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「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得27] 待ち時間は、患者が（も）悪い

ある病院における患者さんの「ご意見」ナンバーワンは、「待ち時間が長いこと」です。ホント、病院ってなんであんなに待たせるの？と思いませんか。
　レストランだって、美容院だって、弁護士事務所だって、一般社会では

予約時間は守る

　が当たり前です。こうしたところでは予約時間を超えて待たせるなんて普通はありませんし、突発的な事象で待たせたとしても、せいぜい１０分くらいなものでしょう。
　ところが、病院では９時に予約と言っておきながら、実際に診察が始まるのはお昼の１２時だったりします。これじゃ、忙しいサラリーマンとかは容易に受診できませんし、ホント、困りますよね。
　医者の方は、逆に患者は待つのが「当たり前」だと思っている人が多いです。変な話、マジメな医者ほどそう思っているところがあります。俺はこんなに一所懸命手抜きもせずに患者を診ているのだ。診察時間が長引けば、待ち時間が長くなるのも当たり前。しようがないじゃない、というわけです。
　さて、はっきり申し上げておきましょう。僕の意見では、病院の待ち時間が長い最大の原因は患者さんにあると思います。
　次いで、医者たち医療者。その次に病院のシステムの問題、で、さらに下がって医療制度の問題だと思います。
　日本の人口一人あたりの外来受診数は13.2件（2009年）で、OECD加盟国ダントツのトップです（http://apital.asahi.com/article/sakai/2013011100005.html）。OECDの平均値が6.5ですから、その倍以上の受診ということになります。しかも、提供する側の医者の数は少なくて、人口千人あたりの医師数は2.2人しかいません（http://www2.ttcn.ne.jp/honkawa/1930.html）。医療過疎の地域ではさらに少なくなります。提供する側の数が少なくて、受診回数が多いのですから、そりゃ、待ち時間が長くなるのも当たり前です。
　日本の患者さんはどうも「イラチ」な人が多いのか、病気をじっくり治すのが苦手なようです。それで、外来受診して、薬をもらって、数日たってもよくならないとまた別の病院に行く。で、受診数は増えていきます。
　[心得1]でも申し上げたように、「二度目の受診」は同じ医者にかかったほうがうまくいく可能性は高いのですが、別の病院に行く。しかも、紹介なしで「いきなり」行くので、また同じ検査のやり直しになる。多くの患者さんはアポ無しで「いきなり」受診をするので、他の予約患者さんの待ち時間はさらに長くなります。
　風邪には抗生物質は効かないという話をなんどかしました。ぼくも風邪をひきますが、病院には行きません。自然に治るとわかっているのに、わざわざ長い時間待って医者にかかって、さらに（副作用の懸念のある）抗生物質をもらうなんて、ぼくに言わせれば正気の沙汰ではありません。同様に、軽い下痢、軽い頭痛、軽いあれやこれや、、、、ではぼくは病院にいかず、「自然に治る」のを待ちます。要するに、自然に治る病気を慌てて治そうと無理をしないのが大事なのです。病院に行く必要があるのは、「自然に治らないような」重い症状、きつい症状に限定されます。
　で、ぼくみたいな態度は別に変わった態度でもなんでもなく、日本以外の国ではたいていの人はそうしているのです。ぼくが変なのではなく、大多数の日本人がどうかしているのです、とぼくは思う。
　病院での待ち時間が長い！と文句を言っているあなた。病院に行かなければ、絶対に待つ必要はありません。あなた自身がその「待ち時間」に参加していることは、ときどきは気づいていたほうがよいですよ。
　　
とはいえ！

　待ち時間が長い最大の原因は患者さん自身にあるとぼくは思います。でも、「唯一の原因」だとは、もちろん思いません。
　まず、医者のほうですが、医者の時間感覚にはかなりの改善が必要です。医者は勤勉な人が多く、夜遅くまで病院で仕事をするのが「当たり前」だと思っています。その結果生じるのは、「時間というコスト感覚」の絶望的な欠如です。要するに、時間を効率的に使おう、とは思わなくなってしまってるんです。カンファレンスや回診も、上手にやれば短い時間で終わるのに、夜中までダラダラやっても平気、、、いや、そうやって遅くまで頑張ることで「頑張っているかわいそうで立派な俺」を演出している傾向すら、あります。
　実は、ぼく自身もそういう「頑張っているかわいそうで立派な俺」を演出して、自己犠牲感満点のヒロイズムに酔ってた時代があったので（ああ、恥ずかしい、穴があったら入りたい）、こういう失敗はよく分かるのです。
　繰り返します。外来患者の最大の苦情は「待ち時間が長い」です。なので、ぼくら医者も待ち時間を減らすよう、最大限の努力をしなければなりません。
　その方法はたくさんありますが、一番効果的なのは、「無駄な検査を減らす」です。
　とにかく病院は無駄な検査が多すぎ。まあ、病院の収益といったドロドロした話は今日は割愛しますが、それを差し引いても多すぎ。
　「本当に必要な検査」に限定すれば、今の半分かそれ以下で大丈夫なはずですが、「検査があるから、検査する」のトートロジーに陥っている医者があまりにも多い。あと、問診と診察だけで診断できる病気も割と多いですが（全部じゃありません）、その能力が低い医者もあまりにも多い。そういう訓練、受けていないですから。しかも、そういう能力を欠いた医者ほど、忙しい大病院に勤務しているという皮肉も問題をさらに面倒くさくしています。
　日本の待ち時間問題は複雑で、ひとつやふたつの方法で全部解決、というシンプルな話ではありません。でも、できるところから始めていく必要はあります。この問題、もう少し掘り下げて考えてみましょう。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得26] ポリファーマシーにサヨナラを

