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グラム陰性桿菌が持続菌血症をもたらすとき、どういった原因を考えるべきか

 

 

 

テーマ：グラム陰性桿菌が持続菌血症をもたらすとき、どういった原因を考えるべきか。

 

グラム陰性桿菌による菌血症は、典型的には一過性菌血症の像を呈することが多く、適切な抗菌薬治療と感染源のコントロール開始後には急速に消失することが一般的である[1]。しかしXXグラム陰性桿菌のCitrobacter spp.が血液培養から1週間以上検出されていた。このような状態の時、どのような原因を考えるべきか疑問に思い、上記のテーマとした。

一般に、持続菌血症（persistent bacteremia）は菌が間断なく流血中を循環している病態であり、感染性心内膜炎に代表される。血管グラフト感染、感染性動脈瘤、化膿性血栓症でも持続的菌血症を示すことがある[2]。感染性心内膜炎による菌血症は、グラム陽性球菌（特に黄色ブドウ球菌）によるものが81.5%を占めるが、HACEK（ヘモフィルス・パラフロフィルス、アクチノバチルス・アクチノミセテムコミタンス、カーディオバクテリウム・ホミニス、エイケネラ・コロデンス、キンゲラ・キンゲ）と呼ばれるグラム陰性菌による感染性心内膜炎も少数ながら見られる[3]。また血管グラフト感染についてもブドウ球菌によるものが約80％を占めるものの、グラム陰性桿菌（主に大腸菌、緑膿菌、クレブシエラ属）による血管グラフト感染も報告されている[4]。またグラム陰性菌特有の持続菌血症としては、ブルセラ症や腸チフスなどの全身性の細菌感染２、エンテロバクターが知られている[5]。

グラム陰性桿菌による持続菌血症のリスクファクターについて、私が調べた範疇では、該当する症例が8例と少なすぎるために十分な解析できなかった^１という報告があったのみであった。また20人のグラム陰性桿菌の持続菌血症患者を観察した研究では、消化管由来の腹腔内膿瘍（8人）、腎由来の膿瘍（4人）、血管内感染（3~５人）、肺膿瘍（２人）、汚染された輸液（1人）、感染した切断端（1人）が原因であったという報告があるが[6]、この論文は1973年に出版されており、現状の医療状況を反映しているとはいいがたい。したがって、グラム陰性桿菌の持続菌血症の時に疑うべき原因について、感染性心内膜炎や血管グラフト感染、感染性動脈瘤、化膿性血栓症、膿瘍などがあげられるものの、その原因別の頻度はわからなかった。

 

[1] Christina N Canzoneri, et. al., Follow-up Blood Cultures in Gram-Negative Bacteremia: Are They Needed? Clin Infect Dis. 2017; 65, 11, S1776–1779

[2] Seifert H : The clinical importance of microbiological findings in the diagnosis and management of blood stream infections. Clin Infect Dis. 2009 ; 48 : S238-245

[3] Murdoch DR, et. al., Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009 Mar 9;169(5):463-73.

[4] Hasse B, et.al., Vascular graft infections. Swiss Med Wkly. 2013 Jan 24;143: w13754

[5] Lee CC, et.al., Timing of follow-up blood cultures for community-onset bacteremia.　Sci Rep. 2019 Oct 10;9(1):14500

[6]  John A. Harris,C.Glenn Cobbs, Persistent gram-negative bacteremia Observations in twenty patients. Am J Surg, June 1973

熱傷患者において抗菌薬の予防的投与は有効か

 「熱傷患者において抗菌薬の予防的投与は有効か。」

【序論】 熱傷治療において感染症は注意すべき事項である。抗菌薬を予防的に投与することで感染症を減らせ

るのではないかと考えた。臨床的に有効性があるか疑問に思い、調べた。

【本論】
熱傷患者に対する抗菌薬の予防的投与に関して、Barajas-Nava LA らが 2013 年に行ったシステマティッ

クレビュー(Cochrane)がある。予防的抗菌薬投与によって、下痢やアレルギー反応のリスク上昇(Alexander 2009; Church 2006; Ergün 2004; Still 2002)や耐性菌発生を促進すること(Altoparlak 2004; Church 2006; Murphy 2003)を鑑みると、有効性の有無を調べることが重要であるとしてこのレビューが行われた。これに は 36 件のランダム化比較試験(参加 2117 人)が含まれ、内訳は以下の通りである;局所 26 件(72%)は、 全身投与 7 件(そのうち 4 件は周術期に投与、3 件は入院時または通常治療中に投与)、難吸収性抗菌薬 の投与 2 件、気道を通しての局所抗菌薬の投与 1 件。

