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壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか

 

一般的に壊死性筋膜炎の初期治療は、グラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌といった広範囲の菌をカバーする抗菌薬を用いることが推奨されている。それゆえカルバペネムもしくはβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬配合薬を用い、そこにクリンダマイシンを併用するのが基本とされている⁽¹⁾。カルバペネムもβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬も単独で広範囲の菌をカバーできる抗菌薬であるにもかかわらず、クリンダマイシンも併用するということに疑問を抱いたので、壊死性筋膜炎で特に重要な菌であるClostridium perfringensと化膿性連鎖球菌の初期治療においてクリンダマイシンを併用することは意義のあることなのかを調べた。

Clostridium perfringensによるガス壊疽に対してペニシリンとクリンダマイシンのどちらがより有効であるかという研究がある。この実験はin vitroで行われ、inoculum effectのない状態で行われたものである。はじめにClostridium perfringensが2.5×10⁶/mLある状態で30分間置いておくと、ペニシリン存在下ではClostridium perfringensが0.2×10⁶/mLに減少し、α毒素に関しては80U/mLだったのに対し、クリンダマイシン存在下ではClostridium perfringensは0.5×10⁶/mLに減少し、α毒素に関しては0U/mLであった。よってクリンダマイシンにはClostridium perfringensの毒素産生を抑制する効果があるとわかる。また、ペニシリンはTNFαにほとんど影響を与えなかったが、クリンダマイシンはTNFαの産生を24時間で60-70％まで減少させた。よって、クリンダマイシンには免疫調節能もあると考えられる。 ⁽²⁾

化膿性連鎖球菌による筋膜炎の小児患者を対象とした研究もある。この研究は非盲目的の、後ろ向きの調査である。55人の患者のうち、37人が表在性、19人が深在性であった。それらの患者にβラクタムにクリンダマイシンを併用した群と、併用しなかった群とで比較した。表在性の患者で他の組織への浸潤がなかったのは、クリンダマイシンを併用した群では83%、併用しなかった群では48％であり、深在性の患者で症状が悪化しなかったのは、併用した群が83％、併用しなかった群では14％であった。この研究結果から、化膿性連鎖球菌に対してβラクタム系にクリンダマイシンを併用することには効果があることがうかがえる。 ⁽³⁾

以上よりクリンダマイシンは、抗菌作用に加えて毒素産生の抑制、免疫調節能があり、臨床的にも病気の進行を抑えられたという報告があることから、壊死性筋膜炎の初期治療において併用する意義がある。

参考文献

(1)Dennis L Stevens et al. Necrotizing soft tissue infection. UpToDate　（2016/7/12）

(2)Stevens DL et al. Antibiotic effects on bacterial viability, toxin production, and host response. Clin Infect Dis. 1995 Jun;20 Suppl 2:S154-7

(3)Zimbelman J et al. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection.　Pediatr Infect Dis J. 1999 Dec;18(12):1096-100

 

寸評：よく勉強しています。こういうレポートで大事なのは、「何が分かったか」ではなく「何が分かってないか」です。知識をえれば、知と無知の境界線が見えてきます。その境界線の内側ではなく、外側で勝負するのが大事です。そうすると、おいそれとクリンダマイシン使おうぜ、にはならないはずです。

一般にin vitroの実験は薬の有効性を示唆しますが、薬の（人間への）安全性は無情報です。また、集団を対象とした研究（後ろ向きであれ、前向きであれ）では、その集団が母集団を反映してるとみなしてよいか、が大事になります。

このへんは、日本の学会や論文でもよく間違えられているところですね。若い時から気をつけておきましょう。

誤嚥性肺炎の予防に有用な手段はあるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

誤嚥性肺炎の予防に有用な手段はあるか

　誤嚥性肺炎は嚥下障害や胃運動低下のある高齢者に多い。サブスタンスP(以下SP)は嚥下反射および咳反射の重要なtriggerであるため¹⁾ 、SPの減少は嚥下反射と咳反射を低下させる。

