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バンコマイシン単独使用と多剤併用療法の有効性の違いについての再検討

 

バンコマイシン単独使用と多剤併用療法の有効性の違いについての再検討

 

【本文献の内容】

対象となった患者は、好中球減少を有する血液悪性腫瘍を背景疾患とする、非高濃度ゲンタマイシン抵抗性の腸球菌菌血症を発症した症例である。抗菌薬は発熱後cefepimeで開始され、グラム陽性菌検出後にバンコマイシン（VCM）に変更し、菌種同定後にVCM継続かペニシリン系薬剤に変更かが決定された。本研究での分離株はE.faeciumが最多で、Propensity score matched cohort（PSM） において全体の49.0%であった。また、アミノグリコシド系薬剤の投与期間の中央値は8日間であった。

　結果を以下に示す。PSMコホートにおいて、非GM投与群とGM投与群ではそれぞれ、30日間全死亡率は16.7%と14.6%、菌血症の72時間以上の持続率は7.4%と9.4%であり、ともに統計学有意差は認めなかった。また、腎機能への影響については、急性腎障害発生率は非GM投与群で31.2%、GM投与群で52.1%で統計的に有意差は認めなかった。しかし、血中クレアチニン濃度の上昇幅の中央値は、非GM投与群で14［7,27］、GM投与群で31［21,62］とGM投与群で明らかに高かった。ただし、アミノグリコシド系薬剤による腎障害は投与後4-10日で起こることは考慮すべきである。

　結論として、GMを細胞障害系抗菌薬に追加投与することは、治療効果の改善は認めない上、腎機能障害のリスクを潜在的に上昇させると言える。

【議題についての再検討】

　一般的にE.faeciumに対してはVCMが第一選択として用いられる。しかし本研究では、他薬剤での治療数を考慮すると、VCMを単独投与したと考えられるのは11症例、VCMにGMを追加したと考えられるのは5症例のみで、全156症例のうち10.4%に限る。そのため、この研究から議題に対する答えを得ることは難しいと考える。ただし、GM投与により腎障害発生率が高いという点においては考慮してもよいのではないかと考える。

以上より、本論文からは正確な結論は得られなかった。やはり、VCM単独投与とGM併用投与の治療の有効性の違いを明確にするためには、前向き研究を行う必要があると考える。

 

【参考文献】Jent P, Thalmann L, Pabst T, Droz S, Sendi P. Adjunctive gentamicin did not improve outcome of enterococcal bacteraemia in neutropenic patients: a propensity scored matched study: Infectious Disease. volume 2019；51;409-416

 

人工呼吸器関連肺炎で発症時期による起因菌の違いは見られるか？

人工呼吸器関連肺炎で発症時期による起因菌の違いは見られるか？

 

【序論】

　人工呼吸器関連肺炎(VAP)は重要な院内肺炎の1つであるが、その発症時期によって起因菌に違いが見られるかどうか疑問に思ったため以下に考察する。

 

【本論】

　人工呼吸器関連肺炎(VAP)を引き起こす病原体は様々で、JANISの院内感染対策サーベイランスでは緑膿菌が14.2%で最も多く、次いでMRSA、肺炎桿菌、MSSA、Enterobacter cloacaeであったと報告されている。¹⁾ただこれは発症時期による区別はなされていない。

　David R Parkの論文では、人工呼吸器を装着してからVAP発症までが4日以内をearly-onset VAP、4日以降の発症をlate-onset VAPとし、単一施設で267人の患者から検出された様々な病原体をどちらの時期でどの程度見られたかをまとめている。その結果、肺炎球菌、インフルエンザ菌、MSSAなどはearly-onset VAPで多く見られ、MRSA、緑膿菌、肺炎桿菌、アシネトバクターなどはlate-onset VAPで多く見られていたことが分かった。ただ、early-onset VAPでも15%ではMRSAや緑膿菌などの薬剤耐性を持つ菌種が起因菌となっていて、これらは以前の抗菌薬治療や入院期間も関連していると述べられていた。²⁾