スルファジアジン銀の外用と包帯/代用皮膚を比較すると(11 件の試験、参加 645 人)、熱傷創感染が有 意に増加し、入院期間が延長することを示唆していた(OR = 1.87; 95% CI: 1.09 to 3.19, I2 = 0%)。他の形態で の予防的投与は熱傷創感染に対する効果が不明確であった。トリメトプリム/スルファメトキサゾールの全 身投与で肺炎の発生率が減少した報告(RR = 0.18; 95% CI: 0.05 to 0.72) (Kimura 1998、参加 40 人)や、難 吸収性抗菌薬とセフォタキシムの使用で MRSA の発生率が有意に増加した報告(RR = 2.22; 95% CI: 1.21 to 4.07)(Barret 2001、参加 23 人)がある。

ここで述べられている結論は、全体として研究のバイアスのリスクが高い、または不明であり、サンプル サイズが小さいものが多いため、熱傷患者における抗菌薬の予防的投与の効果についてエビデンスがほ とんどないとしていた。

【結論】 上に述べた通り、熱傷患者における抗菌薬の予防的投与の効果を示すエビデンスはほとんどなかった。

下痢やアレルギー、耐性菌発生のリスクを考えると、熱傷患者において抗菌薬の予防的投与は行わない 方がよいと考えた。

【参考文献】

Barajas-Nava LA, et al. (2013) Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev 6:CD008738, 2013

頭蓋底骨髄炎の発症機序について

 

「頭蓋底骨髄炎の発症機序について」

頭蓋底骨髄炎は悪性外耳道炎とも呼ばれ、多くは Pseudomonas による側頭骨の骨髄炎で ある。軟部組織，軟骨，骨が全て侵される。骨髄炎は頭蓋底に沿って広がり，脳神経障害を 引き起こすことがあり，正中線を越えることもある。

悪性外耳道炎は主として，高齢の糖尿病患者または易感染性患者に生じる。しばしば Pseudomonas による外耳炎によって発症するが、メチシリン耐性⻩色ブドウ球菌 (Staphylococcus aureus ,MRSA)も原因として同定されている。

持続性で重度の深部の耳痛、悪臭を伴う膿性耳漏、外耳道の肉芽組織、または露出した骨 などが特徴である。様々な程度の伝音難聴が起こりうる。重症例では、侵食性で、生命を脅 かす可能性があり、感染が茎乳突孔から頸静脈孔、さらに頭蓋底(頭蓋底骨髄炎)に沿って 広がるにつれ、顔面神経麻痺、およびさらに下位の脳神経麻痺(第 9，第 10，または第 11 脳神経)が続発する場合がある。

MSD マニュアル プロフェッショナル版
Bradley W. Kesser , MD, University of Virginia School of Medicine

悪性外耳道炎はもともとは高齢の糖尿病患者において報告され、現在も大半の症例は高 齢糖尿病患者である。しかし、AIDS 患者や免疫不全のない患者においても報告されている。 通常は聴力の低下や耳の痛みを呈する。外耳道にはほぼ確実に炎症があり、肉芽組織と浸出 液を伴う。全身症状を認める患者は少ない。診断が遅れた患者では、脳神経麻痺や海綿静脈 洞血栓症を呈することもある。

緑膿菌性外耳道炎の診断は、重症例では臨床的に行うが、標準としてはテクネチウム 99m 骨シンチグラフィで陽性所見がある。

ハリソン内科学 第 5 版

 

人工弁を置換されている患者のS.Aureusによる感染性心内膜炎に対して、CEZ単剤に比べてCEZ/GMを併用する意義はどの程度あるのか

BSL感染症内科レポート


「人工弁を置換されている患者のS.Aureusによる感染性心内膜炎に対して、CEZ単剤に比べてCEZ/GMを併用する意義はどの程度あるのか」



【序論】私の担当患者が人工弁置換をされた方であり、血液培養でS.aureusが検出され、CEZ/GM併用となっており、日本の感染性心内膜炎ガイドラインではMSSAに対してCEZが第一選択薬となっており、GMを併用する意義を疑問に感じ、その根拠を調べた。



