楽園はこちら側

『end colostomyとloop colostomyで術後における腹腔内膿瘍の合併の差について』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

『end colostomyとloop colostomyで術後における腹腔内膿瘍の合併の差について』

 

 

ストーマ造設に関連した合併症について、単孔式結腸ストーマ造設(end colostomy)とループ式結腸ストーマ造設(loop colostomy)において腹腔内感染、膿瘍の発生率に差があるのか興味を持ち、調査した。

Temporary transverse colostomy vs loop ileostomy in diversionは横行結腸ストーマ(TC)(end9例、loop54例)と双孔式回腸ストーマ(LI)63例の術後の合併症や死亡率などを比較した臨床研究で、腹腔内膿瘍はTCで5例、LIで2例生じ、統計学的有意差はみられなかった。ストーマ周囲感染の定義は有害事象共通用語規準（CTCAE）²⁾では「A disorder characterized by an infectious process involving a stoma (surgically created opening on the surface of the body).」となっていて、ストーマ造設は術者が慣れ親しんだ方式で施行すべきだと考察されていた。

Complications and mortality following stoma formation.は1992年1月から2000年12月までの320人の患者に対する345例のストーマについての合併症や死亡率などを比較した臨床研究である。end colostomyが210例、loop colostomy は47例、end ileostomyは44例、loop ileostomyは44例施行された。ストーマ周囲膿瘍に関してはend colostomy で1例(0.5%)、loop colostomyで2例(4%)生じた。

データをχ²検定すると約0.012(P値≒0.912)となり、end colostomyとloop colostomyでは発生率に統計学的有意差はないと考える。

ここでend colostomy と loop colostomyの術内容についても考察してみる。ストーマ造設の手順のオプションの1つに腹膜や筋膜と挙上した腸管の固定があり、ストーマ周囲膿瘍形成にはこの固定が原因の1つとして考えられる¹⁾。 Loop colostomyでは合併症としてストーマ脱出の頻度が高いため、予防のために筋膜と固定を行うことがあり、ストーマの形状による腸管と筋膜の固定の頻度の差がストーマ周囲膿瘍の発生率に影響があるかは、今後さらなる検討が必要である。

結論としては、今回調べた範囲ではストーマ造設において結腸ストーマの形状(単孔式と双孔式)でストーマ周囲膿瘍発症に統計学的有意差は見られず、腹腔内膿瘍では評価できなかった。

〈参考文献〉

1)消化管ストーマ造設の手引き　日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会

日本大腸肛門学会　　　　　　　　　　　　　文光堂

2) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 4.0

3)Sakai Y, Nelson H, Larson D, Maidl L, Young-Fadok T, Ilstrup D. Temporary

transverse colostomy vs loop ileostomy in diversion: a case-matched study. Arch

Surg 2001; 136: 338–42.

4)DA HARRIS,D EGBEARE,S JONES,H BENJAMIN,A WOODWARD,ME FOSTER

.Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl 2005

;87:427-431

 

寸評：非常に面白い命題で、統計計算も自分でやったというのは好感をもちました。アウトカムが少ない場合はfisher検定のほうがベターです。いっしょにRで計算してみせたので、次からは自分でできますね。医師国家試験大学別合格率ランキングに意味があるか、など身近なテーマで検証してみてください。

「結核性髄膜炎において治療開始のタイミングと予後に関連性はあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

「結核性髄膜炎において治療開始のタイミングと予後に関連性はあるか」 

 

結核性髄膜炎は、初期では発熱、食欲不振などの非特異的症状が多く、髄液所見も細菌性髄膜炎に類似しており、早期診断が難しい疾患である⁽¹⁾が、臨床医が結核性髄膜炎を疑った際に、治療を開始するまで具体的にどの程度のタイムリミットがあるのか気になったため、治療開始タイミングと予後の関連性について考察することにした。

 

Jau-Jiuanらは1997-2006年にNational Taiwan University HospitalとTaipei Medical University Hospitalにて、105例の結核性髄膜炎患者を対象に、予後不良因子および結核の治療の遅れの要因を評価するために後ろ向き研究を行った⁽²⁾。

 

この研究では、physician delayを”来院から結核の治療を開始するまでの日数”と定義しており、physician delayは0-81日であり、中央値は5日であった。prolonged physician delayはphysician delayの中央値である5日より多くの日数が治療までに要したことを指す。また、完治および軽度から中等度の後遺症のみの残存を“予後良好”と、重度の後遺症の残存および死亡を“予後不良”と定義している。

 