　また、Restrepo MIらの論文では、2つのopen label studyを用いてearly-onset VAPとlate-onset VAPの疫学的特徴を比較した。496のサンプルに対して、検出された病原体は上記の論文とほぼ同様で、グラム陰性菌ではインフルエンザ菌や緑膿菌、肺炎桿菌などでグラム陽性菌ではブドウ球菌や肺炎球菌などが見られた。結果として、グラム陰性菌はearly-onsetよりもlate-onsetで多く検出されることは統計学的に有意であった。また個々の検出された病原体の中でearly-onsetとlate-onsetに統計学的に有意差が見られたのは黄色ブドウ球菌(MRSAを除く)のみで、黄色ブドウ球菌はearly-onset VAPで多く見られた。その他、MRSAや緑膿菌、肺炎桿菌などでは割合としてlate-onsetの方が多いものの、統計学的な有意差は認めなかった。³⁾

 

【結論】

　今回の2つの論文から言えることは、early-onset VAPではインフルエンザ菌やグラム陽性菌(特に黄色ブドウ球菌)が、late-onset VAPではMRSAや緑膿菌、肺炎桿菌などの菌種が割合としては多く見られるが、有意差を認めるものはほとんど無いため、たとえearly-onset VAPでも緑膿菌などを起因菌として除外はできず、起因菌の推定には患者個人ごとの過去の抗菌薬治療や入院期間などの考慮も必要ということである。今後はそのような因子も含めた研究が行われれば、起因菌の推定に寄与すると思われる。

 

【参考文献】

 1) 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業(JANIS) –公開情報 集中治療室部門 2018年1月∼12月年報.

Available from: https://janis.mhlw.go.jp/report/open_report/2018/3/3/ICU_Open_Report_201800.pdf

 

 2) Park DR. The microbiology of ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care 2005 Jun;50(6):742-63.

 

 3) Restrepo MI, Peterson J, Fernandez JF, Qin Z, Fisher AC, Nicholson SC. Comparison of the bacterial etiology of early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia in subjects enrolled in 2 large clinical studies. Respiratory Care 2013 Jul;58(7):1220-5.

 

脳膿瘍において外科的治療の術式による治療効果の違いは見られるか？

 

脳膿瘍において外科的治療の術式による治療効果の違いは見られるか？

 

【序論】

脳膿瘍は治療と診断のためにほとんどの症例で外科的処置が行われる^(*1)。そして外科的手技としては穿刺吸引術と切除術がある。今回この2つの手技の治療効果の違いを調べた。

【本論】

一般的に穿刺吸引術は切除術よりも組織障害を起こすことが少なく、一方で脳炎段階の穿刺吸引術は出血のリスクをもたらし、また2.5 cmを超える膿瘍では開頭切除術が行われる^(*2)。A.H.Sarmastらの後ろ向き研究^(*3)では、29人の患者に対して穿刺吸引術が行われ、18人の患者に対して切除術が行われた。穿刺吸引術施行患者のうち7名は再手術となり、内4名では膿瘍の残余がみられ、3名には膿瘍の拡大が認められた。一方で、切除術施行患者で再手術となったものはいなかった。術後2週における神経症候は、切除群では17人(94%)で改善が認められたのに対し、穿刺吸引群では15人(52%)のみであった(P=0.025)。しかし術後12週後では穿刺吸引群の21人(72%)に神経症候の改善が認められた(P>0.05)。術後の抗菌薬の平均投与期間は、切除群が2.7週間(SD±1.1)に対し穿刺吸引群が3.8週間(SD±1.3)であり、有意に切除群の投与期間が短い結果となった(p=0.006)。同様に平均病院滞在日数に関しても、切除群が18.1日(SD±7.7)、穿刺吸引群が24.9日(SD±6.6)と切除群の滞在日数が有意に短いという結果であった(p=0.002)。別の研究^(*4)においても、術後早期からの神経症候の改善率や再手術率では同様の結果が得られたが、2群における手術合併症と死亡率に有意差は認められなかった。

【結論】

切除術は穿刺吸引術と比較して、神経症候の早期改善が見込まれ、再手術率が低く、術後の抗菌薬投与期間と入院期間が短いという治療効果の違いがあることがわかった。しかしながら手術合併症や死亡率に有意差は認められないため、患者の状況や膿瘍の所見から治療を選択する必要があると感じた。また、今回の議題に対する前向きランダム化試験は行われておらず、今後、よりエビデンスレベルの高い研究を行う必要があると感じた。

