満たしている患者は、人口10万人あたり100~300人である。

1. 下記の症状にあてはまる 臨床的に評価される説明しがたい持続性または反復性の疲労のうち、新たに発症したものであるか発症時期がはっきりしているものであり、進行中の労作によるものではなく、安静によって軽減されず、発症前に比べて、職業上、学業上、社会生活上、私生活上の活動レベルを大幅に低下させるもの 2. 下記の症候のうち４つ以上が、疲労の発症から６ヶ月以上にわたって持続または反復している ・自己申告の短期記憶障害または集中力障害　・咽喉痛　・筋痛 ・頸部または腋窩リンパ節の圧痛　　・発赤や腫脹を伴わない多発関節痛 ・これまでにない分布または重症度の頭痛　　・熟睡感のない睡眠 ・労作後２４時間以上続く倦怠感

《病因》EBV,CMVなど様々なウイルスが原因と研究がなされているが、証明はされていない。

《診断》CFSは一般にそれまで元気であった人に突然起こる。症状としては疲労はもちろんのこと筋痛や発熱、体重減少、頻脈など様々な症状を呈す。CFSには特異的な症状がなく、様々な症状の集積と除外診断に基づいて診断するしかない。よって他の疾患を除外するための、詳細な病歴聴取・身体診察および適切な臨床検査の利用が必要である。鑑別疾患としては、HIV・梅毒などの感染症、膠原病、甲状腺機能低下症、線維筋痛症、過敏性腸症候群、精神疾患などが挙げられ、TSHやHIV抗体・抗原などそれぞれの鑑別疾患に対する特異的な所見に対して精査しなければならない。

《治療》特異的な治療はなく、個々の症状に対して対症療法する。症状は治療に反応しごく少数だが完全に回復する事もあるが、多くは劇的な変化なく慢性に経過する。病気が進行することはまれである。具体的には頭痛や発熱にはNSAIDs、鼻炎・副鼻腔炎には抗ヒスタミン薬、抑うつ・不安には抗うつ薬などを処方する。

アシクロビル、免疫グロブリン静注は比較対象試験からは、CFSに効果がないとされている。

《実際に慢性疲労を訴える患者さんを診た時には》慢性疲労を呈する患者さんをやみくもにCFSと診断してはならない。慢性疲労を訴える患者さんのなかで CFSの基準を満たすものは10%以下である。また呼吸苦・筋力低下などによる疲労症状とは区別されなければならなく、なぜならばその中には心不全やCOPD、ギラン・バレー症候群など致命的な疾患が隠れているかもしれないからである。

そしてCFSの患者さんにおいては、病気の性格をよく説明し、その人にあった治療目標を設定しながら身体的・心理的・社会的な健康に対して総合的にアプローチしていく必要がある。

CrohnはHIVの治療でIRISを起こすか？

難しいテーマに取り組んでもらいました。がんばりましたね。

Crohn病とHIVの合併において免疫再構築症候群（IRIS）はあるのか？ 

 

HIV感染において、抗HIV治療（highly Active-Antiretroviral Therapy:HAART）を開始すると、HIV RNA量が低下しCD4数の上昇がみられ、HIVによって低下した免疫機能が回復する。この過程において、もともと存在していた未治療または治療不完全な日和見感染症が悪化するという、一見矛盾した現象が起こる。このような現象を免疫再構築症候群immune reconstitution inflammatory syndrome(IRIS)といわれている。現時点では明確な定義はされていない。IRISが報告されている疾患は多くあり、大きくわけて感染症と非感染症がある。頻度や重症度は感染症の種類によって異なり、その罹患率が多いほど報告数も多い。中でも結核とクリプトコックス症がもっとも多い。[1]　その他日和見感染症のほか、非感染性疾患では自己免疫疾患（関節リウマチ[2]、SLE[3]）が報告されている。

Crohn病は消化管すべての部位で起こる全層性の炎症性腸疾患である。病態生理については不明なところが多いが、何らかの遺伝的素因に環境因子が加わり過剰な免疫反応が惹起されて炎症が起こる、多因子性疾患と考えられている。Crohn病では、抗原の侵入によって粘膜に存在するCD4+T細胞がTh1型に活性化され炎症性サイトカイン（IFN-γ）を産生し、腸管炎症を引き起こすといわれている。また炎症抑制性サイトカインを産生するT細胞の関与もあると考えられている。[4,5]

