Stenotrophomonus maltophilia に対する多剤併用療法はいつ検討すべきか

 

cお注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

Stenotrophomonus maltophilia に対する多剤併用療法はいつ検討すべきか。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　Stenotrophomonus maltophiliaはグラム陰性桿菌で肺炎を引き起こすことで知られており、治療法はST合剤が第一選択とされているほか、ニューキノロン系も効果が高く、テトラサイクリン、セフタジジムの使用も例があった。私の症例では単剤で治療されていたが、外科的ドレナージを余儀なくされており、一方でエビデンスは少ないものの多剤併用療法もコンセンサスを得ており、どのような場面で多剤併用療法を検討すべきか興味が湧いた。
　多剤療法では目下ST合剤に加えて、テトラサイクリンもしくはセフタジジムを併用するほか、チゲサイクリンとアミカシン（アミノグリコシド系）、コリスチンとチゲサイクリン、コリスチンの吸入とドキシサイクリンなどといった組み合わせがあった。また、MDR株に対してはコリスチンとリファンピシンST合剤の併用が行われていた。（引用１）
　この菌に対する多剤療法の有効性についてのランダム化比較試験は存在せず、in vitroの研究であるAntimicrobial Susceptibility of Stenotrophomonas maltophilia Isolates from Korea, and the Activity of Antimicrobial Combinations against the Isolatesという論文を読んだ。（以下引用2）
　この論文では306の菌株（ST合剤耐性、セフタジジム耐性、レボフルキサシン不応、チカルシリン/クラブルン酸不応の菌株を含む）に対して多剤、単剤での効果を調べており、結果は下図のように実験に使用したすべての組み合わせにおいてシナジー効果が認められ、ST合剤とチカルシリン/クラブルン酸が最も効果が高いと結論づけられた。

特に、ST合剤とチカルシリン/クラブルン酸、セフタジジム（セファロスポリン系）とアミカシン（アミノグリコシド系）、ST合剤とアミカシンはST合剤に耐性のある菌株のほとんどにおいてシナジー効果が見られた。
　一方本試験はIn vitroの試験であって副作用については未知であり、また比較している組み合わせが少ないこと（そもそもこの菌に対する多剤療法は多種多様で特に有力なものもない）から臨床的に意味のある論文とは言えない。反面ST合剤やニューキノロン系による単剤での治療は臨床的にエビデンスも豊富であり副作用についての知見も多い。これらの抗菌薬は感受性も悪くない。
結論として多剤併用療法をファーストラインで行う場合はエンピリックな治療を必要とする場合や重篤な患者（①カテーテル関連でない菌血症，②血管内感染症，③骨・関節炎，④中枢神経系を含む感染症，⑤多発肺病変，⑥好中球減少をふくむ深刻な免疫不全患者の全身感染症）（文献1）に限られるべきであろう。ただし、単剤において耐性がある場合は積極的に考慮されるべきであり、そのほかの場合は副作用のリスクという不利益のほうが大きい。また、多剤併用療法の際には今回の論文にて効果が示された組み合わせ以外も専門医が自らの経験により考慮するべきである。




引用１：Front Oncol. 2014 Aug 25;4:232.
Infections Caused by Stenotrophomonas maltophilia in Recipients of Hematopoietic Stem Cell Transplantation.
Al-Anazi KA, Al-Jasser AM.　　PMID: 25202682
引用２：J Korean Med Sci. 2013 Jan;28(1):62-6. doi: 10.3346/jkms.2013.28.1.62. Epub 2013 Jan 8.
Antimicrobial susceptibility of stenotrophomonas maltophilia isolates from Korea, and the activity of antimicrobial combinations against the isolates.
Chung HS, Hong SG, Kim YR, Shin KS, Whang DH, Ahn JY, Park YJ, Uh Y, Chang CL, Shin JH, Lee HS, Lee K, Chong Y.　　PMID: 23341713
文献１： Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of infectious disease　9th edi

Comments: This is another one I was not able to comment in Japanese. Also, I apologize for not being able to cite a table you used. The bottomline is, in vitro and in vivo are not taken as the same.