【本論】ブドウ球菌性人工弁感染性心内膜炎(PVE)に対して、外科的介入が必要な場合があるが、内科的療法として、American Heart Association (AHA) およびEuropean Society for Cardiology (ESC)も筆者と同様にCEZ/GMにRFPを加えた三剤併用療法を推奨している。その根拠は臨床シリーズに対する後ろ向き研究である。その研究では61名の外科療法をされたブドウ球菌性PVE患者で、三剤併用した患者は単剤治療の患者に比べて外科を行うまでの期間を調整すると5.9倍、培養が陰性になる割合が高かった。また分析するには少数であるが、RFPを含む三剤併用療法を受けた６人の患者は外科療法の際、全員が弁の培養が陰性であった　1）



【結論】今回の論文から考察すると、PVEに対してCEZ/GMを併用投与することは、概ね有用であると思われる。



(参考文献)

1） Up To Date;Antimicrobial therapy of prosthetic valve endocarditis

Authors:Adolf W Karchmer, MD;Vivian H Chu, MD, MHS

Literature review current through: Oct 2019. | This topic last updated: Sep 03, 2019

デノスマブとビスホスホネートではどちらがMRONJのリスクが高いか

BSL感染症レポート

デノスマブとビスホスホネートではどちらがMRONJのリスクが高いか

 

 

【序論】

　現在、ビスホスホネートやデノスマブといった骨吸収作用を持つ薬によって顎骨壊死を起こすことが知られている。私の担当患者は、骨粗鬆症治療で使用していたデノスマブで薬剤関連性顎骨壊死となった方であった。私は、担当患者に使われたデノスマブと骨粗鬆症に対して第一選択薬として使われているビスホスホネートとではどちらがMRONJのリスクがあるのか気になり、それについて調べた。

 

【本論】

　“Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials”では、固形腫瘍の患者の中で、デノスマブ使用患者とビスホスホネートおよびプラセボ患者の顎骨壊死のリスクを調べるために、5つの第III相二重盲検RCT、および2つの第II相試験、合計7つの前向き臨床試験から、8963人の患者をメタ分析した。

デノスマブ投与患者における顎骨壊死の発生率は1.7％（95％CI：0.9–3.1％）で、ビスホスホネート投与患者における顎骨壊死の発生率は1.1%であった。ビスホスホネート群と比較してデノスマブ群で顎骨壊死を発症するリスクが高いことが分かったが（RR 1.481、95％CI：0.957– 2.293）、その差は統計的に優位ではなかった（P = 0.078）。

 

【結論】

　以上より、固形腫瘍患者におけるMRONJの発生率においてデノスマブ群とビスホスホネート群では優位な差がなかったため、どちらの方がリスクが高いとはいえなかった。また、骨粗鬆症治療におけるデノスマブとビスホスホネートの顎骨壊死リスクの違いに関するレポートは見つけることができなかった。

 

【参考文献】

1)Up To Date:”Medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with cancer”

James R Barenson, Alison T Stopeck     16 Sep 2019

 

2)“Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials”

Wei-Xiang, QiLi-Na, TangAi-Na, HeYang Yao    20 April 2013

 

感染性大動脈瘤に対してallograftと人工血管のどちらのグラフトを使用するべきか

 

感染症内科BSLレポート

「感染性大動脈瘤に対してallograftと人工血管のどちらのグラフトを使用するべきか」

 

【序論】

感染性大動脈瘤に対しては抗菌薬治療と手術治療が推奨されるが、手術を行う際のグラフトの選択についてallograftと人工血管のどちらがより良い治療結果を得られるのか疑問に思ったため、今回調べることにした。