 

HIV感染Crohn病患者におけるIRISそのものに焦点をあてた報告は、残念ながら探すことができなかったが、しかしHIVとCrohn病の合併症例に関する論文は多く存在し、ほとんどがHIV感染後の免疫抑制がCrohn病の寛解時期を長くさせるという意見が多いようである。

Nikos らの研究[6]では、HIV感染IBD（炎症性腸疾患inflammatory bowel disease）患者はHIV非感染IBD患者と比較して（CD4数中央値：HIV+IBD患者616個/μL　IBD患者1218個/μL）、HIV感染後のIBD悪化はHIV非感染群と比較して、再燃までの期間に統計的優位差があり、HIV感染IBD患者には再燃者がみられなかった。

D.Pospai らの研究[7]では、Crohn病の活動性が高かった4人の患者がHIV感染しAIDSで死亡するまでの経過が観察されているが、HIV感染時からはCrohn病が鎮静化し再発はなかったと報告している。しかし、この4人中HIVに対する治療（ジドブジン）がされていたのは１人であった。

これらのレポートからCD４減少、もしくはHIV感染そのものがCrohn病の活動性を下げる可能性があることが示唆される。

しかし、HAART開始後のCrohn病の病勢（治療の有無を含めた）とCD４数、virus量などの詳細な観察や比較、またCrohn病とIRISといった観点での研究報告は数少なく、IRISに関してあるともないとも言えないのが現状であろう。またこれはCrohn病のIRISの定義を、何の所見をもって決定するかによっても変わるだろう。IRISが生じるか否かを判断するには、これからのIRISとCrohn病といった観点からの研究集積が必要だと思われる。

 

【参考文献】

Harrison’s Principles of Internal Medicine

[1]Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common infectious manifestations and treatment options. Murdoch DM et al.  AIDS Res Ther. 2007,4;9

[2] A case of immune reconstitution rheumatoid arthritis. Bell C, Nelson M, Kaye S.  Int J STD AIDS. 2002;13:580–581. [3] Highly active antiretroviral therapy. Behrens G, Knuth C, Schedel I, Mendila M, Schmidt RE.Lancet. 1998 ;351:1057–8;author reply 1058-9.

[4] The key role of macrophages in the immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Mahida YR.　Inflamm Bowel Dis. 2000 Feb;6(1):21-33.

[5] A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Crohn's Disease cA2 Study Group.　Targan SR, N Engl J Med. 1997 Oct 9;337(15):1029-35.

[6]  Course of Inflammatory Bowel Disease in Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus. Nikos Viazis, et al. Inflamm Bowel Dis Vol.16 Number 3,Mar 2010

[7]　Crohn’s Disease Stable Remmision After Human Immunodeficiency Virus Infection. D.Pospai, Digestive Disease and Science Vol.43 No.2 (Feb.1998)

 

ＳＴＤまとめ

むちゃ広い内容でしたが（もすこし課題を絞ればよかったと反省しました）うまくまとめました。

 

性感染症について

 

性感染症（Sexually transmitted diseases : STD）は、主として性行為に伴う性的な接触が原因となって、皮膚や粘膜を通して病原微生物が感染することによって生じる疾患の総称であり、毎年3億5千万人のケースが発生する、世界的にもっとも一般的な感染症のひとつである。

 

【分類】

細菌	淋菌、クラミジア・トラコマチス、梅毒トレポネーマ、デュクレー菌、軟性下疳菌、カリマトバクテリウム、ウレアプラズマ
ウイルス	HIV、HTLV-1、HSV、HPV、B型肝炎ウイルス、EBウイルス、伝染性軟属腫ウイルス、サイトメガロウイルス
原虫	膣トリコモナス、赤痢アメーバ、鞭毛虫
真菌	カンジダ
寄生虫	シラミ、ヒゼンダニ

 

