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胸膜感染に対するドレナージで適切なチェストチューブ径はどの程度か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

胸膜感染に対するドレナージで適切なチェストチューブ径はどの程度か？

 

　胸膜感染（膿胸、Complicated pleural effusion）は死亡率が22％と致死的な疾患である¹⁾。チェストチューブによるドレナージが外科的な手術・抗菌薬治療とともに治療法として挙げられているが、チェストチューブの径についての記載は、36Fr以上を推奨する教科書^2）や10~14Frでよいとするガイドライン³⁾があるなど一定しない。そこで今回は、胸膜感染に適切なチェストチューブ径について考察した。

　Najibらは、胸膜の感染が疑われる患者（明確な基準記載されず）において、ストレプトキナーゼの胸腔中投与に対する研究において、チューブのサイズ（10Fr未満、10〜14Fr、15〜20Fr、20Fr以上）と3か月後のアウトカム（死亡、外科的手術、入院期間、肺機能）の関係および、チューブの太さ（15Fr＜、15Fr＞）とPain Score（なし、軽度、中等度、重度の4段階）との関係に有意差があるかを調べている4)。その結果、アウトカムについてはいずれも有意差を認めなかった。Pain Scoreは、挿入時とドレナージ中に15Fr＞の群で有意に高かった。以上の結果より、論文では14Fr以下のチューブでは1日数回生食によるチューブの洗浄が必要であるが、臨床的な有意差がなく、痛みの度合いも有意に低いことから14Fr以下のチューブを推奨していた。

この研究は小規模でランダム化した研究でなく、胸膜感染の定義が明記されておらず、有効性には疑問が残る。しかし、これ以外に胸膜の炎症のドレナージ径に対しての論文はなく、外傷性気胸、血胸に対して、2つの論文があるだけであった^５）６）。いずれの論文でもチェストチューブ径による予後の変化はなかった。以上から、現在は14Fr以下のチェストチューブ径が推奨されると考えた。

 

参考文献

1) Maskell NA et al. First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MIST1) Group U.K. controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection. N Engl J Med. 2005;3529:865-

2) General Thoracic Surgery, 5th edition. Williams & Wilkins, Baltimore, MD, 2000; P699–708.

3) Davies HE, Davies RJ, Davies CW et al. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010

4)Najib M Rahman, BM, BCh; Nicholas A. Maskell, DM .et al．The Relationship Between Chest Tube Size and Clinical Outcome in Pleural InfectionChest. 2010;137(3):536-543.

5) Kulvatunyou N et al. 14 French pigtail catheters placed by surgeons to drain blood on trauma patients: is 14-Fr too small? :J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6):1423-7.

6) Inaba K. .et al．Does size matter? A prospective analysis of 28-32 versus 36-40 French chest tube size in trauma. :J Trauma Acute Care Surg. 2012 Feb;72(2):422-7.

AmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症の治療においてカルバペネム系抗菌薬とcefepimeはどちらが有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

AmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症の治療においてカルバペネム系抗菌薬とcefepimeはどちらが有効か

 

今回の実習にてAmpC β-lactamase-producing Enterobacter cloacaeによる菌血症，感染経路は尿路感染もしくは深部手術部位が疑われている症例を担当した。治療はエンピリックにカルバペネム系抗菌薬のmeropenemを投与しており，今後cefepimeの投与予定であった。カルバペネム系抗菌薬も第四世代セフェム系抗菌薬であるcefepimeも共にAmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症に有効な抗菌薬であるため，どちらがより有効なのか疑問に思い調べてみた。

 