　前回お示ししたように、薬と薬は「合わない」ことがあります。AとBの薬の相互作用はePocratesなどのアプリを使えばすぐチェックできます。しかし、これがAとBとC、AとBとCとD、AとBと、、、以下同文、、、となると、もうコンピューターを使ってもチェックできなくなります。
　お薬をいろいろなところから、たくさんもらっている患者さん、とても多いです。こういう患者さんは、実は未知の相互作用、未知の副作用の危険に常に晒されているのです。
　ぼくは、あるときある場所で、けいれん発作をおこした患者さんを見ていました。おくすり箱をみるとビックリ！１０種類以上の精神科の薬が処方されていました。しかも、トンプク薬もいくつか追加されていました。似たような作用の薬が何種類も処方されていました。三環系の抗うつ薬が「調子が悪い時に飲んでね」ととんぷくで出されていました。何が言いたいのか分からない読者もおいででしょうが、最後の文章でひっくり返った医者も多いことでしょう。
　で、知り合いの精神科医に相談し、全ての薬を全部中止しました。それで、けいれん発作は収まりました。その後のケアは、、、、、ま、本稿の主題から外れるので、それは割愛。
　こういうふうに、薬が増えて増えて、増えていってしまうことを英語でポリファーマシーと言います。ポリとは警察、、のことではなく、「たくさん」の意味です。ファーマシーとは薬のことです。
　ポリファーマシーは、とくにたくさんの病気を持つ高齢者に多いです。そして、皮肉なことに、ポリファーマシーの副作用に苦しみ安いのも、やはり高齢者なのです。ぼくは自分の師匠に、「とにかく８つ以上薬が処方されていたら、やめろ。なんでもいいからやめろ」と教えられていました。若干、乱暴な教訓ですが、かなりの真実を突いていると思います。
　最近は、徳田安春先生の「提言ー日本のポリファーマシー」のような本ができて、ようやくこの問題にも本気で取り組もう、という空気も見られるようになりました。すでに述べたように、日本の医療はロジックではなく、「空気」が方向付けています。ポリファーマシーはよくないんだよ、という空気を上手に醸造し、やたらめったら薬を処方する悪癖から、はやく脱却すべきだと思います。

とはいえ！

　ポリファーマシーは日本の医者の悪意の反映ではありません。むしろ、善意と誠実さの反映であると思います。それと、日本の医者の完璧主義の反映であると思います。
　とにかく、日本の医者は問題点をすべて解決しないと気が済まないんですね。それと、検査の解釈が平坦なので、異常検査値は全部正常化しないと気が済まない。だから、尿酸が高いと尿酸を下げる。血糖が高いと血糖を下げる、コレステロールが高いとコレステロールを下げる、評判が高いと評判を、、、なにも、評判が高くったって下げる必要はありませんが、まあとにかく「正常化」にしないと気持ちが悪い。
　でも、そうやって全ての細かい問題を片っ端から正常化しようとすると、薬の害のほうが大きく出て、全体としては患者さんの不利益になります。木を見て森を見ず、なんですね。
　だから、「たしかにこの人血圧ちょっと高いけれど、他の薬がもう多いから、そこは目をつむっておこう」くらいのほうが患者さんのためにはよいことも多いのです。もう少し肩の力を抜いて、良い意味でチャランポランな医療をやったほうが、患者さんのためにもなりますし、医者の精神衛生上も健全です。
　日本の医者よ、もっとまじめにやれ、は逆効果です。患者さんも声をかけるなら、「も少し適当におやんなさい」だとぼくは思います。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得25] その処方で大丈夫？薬をオーダーする前に。

　高血圧とか糖尿病とか、いろいろな病気をもっているある患者さんが、両脚がムクムクにして来院されました。ピロリ菌の除菌を行ったあと、腫れてきたというのです。「両脚がむくむ」病気はいろいろあります。心臓の病気、肝臓の病気、腎臓の病気、そしてタンパクの病気など、、、この患者さんにはどの病気もありません。はて？
　腎移植後の患者さんが、手が震える、しびれる、めまいがする、お腹がいたい、息苦しい、といろいろな問題を抱えてやってきました。最近、胸のレントゲン写真で異常を指摘され、「アスペルギルス」というカビが生えたのだと言われたそうです。で、治療していたら、だんだん調子が悪くなってきたのです。
　心房細動という不整脈の患者さん。心臓の中で血が固まらないよう、ワルファリンという「血液を固めにくくする」薬を飲んでいました。ワルファリンは血液検査で、その濃度を安定させるようチェックするのですが、あるときビックリ！ワルファリン濃度が普段の５倍以上になっていました。ひええ、患者さん、薬飲み間違えたの？そんなことないですよ、先生。でも、最近膀胱炎になって、近所のお医者さんに抗生物質出してもらったんです。ん？
　これらは全て、実際に起きた出来事を、患者さんのプライバシーに配慮してすこ～しデフォルメして紹介しています。
　薬は、その薬「単独」の効果や副作用ばかりチェックしていると失敗することがあります。多くの患者さんは、１つ以上の薬を飲んでいるからです。そう、AとBという２つの薬がいっしょになると、まるで赤ワインを飲みながらイカの塩辛を食べるように、コーヒーを飲みながらキムチを食べるように、オレンジジュースを飲みながら冷奴を食べるように、「合わないんです」。なに？自分はいつもそうしてる？
　一例目は、アダラートという血圧の薬を飲んでいて、ピロリ菌を殺すためにクラリスロマイシン（ランサップという３つの薬集まったシートに入ってます）を飲んだために、アダラートの副作用の「むくみ」が強く出ちゃったものです。両者は「合わないんです」。
　二例目は、プログラフという免疫抑制剤を飲んで移植臓器に対応していた患者さんが、ボリコナゾールというカビを殺す薬を飲んで、ボリコナゾールの副作用が強く出ちゃったのです。両者は「合わないんです」。
　三例目は、ワルファリンという抗凝固薬を飲んでいた患者さんが、バクタという抗生物質を飲み、そのためにワルファリンの血中濃度がバカ上がりしちゃった話です。バクタのみならず、抗生物質はお腹の中の「よいバイキン」を殺します。で、そのバイキンがビタミンKを作っているのです。ビタミンKはワルファリンに拮抗します。つまり、ワルファリンを「効きにくくしています」。で、抗生物質でバイキンが死ぬと、ビタミンKの量が減り、ワルファリンを拮抗している物質がなくなりますから、引っ張っていた手を離すように、びゅーんと飛んでいき、ワルファリン濃度がバカ上がり、というわけです。
　こういうことは、あらかじめ知識をもっており、注意していれば回避できる可能性が高いです。けれども、自分の専門領域の薬だけ勉強していたり、製薬メーカーの情報だけに頼って勉強している医者は、案外こういうことを知りません。
　薬はリスク、とよく言います。ひとつよりもふたつ、ふたつよりもみっつの薬のほうがリスクはより高く、それは1+1+1=3となるだけでなく、４にも５にも増幅されるかもしれないリスクです。お薬をやたらめったらもらってはいけないのは、そのためなのですね。