【診断】

性感染症の診断、鑑別が非常に難しい理由は、クラミジアやHIVなどの患者がほとんど無症状であるものや、複数の性感染症による病変が複数の部位に存在するからである。

臨床的には原因生物別のアプローチよりも部位別の臨床像によるアプローチが実用的である。

陰部潰瘍	HSV、梅毒、HIV、軟性下疳、鼠径リンパ肉芽腫、鼠径肉芽腫
陰部疣贅	HPV、ポックスウイルス
腫瘍性疾患	HPV、HHV8
感染症後関節炎	淋菌、クラミジア、シゲラ
後天性免疫不全	HIV
腸管感染症	淋病、クラミジア、HSV、梅毒（直腸炎）　シゲラ、カンピロバクター（直腸大腸炎）　鞭毛虫（腸炎）
男性尿道炎	淋菌、クラミジア、HSV、膣トリコモナス、マイコプラズマ
精巣上体炎	淋菌、クラミジア
女性外陰炎、膣炎	HSV、カンジダ（外陰炎）　カンジダ、トリコモナス（膣炎）
子宮頚部炎	淋菌、クラミジア、HSV
骨盤内感染症	淋菌、クラミジア、好気性菌、嫌気性菌

初期段階でSTDと診断せずに治療することは重症な合併症および後遺症を引き起こす恐れがあるので注意が必要である。STDに罹患している場合他のSTDの感染リスクが高まるため、診断を見逃すとHIV等の深刻なSTDに感染するリスクが上がる。合併症としてはHPVによる子宮頸癌以外にクラミジアによる不妊や無精子症といった患者のQOLに大きくかかわる問題もあり、診断が重要になってくる。

また、この領域の疾患は患者側から見て医療機関の敷居が高いので、わかりやすい言葉で意思疎通をし、医師患者関係を構築する必要がある。パートナーの情報を聞き出す時など、医師患者関係が非常に重要である。

 

【予防】

STDの中でも世界的に大流行を見せている無症候性のHIV感染者が深刻な問題となっている。HIV感染と同様に無症候性感染が多いクラミジア感染はすでに日本でも一般健常人に流行しており、医学的および社会的なSTD予防対策が必要であると考えられる。STDの感染リスクを無くすには禁欲が唯一の方法であるが、現実的にそれは難しく、現時点で感染リスクを無くす方法はない。性交時のコンドーム着用の徹底、検診の義務化、不特定多数との性交の場を取りしまる等の対策を行い、感染リスクを抑えたい。

 

参考文献

1）レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版　医学書院

2）エビデンスに基づく感染症治療マニュアル　丸善株式会社

3）標準感染症学　第2版　医学書院

4）Up to date : Screening for sexually transmitted diseases

主体性についての小論考

今書いている書き下ろしの一部です。ちょっとご紹介。

 