来院当日から結核の治療を開始した群では4%のみが予後不良を示したのに対して、翌日以降に治療を開始した群では35%が予後不良を示し、有意差が認められた(オッズ比:14.6  95%信頼区間:1.9-113.3  P=0.001)。来院して5日以内に結核の治療を開始した群では11%が予後不良を示したのに対して、6日目以降に治療を開始した群では44%が予後不良を示し、こちらでも有意差が認められた(オッズ比:6.4  95%信頼区間:2.3-17.7  P＜0.001)。また、結核治療を開始する前に死亡した2名の患者を除き、予後不良患者群と予後良好患者群を比べると、来院から治療開始までの日数は11日 vs 3日であり、予後不良患者群で有意に長かった(P＜0.001)。

 

prolonged physician delayが存在した群は50例でそのうち予後不良を示したのは22例、prolonged physician delayが存在しなかった群は55例でそのうち予後不良を示したのは6例であり、多変量解析で、prolonged physician delayは患者が予後不良を示す独立した予測因子であることが分かった(オッズ比:3.83  95%信頼区間:1.08-13.55  P=0.037)。

 

以上より、結核性髄膜炎において、治療開始のタイミングと予後には密接な関係があり、治療開始の遅れは患者に重度の後遺症もしくは死をもたらす危険性があることが分かった。結核性髄膜炎を疑った際に、治療を開始するまでの具体的なタイムリミットは5日間であると言えるだろう。

 

 

 

この研究は最終診断が結核性髄膜炎であった患者を対象に行った後ろ向き研究であり、来院当日には結核性髄膜炎が疑われたが、最終診断は結核性髄膜炎ではなかった患者が無視されていることを考慮すると、来院当日に結核性髄膜炎が鑑別にあがった時点で、結核の治療を開始するべきであると結論づけることはできない。結核性髄膜炎が鑑別にあがった時点で結核の治療を開始したが、最終診断が結核性髄膜炎ではなかった患者群と、ある程度の時間をかけて結核性髄膜炎以外の疾患を否定し結核の治療を開始したが、最終診断が結核性髄膜炎ではなかった患者群の予後の比較など、今後のさらなる研究を期待する。

 

 

 

 

 

【参考文献】

 

(1) Up to date; Central nervous system tuberculosis; Sep 28, 2017

 

(2) J.-J. Sheu, R.-Y. Yuan, and C.-C. Yang, “Predictors for outcome and treatment delay in patients with tuberculous meningitis,” The American Journal of the Medical Sciences, vol. 338, no. 2, pp. 134–139, 2009.

 

 寸評：これもとても良いレポートです。ただし、早期のエンピリカル治療のもつ欠点（薬の毒性など）の不利益は「結核性髄膜炎を疑ったけど実は違ってた」患者で検証しないと分かりません。ここを議論できたらもっと素晴らしかったでしょう。

 

テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

　感染性心内膜炎の治療期間は、AHAガイドラインによると、起因菌などにより多少異なるが、4週間から6週間が推奨されている¹⁾。しかし、頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間については明確な記載がない。そこで、合併症がある感染性心内膜炎の適切な治療期間を調べた。

　感染性心内膜炎の頭蓋内合併症として、脳梗塞、脳出血、脳動脈瘤、髄膜炎、脳膿瘍などがある。このうち、脳梗塞、脳出血、髄膜炎を合併した場合の治療期間についての報告はなかった。Morrisらの総説によると、脳膿瘍を合併した感染性心内膜炎の治療期間は、脳膿瘍治療のガイドラインに準じて、手術をした場合は4週間、していない場合では6-8週間の経静脈的抗菌薬治療が推奨されている²⁾。

　感染性脳動脈瘤の治療には抗菌薬、手術、血管内治療があるが、基本的に未破裂の患者は抗菌薬で治療される。AHA statementでは、定期的に動脈瘤の画像評価をしながら、最低でも4-6週の経静脈的抗菌薬治療を行うことが推奨されている³⁾。感染性動脈瘤の治療期間については、ランダム化比較試験(RCT)が行われていないが、多くのケースレポートに基づいて決められている。

　以上をまとめると、感染性心内膜炎の治療期間は合併症の有無に関わらず4-6週が推奨されていた。一方、感染性脳動脈瘤、脳膿瘍など頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間は、最低でも4-6週が推奨されていることがわかった。数字を比較した限りでは、頭蓋内合併症がある場合に治療期間が長くなりそうではあるが、合併症を伴う感染性心内膜炎と伴わないケースでの内科的治療期間を比較するにはRCTが必要であり、頭蓋内合併症の有無によって治療期間を変える必要があるのか否かはわからなかった。

【参考文献】

• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. 2015 Oct 13;132(15):1435-86
• Neurologic Complications in Infective Endocarditis: Identification, Management, and Impact on Cardiac Surgery. The Neurohospitalist 2014, Vol. 4(4) 213-222
• AHA Scientific Statement: Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. 2016 Nov 15;134(20)

寸評：臨床現場には「答えの分からない命題」がたくさん転がっています。分かっていないことが分かっていないと分かることが大きな学びです。良い学習をしました。

「膿胸の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「膿胸の予後規定因子にはどのようなものがあるか」