とはいえ！
　
　なにしろ、世の中にはものすごくたくさんの薬がありますから、その組み合わせを勉強して暗記しておくなんて、どんなに優秀な頭脳をもった医者でも無理な話です。ましてや、ぼくみたいにたいした頭脳もなく、しかも年々劣化している頭脳であれば、なおさらです。とほほ、もう男性平均寿命の折り返し地点、過ぎちゃいましたからね。
　だから、そもそもの戦略を変える必要があります。最初から暗記に頼ろうと思わなければよいのです。
　ぼくは、新しい薬を患者さんに処方するとき、スマホのアプリ、「ePocrates」というのを使います。ヒポクラテスのパロディですね。これは無料アプリですが、ほとんどの医薬品の相互作用（AとBが「合うか」どうか）をチェック出来ます。外来で、数分とかからない作業です。その数分とかからない作業が、患者さんのリスクをヘッジするのです。
　ぼくは外来で、スマホとかパソコンとかを使いまくって、自分の知らない情報を調べます。患者さんが飲んでいる薬、民間医療、サプリメント、全部ネットでチェックします。「患者さんの目の前でものを調べるなんて、恥ずかしくないの？」と言われることがあります。ぜんっぜん恥ずかしくありません。しらないのに、知ったかぶり、のほうが何十倍もハジュカシイよ。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得24] 日本の看護師も変わらなきゃ

　日本の医者が、ハートのうえでは100点満点なのに、頭のほうがいけていない、少なくとも「医療」という観点からはいけていないという話をしました。
　同様のことは、医療においてやはり重要な役割を担っている、看護師さんにも当てはまります。すくなくとも、一部の看護師さんには。

　さて、少し話をずらします。
　記憶が正しければ、ぼくが医学部５年生だったとき、初めて厚生省（当時）は大学外での臨床研修を公式に認めました。で、ぼくは宮城県のある病院に研修に行きました。まあ、研修ついでに東北旅行がしたかったのです。今でもあるのかな。青春１８切符で、鈍行列車の床に新聞紙を敷いて宿代をケチりました。
　その病院は、厚生省から通知は来たものの、学生の教育なんてしたことがない。どうしようというわけで、そこの内科部長が名案（たぶん、苦肉の策）を思いつきます。毎日ぼくにコメディカルにくっついて働くよう、申し渡したのでした。で、月曜日は看護師、火曜日は薬剤師、水曜日は検査技師、、といろいろなコメディカルと朝から夕方までくっついている、というのがぼくの初めての病院実習でした。
　で、実習して分かったこと。
　それは、医者はかくも周りのコメディカルから恨まれているということでした。
　そして、その恨みをコメディカルは口にすることはできない。ひたすら我慢して、言いたいことも言えないのでした。ま、看護師は少し例外ですが、それでも彼女たち（当時はナースといえばほとんど女性でした）は言いたいことも言えずに、相当遠慮しています。
　その恨みつらみを島根医大の５年生で利益相反に全く抵触しなそうなぼくにぶちまけたのでした。「医者はここがひどい、あそこがだめだ。おまえさんも、大きくなったらああいう医者になったらだめよ」と。
　今でも、このときの１週間の体験が、ぼくの診療のひとつのバックボーンになっています。あるいは、「普通の医者があんまり考えないようなやり方で考える」ことの土台にも。

　それはそうと。
　日本の看護師は、基本的に「思考停止」であることをよしとしてきました。判断、指示を出すのは医者の仕事、看護師はこれに粛々と従う。
　いや、粛々と従っているとあれもこれも押し付けられて大変なので、そこに抵抗が生じます。とくに、日本の医者はちょっと油断するとすぐに無茶な検査や治療を強要しますから（善意から来てるんですけどね）、油断をしていると大変なことになります。これができません、あれができません、と「できない理由」ばかりが増えていきます。
　これは看護師だけでなく、検査技師や薬剤師なども同様です。医者が無茶を言い、彼らは萎縮して防衛的になり、「できるだけなにもしない」という逃げ腰体質になっていくのです。どちらが悪いんでもありません。そういうものだったのです。
　今はどうだか知りませんが、ぼくが医学生、研修医の時の大学病院や「国立なんとかセンター」の看護師さんは、こういうパターンが多かったです。採血はしない、点滴はとらない、ただただ延々と申し送りと看護記録をつけている。患者さんが急変しても「今、申し送りしてるんで」と冷たく返される。気がつくと、朝から晩まで申し送りをしてるんじゃないか、、、というのは極端ですが、まあ、そんな感じだったわけです。
　そのつけは、医者に回ってきます。採血も点滴も医者の仕事になるからです。そして、そのつけは患者に回ってきます。病院というのは予約をとっても予約時間を全然守ってくれない、２１世紀の現代においては稀有な場所ですが、それが常態化している理由に看護師のサボタージュがあるのです。
　本来であれば、「患者が遅滞なく必要な医療を受けるためにはどうしたらよいか」という問いを立てて、そこから逆算すれば、「点滴を取るのは医者か、看護師か」みたいな権利闘争的な発想は消失するはずです。しかし、伝統的に医療の世界は分業主義にして他者に介入せず、のところがありました。医者の仕事に看護師は口を出さず、看護のことは看護部マターなので部外者は口をだすな、だったのです（いや、現在形？）。でも、患者のことは「医療マター」であり、看護部マターでもなんでもありません。ここに思考停止、問いのたて方の間違い、が生じているのです。

とはいえ！

　最近、このような看護師の思考停止常態は良くないんじゃないか、という動きがでてきています。例えば、単に命令に従うだけの行動主義的教育ではなく、「自分の頭で考えられる」看護師を育てましょうよ、という流れが起きています。また、看護師にもある程度の判断、指示能力と権利を賦与したらどうか、という議論も起きています。
　NP，ナース・プラクティショナーというその概念は、アメリカではぼくが研修医の時には「常識」になっていましたが、今でも日本には導入されていません（日本医師会資料　http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20090603_2.pdf）。患者の安全を表向きの、各業者の既得権益を本音の理由にして多くの反対意見が出ていますが、すでにこの連載で述べているように、医者に判断を任せていても、患者の安全は担保できていないのです、全然。
　むしろ、いろいろな専門職の意見や判断を取り入れたほうが、より豊かな医療の姿になるとぼくは思います（同様のことは、薬剤師など他の職種にも言えます）。
　行動主義から、自ら考える看護教育へ、、、と方向転換を模索している看護業界ですが、「看護のことは看護マター」というセクショナリズムは依然、高い壁（バカの壁？）になっています。
　繰り返します。医療における「知性」とは、「答を出すこと」ではなく、「問いをたてること」です。問いをたてる、とは他者の言葉に耳を傾けることに他なりません。自分たちの仲間だけで集まって、似たような価値観の人たちだけでシュプレヒコール的にスローガンを繰り返しても、それは「問いをたてる」ことにはつながりません。
　成人学習理論なんて偉そうなことを日本の教育界はよく言いますが、その実態はほとんどが「成人学習理論を受動的に丸呑みにしているだけ」というブラックジョークのような諧謔です。成人学習の真似事を、ままごとをしている幼児にすぎないのです。
　看護の壁は崩されなければなりません。内側から、外側から。看護は医者に十全に物申し、医者はそれに耳を傾ける。その逆も同様。卵の殻を、内からひよこが、外から鶏が同時につつく「啐啄之機」のように（ちょっと使い方おかしいけど）。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得23] 日本の医者が、ハートは100点、頭が0点な理由その２