ところで、TPPの推進、反対の議論の中で「グローバル化する社会でTPPに参加しないと議論に乗り遅れる」という「賛成派」の議論があった。日本における「グローバル化推進派」の口調はたいていこうである。曰く、日本は世界の中でこんなに遅れている。こんなに取り残されている。さあ、追いつけ。
こういう日本人こそが、まさに典型的な「主体性のない」日本人である。
他国の方法論を無批判に受け入れ、思考停止に陥って追随する彼らには主体性はまったくない。彼らの顔は自信にあふれ、声は大きく、胸はぐっとそらせているのだけれど、その内面は「他国のやり方をコピーする」という実に受け身でうち向きなのである。
ウォール街で流行っているスーツをビシッと着て、アメリカ人っぽい英語をぺらぺらしゃべり、ウォール・ストリート・ジャーナル、タイム誌やニューヨーカーを読みこなしてアメリカ人が話題にするような話題に精通している日本人を「グローバルな人材」と呼べるであろうか。ぼくがアメリカ人であれば、こんな日本人は別段、相手にしたいとは思わない。
英語はたどたどしくても日本の習俗や方法論や文化を熟知している人物の方が、おしゃべりしていてよりエキサイティングなのではないだろうか。小津安二郎の映画の本質を語ることができ、村上春樹の小説のよさを説明でき、日本の伝統芸能や武道に精通した人物こそ、彼が対話したい人物なのではないだろうか。真にグローバルに通用する人物とはこういう日本人である（書いてて気付きましたが、これってまさに内田樹先生その人ですね）。
もちろん、内田先生のような（真にグローバルな人材）は、幕末の武士たちのように自分所有の文化を過信し、他国の文化を無視したり貶めたりするような狭量さをもっていてはいない。日本の文化に精通する「だけ」ではグローバルな人と呼べないのはもちろんである。いつもいつも、他国よりも日本のほうが優れているという原理主義的な信念（それは、思想というより信念だ）はグローバリズムとはかけ離れているし、グローバリズム云々とは関係なく見苦しい。
「ネット右翼」と称される人たちに代表される、日本をやたらに褒め称え、中国人や朝鮮人を罵倒し続ける人たちがいる。非常に奇妙な人たちである。
彼らは、自国（日本）の国威を称揚し、日本が諸外国に比較しての絶対的優位を主張し、それを他国人が絶対的に認めることを希求する。ところが、その彼らが実際にやっていることは日本人のぼくが見ても恥ずかしくなるような下品で醜い言葉をばらまいて中国人や朝鮮人を罵倒する。あれを読んだらたいていの外国人は「日本人はこんなに下品で醜い人たちなのか」と思うだろうし、日本人だって自国民のあのような態度を恥ずかしく思うだろう（あいつらは別だ、と切り捨てない限り）。というわけで、彼らは日本と日本人の国威・栄誉の高揚を希求しつつ、かつそれらを失墜させるようなことを意図的に行う、非常に奇妙な性向の持ち主なのである。
いや、これは性向のせいだけなのではないのかもしれない。このようなネット上の行動・言動パターンがすでに彼らの中にビルドインされている。彼らは匿名である。しかしそんなことはどうでもよい。なぜなら、どのコメントも似たような定型的な言葉しか放っていないのだから。「同じようなことしか言わない」彼らは思考停止状態に陥っている。他の見解、他の語り口もあるんじゃないか、という可能性をすでに放棄している。彼らは主体性から最も遠い人たちなのである。
忘れられないエピソードがある。ぼくはマンハッタンの内科研修医であった。ある日、救急からの入院患者を引き取り、これを内科の入院患者に引き継ぐというACという仕事をあてがわれた。タフな仕事である。
ニューヨーク市民の気性は荒い。（おそらく）世界一、自己主張が強い。医療者も例外ではない。救急医は雑なアセスメントで内科に放り込み、楽をしようとする。内科医は「そんなの内科入院の適応あんの？」とごねてこれまた楽をしようとする。間で板挟みになるACは両者の間を取り持つよう、巧み粘り強く、交渉を重ねなければならない。内科研修3年目に行うこのAC業務は月に数回、朝番と深夜番をこなさねばならない。実にタフな仕事だ。ここでぼくはメンタルや交渉力、理不尽な人たちの対応法を学んだ。マンハッタンのERの喧騒を思い出せば、日本で会うもっとも理不尽な人たちだって、ずいぶん穏当な常識人に見えてしまう。