　膿胸とは、細菌感染により膿性胸水が貯留した状態であり、グラム染色陽性細菌もしくは膿の存在を確認する。私が担当した患者は、十二指腸癌の肺転移に対する術後に膿胸をきたしている。その結果発熱の遷延等がみられており、今後の最大の課題は膿胸の治療であると考え、その予後を規定する因子としてどのようなものがあるか興味を持った。

　今回参考にした文献ではまず、2002年から2004年にかけて英国の54の施設で454人の胸膜感染症患者に対し、3ヶ月後の死亡率と入院期間の観点から予後不良であった臨床上のリスク因子を前向きに検討した（以下研究1とする）。このうち有効なデータを得られたのは411人であり、膿性胸水を認めたのは339人（82.5%）であり、グラム染色陽性もしくは培養陽性だったのは105人（29.4%）であった。70歳以上、院内感染、尿素窒素が8mM以上であることが3ヶ月後の死亡率の上昇に強く関連し、膿性胸水、関節疾患の合併、拡張期血圧が70mmHg以上、アルブミンが27g/L以上であることが死亡率の減少に関連していた。治療初期のドレーン挿入と血清アルブミンが27g/L以上であることは入院期間の減少に関係しており、尿素窒素が8mM以上であること、院内感染、心疾患の合併は入院期間の延長につながっていた。以上から、腎機能（尿素窒素）、年齢、非膿性胸水、院内感染、栄養（アルブミン）が予後予測因子として抽出され、RAPIDスコアと称された。

次にこれらの因子の有無や程度によりそれぞれをスコア化し、低リスク群（スコア0~2）、中リスク群（スコア3~4）、高リスク群（5~7）に分類した。研究1に当てはめると、3ヶ月後の死亡率は低リスク群が1%であったのに比べ、中リスク群では12%（OR=24.4、95%信頼区間3.1-186.7）、高リスク群では51%（OR=192、95%信頼区間25.0-1480.4）であった。在院日数の中央値は低リスク群では10日（IQR=7-16）、中リスク群では15日（IQR=10-30）、高リスク群では18日（IQR=9-26）となった。そして、2005年から2008年にかけて英国の11の施設において210人の胸膜感染症患者をRAPIDスコアで評価した（以下研究2とする）。このうち102人（48.6%）で膿性胸水を認め、21人（10.2%）がグラム染色陽性もしくは培養陽性であった。3ヶ月後の死亡率は低リスク群では3%であり、中リスク群では9%（OR=3.2、95%信頼区間0.8-13.2）と有意な差は認められなかったが、高リスク群では31%（OR=14.1、95%信頼区間3.5-56.8）と死亡率の増加との相関がみられた。在院日数の中央値については、低リスク群では7日（IQR＝6-13）、中リスク群では10日（IQR＝8-18）、高リスク群では15日（IQR=9-28）となった。ROC曲線を作成すると、3ヶ月後の死亡率では研究1でAUC=0.88、研究2でAUC=0.80であり、RAPIDスコアが予測因子として有用であると考えられる。

以上から、RAPIDスコア、すなわち尿素窒素の上昇、高齢、非膿性胸水、院内感染、アルブミン値の低下は胸膜感染症の予後規定因子であり、患者のリスクの程度を把握した上で治療を行えるということから利用価値のあるものだと考える。今回の経験した症例でのRAPIDスコアは、BUN8.8mg/dL（=3.1416mM）→スコア0、67歳→スコア1、膿性胸水→スコア0、院内感染なし→スコア0、アルブミン2.0g/dL→スコア1で合計スコア2であり、これは低リスク群に該当する。ただし、研究における膿胸の症例で術後に発症したものがどれほどあったかは不明であり、より厳密な予後予測のためには、対象患者の背景をより明確にした研究が必要なのかもしれない。

参考文献

・レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版　医学書院

・UpToDate Parapneumonic effusion and empyema in adults

・A clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infectionA clinical score (RAPID) to identify those at risk for poor outcome at presentation in patients with pleural infection. Chest. 2014 Apr;145(4):848-855. doi: 10.1378/chest.13-1558.

 

寸評：予後予測スタディーの基本的なものですね。質疑応答にもよく答えていました。

Stenotrophomonus maltophilia に対する多剤併用療法はいつ検討すべきか

 