【本論】

感染性大動脈瘤と人工血管感染に対して凍結保存したallograftを用いた症例と人工血管を用いた症例とを比較した論文¹⁾がある。胸部大動脈（n = 26）または骨盤か鼠蹊部の血管病変あり（n = 24）またはなし（n = 22）の腹部大動脈の真菌性動脈瘤（n = 29）または人工血管感染（n = 43）の72人の患者のうち、38人は人工血管を用いて、34人は凍結保存されたallograftを用いて治療された。allograft群は疾患関連の生存率（P = .008）、再手術のない疾患関連の生存率（79％±7％vs29％±9％;P = .0001）、追跡期間1年あたりの集中治療期間（ 中央値1日vs11日;範囲1~42日vs2~120日; P = .001）、入院（14日vs30日;範囲7~150日vs15~240日; P = .002）、術後抗生物質療法の期間 （21日vs40日;範囲21~90日vs60~365日; P = .002）、合併症の発生率（24％vs63％; P = .005）、および感染の除去（91％vs53％; P = .001）において人工血管群より優位であった。

また、真菌性大動脈瘤と人工血管感染に対してallograftによるin situ再建を行なった42人の患者を調査した論文²⁾において、再感染や合併症はまれであるという結果が得られた。

【結論】

上記の研究により、感染性大動脈瘤に対しては、感染の制御や再手術の有無、合併症などの観点から、allograftの方が人工血管よりもよりよい治療結果が得られることがわかった。これまでは日本国内でのallograftの入手は非常に困難であったが、臓器移植法の施行に伴う組織提供の広まりや組織バンクの活動により、今後普及していくことが期待される。

【参考文献】

1)Vogt PR, Brunner-La Rocca HP, Carrel T, et al. Cryopreserved arterial allografts in the treatment of major vascular infection: a comparison with conventional surgical techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 965-972.

2)Zhou W, Lin PH, Bush RL,et al. In situ reconstruction with cryopreserved arterial allografts for management of mycotic aneurysms or aortic prosthetic graft infections: a multi-institutional experience. Tex Heart Inst J. 2006;33:14–18.

3) 日本循環器学会　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン2011

消化管穿孔の初期治療において、穿孔部位によって使用する抗菌薬をどのように選択するべきか

 

BSL感染症内科レポート

 

テーマ：「消化管穿孔の初期治療において、穿孔部位によって使用する抗菌薬をどのように選択するべきか」

 

今回私の担当患者はS状結腸穿孔に伴う続発性腹膜炎を起こし緊急手術となった患者で、初期対応としてメロペネムを投与されていた。消化管の穿孔部位によって、想定される腹膜炎の起因菌や初期対応に使用する抗菌薬が異なるのか疑問に思ったので、このテーマについて調べることにした。

 

消化管穿孔に伴う続発性腹膜炎が起こる要因としては、化学的刺激や細菌感染が挙げられる。上部消化管では常在菌は量的に少なく、穿孔によって腹腔内に放出される酸による科学的刺激が原因となることが多い。一方、下部消化管には多量の常在細菌叢が存在しており、複数感染を起こすことが多い。

腹部手術に起因する急性続発性腹膜炎を起こした患者の後ろ向きコホート研究によると、腹膜炎の起因菌は小腸や結腸では腸内細菌科と大腸菌が主であるのに対し、胃や十二指腸ではブドウ球菌が主であった。抗菌薬に対する感受性は穿孔部位によって異なることが示された。ピペラシリンスルバクタムは膵胆道の穿孔症例では80％の感受性があるが、結腸、胃、十二指腸、小腸では61～67％に留まった。アンピシリンスルバクタムは十二指腸の穿孔症例では13％であるが、それ以外では35～48％の感受性を示した。メロペネム単剤では64～81%で、メロペネムとバンコマイシンの組み合わせが最も感受性が高く、すべての部位で95％以上の感受性を示した。また、使用した抗菌薬の大部分では死亡率に影響を与えることはなかったが、耐性菌の存在は死亡率の上昇に有意に関連していた。

結論として、穿孔部位によって腹膜炎の起因菌の頻度は異なり、抗菌薬の感受性に差はあるが、死亡率には直接影響しないことが分かった。耐性菌の存在によって死亡率が上昇することから、穿孔部位によって起因菌を想定し、適切な抗菌薬を選択することで耐性菌を生み出さないことが必要である。

【参考文献】

・Microbial findings, sensitivity and outcome in patients with postoperative peritonitis a retrospective cohort study. 2019 Oct;70:63-69. doi: 10.1016/j.ijsu.2019.08.020. Epub 2019 Aug 19

・Up To Date: Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults :Miriam Baron Barshak, MD: Feb 15, 2019.