【参考文献】

(*1) シュロスバーグの臨床感染症学　第1版　P405-408

(*2) UpToDate Treatment and prognosis of bacterial brain abscess

     Author: Frederick S Southwick, MD

(*3) Sarmast AH, et al.: Aspiration Versus Excision: A Single Center Experience of Forty-Seven Patients With Brain Abscess Over 10 Years. Neurol Med Chir (Tokyo) 52, 724-730, 2012

(*4) Tan WM, Adnan JS, Mohamad Haspani MS: Treatment outcome of superficial cerebral abscess: An analysis of two surgical methods. Malays J Med Sci 17: 23-29, 2010

「PDの術前抗菌薬として何を選択すべきか？」

感染症内科BSLレポート「PDの術前抗菌薬として何を選択すべきか？」

 

【序論】膵頭十二指腸切除術(PD)における手術部位感染 (SSI)を予防するための術前抗菌薬として、米国感染症学会ガイドラインではCEZが推奨されている。これに対して、より各患者に特化した抗菌薬を選択する方法はないのか疑問に思い、以下に考察する。

【本論】PDの術前に 内部術前胆道ドレナージ(内部PBD)を施行した患者を、CEZを術前投与した群(69人)とCTRXを術前投与した群(69人)に分け、SSIの発生率を後ろ向きに比較した論文が2018年にS.Sanoらによって発表された。この研究において、CTRX群におけるClavien-Dindo GradeⅡ以上のSSIの発生率はCEZ群よりも低かった(GradeⅡ:52%vs28%、GradeⅢa以上:41%vs20%)。また、CEZ群の術中以降の胆汁培養にて検出された菌の大部分はCEZに耐性がありCTRXに感受性がある菌であった。さらに、CTRX群の術中以降の胆汁培養ではCTRXに耐性を持つ菌はほとんど検出されなかった。¹⁾

2014年にT.Sudoらによって発表された論文では、術前の外部PBDによる胆汁培養の結果、腸球菌やグラム陰性桿菌が多く検出され、それらをカバーする抗菌薬の術前投与によりSSI発症率が減少すると結論付けている。また、内部PBD群ではそれ以外と比べてSSIの発症率が高いことも示された。術中胆汁培養で検出された菌の術前抗菌薬に対する耐性の存在はSSI発症の重要な危険因子であり、SSIを発症した患者の感染部位で検出された菌の65%が術前抗菌薬に耐性を持っていた。しかし、非外部PBD群には術前にCEZもしくはCZOPが投与されていたが、この群において術中胆汁培養での腸球菌の存在がSSI発症の危険因子であることは示せなかった。²⁾

【結論】以上より、外部PBDと胆汁培養を施行し微生物が検出された場合はそれらをカバーする抗菌薬を選択し、培養陰性の外部PBD群もしくは内部PBD群にはCTRXを選択し、非PBD群にはガイドライン通りにCEZを投与すべきではないかと考えた。PBDを受ける患者は胆汁鬱滞が強く、特に内部PBDでは逆行性感染のリスクがあるためこのように慎重に抗菌薬を選ぶ必要があるが、実際には患者の他の臨床的特徴や地域・施設による細菌の抗菌薬感受性の差なども考慮すべきだろう。また、腸球菌に関してはその存在がSSI発症の危険因子であるとは明らかにできず、本当にカバーすべきか議論の余地が残った。さらに、非PBD群に対してもCTRXを選択すべきなのかという疑問も残る。今後さらなる研究により、これらに関するレジメンが解き明かされることが期待される。

【参考文献】

1)Sano S, et al: Third-generation cephalosporin for antimicrobial prophylaxis in pancreatoduodenectomy in patients with internal preoperative biliary drainage. Surgery. 2019 Mar;165(3):559-564

2)Sudo T, et al: Perioperative antibiotics covering bile contamination prevent abdominal infectious complications after pancreatoduodenectomy in patients with preoperative biliary drainage. World J Surg 2014; 38: 2952-9