cお注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

Stenotrophomonus maltophilia に対する多剤併用療法はいつ検討すべきか。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　Stenotrophomonus maltophiliaはグラム陰性桿菌で肺炎を引き起こすことで知られており、治療法はST合剤が第一選択とされているほか、ニューキノロン系も効果が高く、テトラサイクリン、セフタジジムの使用も例があった。私の症例では単剤で治療されていたが、外科的ドレナージを余儀なくされており、一方でエビデンスは少ないものの多剤併用療法もコンセンサスを得ており、どのような場面で多剤併用療法を検討すべきか興味が湧いた。
　多剤療法では目下ST合剤に加えて、テトラサイクリンもしくはセフタジジムを併用するほか、チゲサイクリンとアミカシン（アミノグリコシド系）、コリスチンとチゲサイクリン、コリスチンの吸入とドキシサイクリンなどといった組み合わせがあった。また、MDR株に対してはコリスチンとリファンピシンST合剤の併用が行われていた。（引用１）
　この菌に対する多剤療法の有効性についてのランダム化比較試験は存在せず、in vitroの研究であるAntimicrobial Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia Isolates from Korea, and the Activity of Antimicrobial Combinations against the Isolatesという論文を読んだ。（以下引用2）
　この論文では306の菌株（ST合剤耐性、セフタジジム耐性、レボフルキサシン不応、チカルシリン/クラブルン酸不応の菌株を含む）に対して多剤、単剤での効果を調べており、結果は下図のように実験に使用したすべての組み合わせにおいてシナジー効果が認められ、ST合剤とチカルシリン/クラブルン酸が最も効果が高いと結論づけられた。

特に、ST合剤とチカルシリン/クラブルン酸、セフタジジム（セファロスポリン系）とアミカシン（アミノグリコシド系）、ST合剤とアミカシンはST合剤に耐性のある菌株のほとんどにおいてシナジー効果が見られた。
　一方本試験はIn vitroの試験であって副作用については未知であり、また比較している組み合わせが少ないこと（そもそもこの菌に対する多剤療法は多種多様で特に有力なものもない）から臨床的に意味のある論文とは言えない。反面ST合剤やニューキノロン系による単剤での治療は臨床的にエビデンスも豊富であり副作用についての知見も多い。これらの抗菌薬は感受性も悪くない。
結論として多剤併用療法をファーストラインで行う場合はエンピリックな治療を必要とする場合や重篤な患者（①カテーテル関連でない菌血症，②血管内感染症，③骨・関節炎，④中枢神経系を含む感染症，⑤多発肺病変，⑥好中球減少をふくむ深刻な免疫不全患者の全身感染症）（文献1）に限られるべきであろう。ただし、単剤において耐性がある場合は積極的に考慮されるべきであり、そのほかの場合は副作用のリスクという不利益のほうが大きい。また、多剤併用療法の際には今回の論文にて効果が示された組み合わせ以外も専門医が自らの経験により考慮するべきである。




引用１：Front Oncol. 2014 Aug 25;4:232.
Infections Caused by Stenotrophomonas maltophilia in Recipients of Hematopoietic Stem Cell Transplantation.
Al-Anazi KA, Al-Jasser AM.　　PMID: 25202682
引用２：J Korean Med Sci. 2013 Jan;28(1):62-6. doi: 10.3346/jkms.2013.28.1.62. Epub 2013 Jan 8.
Antimicrobial susceptibility of stenotrophomonas maltophilia isolates from Korea, and the activity of antimicrobial combinations against the isolates.
Chung HS, Hong SG, Kim YR, Shin KS, Whang DH, Ahn JY, Park YJ, Uh Y, Chang CL, Shin JH, Lee HS, Lee K, Chong Y.　　PMID: 23341713
文献１： Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of infectious disease　9th edi

Comments: This is another one I was not able to comment in Japanese. Also, I apologize for not being able to cite a table you used. The bottomline is, in vitro and in vivo are not taken as the same. 

テーマ：血管内カテーテルの挿入部位の炎症はカテーテル関連血流感染を予測できるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

テーマ：血管内カテーテルの挿入部位の炎症はカテーテル関連血流感染を予測できるか
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
カテーテル関連血流感染は、「血管内デバイスの存在する患者の末梢静脈から採取された1本以上の血液培養が陽性の菌血症あるいは真菌血症で、感染の臨床症状を認め、カテーテル以外に明らかな血流感染源がない」と臨床的に定義されている（１）。カテーテル関連血流感染の臨床予測因子を調べた研究はほとんどない。挿入部位における炎症所見はカテーテル関連血流感染を予測する因子であるのか。
血管内カテーテルに関連する血流感染の大半は中心静脈カテーテル、特に内頚静脈、鎖骨下静脈、大腿静脈に短期で留置するカテーテルによるものであるという報告がある。1998年から2000年までNasia Safdarらによって行われた前向き研究（２）では、経皮的に非カフ型中心静脈カテーテルを鎖骨下静脈、内頚静脈、大腿静脈に挿入した1098人の患者の挿入部位の状態が定量化により評価された。中心静脈カテーテル（CVC）関連のコロナイゼーションおよび血流感染（BSI）の予測因子としての、感染部位における炎症所見の感度、特異度、陽性および陰性の予測値が得られた。下の表に示す。