前回に引き続き、「日本の医者が、ハートは100点、頭が0点な理由」です。
　一般的に、医者は頭が良い人がなる職業だと思われています。しかし、日本の医者の頭はそんなによくはありません。少なくとも、「医療」という観点からは、よくありません。
　なぜか。
　その問いには、そもそも「医療の本質とは何か」という問いを考えれば分かります。
　みなさんは、医療の本質とは何だと思いますか。患者に尽くすこと？でも、前回説明したように、ただただハートいっぱいに患者に尽くしても、それが裏目に出ることは多いのです。ですから、患者に尽くすだけではダメです。患者に尽くすのは医療において前提ですし、自明ですが、その「本質」ではありません。
　ぼくが思うに、医療の本質とは、「問いを立てること」だと思います。
　この患者さん、なぜ熱が出ているんだろ。この患者さん、なぜ頭がいたいんだろ。この患者さん、なぜ顔が真っ青なんだろう。この患者さん、なぜこんなに不機嫌そうなんだろう。この患者さん、なんでこんなに不安そうなんだろう。
　ほとんど全ての医療の問題は、患者に対して問いを立てること、適切な問いをたてること、そして適切な問いから出てきた答え（多くの場合は、診断）に見合った答えを提供することなのです。よく、医者は患者の話を聞かなければいけないといいますが（そして、多くの医者は患者の話を聞いていませんが）、「聞くこと」はすなわち、「問うこと」とほぼ同義なのです。
　治療についても同様です。なぜ、尿酸値を下げるのか、なぜ、血糖値を下げるのか、なぜ、血圧を下げるのか、なぜ、CRPを下げるのか。その問いを適切に、徹底的に行えば、ただただ尿酸を、血糖を、血圧を、CRPを下げる「だけ」ではだめなことが分かります。問いの立て方が不十分で不徹底だから、手段が目的化しちゃうんです。
　さて、日本の医者は「問いを発すること」が苦手です。そういう訓練を受けていないからです。
　むしろ、日本の医者が長年行なってきたのは「問いに答えること」です。
　6歳で小学校に入学して以来、高校卒業、大学入学まで、ひたすら先生の問いに正確に、迅速に、大量に答えることができる人が優秀なのです。「分数のわり算はなんでひっくり返して掛け算なんだろ」なんて問いを発する人は止まってしまって、効率が悪く、成績が悪く、医学部には入りにくいのです。そんなこたーいいから、とりあえず答え出せよ、の人のほうが医学部に入りやすいのです。効率の問題なのです。
　で、大学生になると、たいていの学部ではゼミがあり、卒論があります。そこで、まがりなりにも「問いを立てること」を学びます。しかし、医学部は伝統的に吸収する知識量が多すぎるために、ゼミも卒論もありません。ひたすら、解剖学を、生理学を、生化学を、病理学を、そして各科臨床医学を詰め込んでいきます。ここでも、問いを問う人よりも、問いに正確に、迅速に、大量に答えることのできる人のほうが優等生です。医師国家試験にめでたく合格しやすいのも、こういう人たちです。
　医者になると、伝統的に日本では大学の医局に入局し、教授が大ボスで医療の研鑽を受けてきました。ここでも、上の先生の命令に正確に、迅速に、大量に答えることができる研修医が優秀な研修医です。「なんでこういう抗生物質使うんですか」「なんでこんな検査が必要なんですか」みたいな質問を発する研修医は「うるさいやつだな」とうっとうしがられます。「問いを発するのがヘタ」な医者ほど優秀、という逆説が起きるのです。
　医学研究だって、多くは教授の命令に答えて受動的に行う研究です。山中伸弥教授が「研究者は油断すると、他人の方法論を真似て、阿倍野の犬のような論文を書いてしまう」と指摘したのはそういうことです（http://business.nikkeibp.co.jp/article/NBD/20121009/237845/?ST=pc）。
　人よりも正確に、迅速に、大量に問いに答えることができる学生が医学部に行く傾向があり、医学部に入学しても、卒業しても、その流れは変わりません。とくに「一流大学」と目されている大学ほど、この傾向が顕著です。スペックのよいコンピューターのようなものです。しかし、どんなに優秀な東大生も、正確性、迅速性、容量ではコンピューターにはかないません。こういう大学の卒業生こそ、逆説的に医療という観点からは「頭が悪い」のです。
　コンピューターには出来ないようなことこそ、人間がやるべきなのです。医者がやるべきなのです。
　先生、眠れないんです。という患者さんがいたとき、行うべきは「どうして眠れないのか」という問いを発することです。患者に、自分に。しかし、多くの医者は「じゃ、眠剤出しときましょ」と「答えを出してしまう」のです。熱、CRPに抗生物質を出してしまうのです。血糖が高いとDPP4阻害薬を出してしまうのです。高血圧にディオバンを出してしまうのです。そこには「なぜ」という問いがないのです。
　むかしはコンピューターが不出来だったので、そういうコンピューター的な仕事を医者が代替わりしていました。人体の解剖とか、薬の名前とか。だから、優秀なコンピューター的に優秀な大学生が、優秀な医者と「勘違いして」くれることも可能だったのです。
　しかし、いまやそういう仕事はコンピューターが代わりにやってくれます。だから、そういう能力は医者にはそれほど必要ではありません（皆無ではないですが）。そうではない頭の使い方が必要なのです。
　ですから、神戸大学では学生に、研修医に「問いを立てる」よう一所懸命働きかけています。それは、これまでとは真逆の頭の使い方なので、みな当惑し、苦しみます。ちょうど、流れに逆らってプールを逆走するようなもので、とても大変です（反対に向かっていればとても楽なのです）。でも、医療の本質が「問いを立てる」ことである以上、この訓練を避けては通れないのです。
　
とはいえ、

