慢性骨髄炎患者において、創部より検出された微生物を全て治療対象とすべきか。

 

すn注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

慢性骨髄炎患者において、創部より検出された微生物を全て治療対象とすべきか。

今回の担当患者は、前医にて慢性骨髄炎における細菌培養でMRCNS、Corynebacteriumが検出されたが、それらが起因菌かどうか不明であったため、それらのカバーも含めてバインコマイシン投与が行われていた。その後、当院にて起因菌がStaphylococcus lugdunensisであることが判明したことで、結果的に起因菌に対する適切な抗生剤投与が最初から行われていることとなった。今回の症例において、起因菌ではない菌に対しても抗生剤投与が行われていたが、一般的に慢性骨髄炎の治療として、創部より検出された微生物を全て治療の対象とするべきなのか疑問に思い、このテーマに決めた。
慢性骨髄炎の原因として、外傷や手術により生じた創部から菌が侵入することや、血液中で増殖した菌が血流にのって骨髄に達することがあげられる。慢性骨髄炎の起因菌としては、黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌が多く、その他、連鎖球菌や大腸菌などの腸内細菌や緑膿菌などがあげられる。その中でも、抗生剤の乱用の影響もあり、MRSAやMRSEの割合が多くなっている。
慢性骨髄炎に対する治療は、外科的なデブリードマン及びその後の抗生剤治療である。デブリードマン後の骨に血行が再開するためにはおよそ4週間かかるという知見に基づき、抗生剤を4〜6週間、経静脈的に投与することが一般的に行われている。しかし、これは小児での急性骨髄炎での知見に基づいているため、慢性骨髄炎に対する抗生剤治療には明らかにされていない面が多くあり、抗生剤の投与期間や投与ルートについても明確な指針がないのが現状である。6ヶ月以上の長期間に及ぶ経静脈的あるいは経口的抗生剤投与に対する有効性も見いだされていない。治療が奏功しない場合は、起因菌同定の誤り、耐性菌の出現、不適切なデブリードマンなどが原因として考えられる。
骨髄炎の原因微生物を確定させるためには，骨生検まで必要となることがほとんどである。骨髄炎の場合，骨の壊死により容易に掻爬できるため、削り取ったり，剥離させたりした骨，壊死組織を出来る限り多く採取する。瘻孔をぬぐったスワブ検体は 診断の決め手にならず，推奨されていない。実際に生検を行うと、多くの菌が同定されると考えられるが、その全てに対して抗生剤投与するのかを疑問に思い調べた結果、参考文献として用いたCochraneには、少なくとも病原微生物のカバー範囲での比較した記載は無かった。そこで、進行すると慢性骨髄炎となる病態として代表的である糖尿病性足病変で調べた。糖尿病性足病変では、検出されたMRCNSはコンタミネーションの可能性も多く、治療対象とすべきかは重症度や臨床経過も参考に考慮すべきとされている。また、緑膿菌についても創部から検出されることは多いが、緑膿菌に対する活性のない抗生剤でも改善したという報告も多く、こちらについても一概にカバーする必要はないとされている。このことから、慢性骨髄炎においても同様のことが言えると考えられる。
医療技術が進歩しているにも関わらず、高齢化、糖尿病や癌など易感染性の患者の増加により、慢性骨髄炎の発生頻度は増加している。そのため、まず慢性骨髄炎の予防に努め、罹患した場合には適切なデブリードマンを行う。そして、全ての検出菌を治療対象として広域な抗生剤を用いると薬剤耐性菌が出現する恐れがあるため、起因菌を同定し、臨床経過も含めてそれを真の起因菌と判断するかを検討し、確定した起因菌に対してできる限り狭域な感受性のある抗生剤を使用するべきであると考える。

参考文献
・東日本整形災害外科学会雑誌 (1342-7784)17巻3号 Page434(2005.08) 2005年8月
泉山 公(聖マリアンナ医科大学 整形外科学教室),
・Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD004439.
・2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis.2012 Jun;54(12):e132-73

Comments: Because of technical problems, I was not able to comment on this report in Japanese (sorry). The discussion did not match with the original clinical questions raised. A report is not a cluster of information gathered through internet. Whatever the sources you use, it is your original product, and it should not be swayed from the title by all means.