挿入部の痛み、紅斑、腫脹、化膿という炎症所見の特異度は高いが感度が低い。このことは挿入部の炎症所見が認められないということで、カテーテル関連血流感染を否定することはできないことを示している。
Nasia Safdarらの研究では挿入部位の熱感について議論されていない。José Henrique Silvahらによって2011年の8月から11月に行われた横断研究（３）では、「患者がカテーテル関連感染症を発症したときに中心静脈カテーテル挿入領域周辺の体表面温度が変化するかどうか」を評価している。非接触型赤外線温度計を用いて、中心静脈カテーテルを用いた39人の患者の体表面温度を測定した。血液培養が陽性の患者群13人と血流感染と関連のない患者群を比較すると、カテーテル領域の体温において血液培養陽性の患者群が有意に高かった（95％CI：36.6-37.5 / 36.3-36.5℃; p <0.01）。また、（カテーテル領域の体温－カテーテルの挿入されていない対側の体温）、（カテーテル領域の体温－額周辺の体温）においても血液培養陽性の患者群が有意に高かった(95%CI: -0.17 - +0.33 / -0.33 - -0.20℃ ; p=0.02) (95%CI: -0.02 - +0.55 / -0.22 - -0.10℃ ; p<0.01)。この結果はカテーテル関連血流感染が起こると、非接触型赤外線温度計で測定された中心静脈の挿入領域またはそのリザーバー周辺の体表面温度が高くなることを示している。
末梢静脈カテーテル関連の血流感染に関しては2010年から2015年に行われたAkihiro Satoらの後ろ向き観察研究（４）を参考にする。末梢静脈カテーテル関連の血流感染と診断された患者62人のうち細菌性蜂窩織炎を合併したのは3人（4.8%）であった。
炎症所見のうち、痛み、紅斑、腫脹、化膿は中心静脈カテーテルに関連する血流感染を予測する因子ではないことが示されている。熱感はカテーテル関連血流感染を予測する因子である可能性がある。しかし示した研究の規模が小さいことやデータ収集の瞬間に注入された液体によって引き起こされる体表面温度の変化は調査されなかったことより、この研究で熱感がカテーテル関連血流感染の予測因子であるかを議論するのは難しく、さらに大規模な研究が求められる。
末梢静脈カテーテル関連の血流感染の患者のうち皮膚に感染性の炎症を合併したのは4.8％で、血流感染を予測する因子となる可能性は低い。しかし中心静脈カテーテル関連の血流感染と比較して臨床的および疫学的データが少ない。挿入部位の炎症に焦点を当てた研究が必要である。
【参考文献】
（１）Clinical Practice Guidelines for the Diagnosisand Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
（２）Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with shortterm, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002; 30:2632–5.
（３）José Henrique Silvah et al. Body surface infrared thermometry in patients with central venous cateter-related infections.Einstein (Sao Paulo). 2015 Jul-Sep; 13(3): 364–369.
（４）Akihiro Sato et al. Peripheral venous catheter-related bloodstream infection is associated with severe complications and potential death: a retrospective observational studyBMC Infect Dis. 2017; 17: 434.

 

寸評：これもせっかくの表がうまく出せなくてすみません。興味深いテーマでした。問題は、温度という数値データと炎症という所見が同義ではない、ということですね。その一点だけでも学びの多いレポートです。

結核性髄膜炎の診断において髄液中のADA値はどれほど有効か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核性髄膜炎の診断において髄液中のADA値はどれほど有効か


結核性髄膜炎は、ほかの髄膜炎と比較して特徴的な臨床所見が乏しく、診断が難しい。髄液中の所見も他の髄膜炎とオーバーラップすることは多く、診断には結びつきにくい。しかし、髄液中のADAが、特徴的なマーカーのひとつではないかといわれており、髄膜炎の鑑別の際にしばしば測定される1)。このADAが結核性髄膜炎の診断に寄与するのか考察する。
　この髄液中のADAの有効性を調べるためにTuonらは、1966年から2007年で、結核性髄膜炎患者と他の髄膜炎（細菌、ウイルス、真菌、非感染性）患者を比較したシステマティックレビュー13編のメタ解析を行った。以下がその結果である。
カットオフ値(U/I)
感度(%)
特異度(%)
陽性尤度比
陰性尤度比
診断オッズ比

4.0
93
80
4.67
0.09
52.89
p=0.001
8.0
59
96
13.71
0.42
32.36
p=0.001
　
筆者らは、ADAが1.0～4.0 U/Iなら結核性髄膜炎の除外には使える可能性があり、8.0 U/I以上なら結核性髄膜炎の診断に役立つとしている。ただし、この数値をもって髄液中ADAは診断に有用であるとはいえない。なぜなら髄液中のADAは細菌性髄膜炎や真菌性髄膜炎でも上昇するからである3)。Tuonらも、どのカットオフ値でも細菌性髄膜炎と結核性髄膜炎を区別することはできなかったと述べている。
　髄液ADAの有効性は別にある。先述したように、髄液ADAはスクリーニング能が高い。また、結果が出るのが早いという特徴がある。結核性髄膜炎は速やかな診断・治療が必要だが、診断に最も特異度の高い培養検査やPCRは数日を要するため、確定診断にかなりの時間を要してしまう。髄液中のADAは速やかに測定出来るので、もし細菌性髄膜炎が否定的で、臨床的に結核性髄膜炎の可能性が示唆されれば、早期に結核性髄膜炎の治療を行うか否か議論に移ることが出来る。よって、髄液ADAは、結核性髄膜炎の早期治療介入に寄与し得る。