　もちろん、「一流大学」の卒業生だからだめ、ということはありません。
　例えば、ぼくが知っている中では、東京大学卒業の坪倉正治先生。亀田総合病院でいっしょに仕事をしましたが、現在は血液内科医として、そして福島における内部被曝に関するサービスと調査を主体的にやっています。内部被曝についてはあれやこれやの話がありますが、「自ら問いを立て」、「自分で確認する」ことが大事だと判断したのです。
　例えば、慶応大学の香坂俊先生。ぼくが今まで見た中で「一番頭がいい」医者の彼は、アメリカでトレーニングを受け、そちらで診療していましたが、彼も「自分の頭で考える」ことのできる素晴らしいドクターです。彼が、冠動脈の「スパズムなど存在しませんよ」と大胆発言したときはすごくびっくりしました。彼は、なぜこうも日本「だけ」で冠動脈のスパズムが多いのかを一所懸命に考えたのでした。「極論で語る循環器内科」（丸善出版）「もしも心電図が小学校の必須科目だったら」（医学書院）など、素晴らしい著書をたくさん出しています。全然、トンデモではありません、念のため。
　例えば、京大卒の、ユタで集中治療をやっている田中竜馬先生。彼も沖縄中部、アメリカ、亀田で一緒に仕事をした「戦友」ですが、やはり主体的に自分の頭で考え、判断することのできる素晴らしい医者です。ま、友人としてはアレだけど。
　というわけで、「一流大学」出だからダメだってことはまったくありません。まあ、上述の三氏は「一流大学を出たから」というより、「にもかかわらず」なのですが。
　もちろん、「一流大学」出じゃないのは、「答えを出す」正確性、迅速性、大量性が「普通」というだけで、それは「問いを立てる」能力を担保しているわけではありません。そちらにつんのめっていないぶんだけ、チャンスがある、というだけです。まあ、いわゆる一流大学出じゃない医者のほうが、問いを立てるのは比較的上手かもしれませんね。プライドも高くないから、質問するのに抵抗感もあんまりないし。プライドって精進の邪魔者ですね。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得22] 日本の医者が、ハートは100点、頭が0点な理由

　さて、そろそろ折り返し地点ですね。

　日本の医療におけるいろいろな問題を考えてきました。
　日本では、世界ではほとんど行なっていないような医療をしょっちゅう行なっています。突出してARBという血圧の薬を使い、突出してDPP4阻害薬という糖尿病の薬を使い、突出してフロモックスやメイアクトという日本でほぼ専売状態の抗生物質を使い、「検査が異常」といって、尿酸を下げることが目的（手段ではなく）の薬を使ってしまっています。
　では、なぜ日本でだけこのような奇妙な医療が成立しているのでしょう。これについては、この連載の最後のほうでまとめようと思っていたのですが、最近いくつかの講演でこの議論をする機会があったので、その記憶が確かなうちにまとめておこうと思います。

　理由のひとつは、日本の医者のハートのせいだとぼくは思います。

　日本の医者は、世界でもずば抜けて良心的な医者だとぼくは思っています。もちろん、あくまで平均像でして、世界にも素晴らしく良心的な医者はいますし、日本にだってちょっと恥ずかしい医者もいます。でも、平均像を見ると、日本の医者は極めて良心的で、利他的で、自らを犠牲にし、患者のために尽くしています。これは、外国で暮らし、その国の医療を体験すれば、確実に実感できます。
　だから、目の前に患者さんがいると、何かしてあげたい、という強い気持ちが沸き起こります。なにもしないなんて気の毒だ。せめて、薬くらいは出してあげなければ。お、この患者さん、尿酸値が高いじゃないか。これを看過するなんて、俺の良心が許さない。お、ここに新しい糖尿病の薬があるじゃないか。なになに？低血糖を起こしにくい？そりゃ、ぜひこんどうちの患者さんにも使ってあげなければ。手術の後で、感染症なんか起こされるのは気の毒だ。（根拠はとくにないけれど）、念のため抗生物質を飲んでもらおう。フロモックスがいいな。あれは（効果がない分）副作用が少なそうだ。
　例えば、アメリカの医者とか、フランスの医者は、このような強いメンタリティーを持っていません。尿酸値？ガイドラインに書いてないじゃん。てな感じで、クールにばっさり、のことが多いです（繰り返しますが、個々のレベルだといろんな人がいます、もちろん。あくまで平均像です）。
　日本の医者のハートは、世界的な目で見ると100点満点です。比較的低い給料で、朝も晩も週末も働き、勉強し、あれやこれやの要求に応え、クレームに対応し、患者の苦痛と苦悩に対応します。賭けてもいいですが、日本の病院に、もし日本語ペラペラのアメリカ人やヨーロッパ諸国のドクターが就職したら、ほとんどの人は数ヶ月ともたないと思います。「こんなところで働いてられるか」という感じです。それが女性ならば、若手ならば、なおさらです。
　日本は、子どもに、若者に、女性に、マイノリティーに厳しい、「Gちゃん中心主義社会」だからです。風疹？妊婦や子どもなんか知るか。それよりも高齢者の福祉と医療だ。若者は徴兵してノーと言える日本だ！なんてのたまうGちゃんが大事にされるのです（まじで）。＜ー文法間違いは、わざとです。
　こういう厳しい労働環境でも頑張っていられるのは、日本の医者が極めて我慢強く、利他的で、患者に尽くしているからに他なりません。
　
とはいえ！

　しかし、善意は必ずしもよい結果を患者にもたらしません。いや、「俺はこんなに患者に尽くしているのに」という強い気持ちは、「だからつべこべ俺のやり方に文句を言うな」というメンタリティーに容易に変化します。日本の医者が他人の言葉に耳を貸さず、行動変容を起こすのが苦手で、患者にも（表向き）態度がよろしくない（ことがある）のはそのためだとぼくは思います。悪意でやってる分には批判は簡単ですが、善意から発露されているだけに、この問題は根が深いです。
　本当に患者さんのことが心配だったら、尿酸を下げる薬で起きうるDIHSという皮膚病や、フロモックスやメイアクトで起きうる低血糖発作や、アジスロマイシンやクラリスで起きうる不整脈なんかにも配慮し、「心配だ」と思う必要があるのです。日本の医者は、総じて心配のバランスがよくないのです。あちらには過度に心配するくせに、こちらはほったらかしなのです。
　で、問題は、なぜそうなのか。なぜ、日本の医者はハートが100点なのに頭は0点なのか。
　という話を次回します。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得21] 正しそうでずるい、総死亡率