「ミカファンギンは侵襲性カンジダ症の発症予防に有効か」

「ミカファンギンは侵襲性カンジダ症の発症予防に有効か」

【序論】 侵襲性カンジダ症の治療薬としてはミカファンギンが第1選択薬であるが、侵襲性カンジ ダ症の発症リスクの高い患者、特に造血幹細胞移植患者では感染予防のためフルコナゾー ルが主に用いられている。そのため、侵襲性カンジダ症の第1選択薬であるミカファンギン が予防に対しても効果があるのかについて以下に考察する。
【本論】 侵襲性カンジダ症を発症するリスクが高い場合、感染予防のために「予防的抗真菌薬療法」 を行うことがある。推奨される例としては、造血幹細胞移植後、ICU の重度病態患者、特定 の臓器移植患者などがある。これらの例について文献的考察を行う。造血幹細胞移植患者の 例では、造血幹細胞移植患者に対するミカファンギンとフルコナゾールによる前向き二重 盲検無作為化比較試験においてミカファンギン群の治療成功率はフルコナゾール群よりも 有意に高かった(80% vs. 73.5% ; absolute, +6.5%; 95% CI, 0.9-12%; P= 0.3)。ICU の重症 患者の例では、ICU における敗血症、複数箇所の candida colonization、多臓器不全、広域 抗菌薬使用の重症患者に対する多施設無作為化比較試験でミカファンギン群の侵襲性カン ジダ症なしでの 28 日生存率はプラセボ群と比べ有意差は得られなかった(68% vs. 60.2%; HR=1.35 [95%CI, 0.87-2.08])。また特定の臓器移植患者の例については、Giannella 氏らの 報告で真菌感染のリスクが高い肝移植患者に対しての予防的なミカファンギンの投与は標 準治療と同様の有効性が示された。しかし同様に真菌感染のリスクが高い小腸、膵臓、胸部 臓器移植に関しては文献が不足しており、ミカファンギンの有効性は不明である。 【結論】 以上から、侵襲性カンジダ症の発症リスクの高い造血幹細胞移植後や肝臓移植後の患者に 対しての予防的なミカファンギンの投与は侵襲性カンジダ症の発症予防に有効である。ミ カファンギンはアゾール系に耐性のものにも治療効果を期待できることから上記の例につ いてはフルコナゾールの代替薬として有用であると考えられる。

【参考文献】

1. van Burik JA, et al. Micafungin versus fluconazole for prophylaxis against invasive fungal infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1407-1416.
2. Timsit JF, et al. Empirical micafungin treatment and survival without invasive fungal infection in adults with ICU-Acquired Sepsis, Candida colonization, and multiple organ failure: The EMPIRICUS randomized clinical trial. JAMA 2016; 316; 1555-64.
3. Maddalena Giannella, et al. Use of echinocandin prophylaxis in solid organ transplantation. Journal of Antimicrobial Chemotherapy; 2018; 73; 51-59.

 

 

胃癌の術前に嫌気性菌をカバーした抗菌薬を予防的に投与すべきか？

 

胃癌の術前に嫌気性菌をカバーした抗菌薬を予防的に投与すべきか？

 

【序論】

XXXX胃癌の術前、特に胃空腸バイパス術前にSSI予防を行う際は、XXX嫌気性菌をカバーした抗菌薬を選択すべきか疑問に思ったので以下に考察する。

【本論】

術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン^1）によると胃空腸バイパス術術前の予防抗菌薬はセファゾリンが推奨されているが、これは嫌気性菌をカバーしていない。

2017年にYoshio Takasueらによって、日本国内で2014年1月から2015年2月の間に手術部位感染患者から同定された病原体の抗菌薬感受性に関する論文が報告された。この論文では670人の手術部位感染患者から得られた883の菌株が調査されている。本症例の条件に近い胃と食道の手術からは101の菌株のうち8例（7.9%）で嫌気性菌（Bacteroides fragilis）が同定された。^２）

JHAIS（日本環境感染学会）における手術部位感染サーベイランスの結果では2018年1月から12月の間に行われた胃癌の手術3824件のうち手術部位感染は293件発生していた（胃手術81件、幽門側胃切除125件、胃全摘87件）。それぞれの胃癌手術で分離された上位10菌株のうち嫌気性菌が同定されたのは幽門側胃切除のみであり、その数は69菌株のうち3例（4.3%）（Bacteroides fragilis）であった。^3）