当初、ぼくは戦う人だった。アメリカ人になめられてたまるか。英語が下手なせいで低く見られる自分へのインフェリオリティー・コンプレックスも手伝い、ひたすら背伸びして日々を過ごした。いつの間にかぼくの目はきつくつり上がり、いつも挑戦的で、胸を反らして「負けるもんか、おまえらには」というメッセージを振りまいて歩くようになった。そんな短慮な人物を信頼するアホウはおるまい。
ある日、同僚の3年目研修医が仕事をさぼった。その日ACをしていたぼくは困った。入院患者がたまっていくのに、引き取ってくれる内科チームの3年目研修医が不在になってしまったのだ。残されたのは1年目の研修医だが、もちろん患者をさばくだけの技量も経験も不足している。
どうしてだったのか、今でも理由は思い出せない。ぼくはヤケになっていたのかもしれない。たぶん、そうだ。気がつくと、ぼくはタフなACの業務をこなしつつ、1年目の研修医を指導しつつ、入院患者のケアをするというトリプル・タスクに取っ組んでいた。義侠心に駆られてのことではない。多分、理不尽に対する怒りがエネルギーとなり、患者ケアに振り向けられた、ただそれだけのことだったと思う。負のエネルギーが仕事をドライブすることってみなさんも（たまに）あるでしょ？
ふてぶてしく仕事をさぼる常習犯である3年目研修医は夜遅れてやってきた。「わりい、わりい、待たせたな」反省の態度も全く見せずに笑顔でやって来るラテン系のアメリカン・レジデント。
そこには、彼の予想しない光景があった。
全ての入院患者はすでにケアされていた。診断はくだされ、治療はオーダーされ、明日の予定も組まれていた。もう、すべき仕事は残っていなかった。ぼくがACの仕事をしつつ、研修医の指導をしながら入院業務を馬車馬のようにこなしたのだ。
やれやれ、なんてお人よしな日本人だろう。普段はとろいのに結構がんばったじゃないか。こんな皮肉が彼からもたらされることをぼくは予想していた。まあ、面と向かって言わないまでも、翌日のランチのネタくらいにはなってもよさそうだった。ところが、次の反応はぼくの予想しないものだった。
「健太郎、本当に悪かった。申し訳ない。感謝する」
彼は、ぼくが一度も謝ったことを見たことのない傲岸なレジデントは、頭を下げてぼくに謝罪したのである。ぼくは呆気にとられて予想外の展開に戸惑ってしまった。
このときだと思う。程度の差はあれ、人間に大差はない。アメリカ人と日本人では態度は異なる。けれども、根本的なところはそう大差はない。その差を大きいと見るか、大した差ではないと見るか。これは観察者の恣意性の問題であると。そして、舐めた態度をとった人物にとって本当に痛いのは怒りや軽蔑や苦情ではない。善意がバッド・ビヘイビアーを乗り越えることがある。いつもとはいえないが、確実にそれは起きる。これは性善説とかそういう「理屈」ではない。単なる経験則だ。
昭和天皇が崩御されたとき、ブータン国王は国を挙げて喪に服すことにした。この態度を見て、「ブータンはやはり日本から見たら格下な属国同然だな、へへ」と皆さんは思うだろうか。そうは思うまい。その義侠心に感動し、ブータン国民と国王に尊敬の意を感じないだろうか。
国が国に接するとはこういうことである。他国の態度に悪意をもって示すと、鏡をもってその悪意は反射される。ときに増幅した悪意が返ってくる。バッド・ビヘイビアーに対する最大の武器は善意と親切である。それは理念ではなくリアルにそうである。経験的に、そうである。
自分の頭でよく考え、自分の責任をもって態度を示す。それが主体性である。匿名で他国をなじり、こそこそ塀の後ろに隠れていい気になっている臆病なネット右翼たちに勇気はなく、当然主体性も存在しない。もっともっと、考えろよ、自分の頭で。