実際に，繰り返し肺炎を起こす高齢者から得られた喀痰中のSPの量は，健常者に比して減少していた²⁾ 。また、臨床的に最も多い誤嚥性肺炎の素因としては脳梗塞が重要で、特に基底核の脳梗塞には特に注意を要する³⁾ 。 SPの関与する誤嚥予防の手段を以下に3点あげる。

まず口腔ケアは、口腔内衛生を保つだけではなく、SPを介して嚥下機能を改善するという報告がある。Yosino.A らによると、脳梗塞による嚥下障害を持つ高齢者を対象に、介護者による口腔ケアを行う介入群とコントロール群に分けて1ヶ月フォローしたところ、嚥下反射時間が介入群では4.2秒、コントロール群では10.2秒と介入群において有意な減少が見られた(P<0.01) ⁴⁾ 。 口腔ケアによって気道感染•肺炎•致死的肺炎が減少するという報告もある(NNT=8.6-15.3)⁵⁾ 。

次にACE阻害薬もSPを介して、誤嚥性肺炎を減らすことが期待されている。Ohkubo.Tらによる無作為化試験では、脳梗塞もしくはTIAの既往がある患者6105人を対象にACE阻害薬を投与する群とコントロール群に分けて3.9年間フォローした。その結果、RCTでは肺炎のRRRは5%(p=0.7)で有意差がないが、遺伝子多型の影響でアジア人種に限ればRRRは47％（p=0.01）で投与群において有意に肺炎が減少した。しかし、NNTは200人であり、効果は大きいものではない⁶⁾ 。

　最後に、ドーパミン-SP系統ニューロンの障害でも誤嚥性肺炎を来すことから、抗Parkinson薬の投与も効果的である。Nakagawa.Tらは脳梗塞を有する高齢者患者を対象に3年間大脳基底核でのドーパミン遊離促進薬であるアマンタジン100mg/dayを投与した群とコントロール群を比較した。その結果、期間中に新たに肺炎を発症したものは投与群では6％、コントロール群では28％であった⁷⁾ 。ただしアマンタジンにはせん妄などの副作用があり、誤嚥性肺炎の予防のためだけに投与することは推奨されない。

　高齢者の誤嚥性肺炎は致死的となることが多い。その予防のためにも、脳梗塞の既往など誤嚥性肺炎のリスクのある高齢者には、口腔ケアやACE阻害薬、適応のある場合にはアマンタジンを投与して積極的に嚥下機能と咳反射の改善を促していくことが大切である。

 

1. Tohoku J Exp Med 2005; 207: 3-12,6]
2. Lancet 1995; 345: 1447
3. Arch Intern Med.1997 Feb 10;157(3):321-4
4. 2001 Nov 14; 286(18) 2235-6
5. J Am Geriatr Soc. 2008 Nov; 56(11):2124-30
6. Am J Respir Crit Care Med. 2004 May 1;169(9):1041-5
7. 1999 Apr3; 353(9159):1157

寸評：　全体的によく出来ているレポートです。テーマ設定から結論への持っていきかたも悪く無いです。NNTやRRRといったコンセプト、この機会におさらいしましょう。

 

カンジダによる真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

カンジダによる真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か

カンジダ真菌血症は患者自身の口腔、消化管、膣、皮膚などに存在するカンジダが血液中に入ることにより引き起こされるものである。カンジダ血症に伴う死亡率は40%近いことがあり、治療の遅れはさらなる予後の悪化をきたすことや毒性の少ない有効な抗真菌薬が存在し、血液培養でカンジダが確認されると、コンタミの可能性は極めて低いため全例治療する^［1］。

今回カンジダ真菌血症に対する抗菌薬は何がベストの治療法か疑問に思い、カンジダ菌血症の90%以上を占めるC.albicans, C.glabirata, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.kruseiの5つの種があり^［2］それらに対する抗真菌薬治療について調べた。