【結論】

上記の論文では胃癌に対する詳細な術式が記載されていなかったこと、JHAISのサーベイランスでは胃空腸バイパス術における手術部位感染のデータが得られなかったことから胃空腸バイパス術において嫌気性菌をカバーした抗菌薬を投与すべきか分からなかった。

しかし、件数は多くないものの胃癌術後に嫌気性菌が同定された症例の報告があることから、一部の患者に対しては嫌気性菌もカバーする必要があるのではないかと考える。

残された課題としては、例えば術式や患者特性など、どのような条件を満たした患者に対して嫌気性菌をカバーする必要があるかという点に関するデータを見つけることができなかったので、今後学んでいきたい。

参考文献

1. 術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン- 公益社団法人日本化学療法学会Available from: http://www.chemotherapy.or.jp/guideline/jyutsugo_shiyou.html

2. Takesue Y, Kusachi S, Mikamo H, Sato J, Watanabe A, Kiyota H, et al. Antimicrobial susceptibility of pathogens isolated from surgical site infections in Japan: Comparison of data from nationwide surveillance studies conducted in 2010 and 2014–2015. J Infect Chemother. 2017 Jun 1;23(6):339–48.

3. 日本環境感染学会 - 手術部位感染サーベイランス部門. 日本環境感染学会. Available from: http://www.kankyokansen.org/modules/iinkai/index.php?content_id=5

人工血管感染の治療期間はどのように設定するか

 

人工血管感染の治療期間はどのように設定するか

 

〈序論〉

人工血管感染（VGI）XXの治療期間は何を基準に決定すべきか興味を持ち調べた。

 

〈本論〉

VGIは感染の及ぶ範囲によりSamson分類Ⅰ～Ⅴに分けられる¹⁾。アメリカ心臓協会（American Heart Association, AHA）による声明では、Samson分類によりVGIの治療方針が推奨されている²⁾。Samson分類はそれぞれ、クラスⅠ：感染が表皮より深部には達しないもの、クラスⅡ：感染が皮下に及ぶが人工血管本体には達しないもの、クラスⅢ：感染が人工血管本体に及ぶが吻合部には達しないもの、クラスⅣ：感染が吻合部に及ぶが菌血症や吻合部出血は来していないもの、クラスⅤ：感染が吻合部に及び敗血症や吻合部出血の経過があるものと定義されている。AHAにより推奨されているVGIに対する抗菌薬の投与期間は以下の通りである。クラスⅠまたはⅡの患者の場合、外科的デブリドマンの有無に関わらず２～４週間の抗菌薬投与が推奨される（エビデンスレベルⅡa; 推奨グレードB）。クラスⅢまたはⅣの場合、術後４～６週間の抗菌薬投与（Ⅲ；B）の後、６週間～６か月の経口抗菌薬投与が推奨される（Ⅲ；B）。クラスⅤの場合、術後４～６週間の非経口抗菌薬投与の後、最低６か月の経口抗菌薬が考慮される（Ⅲ；B）。クラスⅡ、Ⅳ、Ⅴにおいて、MRSA、シュードモナス、多剤耐性微生物、真菌による感染の場合、グラフトが残存している場合、グラフト周囲に広範囲の感染がありながら再建した場合、あるいは再手術が見込めない場合には、長期間の抑制的抗菌薬療法が考慮される（Ⅱb；B）。

 

〈結論〉

VGIの抗菌薬治療は、感染が及ぶ範囲により定義されたSamson分類をもとに推奨される治療期間が定められていると分かった。しかしその期間には６週間～６か月など大きく幅があるものもあり、実際の投与期間の判断は現場に委ねられる。また長期間の抗菌薬投与は有害事象や耐性菌発生のリスクにもなるため、有効性が認められない抗菌薬は速やかに終了すべきである。患者の臨床症状や生物学的マーカーの改善、各種検体培養の陰性化などを総合的に考慮し、個別の治療期間を決定することが望ましい。

 

〈参考文献〉

1.      Samson RH, et al. A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral prosthetic grafts. J Vasc Surg.1988:8:147-153