額のecthyma

県立尼崎の野中先生がお出しになりました。NEJMとかはハードルむちゃだかですが、写真って勉強になるのでできるだけ出したいです。

53歳男性、関節痛、口腔内アフタ、失明、声帯麻痺

タイトルだけみるとげげげっという感じだけど、うまくアプローチしてきちんと読み込めば診断可能、、というセッションでした。どうでもよいけど、MGH周辺のドクターってちょっとダメじゃないですか？診断つけずにステロイドいれんなよ、、、というフェローのブーイング多し。

 

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc0910090

ティアニー先生のベスト・パール（書評）

書こうと思っていたら偶然出版社から依頼を受けたので昨日書き上げた。許可をいただいたのでブログにも掲載する。

 

書評　ティアニー先生の　ベスト・パール

まず本書を開いたとき、「字が少ないな」と思ってはならない。

近年、医療情報量は爆発的に増加した。ウェブ上コンテンツの充実により一疾患の解説を「5000字以内にまとめて」という制約はもはやない。そこで「うちのはこんなにコンテンツがありまっせ」という量的評価が行われるようになる。「この教材には○○のことがカバーされていない」という形でコンテンツは貶されるようになる。

しかし、パール集のようなコンテンツには量的評価はなじまない。

我々は芭蕉の句集や島田ゆかの絵本、茨木のり子の詩集を開いて「字が少ない」と貶さない。「そういうもの」だからである。句集や絵本や詩集は字の多寡で評価されるものではない。そういう量的評価しか書物に求めることができない人は、東京都の電話帳でも読めばよいのだ。

パールは、とりわけ優れたパールは、搾り取った果実の一番美しい一滴である。パールが盛りだくさん、というのは形容矛盾であり、時々回診時にポロリと（そしてズバリと）「50歳以上の患者で多発性硬化症を診断したら、真の診断にはほかにある」と上級医の口から放たれたとき、パール（真珠）は美しく輝くのである。毎日大量に繰り返されるステイトメントはパールとは呼ばない。それはときに陳腐ですら、ある（「入院患者には必ずレントゲンと心電図とっておけよ」）。

本書は、ポケットマニュアルのようにセカセカとスピーディーに開く本ではない。穏やかな心持ちのときにゆっくりと読むのがよい。リズミカルに英文を読んでみるのも楽しい。声に出して読めばなお楽しい。Defined properly, dysphagia is one of the few symptoms in medicine for which an anatomic correlation nearly always present; too often it is this disease. (On Esophageal Cancer)。そして、箴言の重みは臨床経験の蓄積とともに、実際の患者と照らし合わせてさらに光を増す。5年後、10年後に読み直すとさらにその輝きが増しているはずだ。すぐれたワインのように。

ＨＢＶ治療薬

ほんと、難しい（わからない）ことが多いＨＢＶ。がんばってまとめました。

 

HBVの治療薬

B型肝炎に対する抗ウィルス療法について解説する。治療薬はインターフェロン(IFN)とヌクレオド系逆転写酵素阻害薬(NRTI)の２種類がある。

【特徴】

	投与経路	治療期間	耐性	副作用
インターフェロン	皮下注射	～6カ月	報告されていない	しばしば
ヌクレオシド系 逆転写酵素阻害薬	経口	1年～	多い	稀

IFNはホストの免疫機能を賦活し抗ウィルス作用を発現する。耐性は報告されていないが、副作用は多い。例えばインフルエンザ様症状(発熱、筋痛、頭痛、疲労など)(0.1～5％未満)、精神神経学的異常(0.1～5％未満)、血球減少症(0.1～5％未満)、網膜症(0.1～5％未満)、自己免疫疾患の増悪などがある。

NRTIはHBVの逆転写酵素を阻害してHBV-DNA複製を抑制し、副作用はあまり見られない。日本ではラミブジン,アデホビル,エンテカビルが保険承認されておりテノホビル,テルビブジンは海外では使えるが日本では未承認である。IFNが注射薬であるのに対し、これらは経口薬なので使いやすく、ペグインターフェロンよりもHBV-DNAの抑制効果、HBeのseroconversion率において優れている。

NRTI未治療例に対して、ラミブジン,アデホビル,エンテカビルの選択肢があるがエンテカビルが第一選択である。なぜならラミブジン、アデホビルの作用機序はチェーンタ―ミネーションだけであるが、エンテカビルの作用機序はチェーンタ―ミネーションに加えてプライミング阻害があり、1年,5年耐性出現率がラミブジン23％,80%,アデホビル0%,29%,エンテカビル0.2%,1.2%とエンテカビルが最も耐性出現率が低いからである。[1]ラミブジン耐性例に対して、アデホビル単剤治療の耐性出現率は1年で18％[2]であるが、ラミブジン+アデホビルの２剤併用の耐性出現率は3年で4％と低い[3]ので、ラミブジン+アデホビルの２剤併用が推奨される。

【HBV/HIV共感染の場合の治療方針】

HBVと HIVの感染経路は非常に似ておりHBV感染者に高率にHIVの共感染が認められる。HBV/HIV共感染者の治療においては特に注意が必要である。共感染では通常と比較してB型肝炎の病期進行が早まるとの報告があり、HBV/HIVに対する早期の治療介入が検討されることが多い。