Reference
1)Up to date; Central nervous system tuberculosis; Sep 28, 2017
2)FF. Tuon, HR. Higashino, MIBF. Lopes et al; Adenosine deaminase and tuberculous meningitis – A systematic review with meta-anarysis; Scandinavian Journal of Infectious Disease, 2010; 42; 198-207
3)日本内科学誌;vol.85(1996);No.5;705-710


病期
臨床所見
StageⅠ（Early）
非特異的な症候のみで、明らかな神経学的所見のないもの
StageⅡ（Medium）
わずかな意識の変容および局所の神経症状のみを呈するもの
StageⅢ（Advanced）
四肢の麻痺や痙攣、重篤な意識障害を伴うもの 

寸評：うまく表出できなくてすみません。やはりipadでは難しいのか、僕の技術が悪いのか。このレポートのテーマはシンプルですし、まあわりと簡単に書けるものでしたので問題設定についてはちょっと不満でした。その代わり良いレポートになっています。ハードルを高くして難しい命題にチャレンジするとレポートの出来は悪くなります。どっちがいいんだか。

【テーマ】膵頭十二指腸切除術(PD)の際に行われるSSIに対する予防抗菌薬の選択とその妥当性は何か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

【テーマ】膵頭十二指腸切除術(PD)の際に行われるSSIに対する予防抗菌薬の選択とその妥当性は何か

SSIはPDに生じる術後合併症の1つである。患者の予後に関わる重要な因子であるSSIの予防には手術用手袋の使用・手術部位の皮膚消毒・予防的抗菌薬の投与・免疫抑制剤の周術期中断等が取り組まれており、術野の清潔さの保持や患者の免疫状態の維持を図っている。その中でも予防抗菌薬の使用について考察した。SSIは術後30日以内（人工物装着手術では1年）に発生する手術操作の及ぶ部位の感染であり、SSI予防の為、予防的抗菌薬が周術期に投与される。SSI予防の為に行われるべき予防的抗菌薬はSSIの起因菌となりうる細菌を予測し、それをカバーしうる抗菌薬を選択する。
近藤らの研究1)では、PDを受けた116人の連続した患者を、2007年2月から2008年10月までに手術を行った患者を早期群(n = 58)および以降2011年4月までに手術を行った患者を後期群(n = 58)とし、後期群では、早期群のSSIから単離された微生物の感受性に応じて予防的抗生物質を選択した。これにより、SSIの発生率を群間で比較し、発生率が低下するかどうかを検討した後ろ向き試験である。
早期群において27人がSSIを合併した。使用した抗菌薬はセフメタゾール55例、セファゾリン2例、スルバクタム/セフォペラゾン1例である。単離された微生物のうち、18例はE. cloacae、12例はEnterococcus faecalis、7例はPseudomonas aeruginosa、6例はEnterobacter aerogenesが検出された。これらに対して有効であるピペラシリン(51例)またはセフメタゾール+ゲンタマイシン(7例)を投与した。抗生物質を投与した後期群の患者においては13人がSSIを発症した。早期群において最多であったE. cloacaeは2例、Enterococcus faecalisは１例であり、早期群のそれに比べて減少した。この結果はSSIの起因菌となりうる微生物に対する予防的抗菌薬が有効であると示している。よって、PD後のSSIの患者から単離された微生物を調べ、これに対する抗菌薬を投与することによりSSIを予防できると考える。
杉浦らが行った、膵頭十二指腸切除術後の408人の患者を対象とした膵頭十二指腸切除後の手術部位感染のリスク因子についての後ろ向き研究2)によると、SSI病巣における最も頻繁に同定された生物は、Enterococcus属、続いてEnterobacter属・Klebsiella属であった。また、Citrobacter・Pseudomonas・Serratiaのような、アミノペニシリン・セファロスポリンに対する耐性を有するグラム陰性桿菌が多く単離されている。この研究では陽性胆汁培養患は胆汁排液からの細菌感受性に従って、胆汁培養ができていない患者はセフェム系の予防的抗菌薬が選択されていた。
よって、多く検出されうるEnterococcus属・Enterobacter属・Klebsiella属をカバーしうるものであることが望ましい。よって、これをカバーできる抗菌薬としてタゾバクタム/ピペラシリンが考えられる。Grahamらが行った「SCIPの奨める抗菌薬(セフォキシチン（62％）、セファゾリン・メトロニダゾール（15％）)をタゾバクタム/ピペラシリンに変更した際のSSIの発生率を比較した前向き試験3)」により、タゾバクタム/ピペラシリンを予防的抗菌薬に用いることで80%のSSIの発生率の減少が見られており、タゾバクタム/ピペラシリンはSSIを優位に減らす可能性があることが示されている。しかし、この試験は無作為化された前向き試験を行っていない為に、抗生物質の変化とSSI症例の減少との間に時間的関係があるのみで、抗菌薬の投与が著明な現象をもたらしたという証明にはなっていない。また、使用を継続していくことにより耐性菌が増加していく可能性があることや創部培養の感度の問題より、SSIの創部培養により同定荒れた菌が真に起因菌であるかどうかは定かでないことより、タゾバクタム/ピペラシリンを選択することはSSIを減少させる可能性があると留めておくことが望ましい。よって、最適な抗菌薬の選択には正確な起因菌の予測が必要であり、副作用のことも考慮に入れると、これが最適であると確定する抗菌薬を見つけることは困難である。
【参考文献】.
1) Selection of prophylactic antibiotics according to the microorganisms isolated from surgical site infections (SSIs) in a previous series of surgeries reduces SSI incidence after pancreaticoduodenectomy.
2) Risk factor of surgical site infection after pancreaticoduodenectomy.
World J Surg. 2012 Dec;36(12):2888-94. doi: 10.1007/s00268-012-1742-6
J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013 Mar;20(3):286-93. doi: 10.1007/s00534-012-0515-9.
3) Perioperative antibiotics for surgical site infection in pancreaticoduodenectomy: Does the SCIP-approved regimen provide adequate coverage?