2.      Walter R. Wilson, et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections.Circulation.2016;134:e412-e428

肺炎の治療後、どのくらいの期間をおけば全身麻酔をかけられるか？

肺炎の治療後、どのくらいの期間をおけば全身麻酔をかけられるか？

 

＜序論＞

　　　XXXX。手術前に肺炎が見つかった場合に、手術をどの程度の期間延期させるのがよいか疑問に思ったので調べた。

＜本論＞

　　全身麻酔をかける前に肺に関して行われるリスク評価は患者に関する項目と手術に関する項目があるが、患者に関する項目では年齢、COPD、喘息、喫煙、全身状態、肥満、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、肺高血圧、心不全、上気道感染症、代謝や栄養の状態がある。^（１）

上気道感染症の存在する患者にどのように麻酔をかけるかに関しての研究は、成人に関してのものは少なく、全身麻酔を行うか否かは、麻酔を行うことの利益と不利益と手術を延期することの不利益のバランスを考えて患者毎に個別化されて決定している。特に、COPDが背景にあり上気道感染も起こしている患者では、予定されている手術は延期され、感染に対する治療がまず行われる。COPDの状態が感染前のベースラインまで戻るまでの期間は様々であり、どれくらいの期間延期されるかはその患者による。^{（２）（３）}

　　一方で、肺炎やCOPDのある患者では術前の安定化が推奨され、術前の酸素投与も必要であるという。^（４）

＜結論＞

　肺炎患者に限定して、治療後どのくらいの期間をあけて全身麻酔を行うのがよいかを示す論文はみつけられなかった。また、術前の肺炎やCOPDの安定化に関しても、どの程度を指標とするのか具体的な指標はみつけられなかった。以上より感染のある患者でどのくらいの期間手術を延期するべきかというのは分からない。担当患者について考えると、肺炎に加えてCOPDが存在するため、肺炎の治療後にCOPDの状態も指標にして手術時期を決定するのがよいと考える。

 

＜参考文献＞                         

（１）Up to date　Evaluation of preoperative pulmonary risk

Author:Gerald W Smetana, MD

（２）Up to date　Anesthesia for adults with upper respiratory infection

Authors:Andres Oswaldo Razo Vazquez, MDStanley Rosenbaum, MA, MD

（３）Lumb AB. Pre-operative respiratory optimisation: an expert review. Anaesthesia 2019; 74 Suppl 1:43.

（４）Anesthesia for Patients with Respiratory Disease and/or Airway Compromise

Author links open overlay panel　TamaraGrubbDVM, MS, Dipl. ACVA

なぜバンコマイシンで耳毒性はおこるのか

感染症内科BSLレポート

 

「なぜバンコマイシンで耳毒性はおこるのか」

 

＜序論＞

XXXバンコマイシンによる聴力障害　XXXどうして耳毒性が生じたか疑問に思ったのでこの題にした。

 

＜本論＞

バンコマイシンによる蝸牛障害の機序について動物モデルを用いて調べた論文がある。R.A.Tangeらは6か月から12か月のオスのスナネズミ14匹にバンコマイシン（80mg/kg/日）を2週間腹腔内投与した。投与後、アムステルダムとストックホルムの研究所でそれぞれスナネズミの内耳を調べた。結果として、誘発反応性聴力測定での聴力閾値には投与前後での差は認められなかった。また、アムステルダムにおいて走査電子顕微鏡検査で投与後の右内耳を調べたが、蝸牛に内有毛細胞・外有毛細胞の形態学的変化は認められなかった。ストックホルムにおいて顕微解剖で左内耳を調べたが、同様に異常は認められなかった。（1）

 

＜結論＞

上記の動物モデル研究ではバンコマイシンによる耳毒性は生じず、機序も判明しなかった。原因としては2つ考えられる。1つ目は対象となったスナネズミの数が14匹と少なかったこと。2つ目はM.D.Andersonらの研究で人におけるバンコマイシンによる耳毒性の発生率は3％と低いことが示されており（2）、スナネズミにおいても人と同様に耳毒性の発生率が低かったことが考えられる。今後さらに研究して機序を明らかにし、耳毒性発症の予防に繋げていく必要がある。

 