Mark J. Siednerら⁽¹⁾はボストンのBrigham and Women's Hospital と Massachusetts General Hospitalで2005年1月から2011年3月までの6年間でEnterobacter Spp菌血症の患者368人に対して，第3世代セフェム系抗菌薬，第4世代セフェム系抗菌薬(cefepime)，カルバペネム系抗菌薬(meropenem or imipenem)，キノロン系抗菌薬の治療効果を比較した。そのうちcefepimeを単剤投与された患者は36人，カルバペネム系抗菌薬を単剤投与された患者は16人であった。筆者らは，抗菌薬治療を開始してから1カ月以上続く菌血症をpersistent bacteremiaとし，cefepime単剤投与群はカルバペネム系抗菌薬単剤投与群よりも有意差を持ってpersistent bacteremiaをきたしにくいことを報告している。さらにEnterobacter Spp.の排菌率は両抗菌薬の間に差はなく， Enterobacter Spp.がしばしばAmpC β-lactamaseを持つことを念頭においてもcefepimeはカルバペネム系抗菌薬と同等の有効性を示す，と結論付けている。

 

Pranita D. Tammaら⁽²⁾はThe Johns Hopkins Hospitalで2010年2月1日から2011年1月31日までの1年間で血液，気管支，腹水からAmpC β-lactamaseを持つ病原体(Enterobacter Spp, Serratia Spp, or Citrobacter Spp)が検出された399人の入院患者においてcefepimeとmeropenemでの治療の有効性の比較を行った。筆者らは，213人のAmpC β-lactamase-producingEnterobacter Spp 感染症において30日死亡率と感染後の入院期間は両者の間に差はないと報告している。

 

以上から， AmpC β-lactamase-producing Enterobacter Spp.感染症の治療においてカルバペネム系抗菌薬(meropenemまたはimipenemに限る)とcefepimeでは有効性に差はないようである。

 

≪参考文献≫

(1) Clin Infect Dis. 2014 Jun;58(11):1554-63. doi: 10.1093/cid/ciu182. Epub 2014 Mar 18.　Cefepime vs other antibacterial agents for the treatment of Enterobacter species bacteremia.

(2)Clin Infect Dis. (2013) 57 (6): 781-788. The Use of Cefepime for Treating AmpC β-Lactamase–Producing Enterobacteriaceae

CRBSIによるS.aureus菌血症において、迅速にカテーテルの抜去を行うことにどれだけの有効性があるか

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CRBSIによるS.aureus菌血症において、迅速にカテーテルの抜去を行うことにどれだけの有効性があるか

 

 

CRBSIの起因菌として予後不良とされるS.aureusが同定された場合、速やかなカテーテル抜去が必要である¹⁾とされているが、迅速にカテーテルの抜去を行うことにどれだけの有効性があるのか疑問に思い調べた。

　Vanceらは、91ヶ月の期間にわたって血管内カテーテル関連S.aureus菌血症の患者324人を調査した。そこでカテーテル関連の血行性の合併症(ここでは化膿性関節炎、化膿性脊椎炎、心内膜炎とする)が生じるリスクファクターとしては、感染発覚後にカテーテルの抜去が行われないこと(RR2.28、95%CI、2.08-7.10)と、カテーテルを抜去した患者のうち、症状の発症からカテーテル抜去までの期間が長いこと(5days vs 2days; P <0.001)が挙げられた。このことから感染後に迅速なカテーテルの抜去が行われるかどうかで、合併症が生じるリスクに有意差が生じるといえる。また一方で、抗生物質による治療の開始までの期間が長いことによって、合併症のリスクに有意差はみられなかった²⁾。

　Malanoskiらは2年の期間で、血液培養でS.aureus陽性の患者のうち血管内カテーテルが原因であると考えられる50人を調査した。培養が陽性であることが発覚してすぐに抗生物質による治療が行われた患者に関して、迅速にカテーテルが抜去された患者とそうでない患者で、治療開始から培養が陰性化するまでの日数を比較した。菌血症発覚後48時間以内にカテーテルが抜去された患者に比べて抜去が遅れた患者は、陰性化までに多くの日数を要した (P=0.07 by Wilcoxon Rank-Sum Test)。また適切に抗生物質による治療が行われなかった患者に関して、迅速にカテーテルが抜去された患者とそうでない患者で、菌血症による致死率を比較した。菌血症発覚後48時間以内にカテーテルを抜去されなかった患者10人のうち2人(20%)、早期に抜去された患者39人のうち2人(5%)が死に至った(p=0.18)。調査対象となった患者数が少なく、迅速なカテーテルの抜去が行われるかどうかで患者の予後に有意差が生じるとは言い切れないが、迅速なカテーテルの抜去が患者により良好な治療効果をもたらす可能性は十分に示されたと考えられる。また一方で、抗生物質による治療開始の遅れは致死率に有意な影響を及ぼさず、菌血症発覚後24時間以内に治療を開始した患者40人のうち4人(10%)、24時間以内に開始しなかった患者10人のうち1人(10%)が死に至った³⁾。