B型肝炎治療に用いるNRTIはもともとHIVの治療薬として作られたものが多く、HBV感染は単剤治療を行うが、HIV感染は多剤併用治療が必要であるため、HBV感染のみに目を向けて単剤治療してしまうとHIVに耐性を獲得してしまう危険性がある。例えばHBVに対するエンテカビル単剤治療は、HIV治療としては量が少ないことと単剤であることから、HIVの184の変異を獲得する危険性が非常に高い。そしてエンテカビルだけでなく、ラミブジン、エムトリシタビンもHIV治療に使用できなくなる。よってHBV/HIV共感染の場合、HBVとHIV両方の治療を検討すべきである。具体的には、腎機能など問題なければテノホビルをkey drugにしてHAARTのレジュメが推奨されることが多い。

【考察】

エンテカビルはB型肝炎治療の第一選択薬であるが、エンテカビルを単独で用いるとHIV共感染が隠れていた場合HIVに耐性を獲得し、HIV感染の治療を困難にする。よってHBV感染の治療前にHIVスクリーニング検査をすることが大切である。

【参考文献】

Harrison's Principles of Internal Medicine P1957-1962

AASLD Practice Guidelines 2009 Chronic Hepatitis B

青木眞,レジデントのための感染症診療マニュアル　第2版P301－310

南祐仁,岡上武、核酸誘導体によるB型慢性肝炎治療の現状と課題，肝臓2006；47巻11号：499-502

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[1]Zoulim F,Locarnini S.Hepatitis B virus resistance to nucleos(t)ide analogues.Gastroenterology 2009;137(5):1593-1608

[2]Lee YS, Suh DJ, Lim YS, et al. Increased risk of adefovil resistance in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B after 48 weeks of adefovir  dipivoxil monotherapy. Hepatology 2006;43(6):1385-1391

[3] Lampertico P , Vigano M, Manenti E et al, Low resistance to adefovir combined with lamivudine:a3-year study of 145 lamivudineresistant hepatitis B patients. Gastroenterology 2007;133(5):1445-1451 

医学生必読！ナラティブ・メディスン

書店で衝動買いしたが、著者（岸本先生）からサイン入りでお贈りいただいたのでわが家にはこの本が二冊ある。

もったいないとは少しも思わない。結論から言うが、医学生はみんな本書を読むべきである。本書のような重厚な本を多忙な医療者が読み通すのは困難かもしれない。ぼくもたまたま何十時間というフライトを要するブラジル出張の際にこの本を読んだ。読めてよかった。

アメリカの医師には（他のどの国の医師もそうであるだろうように）もうひっくり返りたくなるくらいすごい先生と、あれあれやれやれ、な先生がいる。ひっくり返りたくなるくらいすごい先生で思いつくのは診断の神様、L ティアニー、HIV診療のP サックス、感染症ではP ファーマーなどがいる。このリストにリタ・シャロン先生を加えたい。

ハーヴァード医学校で医師となった後コロンビア大学で英語学の博士号授与。倫理学者でもあり、「ナラティブ・メディスン」の著者である。

ナラティブ、の既存の書物と本書ではなんというか、間口の広さというか、のり代の大きさというかが違う。ぼくはそう思う。

医者はたいてい、医療のことしか考えない。でも、患者はいろいろなことを考えている。NBMでは患者のナラティブを重視するが、それでも医者は医療のコンテクストから逃れることが困難である。シャロン先生はしかしここにハイデガーやフッサールの現象学、ソシュール、レヴィ＝ストロースたちの構造主義、バルトらのポスト構造主義、レヴィナスの倫理学、そして（そうは直接的には言っていないがおそらくは）メルロ＝ポンティらの身体論など重厚な思考を織り込んでナラティブ・メディスンを概説する。そして文学。文学理論が臨床医学にリンクする見事なダイナミズムがシャロン先生によって示唆される。文学に惹かれてきたぼくには納得いく展開だ。そうと意図していなくても、臨床医学には文学的視点が必要だ。ピンチョン、ガルシア＝マルケス、トーマス・マン、、、文学を読むとは患者の話を聞くのと同義である。うすっぺらいヒューマニズムでもお道徳でもない、突き詰めた「語り＝ナラティブ」の意味を模索する学的な誠実な態度がそこにはある。そして最後に「あの」ポール・ファーマー先生も出現する。