＜参考文献＞

1）R. A. Tange , H.L. Kieviet I, J. v. Marie , D. Bagger-Sj6biick , and W. Ring : An experimental study of vancomycin-induced cochlear damage : Arch Otorhinolaryngol (1989) 246: 67-70

2）Elting LS,et al:Mississippi mud in the 1990s : risks and outcomes of vancomycin-associated toxicity in general oncology practice.:America Cancer society December 15, 1998 / Volume 83 / Number 12

 

 

 

 

同種造血幹細胞移植後の慢性GVHDの背景がある患者に対する抗菌薬の予防的投与は有効か。

 

BSL 感染症内科 レポート     　　　　　　　　　

 

「同種造血幹細胞移植後の慢性GVHDの背景がある患者に対する抗菌薬の予防的投与は有効か。」

 

XXX慢性GVHDの背景下では免疫能が低下し感染のリスクが高まる。そのような患者に対して予防的に抗菌薬を投与することは有効か、またその場合どのような抗菌薬を投与すれば良いか興味をもち、調べることにした。

 

CIBMTRなどが作成した「造血幹細胞移植レシピエントの感染症合併予防のためのガイドライン」⁽¹⁾では、同種造血幹細胞移植後の慢性GVHD患者への長期の抗菌薬の予防的投与は、積極的な慢性GVHDに対する治療を行っている患者に対する、肺炎球菌をターゲットとした抗菌薬投与のみが推奨されている。経口のペニシリン投与が第一選択であるが、抗菌薬の選択はその地域における肺炎球菌の薬剤耐性のパターンによって第二世代のセファロスポリン系、マクロライド系、キノロン系などを選択することが推奨されている。またSamar Kulkarniらの研究⁽²⁾では、1329名の造血幹細胞移植後の患者で、肺炎球菌性敗血症を発症した31名を分析した。このうち8名はペニシリンの予防的投与を行っており、23名は行っていなかった。この8名についてはペニシリン耐性菌の出現が考えられる。31名のうち7名は敗血症が原因で死亡したが、この中に予防的投与を行っていた者はいなかった。このことは、ペニシリンの予防的投与はペニシリン耐性がある肺炎球菌性敗血症であっても、その重症度を軽減する効果が期待できることを示唆している。一方でDiana Averbuchらの研究⁽³⁾では、造血幹細胞移植後の患者を6ヶ月前向きに追跡し、その中で発生した704件のグラム陰性桿菌菌血症におけるフルオロキノロン系、非カルバペネム系抗緑膿菌βラクタム系、カルバペネム系の薬剤に対する耐性菌の割合を分析した。同種造血幹細胞移植後の患者でフルオロキノロン系の薬剤を予防的に投与した群と予防的投与を行わなかった群では、フルオロキノロン系薬剤耐性菌の割合が79% vs 50% (p<0.001)と、予防的投与を行った群で優位に高かった。

 

以上より、同種造血幹細胞移植後の慢性GVHDの背景がある患者への抗菌薬の予防的投与は、肺炎球菌をターゲットとした投与については有効であり、その際はペニシリンを第一選択としつつ、その地域の薬剤耐性菌のパターンに応じて抗菌薬を選択することが肝要であることが分かった。また耐性がある場合でもペニシリンの予防投与は敗血症の重症度を軽減する効果を示唆する。一方でその他の薬剤の予防的投与の有効性を示す論文を見つけることはできなかった。またフルオロキノロン系の薬剤については予防的投与を行なった群で耐性菌の出現割合が優位に高く、慎重に投与すべきであることが分かった。

 

参考文献

(1) Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplant Recipients: A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 October ; 15(10): 1143–1238.

(2) Samar Kulkarni, Ray Powles, Jennie Treleaven, et al. Chronic graft versus host disease is associated with long-term risk for pneumococcal infections in recipients of bone marrow transplants. Blood 2000. 95:3683-3686.

(3) Diana Averbuch, Gloria Tridello, Jennifer Hoek, et al. Antimicrobial Resistance in Gram-Negative Rods Causing Bacteremia in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Intercontinental Prospective Study of the Infectious Diseases Working Party of the European Bone Marrow Transplantation Group. Clinical Infectious Diseases. Volume 65, Issue 11, 1 December 2017, Pages 1819–1828.