　以上の2つの症例対照研究から、CRBSIによるS.aureus菌血症において、抗生物質による適切な治療開始までの時間で予後に有意差はみられないが、菌血症発覚後迅速にカテーテルの抜去を行うことは、患者の致死率、治癒までの期間の両方に関して有効であるという結果が得られた。これらの有効性を考慮すると、臨床上でのCRBSIによるS.aureus菌血症において、代替できる静脈アクセスがない、重篤な出血性素因があるなど、他部位へカテーテルを再留置することのデメリットの方が大きいと考えられる場合を除いて、迅速にカテーテルの抜去を行うべきだという結論に十分な妥当性があるといえる。

 

 

【引用文献】

1)臨床に直結する感染症診療のエビデンス(文光堂)

2)Fowler VG Jr1, Justice A, Moore C, Benjamin DK Jr, Woods CW, Campbell S, Reller LB, Corey GR, Day NP, Peacock SJ.　Risk factors for hematogenous complications of intravascular catheter-associated Staphylococcus aureus bacteremia. 2005 Mar 1;40(5):695-703. Epub 2005 Feb 4.

3)Malanoski GJ Samore MH, Pefanis A, Karchmer AW. Staphylococcus aureus catheter-associated bacteremia. Minimal effective therapy and unusual infectious complications associated with arterial sheath catheters. Arch Intern Med 1995; 155;1161-6.

                                                                            

カンジダ血症における経口抗真菌薬へのStep-Down治療に有用性はあるのか

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カンジダ血症における経口抗真菌薬へのStep-Down治療に有用性はあるのか

 

カンジダ血症は致死率の高い疾患であり、初期治療として抗真菌薬の静脈内注射が推奨されている。患者の状態が安定し、分離真菌がアゾール系の抗真菌薬に感受性を有する場合、初期治療から経口アゾール系薬に切り替えるStep-Down治療がアメリカのガイドラインに示されている^（１）。ヨーロッパのガイドラインではStep-Down治療として“10日間の初期治療後にフルコナゾールの経口薬に切り替える”^（２）ことが示されているが、きちんとしたエビデンスはない。今回、Step-Down治療の有用性について考察した。

 

Vazquez^（３）らはカンジダ血症の患者に対しフェーズⅣの非盲検非比較試験を行なった。患者250人は、血液培養でカンジダ属が検出された集団であり（MITT群）、初期治療としてアンデュラファンギンを静脈内注射（IV）で投与された。IV治療を5日間行なった後、患者は24時間以上発熱がないこと、血行動態が落ち着いていること、好中球減少がないこと、血液培養が陰性化していることを条件に順次、投与薬を経口のフルコナゾールあるいはボリコナゾールへ切り替えられた（Step-Down群：102名）。Step-Down群とMITT群の2群において、治療終了時（EOT）と試験終了時（EOS）のいずれにおいても臨床、検査データでの治癒あるいは改善した比率はStep-Down群がMITT群より高い結果であった。（EOT：79.4％ vs 68％、EOS：66.7％ vs 52.4％）

また、Takesue^（４）らは2011年から2012年にかけてACTIONs projectに参加したカンジダ血症患者608人のデータの解析を行なった。その中でカンジダ血症の治療経過において、Step-Down治療が行えた群（148人）と行えなかった群（460人）の治癒率・死亡率を調査したところ、Step-Down治療に成功した群の治癒率が高く、死亡率が低いという結果となった。（治癒率：89.9％ vs 72.8％、死亡率：12.0％ vs 30.7%）。Step-Down治療に使用した薬剤はフルコナゾール、ボリコナゾール、イトラコナゾールのアゾール系の抗真菌薬であった。