・ハリソン内科学　第５版

「腹腔内free airの所見は消化管穿孔の診断にどれくらい有用か？」

 

「腹腔内free airの所見は消化管穿孔の診断にどれくらい有用か？」

 

【序論】

担当症例ではCTで腹腔内遊離ガスがみられ消化管穿孔か腹腔穿刺によるものかの議論があり、本題をテーマとした。

【本論】

単純X線撮影では少量のfree air検出頻度は低く、SDCTでも検出感度は70％台であったが、MDCTを用いた場合、外科的に小腸穿孔が証明された35例での検討ではCTでの異常所見は、88.6％でみられた。偽陰性であった症例は全例被覆された穿孔だった。遊離ガスは85.7％、腸管壁の連続性消失は31.4％、二次性変化（管腔周囲の脂肪織濃度上昇、腹水や腸管周囲の液貯留、壁肥厚）は82.8％でみられた。(1)

管腔外の空気は消化管穿孔だけでなく、医原性処置後（穿刺、生検、腹膜透析、手術）、特発性気腹症、月経などでも認識されうるが、これらと消化管穿孔との鑑別は患者の臨床像、病歴を考慮することで通常可能である。

門脈周囲(p=0.028)や横隔膜下(p=0.002)のfree air は上部消化管穿孔で、右下腹部(p<0.001)、腸間膜(p<0.001)のfree airは下部消化管穿孔で統計的に多くみられた。(2)門脈周囲の遊離ガス は上部消化管穿孔において感度93％、特異度65％とする報告もある。(3)

【結論】

腹腔内遊離ガスが消化管穿孔によるものかそれ以外の原因によるものかはまず臨床像や病歴から判断することを考える。腹部マルチスライスCTは腹腔内遊離ガスの検出感度が85％程度であり、自由穿孔の症例ではほぼ全例検出可能である。遊離ガスの分布は穿孔部位の推定に有用である場合もあるが、診断の補助にとどめるべきだと考える。MDCTのfree air所見は患者の臨床像と併せて、消化管穿孔の診断に十分有効であり、部位の推定の参考になると考える。

 

【参考文献】

1)Marirosa Cristallo Lacalamita, a uthorMarco Moschetta, et al

Role of CT in the diagnosis of jejunal–ileal perforations

La radiologia medica September 2014, Volume 119, Issue 9, pp 651–657

2)Toprak H1, Yilmaz TF2, Yurtsever I1, et al

Multidetector CT findings in gastrointestinal tract perforation that can help prediction of perforation site accurately

Clin Radiol. 2019 Sep;74(9):736.e1-736.e7. doi: 10.1016/j.crad.2019.06.005. Epub 2019 Jul 11.

3)Hyun Sun Cho ,et al

Distinction between upper and lower gastrointestinal perforation: Usefulness of the periportal free air sign on computed tomography

カテーテル関連血流感染を減らすにはどうしたらよいか。

 

テーマ：カテーテル関連血流感染を減らすにはどうしたらよいか。

 

　カテーテル関連血流感染は局所の感染にとどまらず、全身の血液感染症に発展し、致死的であることから注意、予防が非常に重要である。カテーテル関連血流感染を引き起こす経路として1つ目にカテーテル外表面を介する経路、つまりカテーテル皮膚挿入部から微生物が侵入する経路、２つ目にカテーテル内腔を介する経路、つまり輸液バッグ、輸液ラインから微生物がカテーテル内腔を通って侵入する経路が存在する。カテーテル皮膚挿入部からの感染を防止するためにはカテーテル挿入部の消毒とドレッシングが重要である。アルコールで皮脂を取り除き、ポピドンヨードやグルコン酸クロルヘキシジンを用いて挿入部を中心にドレッシングで覆う部位を中心から外側に向かって消毒を行い、消毒薬が乾燥してからドレッシング材で被覆する。また、ドレッシングには滅菌されたガーゼやフィルム型のドレッシングを用い、週１～２回定期的に交換する。カテーテル内腔を介する感染を防止するには輸液の調製をクリーンベンチなどで無菌的に行う必要がある。カテーテル関連血流感染を生じやすい薬剤として脂肪乳剤、血液製剤などがあり、これらは投与後のカテーテルに薬剤が残存しやすいことからカテーテル関連血流感染のリスクとなる。したがって、薬剤投与後には生理食塩水やヘパリンでのロックが必要となる。また、カテーテル関連血流感染の予防や治療において抗菌薬やエタノールを用いたロックも行われる。カテーテル挿入の際の滅菌にも十分に注意を払う必要があり、マスク、帽子、清潔手袋、滅菌ガウン、手洗いの徹底が不可欠である。ほかには、使用するカテーテル内腔数を必要最小限にすることであったり、不要になれば直ちにカテーテル抜去することも重要である。