もちょっと総死亡率の話をしましょう。
　人間は、がんで死ななければよいというものではありません。がんを一所懸命探し、一所懸命治療しても、その検査や治療でよけいに死亡率が高くなってしまったらヤブヘビでしょ。
　だから、「がんによる死亡」が減っただけで喜んでちゃ、あかん。「検査や治療の副作用」も含め、全部の死亡率が下がったかどうか。これが大事やねん。そやろ？
　これが近藤誠氏や、岡田正彦氏らの主張の論旨です。ま、関西弁なのは単なるノリですが。
　この話は、結構説得力があります。たしかに、ある病気の死を防ぐために、別の死亡リスクが高くなっちゃあ、本末転倒ですもんね。正論です。実は、近藤氏や岡田氏だけではなく、前回紹介したUSPSTFも同様の論旨で議論しています。そして、アメリカの各種学会が非難されているのも、「要するにお前らは、自分の専門領域の病気さえ治れば、後のことはどうでもええんやろ。患者全体のこと、考えてへんやんけ」という反論があるからなのです。それにしても、USPSTFってタイプしづらいし、読みにくいな。ユーエスピーエスティーエフ。もちっとマシな名前にならんものかいな。
　
とはいえ！

　ぼくも昔はこの「総死亡率で勝負せなあかん」派だったのですが、最近「それってちょっとずるくないか」と思うようにもなりました。
　例えばですね、ある数学の参考書が出たとしましょう。とてもよい参考書で、数学の実力がべらぼうに上がります。で、「本書を読めば期末テストの数学の点数もアップが期待されます」。そう、筆者は主張したとしましょう。
　でもね、こういう反論があったとします。「そりゃ、この本で数学の成績はアップするかもしれん。でも、この本があまりに面白すぎて、数学に熱中しすぎた害のために、他の教科の成績がさがるかもしれへんやんけ。だから、この本の「本当の評価」は全ての教科の成績がアップしたことが示されないと、ダメだ」
　たしかに、面白くてためになる数学の参考書の「副作用」として、他の教科の成績ダウンという理屈は、なりたつかもしれません。でも、「全ての教科の成績」がアップしない可能性は、他にもあります。だってそうでしょ。たとえ数学のテストが７０点から９０点にアップしたとしても、例えば他の8教科の成績が同じ（下がらない）だったとしたら、アップした20点は9分割されてせいぜい2点くらいにしかならなくなります。これじゃ、「全教科の成績アップ」とは主張しづらいです。
　このように、「全教科」と評価の範囲を広げると、ある項目（例えば参考書）のインパクトは下がってきます。薄まっていきます。ご理解いただけますでしょうか。
　というわけで、がん検診でたとえ当該がんの死亡率が下がっても、「総死亡率」を下げるのは困難です。がん検診の効果は検診グループとしなかったグループで比較しますが、両方とも、心筋梗塞になったり、交通事故にあったり、関係ない理由で死んだりします。そうすると、データはぺたっとならされてしまい、「総死亡率」はほとんど下がらなくなります。
　がん検診の効果を「がんによる死亡だけで評価するのはおかしい」というのは正論です。でも、数学の参考書の良し悪しを「全教科の成績」でないと評価できない、というのもおかしいと思いませんか。
　やっぱり、数学の参考書は数学の成績だけで評価してあげるのが、人情というものです。がん検診の効果も、がんに対する評価で評価してあげるべきで、心筋梗塞や交通事故の面倒まで見ろ、というのは八つ当たりというものです。
　じゃ、どうすればよいか。ぼくが思うに、「がん検診の効果」と「がん検診の不利益」を直接比較するのが「総死亡率」で評価するよりベターです。やはりがんは、がんで勝負というわけです。
　もちろん、「がん検診の不利益」をどうまっとうに評価するかで揉めると思います。それでも「露骨ながん検診の弊害」（たとえば、手術の害）や、「露骨にがん検診とは無関係な話」（たとえば、交通事故）は評価できるはずです。科学的な厳密性よりも、ぶっちゃけどうなの？のほうが臨床医のぼくには興味あります。
　というわけで、近藤氏や岡田氏の意見は一見正論ですが、「ずるい」です。ぼくは、科学的正当性はすこし割引しても、現実路線で行くべきだと思います。数学の参考書は数学の成績で評価し、がん検診の評価はがん（とその周辺）で評価するべきだと思います。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得20] モメにモメている乳がん検診