 

　以上より、Step-Down治療の有用性がわずかに高いように見えるが、上記2つの研究において、ガイドライン上、適応がある患者のみでStep-Down治療を行なっており、ランダム化比較されていない点が問題である。特にVazquez^（３）らの研究において、Step-Down治療を施行された症例ではMITT群と比べC. glabrataが少ない結果となっており、菌種による影響も無視できない。加えてStep-Down群の患者はAPACHE-Ⅱスコアが20以上、ICUで4日以上管理された例が少なく、MITT群に比べて比較的軽症であったことが言える。さらに、これらの結果はMITT群と、そこに含まれるStep-down群とを比較したものであり、結果の解釈は慎重になる必要があり、必ずしもStep-down治療の有用性を示すものではない。

　一方でカンジダ血症の患者全例での有用性は不明だが、Step-Down治療の適応がある患者に関して経口薬に切り替えることは、投薬の簡便化、血管内デバイスの早期抜去、患者の苦痛の軽減、医療資源の節約においてメリットがあるものと考える。故に、カンジダ血症で治療中の患者に、Step-Down治療の適応があるのかどうか慎重に吟味し、できるだけ早く経口薬に切り替えることで、患者の治癒率、QOLの改善に貢献できると考える。

<参考文献>

（1）Peter G. Pappas et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America

（2）O.A.Cornely et al. ESCMID＊ guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients.

（3）Jose Vazquez et al. Evaluation of an early step-down strategy from intravenous anidulafungin to oral azole therapy for the treatment of candidemia and otherforms of invasive candidiasis: results from an

open-label trial. BMC Infectious Diseases. 2014, 14:97

（4）Yoshio Takesue et al. Management bundles for candidaemia: the impact of compliance on clinical outcomes. J Antimicrob Chemother. 2015; 70: 587–593

腹部・骨盤臓器感染症に対する抗菌薬治療の投与終了後の再発の可能性について

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腹部・骨盤臓器感染症に対する抗菌薬治療の投与終了後の再発の可能性について

 

腹痛や発熱などの症状のある腹部・骨盤臓器の感染症に対して抗菌薬治療を行うとき、その抗菌薬の適切な投与期間が5～10日と推奨されている¹⁾。しかし、その投与期間をすぎても症状が消失しない場合、抗菌薬終了後にどのような経過を辿るのかについて考察を行った。

E.Stan Lennardら²⁾は、腹部・骨盤臓器感染症を発症し外科的ドレナージを受けた65人の患者に対して、抗菌薬治療を行い抗菌薬投与終了時の体温・白血球数と腹部・骨盤臓器感染の再発について検討した。ドレナージの前後からchloramphenicol,gentamicinあるいはclindamycin,gentamicinの投与を開始し、解熱後24～48時間後まで投与するか、解熱しない場合は最長10～14日間まで投与が継続された。発熱を37.6℃以上としたとき、65人の患者のうち、51人が抗菌薬終了の24～48時間前から解熱しており、14人は発熱が持続していた。白血球数10,000未満を正常、10,000以上を白血球数増加とし、抗菌薬終了時解熱していた51人のうち30人は白血球数正常、21人では白血球増加がみられた。白血球数が正常だった30人には腹部・骨盤臓器感染の再発はみられなかった(0％)が、白血球増加があった21人のうち7人(33％)で腹部・骨盤臓器感染の再発が見られた(p<0.005)。　抗菌薬終了時に発熱が持続していた14人のうち、白血球が正常値であったのは2人、白血球増加がみられたのは12人だった。白血球が正常値だった2人のうち1人、白血球増加がみられた12人のうち7人が腹部・骨盤臓器感染を再発し、3人が院内感染を起こした。また、残りの3人は抗菌薬終了時点で発熱と判断されたが、解熱しつつある経過であった。腹部・骨盤臓器感染を再発した、合計15人のうち追加の外科的ドレナージを必要とせず抗菌薬のみで治療を終了したのは4人のみであった。