　今回、カテーテル関連血流感染を予防するうえで、どの薬剤を用いたロックが効果的であるのかに興味を持ち調べた。調べた論文では、9099人の患者が関与しており、13のカテーテルロック療法（単一および組み合わせ）を評価する合計52のランダム化比較試験を行っていた。結論としてほとんどのロック療法は単一のものよりも組み合わせの方がカテーテル関連血流感染の予防において優れており、ミノサイクリンとEDTAを用いたものが予防に最も効果的であった。

 

 

参考文献：Int J Infect Dis. 2019 Oct;87:154-165. doi: 10.1016/j.ijid.2019.08.017. Epub 2019 Aug 20. Comparative efficacy of various antimicrobial lock solutions for preventing catheter-related bloodstream infections: A network meta-analysis of 9099 patients from 52 randomized controlled trials. Dang FP1, Li HJ2, Wang RJ1, Wu Q3, Chen H4, Ren JJ1, Tian JH5

「院内発症の腎盂腎炎の初期治療にてTAZ/PIPCの治療効果は他の抗菌薬よりどれだけ優れているか」

 

「院内発症の腎盂腎炎の初期治療にてTAZ/PIPCの治療効果は他の抗菌薬よりどれだけ優れているか」

【序論】

私のXXX複雑性腎盂腎炎をXXX。数ある抗菌薬の中でTAZ/PIPCが使用されている根拠を探るためにTAZ/PIPCの治療効果を調べた。

【本論】

Up To Date の複雑性腎盂腎炎の項にて引用されている論文の一つでは院内感染の尿路感染症のempiricな抗菌薬療法はエビデンスに基づく研究の深刻な不足があると言及され、empiricな抗菌薬療法の選択は制度や地域の感受性のパターンを考慮して調整することが推奨されている。

Sebastian Bischoff らは2013年1月から2015年6月の間に救急外来を受診した尿路感染症患者のうちTAZ/PIPC、シプロフロキサシン、ゲンタマイシン、セフロキシム、セフポドキシム、セフタジジムに対する耐性を持つか否かを分析し耐性獲得のリスク要因を特定した。そのリスク要因は老人ホーム在籍、男性、過去30日以内の入院もしくは抗生剤治療、腎移植、留置尿道カテーテルである。これらのリスク要因２つ以上に該当する患者においてTAZ/PIPC、ゲンタマイシン、セフタジジムは７割以上の感受性を示し、その他の抗菌薬の感受性は約６割以下に低下することがわかった。すなわち耐性菌の存在が考えられる場合においてもTAZ/PIPCは高い感受性が期待できる。この論文の結論でも地域の感受性率を考慮した抗菌薬の選択が推奨されている。

【結論】

耐性菌の存在が考えられる複雑性腎盂腎炎においてTAZ/PIPCは一部の抗菌薬よりも高い感受性があることがわかった。しかし、実臨床の現場では制度や地域性を考慮して抗菌薬を選択することが重要である。

【参考文献】

Up To Date

Golan Y. Empiric therapy for hospital-acquired, Gram-negative complicated intra-abdominal infection and complicated urinary tract infections: a systematic literature review of current and emerging treatment options. BMC Infect Dis 2015; 15:313.

Sebastian Bischoff. Empiric antibiotic therapy in urinary tract infection in patients with risk factors for antibiotic resistance in a German emergency department. BMC Infect Dis. 2018; 18: 56.