テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

テーマ：頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の適切な治療期間はどれくらいか

　感染性心内膜炎の治療期間は、AHAガイドラインによると、起因菌などにより多少異なるが、4週間から6週間が推奨されている¹⁾。しかし、頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間については明確な記載がない。そこで、合併症がある感染性心内膜炎の適切な治療期間を調べた。

　感染性心内膜炎の頭蓋内合併症として、脳梗塞、脳出血、脳動脈瘤、髄膜炎、脳膿瘍などがある。このうち、脳梗塞、脳出血、髄膜炎を合併した場合の治療期間についての報告はなかった。Morrisらの総説によると、脳膿瘍を合併した感染性心内膜炎の治療期間は、脳膿瘍治療のガイドラインに準じて、手術をした場合は4週間、していない場合では6-8週間の経静脈的抗菌薬治療が推奨されている²⁾。

　感染性脳動脈瘤の治療には抗菌薬、手術、血管内治療があるが、基本的に未破裂の患者は抗菌薬で治療される。AHA statementでは、定期的に動脈瘤の画像評価をしながら、最低でも4-6週の経静脈的抗菌薬治療を行うことが推奨されている³⁾。感染性動脈瘤の治療期間については、ランダム化比較試験(RCT)が行われていないが、多くのケースレポートに基づいて決められている。

　以上をまとめると、感染性心内膜炎の治療期間は合併症の有無に関わらず4-6週が推奨されていた。一方、感染性脳動脈瘤、脳膿瘍など頭蓋内合併症のある感染性心内膜炎の治療期間は、最低でも4-6週が推奨されていることがわかった。数字を比較した限りでは、頭蓋内合併症がある場合に治療期間が長くなりそうではあるが、合併症を伴う感染性心内膜炎と伴わないケースでの内科的治療期間を比較するにはRCTが必要であり、頭蓋内合併症の有無によって治療期間を変える必要があるのか否かはわからなかった。

【参考文献】

• Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. 2015 Oct 13;132(15):1435-86
• Neurologic Complications in Infective Endocarditis: Identification, Management, and Impact on Cardiac Surgery. The Neurohospitalist 2014, Vol. 4(4) 213-222
• AHA Scientific Statement: Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections. 2016 Nov 15;134(20)

寸評：臨床現場には「答えの分からない命題」がたくさん転がっています。分かっていないことが分かっていないと分かることが大きな学びです。良い学習をしました。