以上より、発熱症状が続く場合に抗菌薬を終了すると高率に院内感染あるいは腹部・骨盤臓器感染の再発を起こしている。発熱症状がない場合にも白血球数の増加がみられるときは腹部・骨盤臓器感染が再発する可能性がある。また、再発すれば外科的ドレナージを必要とする可能性がある。そのため、これらの場合は抗菌薬治療の終了時期、再ドレナージの必要性については慎重に考慮する必要がある。

 

<参考文献>

1)レジデントのための感染症診療マニュアル第２版　青木　眞／医学書院

2)Lennard ES et al. Implications of leukocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intra-abdominal sepsis. Ann Surg. 1982 Jan;195(1):19-24.

　

 

　

CRBSI（カテーテル関連血流感染症）は予防できるのか。

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CRBSI（カテーテル関連血流感染症）は予防できるのか。

 

 

　CRBSIは、カテーテルの普及とともに増加している傾向にあり、医療行為により発生することから、CRBSIの予防は徹底して行われるべきである。今回、そのCRBSIの予防について、実際に達成することができるものであるのか考察した。

　CRBSIの予防としては、バンドル戦略（諸対策の一体的な実施）が推奨されており、その諸対策としては、カテーテルの挿入・維持管理を行う医療従事者の教育・訓練、中心静脈カテーテル挿入時のマキシマルバリアプリコーションの使用、皮膚消毒のための>0.5%クロルヘキシジンアルコールの使用、感染予防策としての中心静脈カテーテルのルーチン交換の回避などが挙げられる。また、これらのバンドル戦略の遵守率の記録・報告も重要であるとされている⁽¹⁾。そこで、Jamesらは中心静脈ラインのバンドルを評価し、CRBSIが減少するかどうかを観察した。ICUに入室した全患者に対して、2008年1月から2009年3月まで中心静脈ラインバンドルを適用し、2006年１月から2007年12月のCRBSIの発生率のデータを集計し、カテーテル留置1000日あたりのCRBSIの発生件数を比較することで介入の効果を検討した。その結果、ICUにおけるCRBSIの発生率が9.0から2.7（件/カテーテル留置1000日）に低下し、CRBSIが有意に改善した（P<0.0001）。原因菌の割合としては、グラム陰性菌の割合には有意な変化がみられなかったが、グラム陽性菌による感染症の割合は低下し（P=0.05）、真菌による感染症の割合は上昇した（P=0.04）。よって、中心静脈ラインバンドルの適応により、CRBSIの減少と予後の改善がみられた⁽²⁾。

　以上のことから、CRBSI予防のバンドル戦略により、CRBSIの予防は可能であるといえる。ただし、この結果はバンドル戦略の徹底が前提にあるため、バンドル実施のフィードバックが重要であるといえる。

 

 

〈参考文献〉

(1) Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

Am J Infect Control. 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34.

 

(2) Reduction of catheter-related bloodstream infections through the use of a central venous line bundle: epidemiologic and economic consequences.

Kim JS, Holtom P, Vigen C.

Am J Infect Control. 2011 Oct;39(8):640-6.

レッドマン症候群はどのようにバンコマイシンを静注すればその発症頻度を減らせるのか

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レッドマン症候群はどのようにバンコマイシンを静注すればその発症頻度を減らせるのか

 

 

現在、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の治療薬としてバンコマイシン（以下VCM）が選択されているが、VCMの有害事象の一つとしてレッドマン症候群（以下RMS）がある。RMSとは、VCMを静注した際にヒスタミンが遊離することで、顔面、首、上半身に掻痒感を伴う紅斑や皮疹が出現するものである。時々血圧低下が見られ、胸痛や筋肉の痙攣が起こることもある^（1）。今回は、RMSはどのようにVCMを静注すればその発症頻度を減らせるのかを考察した。