Carol A kauffmanによるとC.albicansにはfluconazoleを用いる。fluconazoleへの耐性の発生率は1997年から2005年までに40か国から集めたC.albicansの約90000の分離株のin vitro感受性分析でわずか1.5%だけであった。またechinocandinsとamphotericin Bにも感受性を示す。C.kruseiはfluconazoleに耐性がありechinocandinsは全てのC.kruseiの分離株に感受性を示した。しかしechinocandinsに対する抵抗性を示す症例も報告されている。C.glabrataには高用量のfluconazoleやechinocandins、amphotericin Bが用いられるが耐性も増えてきている。2001年から2010年の研究ではC.glabrataの抵抗性が4.9%から12.3%に増加していると報告されている。またアジア太平洋地域において13.5%が耐性を持っていると報告されている^［1］。C.parapsilosisはほとんどの抗真菌薬に感受性が高い。国際的な調査では2001年から2005年の間に集められた9371の分離株はアフリカと中東を除いたすべての地域でfluconazoleには91~96%が感受性を示した。C.tropicalisは通常アゾール系、amphotericin B、echinocandinsのすべてに感受性があるがfluconazole耐性C.tropicalis分離株は3%以下であるとの報告されている^［3］。

以上からカンジダ菌血症に対する抗真菌薬治療は培養された菌種をよく理解し、種による抗真菌薬の感受性を事前に把握したうえで投与することが必要であるが、臨床的に疑われる場合はempiricに治療を開始する必要があり広域にカバーしているechinocandinsを用いることが推奨されている^［3］。ガイドラインでは第1選択としてC.albicansにはfluconazole、C.glabrataにはmicafungin、C.parapsilosisにはfluconazole、C.tropicalisにはfluconazole、C.kruseiにはmicafunginを用いるとされている^［4］がfluconazoleがC.albicansに一様に感受性が高かったのにも関わらず、anidulafunginがfluconazoleと比較して明白に治療効果が高かった(81% vs. 62% p=0.02)との報告や、ecinocandinsはC.albicansに比べ他の種に効果があったがC.parapsilosisは他の種に比べ細胞・酵素レベルで感受性が低く耐性を作りやすかったとの報告がある^［5］。このように耐性菌があることを踏まえ、自院での耐性菌を確認し血液培養で感受性を確認しながら慎重に抗真菌薬を選び治療を行うことがベストであるとの結果になった。

参考文献

• 青木眞; レジデントのための感染症診療マニュアル　第３版　医学書院
• Spinello Antinori, Laura Milazzo, Salvatore Sollima, Massimo Galli, Mario Corbellino Candidemia and invasive candidiasis in adults: A narrative review
• UpToDate; Treatment of candidemia and invasive candidiasis in adults. Jul 08, 2016
• 日本医真菌学会 侵襲性カンジダ症の診断・治療ガイドライン
• Edward W. Campion, Invasive Candidiasis. The New England Journal of Medicine (2015)

寸評：各Candidaについてはよく調べています。レポートは序論、本論、結論で作るのですが、結論に当たる部分で新たなデータを出しているのでredundantになっています。よって、二段落目と三段落目の内容に矛盾が生じています（特にparapsilosis)。また、薬の選択は「AがよいからA」ではなく、「AがBやCやDよりもベター」という根拠でなされなければなりません。アムホテリシンが選択されない根拠がまったく記載されていません。こういう点にも注意したらより医学的妥当性の高い文章が書けるでしょう。