日本では乳がん検診は４０歳以上の方に薦められています。
　近藤誠氏は「医者に殺されない４７の心得」において、「がん検診は、やればやるほど死者を増やす」と書いています。「乳がん検診の結果は、すべて忘れなさい」とも書いています。その根拠として、誤診による不要な検査、不要な手術の不利益のほうが大きくなるからだ、と主張しています。日本の検診関係者、がん関係者は怒り心頭！蛇蝎の如く、近藤氏を忌み嫌っています。
　ぼくは、近藤氏とは個人的な面識はありませんが、彼の抗がん剤は効かない、の主張について「リスクの食べ方」（ちくま新書）という本で、それからインフルエンザワクチンは効かない、という主張に「正論」という雑誌で反論したことがあります（http://ci.nii.ac.jp/naid/40003999686）。いや、これはもう１０年以上前の研修医時代の話。
　が、近藤氏はよいこともたくさん言っています。「とりあえず病院」という態度はよくない、風邪に抗生物質を出す医者を信用するな。正論です。
　彼の本がよく売れているのは、医療において医者が気づいていない問題点を彼がきちんと指摘し、それに患者が「よくぞ言ってくれた」と納得しているからだと思います。
　さて、一般に医者からは「暴論」とされがちな近藤理論ですが、乳がんについては彼の言うことも一理あるのです。
　がん検診は「誰がやっても良い」ものではありません。特別な事情がない限り、例えば２０代や３０代の女性は乳がん検診は不要です。男性も実は乳がんになりますが、やはりがん検診は不要と考えられています。検査は完璧ではなく、間違えることがあるからで、検査によって精密検査（乳房の一部を切り取る検査など）の不利益のほうが大きくなるからです（http://wol.nikkeibp.co.jp/article/trend/20130620/155981/?rt=nocnt）。
　このへんまでは、あまりモメていません。多くの人は、同意しています。
　が、この先は世界中で大モメになっています。
　エビデンスをまとめたコクランによると、乳がん検診を2000人の女性に行うと、10年間で1人の乳がん死亡を減らし、その代わりに10人の健康な女性が不要な治療を受けるといいます。日本は欧米に比べると比較的乳がんが少ないので、この問題はさらに大きくなる可能性が高いです（Cochrane Summaries. Screening for breast cancer with mammography. http://summaries.cochrane.org/CD001877/screening-for-breast-cancer-with-mammography)。
　がんは一般に歳を取れば取るほど、発症のリスクが高くなります。40代よりも50代のほうが発症しやすいのです。で、40代の女性の場合、ガンの予防と不要な検査・治療のバランスがとれていない、という判断で、アメリカのUSPSTFという団体は、40代の女性にはがん検診を薦めない、という推奨を出しています（http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsbrca.htm）。しかし、アメリカがん協会、アメリカ産婦人科学会、アメリカ放射線科・乳房画像協会はこれに反対し、40代の女性にはがん検診を薦めています。で、両者の対立は強烈になっており、激しいバトルが繰り広げられているのです（JAMA 2013; 309:2553-2554)。
　日本乳がん検診学会は、40代女性の乳がん検診を推奨していますが、「海外のデータは日本では使えない」ことを理由にUSPSTFの推奨とは異なっているようです。では、それに反論するような日本産のデータがあるかというと、それもないのです（http://www.jabcs.jp/pages/uspfts.html）。
　したがって、少なくとも40代女性の乳がん検診に限って言えば、近藤理論は必ずしもデタラメではないのです。
　
とはいえ！

　近藤理論のキモは、「がん検診の評価は、「がんによる死亡」を減らすことではなく、「総死亡率」を減らさなければならない。そういうデータは存在しない」です。なぜなら、がん検診でがんを治療して乳がんの死亡者を減らしても、その分よけいな検査や手術で亡くなる人がもっと多かったら、ヤブヘビだからです。
　ところが、総死亡率を減らすかどうかを検証するには、普段よりもはるかにたくさんの人を研究に組み込まねばなりません。それが物理的に困難なため、そういう確たるデータは存在しないのです（JAMA 2013; 309:2553-2554）。
　でも、言い換えるならば、乳がん検診で「総死亡率が減らない」あるいは「増える」という決定的な証拠もないのです。近藤理論は「あいつの言っていることには証拠がないよ」なのですが、実はその言葉は、自分の身にもふりかかってくる言葉なのでした。
　アメリカ人は、このエビデンスのあるなし、にこだわりますが、イギリス人は、「エビデンスのあるなし」という二元論ではなく、「エビデンスの妥当な程合」を検討しました。で、「たしかに40代は微妙だなあ。でも、50歳過ぎたらやっぱり検診の利益のほうが大きいと思うよ」とし、50歳から70歳までの女性に「3年毎の」マンモグラフィーを薦めています。アメリカみたいに、毎年やる必要はないんじゃないの、という感じです（JAMA 2013; 309:2553-2554）。
　近藤誠の言うことはみんなデタラメだ、は感情論であり、理知的であるべき医者のとる態度としては望ましくない、というのがぼくの意見です。どの意見がまっとうで、どの意見が微妙で、どの意見がデタラメか。各論的に、クールに議論すべきです。がん検診も同様。どのがんの、誰に対する、どういう検診が、どのくらい効果があって、どのくらい不利益があるか、各論的に、クールに議論すべきなのです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得19] 点滴してくれと、言ってはいけない

外来で「点滴してほしい」という患者さんは、昔に比べれば減ったと思います。でも、やっぱり多いですね。多くの医療本が「点滴は意味がない」と教えています。水と塩とときどき砂糖くらいしか入ってませんから。
　「点滴してもらえば健康になれる」とか「点滴でガン知らず」みたいな本は、寡聞にして聞いたことがありません。ちなみに、「○○で健康になれる」「ガンにならない○○」的なタイトルの本は、みーんなインチキ本ですから、だまされないでくださいね。
　にもかかわらず、点滴がこんなに患者さんの間で人気があるのは、興味深い現象です。これってたぶん日本だけの現象です。他国では聞いたことないなあ。
　で、どういうときに（いわゆる）点滴が必要かというと、原則、次のみっつだけです。

１．脱水していて、口から飲めない
２．脱水していなくて、口から飲めない
３．体のミネラル（など）が「とても」狂っている。

　で、外来の患者さんにこういう人は皆無です。なぜなら、１～３はみんな基本、入院しなければいけない患者さんだからです。外来で、「先生、点滴一本入れてください」は意味がないんですね。
　いや、意味がないどころか、危険なことすらあります。
　点滴が外来で必要となる稀有な例に、下痢の患者さんがいます。実は、下痢の患者さんでも普通は点滴は必要はありません。下痢で失った水は口から補うのが基本です。吐いていても、吐いている間にどんどん飲むのです(http://www.pediatriconcall.com/fordoctor/diarrhea/who_guidelines.asp)。ときどき、「飲むとまた下痢するから」といって水分補給をしない人がいますが、危険ですよ。
　ちなみに、ほとんどの下痢には抗生物質も必要ありません、、、ていうか、場合によっては抗生物質で下痢ひどくなりますからね、お気をつけあそばせ。
　最近は、プロバイオティクスといって善玉菌の治療も盛んです。WHO（世界保健機関）はヨーグルトドリンクを飲むよう、薦めていますね（上掲）。
　で、下痢している人は体に下痢の原因（バイキンとか）がくっついています。病院で点滴してもらうと、ベッドにバイキンがつきます。そこに寝て点滴してもらうと、、、そう、病院でバイキンをもらってしまいかねません。
　病院って病人がたくさんいますから（当たり前）、病気もらいやすいんですよ。医者や看護師もよくもらっています。
　「ひとつ屋根の下」のおじさんみたいに、ひまーな診療所なら、茶飲み話をしながらのんびり点滴、もよいでしょう。でも、忙しい病院で治療の意味ない点滴を要求すると、看護師さんは大変です。ぶっちゃけ、ひそかに恨まれていますよ。どことは言わないですが（神戸大にあらず）、大学病院とかでは看護師さんのお尻に接着剤が付いていて、びくともしないところもあります。そういうところでは、点滴は医者の仕事。医者が点滴を入れるのに一所懸命。患者を診る時間がなくなる。それで、待ち時間が長くなり、結局損をするのは患者さんです。
　点滴してくれ、は言わないほうがよいです。本当に点滴が必要な外来患者は稀有で、その稀有な本当に点滴が必要な患者には、ちゃんと医者が「点滴しましょう」と言ってくれます。
　こないだも、「Aという症状」を訴えて「点滴してくれ」という患者さんがいました。すでに何軒かの病院を回ってあちこちで「点滴してくれ」と言って点滴をもらう。でも、「Aという症状」は治らない。治りません、もちろん。で、ぼくは「Aは点滴じゃ治らないんですよ」と説明し、患者さんにご理解いただいて、Aの治療薬を処方しました。医者も、患者のいうことを素直に聞くだけじゃ、だめなんですよ。