Ron E. Polkらは11名のボランティアに対して、濃度5mg/ml のVCMを1時間当たり100ml静注した場合と200ml静注した場合のRMSの発症と血中ヒスタミン濃度に関する前向き比較試験を行った。本試験において、前者ではRMSを発症した人がいなかったのに対して、後者では9名がRMSを発症した（p＝0.002）。また、ヒスタミンのベースラインAUC(血中濃度－時間曲線下面積)とVCM静注時AUCの差を比較すると、後者（4.77±4.21vs17.26±14.20ng・min/ml、p<0.05）の方が前者（3.23±3.03vs5.89±4.89ng・min/ml、p<0.05）よりも大きく開大していた^（2）。

Daniel P. Healyらは健康な成人男性のボランティア10名に対して、濃度5mg/ml のVCM 200mlを1時間で静注した場合と2時間で静注した場合のRMSの頻度と血中ヒスタミン濃度に関する前向き比較試験を行った。本試験において、RMSの症状は前者で8名、後者で3名にみられた（p<0.05）^（3）。また、前者と後者を比較したところ、ヒスタミンのベースラインAUCには有意差は見られなかった（1.8±0.7vs1.0±0.3ng・min/ml、p=0.5）が、ヒスタミンのVCM静注時AUCには有意差が見られた（74.3±54.1vs36.4±22.6ng・min/ml、p<0.05）

1つ目の研究ではVCMの投与量がより多い場合に、2つ目の研究ではVCMをより短時間に静注した場合に血中ヒスタミン濃度が上昇し、RMS発症例も有意に多かった。このことから、RMSの発症頻度を減らすためには血中ヒスタミン濃度の上昇を抑える必要性があり、そのためにはVCMの投与量を減らすか点滴時間を長くすればよいと考えられる。現在、RMS発症を回避するためにVCM1gでは点滴時間は1時間を超える必要があるとガイドラインで記載されている^（4）が、2つの研究においてRMSの発症例が多かった群は、ともにVCM1gを1時間で静注している群であったため、現在のガイドラインを用いてもRMSの発症を完全に回避できるとは言えない。RMSの発症頻度を減らすために、具体的にVCMの投与量をどの程度減らして、点滴時間をどの程度伸ばせばよいのかについて両研究で言及されておらず、また、両研究は小規模であるため、RMSの発症の基準となるようなVCMの具体的な投与量及び点滴時間を明確なものにするためには、今後の更なる大規模な研究が望まれる。

（引用文献）

（1）Wallace MR, Mascola JR, Oldfield EC 3rd. Red man syndrome: incidence, etiology, and prophylaxis. J Infect Dis. 1991 Dec;164(6):1180-5.

（2）Polk RE, Healy DP, Schwartz LB, Rock DT, Garson ML, Roller K. Vancomycin and the red-man syndrome: pharmacodynamics of histamine release. J Infect Dis. 1988 Mar;157(3):502-7.

（3）Healy DP, Sahai JV, Fuller SH, Polk RE. Vancomycin-induced histamine release and "red man syndrome": comparison of 1- and 2-hour infusions. Antimicrob Agents Chemother. 1990 Apr;34(4):550-4.

（4）抗菌薬TDMガイドライン　Executive summary p14

壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見はあるか

 

 

壊死性筋膜炎とは浅部筋膜、皮下脂肪、深部筋膜の広範な壊死を起こす感染症である。急速に進行するため致死率は15～34％と高く、予後の改善には早期診断が重要である⁽¹⁾。そこで今回、壊死性筋膜炎の早期診断に有用な所見について考察した。

Gohらは1980～2013年に行われた、50人以上の患者を対象とする症例集積研究9件をもとに壊死性筋膜炎の早期診断に有効な所見について検討した。その結果、最も多く見られた早期症状は腫脹 (80.8％) であり、次いで疼痛 (79.0％)、紅斑 (70.7％) であった。特に皮膚所見と比べて疼痛が非常に強いという傾向があった。一方、37.5℃以上の発熱は40％でしか見られなかった。さらに、診断の一助と考えられているX線でのガス産生像も24.8％で見られたのみであった⁽²⁾。また、Schmidらは壊死性筋膜炎が疑われる22～76歳の男女17人を対象にMRIを施行し、MRIの壊死性筋膜炎に対する感度、特異度を調べた。MRIは発症から2～7日以内に施行し、壊死性筋膜炎の診断は術中所見に基づいて行った。その結果、感度100％、特異度86％であった⁽³⁾。