寸評：微生物学的にこの菌を殺す、ということと、患者さんにこの抗菌薬を使う、ということには大きなギャップがあるのですね。これも難しいテーマでした。

感染性大動脈瘤の適切な手術のタイミングはいつか

 

す注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染性大動脈瘤の適切な手術のタイミングはいつか

感染性大動脈瘤の治療としては、感染の原因菌に対する抗菌薬投与に加え、動脈瘤の破裂の予防のため、手術も必要である。理想としては、手術は感染が制御された状態で行われることが望ましいが、動脈瘤破裂の危険性のため、感染が制御できていない患者でも手術が必要となることが多い。そこで手術タイミングとして適切なのはいつかについて検討した。

まず、死亡率については、動脈壁の培養が陽性で感染性大動脈瘤と診断された、実際に外科手術を行った25例と、過去の外科手術のケースレポート106例をまとめた研究(1)では、両者とも術前に血液培養が陽性であっても死亡率に大きな差は見られない。(実治療例：25%対15%、ケースレポート：24%対31.8%)また、ショック状態で手術した患者はそうでない場合よりも死亡率が高いと報告された。(実治療例：60%対10%、ケースレポート：55%対19.5%)
また、動脈壁の培養で起因菌の確定している、感染性動脈瘤と診断された44人の患者の外科手術例において(2)、手術時に動脈瘤が破裂または切迫破裂している場合は、未破裂の場合に比べ周術期の死亡率が高かった。(33.3%対33.3%対13%)
感染性動脈瘤に対して、43例の手術を行った研究(3)では、動脈瘤に関連した死亡のリスクとして、動脈周囲への炎症の波及(36%対0%)、女性(45%対16%)、瘤の破裂(44%対18%)などが挙がっている。
また同研究(3)において、早期または晩期の血管合併症のリスクとして、死亡のリスク因子にも挙がった、動脈周囲への炎症の波及(57%対13%)、女性(73%対31%)、瘤の破裂(67%対35%)に加えて、術前の白血球増多(16000/mm3) (71%対36%)、血行動態不安定(100%対38%)、を挙げている。

結論として、動脈瘤が破裂(破裂、切迫破裂)した場合の手術や、ショック状態での手術は死亡率を大きく上げる原因である。一方、術前の血液培養の結果は死亡率に大きな影響を与えない。このことから、死亡率の面で考えると患者の循環動態が安定していれば瘤の破裂前に手術を優先して行う必要があるだろう。ただし、合併症率の点からするとリスクとして白血球増多(16000/mm3)などが挙がっており、感染などによる体内の炎症の状態をできる限り安定化したうえでの手術が理想であると考える。適切な手術タイミングは両者を可能な限り両立させることだと考えるが、このためには感染性動脈瘤の破裂のリスクの評価の正確さが求められる。
参考文献
(1) Infected infrarenal aortic aneurysms: when is in situ reconstruction safe?
Fichelle JM, Tabet G, Cormier P et.al 　
Journal of Vascular Surgery 1993:17; 635-45.
(2) Treatment of Mycotic Aneurysms with Involvement of the Abdominal Aorta: Single-centre Experience in 44 Consecutive Cases
M. Dubois, K. Daenens, S. Houthoofd, et.al.
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2010:40:450-456
(3) Infected aortic aneurysms: Aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results
Gustavo S.Oderich, Jean M.Panneton, Thomas C.Bower et.al.
Journal of Vascular Surgery 2001:34: 900-908