とはいえ！

　逆に、医者の方も点滴についてはあまり知識がなかったりします。医学部では教えてくれないんですよ、点滴の使い方、とか（そういう医学部、あります？）。
　だから、医者の点滴の使い方は独学か、伝聞（上の先生の伝統を継承）です。伝聞はだんだん情報がずれてきたりしますから、おかしなことをやる医者もときどきいます。
　上記のように、点滴する理由は、

１．脱水していて、口から飲めない
２．脱水していなくて、口から飲めない
３．体のミネラル（など）が「とても」狂っている。

　の３つが原則です。したがって、海外では点滴バッグは３種類くらいしかありません。ところが、日本ではものすごいたくさんの点滴バッグの種類があります。そのことだけでも、（またしても）日本の医者がメーカーの販促に踊らされているのが、よく分かります。そのくせ、「脱水している」患者に「脱水していない」輸液（維持輸液）を入れていたり、その逆、という医者も散見するのです。
　日本には3号輸液というカッコイイ名前の輸液があります。「２」の脱水していなくて、口から飲めない患者さん用の輸液です。なんで3号なのかは、昔勉強しましたが、覚えてません。たしか、たいした理由ではなかったはずです。
　これも日本独特の伝統芸能です。伝統芸能も正しく使っているうちはいいのですが、結構間違っています。脱水してても3号輸液。飯もりもり食べてても3号輸液。勘弁してほしいなあ。ちなみに、点滴を入れるとは、皮膚に「わざと」穴を開けることを意味しています。皮膚はバイキンから身を守ってくれてますが、それを破綻させるので、ここから感染症が起きます。わざわざ主治医が患者の身を危険に晒しているのです。そういう意味でも「点滴してください」は危険です。
　点滴の教科書も最近はよいものが増えました。医者ならどれか一冊は必ず読んでおくべきだと思います。昔みたいに、「適当」「なんとなく」「先輩の経験の伝承」は終わりにすべきです。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得18] 心不全にはジギタリスか

テオフィリンの話をした時に、ちょっとジギタリスについても触れました。
　ジギタリスはふるーい薬です。オオバコ科の植物から取られた物質で、18世紀から使われています。西洋の薬でも天然素材から作られた薬ってけっこうあります。抗生物質や免疫抑制薬も「土から」とられたものもありますし。
　世間では、化学的に合成したものは体によくなくて、自然のものは体によい、なんてデマを飛ばす人もいます。そんなことはありません。フグの毒は天然のものでもやはり毒ですし、化学的に合成した薬だって（患者を選べば）人間に有益です。
　人間の体はそんなに賢く出来ておらず、飲んだものでも注射したものでも、天然か化学合成物かの区別なんでできません。天然と養殖ものの鮎や鰻の味を区別するのとはわけが違うのです。それにしても、食べたし、天然の鮎、鰻。あまりに遠し、天然の鮎、鰻。
　で、大事なのは自然物か化合物かではなくて、人間によいかどうか。それも、「どの」人間によいかどうか。それだけです。
　ジギタリスには強心作用、つまり心臓を大きく動かす力があるため、心臓が動かない病気、すなわち心不全の特効薬として使われてきました。しかし、毒性が多いのが問題で、飲み過ぎるととくによくありません。吐き気、下痢、目の前がチカチカ、頭痛といった症状がでてきます。
　そのジギタリスですが、じつは本命の心不全患者にも効果ないんじゃないの？と言われるようになってきており、心不全患者に用いることもほとんどなくなりました（JAMA. 1994 Nov 2;272(17):1361-6. 　香坂俊　循環器診療プライマリ・レファレンス　文光堂）。有名なDIGスタディーという研究で、ジギタリスを使っても心不全患者の死亡率が下がらないことが示されたのです（N Engl J Med. 1997;336(8):525.）。
　もっとも、ジギタリスを使うと心不全などの入院は減るという研究もありますから、全然効果皆無、というわけではありません（J Am Coll Cardiol. 2001;38(3):806.）。ジギタリスは脈を遅くする効果もありますから、一部の不整脈には用いることも可能です。
　とはいえ、一般的な心不全や不整脈にはジギタリスは使いません。テオフィリンもそうですが、ジギタリスも専門家だけが手を出すべき薬だと思います。そして、専門家ほど、こうした薬は普段、使わないものです。勉強してますから。
　
とはいえ！

　天然植物からの薬で心不全が治るなんて幻想？と思いきや、別の候補者が現れています。それはサンザシです。サンザシからの抽出物で、心不全の症状が改善するというメタ分析がでています（Am J Med  2003; 114:665.）。重症患者さんだと突然死も減らすことができる、というデータも出ています（Eur J Heart Fail  2008; 10:1255.）。
　天然モノに対する関心は日本だけでなくて欧米でも高く、こういう「自然な」薬を使いたいという患者さんもたくさんいます。研究で治療効果が確立されれば、こういう選択肢もありなのでしょうね。
　ちなみに、サンザシを英語でHawthornといいます。ちなみにちなみに、治療を受ける患者が、信頼するお医者さんに期待されていると感じると、病気が良くなることをホーソン効果（Hawthorne effect）といいます。ま、プラセボ効果の一種でしょうか。これは、サンザシとは関係なく、アメリカのホーソン工場というところで期待された労働者のパフォーマンスがよかった、という話からきています。サンザシ自身は、ちゃんと比較試験をしているので、その効果はホーソン効果じゃないようです。わかりづら！