以上より壊死性筋膜炎の早期症状として腫脹、疼痛、紅斑が挙げられるが、いずれも特異的な所見ではなく、身体所見から壊死性筋膜炎を診断することは困難である。ただ、壊死性筋膜炎を疑う所見として、皮膚所見と比べて疼痛が非常に強いという点が挙げられる。また、発熱が無いという理由では壊死性筋膜炎を除外できないということも重要である。次に画像所見だが、X線でガスの産生が見られないという所見だけでは壊死性筋膜炎を除外できない。対して、MRIでは感度、特異度ともに高値という結果が得られたが、Schmidらの研究では症例数が少ない上にMRIを施行する時期が統一されておらず、早期診断に寄与するか確かではない。さらに、壊死性筋膜炎は時間単位で進行する疾患であり、入院から手術までの時間が24時間を超えると生存率が有意に低下とするという報告⁽⁴⁾もあるため、MRIを行うよりも早期に診断と治療を兼ねた軟部組織の外科的切開とデブリードマンを行う方がメリットがあると思う。よって、壊死性筋膜炎の診断は疼痛の状態から本疾患を疑い、出来る限り早期に外科的処置を行うことが優先されるべきだと思う。

 

参考文献

1)     ハリソン内科学　第4版p.900、p935

2)     Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis.

Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e119-25.

3)     M R Schmid, T Kossmann, S Duewell Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging.  AJR Am J Roentgenol. 1998 Mar;170(3):615-20.

4)     Wong CH, Chang HC, et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am. 2003 Aug;85-A(8):1454-60.

メトロニダゾールによる薬剤性膵炎のリスクはどれほどか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

メトロニダゾールによる薬剤性膵炎のリスクはどれほどか

 

　急性膵炎は腹痛や膵酵素の上昇を特徴とする重篤な疾患であり、その死亡率は5%に達する*¹。急性膵炎の原因としては胆石やアルコールの頻度が高いが、低頻度(0.1~2%)で投与薬剤が原因となることが報告されている*^2-4。薬剤性膵炎の臨床経過は、他の原因による急性膵炎と同様であるが、投与薬剤を中止することで軽快可能である。薬剤性膵炎の原因薬剤は500種類以上に及ぶと考えられており、その中でも症例報告が多く臨床上も重要なメトロニダゾールについて考察した*^2-3。メトロニダゾールは嫌気性菌や原虫、Helicobacter pylori感染症に対して用いられる抗菌薬である*⁴。主な副作用は消化器症状や神経障害であり、膵炎は稀な有害事象として報告されている*^4-5。

　デンマークの膵炎患者3083名を対象とした後ろ向き研究では、急性膵炎で入院する何日前にメトロニダゾールを処方されていたかで膵炎患者を3群(30日以内、31~180日以内、181~365日以内)に分け、Control群(30830名)と比較した場合の急性膵炎発症の調整オッズ比を検討した*⁵。その結果は、30日以内の群で3.0 (95%信頼区間(CI)：1.4~6.6)、31~180日以内の群で1.8 (95% CI：1.2~2.9)、181~365日以内の群で1.1 (95% CI：0.6~1.8)であった。また、Helicobacter pyloriの除菌目的で、メトロニダゾール+プロトンポンプ阻害剤+アモキシシリン、マクロライド、テトラサイクリンのどれかひとつの3剤併用治療を行った場合における急性膵炎発症の調整オッズ比についても同様に検討した*⁵。それぞれの急性膵炎の調整オッズ比は30日以内の群で8.3 (95% CI：2.6~26.4)、31~180日以内の群で2.7 (95% CI：1.4~5.5)、181~365日以内の群で1.7 (95% CI：0.6~4.8)であった。