パラレル・チャートと筆者が呼ぶカルテの書き方をぼくは偶然（たぶん偶然）外来カルテで何年も用いていた。「私って○○系な人間」と定型的なカルテでは書かれない書き方でぼくのカルテには記されている。規定しないカルテの書き方という冒険を規定的なアメリカで試みるシャロン先生の勇気に感謝したい。

おそろしくエキサイティングな本だ。ナラティブの教科書は教条的で読むのに苦痛なものが多いが、本書は逆である。ペイジ・ターナーだ、リアルな。

対話は続く

岩田先生

お返事とご配慮ありがとうございます。
以下に講義についての僕の個人的な見解を述べさせて頂きました。
もし必要であればブログへのアップなど、ご自由にお使い下さい (そこまで価値はないとは思いますが)。

ただ、大変失礼かとも思いましたが、遠慮した意見はあまり意味がないと考え正直に書かせて頂いておりますので、ご容赦頂けましたら幸いです。
また、TBL を否定する気持ちは全くございません (むしろ賛成です) ので、その点も強調させて頂きます。

未熟な学生の意見かつ稚拙な文章ではありますが、お読み頂ければ大変有り難く存じます。
よろしくお願い致します。


【以下、講義についての個人的見解】
"先立つモノ＝お金" が無ければ買い物ができないように、学生もある程度の "先立つモノ＝知識" が無ければ、目の前で起こっていること (カンファでの議論など) について何を考えて何を得れば良いのか考えられないと思います。
そして医学部の多くの学生にとっては、その『なんだかよく分からない』が『勉強しよう』という主体性には結びつきません。
理由は明らかで、他学部の卒業論文やゼミなどとは違って、医学部ではそのことが分からなくても卒業に支障がないからです。
試験さえ通れば医師になれますし、医師になってからでも最悪上級医が助けてくれます。
焦って勉強する気になるのは一人で患者さんを診る機会が増えてからではないでしょうか。

僕が感染症の基本的な講義を求めているのは、先生がおっしゃるように感染症の知識ベースが非常に大きいからです。
ですが、先生の考えられているような、多くのことを網羅するような講義は望んでいません。
あくまでも『勉強するためのきっかけ作り』です。

以前、おそらく先生から伺ったかと思いますが、教員の役割の一つとして『学習者をその領域の入口に立たせて、その領域の深淵を見せること』というものがあったかと思います。
確かに、主体性を教えることは難しく、ひょっとすると不可能なことかもしれません。
しかし、基本的な知識もなく実習に移行しても、"入口" 探しに手間取って、貴重な１週間が勿体ないままに終わってしまいます。
感染症診療について聞いたことがなければ、必然的に『どんな診療をしているかを見学する』だけになりますから。

先生の TBL は、間違いなく全国でも類を見ない臨床推論の講義であり、とてもモチベーションの上がるものだと思います。
僕が４年生なら本当に充実した時間が得られるでしょう。
ただ、現在の TBL のみでは、多くの "真ん中の学生" は 10 年後に有り難みが分かり、"怠ける学生" はいつまでも気づかないと思います。
ボトムアップは非常に難しいですが、一方で "真ん中の学生" はしばしば何かのきっかけで動き出します (そしてそれがボトムを引っ張り上げることもあります)。
そういう学生のために "入口" を見せてやって頂けないでしょうか。

おそらく系統講義をしても学生の満足度はそんなに上がらないのでは、とも思います (少なくとも 4 年次では)。
しかし、3, 4 年後にその有り難みが分かるのではないかな、というのが個人的な予想です。

感染症を『勉強したい』『勉強しとこうかな』と思えるような講義は、先生にこそできることだと思います。
実習で少しでも患者さんについて考えられるようにするためにも、ほんの少しの "先立つモノ" を与えて下されば誠に幸いです。

どうぞ、ご検討のほどを宜しくお願い致します。
また先生とお話させて頂けることを楽しみにしております。