寸評：あ、日本語入力できた。なんでだ？難しいテーマでおそらく解決は困難と思いましたが、やはり難しかったですね。でも、むずかしいとわかること自体も大事な学びです。お教えした韓国のIEのスタディーはさんこうにしてください、、、やはり日本語入力がおかしい。

慢性骨髄炎患者において、創部より検出された微生物を全て治療対象とすべきか。

 

すn注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

慢性骨髄炎患者において、創部より検出された微生物を全て治療対象とすべきか。

今回の担当患者は、前医にて慢性骨髄炎における細菌培養でMRCNS、Corynebacteriumが検出されたが、それらが起因菌かどうか不明であったため、それらのカバーも含めてバインコマイシン投与が行われていた。その後、当院にて起因菌がStaphylococcus lugdunensisであることが判明したことで、結果的に起因菌に対する適切な抗生剤投与が最初から行われていることとなった。今回の症例において、起因菌ではない菌に対しても抗生剤投与が行われていたが、一般的に慢性骨髄炎の治療として、創部より検出された微生物を全て治療の対象とするべきなのか疑問に思い、このテーマに決めた。
慢性骨髄炎の原因として、外傷や手術により生じた創部から菌が侵入することや、血液中で増殖した菌が血流にのって骨髄に達することがあげられる。慢性骨髄炎の起因菌としては、黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌が多く、その他、連鎖球菌や大腸菌などの腸内細菌や緑膿菌などがあげられる。その中でも、抗生剤の乱用の影響もあり、MRSAやMRSEの割合が多くなっている。
慢性骨髄炎に対する治療は、外科的なデブリードマン及びその後の抗生剤治療である。デブリードマン後の骨に血行が再開するためにはおよそ4週間かかるという知見に基づき、抗生剤を4〜6週間、経静脈的に投与することが一般的に行われている。しかし、これは小児での急性骨髄炎での知見に基づいているため、慢性骨髄炎に対する抗生剤治療には明らかにされていない面が多くあり、抗生剤の投与期間や投与ルートについても明確な指針がないのが現状である。6ヶ月以上の長期間に及ぶ経静脈的あるいは経口的抗生剤投与に対する有効性も見いだされていない。治療が奏功しない場合は、起因菌同定の誤り、耐性菌の出現、不適切なデブリードマンなどが原因として考えられる。
骨髄炎の原因微生物を確定させるためには，骨生検まで必要となることがほとんどである。骨髄炎の場合，骨の壊死により容易に掻爬できるため、削り取ったり，剥離させたりした骨，壊死組織を出来る限り多く採取する。瘻孔をぬぐったスワブ検体は 診断の決め手にならず，推奨されていない。実際に生検を行うと、多くの菌が同定されると考えられるが、その全てに対して抗生剤投与するのかを疑問に思い調べた結果、参考文献として用いたCochraneには、少なくとも病原微生物のカバー範囲での比較した記載は無かった。そこで、進行すると慢性骨髄炎となる病態として代表的である糖尿病性足病変で調べた。糖尿病性足病変では、検出されたMRCNSはコンタミネーションの可能性も多く、治療対象とすべきかは重症度や臨床経過も参考に考慮すべきとされている。また、緑膿菌についても創部から検出されることは多いが、緑膿菌に対する活性のない抗生剤でも改善したという報告も多く、こちらについても一概にカバーする必要はないとされている。このことから、慢性骨髄炎においても同様のことが言えると考えられる。
医療技術が進歩しているにも関わらず、高齢化、糖尿病や癌など易感染性の患者の増加により、慢性骨髄炎の発生頻度は増加している。そのため、まず慢性骨髄炎の予防に努め、罹患した場合には適切なデブリードマンを行う。そして、全ての検出菌を治療対象として広域な抗生剤を用いると薬剤耐性菌が出現する恐れがあるため、起因菌を同定し、臨床経過も含めてそれを真の起因菌と判断するかを検討し、確定した起因菌に対してできる限り狭域な感受性のある抗生剤を使用するべきであると考える。

参考文献
・東日本整形災害外科学会雑誌 (1342-7784)17巻3号 Page434(2005.08) 2005年8月
泉山 公(聖マリアンナ医科大学 整形外科学教室),
・Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD004439.
・2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis.2012 Jun;54(12):e132-73

Comments: Because of technical problems, I was not able to comment on this report in Japanese (sorry). The discussion did not match with the original clinical questions raised. A report is not a cluster of information gathered through internet. Whatever the sources you use, it is your original product, and it should not be swayed from the title by all means.