　以上のことから、メトロニダゾールによる薬剤性膵炎が発症しやすいのは投与後180日以内であり、特に投与後30日以内の急性膵炎では薬剤性を鑑別に挙げることが必要と思う。加えて、Helicobacter pyloriの除菌目的の3剤併用療法で投与後30日以内の薬剤性膵炎のリスクが大きく高まるのは興味深い。日本はHelicobacter pylori感染者が多く、メトロニダゾールがHelicobacter pyloriの二次除菌法として使用されているため、その合併症として薬剤性膵炎を考慮することは重要と思う。また、薬剤の併用により薬剤性膵炎のリスクが大きく変動する可能性が示唆されていることを考えると、薬剤性膵炎のリスク評価のためには更に知見が集積されることが重要と思う。

 

<参考文献>

(1)Cavallini G et al. Prospective multicentre survey on acute pancreatitis in Italy (ProInf-AISP): results on 1005 patients. Dig Liver Dis. 2004;36(3):205.

(2) Badalov N et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Jun;5(6):648-61

(3)Nitsche CJ. Drug induced pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Apr;24(2):143-55

(4)レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版: 青木 眞

(5)Nørgaard M et al. Metronidazole and risk of acute pancreatitis: a population-based case-control study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Feb 15;21(4):415-420

人工関節感染症に対する人工関節温存療法の有効性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工関節感染症に対する人工関節温存療法の有効性

 

人工関節感染治療の基本は、人工関節を抜去し、周囲のセメントなどを除去して長期間の抗菌薬投与を行い、その後に再び人工関節を入れるという2段階法であり、治療が成功する確率は、80％～90％である。一方で、人工関節を温存する治療の成功率は2段階法と比較して低いとされている。⁽¹⁾ 手術困難で保存的加療を選択した場合、温存療法がどの程度有効かを調べてみた。

  Mailletらのレビューによれば、2014年までに行われた人工関節慢性感染における保存的治療の失敗率は29例中14例(48.3%)^（2）であり、前述した2段階法群と比較すると治療成績は劣っていた。一方で人工股関節感染症において、人工関節温存治療群28例と、人工関節抜去治療群65例の治療成績を比較した後ろ向き研究では、初回手術後に治療が成功したのはそれぞれ50%と78%(p=0.81)でであった。温存群の治療成功率は抜去群と比較して治療成績、入院期間に有意差はないという結果であった。⁽³⁾しかしながらこの研究は後ろ向き、かつnが小さいという問題点があり、この結果をもって温存治療が有効であるとは言い難いと思われる。

  この他高齢者の場合、治療の侵襲や、廃用予防も考慮して治療方針を決める必要がある。Fismanらは、人工関節を抜去して治療を行う事で、運動抑制や、長期のリハビリが必要となることを指摘している。65歳以上の高齢者に対する、人工関節温存治療群と抜去治療群を比較したコホート研究では、前者は後者と比較して、感染の再発率が高く、QOLスコアと生存年数に基づいた質調整生存期間も2.2-2.6ヶ月延長した⁽⁴⁾のみであった。

  以上より、人工関節を温存した治療は抜去して行う治療と比較して治療成績が勝ることはなく、可能であれば人工関節は抜去することが望ましい、と判断した。今後は、温存治療を選択した患者の感染再発を低下させる様な治療戦略（経口抗菌薬の種類や内服期間）に関する、質の高い研究の蓄積が必要と思う。　

 

(1)レジデントのための感染症診察マニュアル（第3版）　青木眞

(2)M.Maillet,P.Pavese,D.Bruley,A.Seigneurin,P.Francois. Is prosthsis retention effective for chronic infections in hip arthroplasties? A systematic literature review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:1495-1502

(3)Ho-Rim Choi,Fabian von Knoch,Abdurrahman O,et al. Retention treatment after periprosthetic total hip arthroplasty infection.International Orthopaedics 2012;36:723-729

(4)Dacid N.Fisman,Donald T.Reilly,Adolf W.Karchmer,et al. Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of 2 Management Strategies for Infected Total Hip Arthroplasty in the Elderly.Clinical Infectious Disease 2001;32:419-430