毎日やろう、感染対策者のための英語講座45

　毎週金曜日は、感染対策と英語についてのコラムです。

W「「病気がみえる」も欠点ばかりではないっておっしゃってましたね」
I「はい、「病気がみえる」の最大の長所は読みやすさです。カラーも多いし、イラストも多い。この読みやすさにおいては（言語の違いを差し引いても）ハリソンなんかはまったく歯がたたないところだと思います。少なくともここ10年くらいにおいては、日本の医学書は「読みやすさ」という観点からは非常に工夫が凝らされています。文体なんかも含めて。世界的にもかなりレベルの高いとこ、行ってるんではないでしょうか」
M「昔はそうじゃなかったんですか」
I「昔の日本の医学書はそりゃあひどいものでして、「読みにくい」「分かりにくい」の典型だったと思います。医学書に限らず、アカデミックな文章は「読みにくい」「分かりにくい」のが偉い、みたいな間違った観念もあったと思いますし。ニューアカ時代なんかはその代表かな」
M「ニューアカってなんですか」
I「ニュー・アカデミズムの略で、1980年代に「これが最新の思想、学問だ」みたいに流行ったやつです。バブル景気にもシンクロして、やたら難解な言葉をこねくり回して世界や世間をヘラヘラと嘲るような雰囲気がそこにはありました（私見です）。まあ、恥ずかしながら私もそういうの知らないと「ダサい」「ナウくない」という風潮があったので、一所懸命追いつこうと思ったりもしました（反省してます）」
M「や〜、ダサいって死語ですねえ」
W「ダサいってなんですか」
I「知ってる時点で自爆ですね」
M「むぎゅ」
I「「病気がみえる」はサラサラと読んで、病気についてのコンセプトをゆる〜く、がっつりつかむのにとても向いています。初学者が導入部として使うのが適切だと思います。あと、試験対策としてもけっこうイケているのではないでしょうか」
W「どうしてですか」
I「現実世界においては患者さんや病気には多様性があります。いろいろな所見はあることもあれば、ないこともある。平均点が77点のテストでも、実際に77点とっている人は少数派でしょ。77点周囲のぼんやりとした空間を見据えることが大事で、「病気がみえる」ではそのような空間的な疾患把握はできません。ピンポイントで77点の患者の状況しか説明していない。だから、分かりやすいってのもあるんですけどね」
W「なるほど」
I「だから、現実世界では「病気がみえる」で勉強すると、77点以外の患者をこぼれ落として、誤診、見逃しの原因となります。しかし、例えば医師国家試験なんかでは典型像しか問題には出てきません。非典型例は不適切問題扱いされかねませんから。なので、「病気がみえる」で勉強してもうまくいく確率は高いと思います」
W「試験前は覚える分量も多いので、ハリソンとかでゴリゴリ勉強するのは非効率的ですね。そうやって使い分ければよいってことですか」
I「そう、基本的には目的に応じて、それにふさわしいテキストがあるってことです。だから、「何が目的か」を明確にしておくことはとても大切なんですね。さらに言うならば、日本語テキストの、英語テキストに対する最大のアドバンテージ（長所）は「読みやすい」にあると思います。だから、短期的に新しいコンセプトをがっつりつかみたい、みたいなときは日本語テキストを使うほうがより効率的で、効果も高いと思います」
W「決して、日本語全否定しているわけではないんですね」
I「それは、ありがちな誤解ですね。冷静に考えてみてください。我々日本人の最大のアドバンテージは何ですか。日本語ができることです。英米人で日本語読める人なんてごく少数派（いますけど）。しかし、もし我々が「日本語しかできない」ならば、それはアドバンテージとはいえません。外的にはそれは、「特殊能力を持っているけど我々とは関係ない人たち」になってしまうからです」
W「なるほど」
I「我々日本人にアドバンテージがあるのは、英語を勉強して「日本語と英語と両刀使いできる」ときです。そのとき、我々が日本語を使えるという能力が、初めて外的に活きてきます」
M「よく分かりません」
I「うん、これは一瞬で理解できることじゃないかもしれませんが、英語力と日本語力は対になって初めて活きる能力なんです。どっちか片方だけだと活用の広さも深みもまったく足りないのです」
M「金のマスクと、銀のマスクみたい、ってことでしょうか」
I「、、、、まあ、そうです」

腸腰筋膿瘍に対して保存的療法は有用か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

腸腰筋膿瘍に対して保存的療法は有用か？

腸腰筋膿瘍は血行性、あるいは近接の腹腔内、骨盤内や近接した骨の感染からの波及から腸腰筋の中に膿瘍を形成する病態である。腸腰筋膿瘍に対しての標準的な治療は検出菌に対する抗菌薬投与と経皮的ドレナージ（PCD :Percutaneous Drainage）の併用とされている⁽¹⁾。しかし、近年では抗菌スペクトラムが広く、強い抗菌作用を持ち、組織移行性が良好な抗菌薬の出現により、国内外で抗菌薬投与のみでの保存的治療の成功が報告されている^（2,3,4）。そこで、腸腰筋膿瘍に対する保存的療法の有用性について、標準的治療（抗菌薬投与とPCDの併用）と比較し考察してみることとした。

スペインの11の医療施設で行われた124人の腸腰筋膿瘍患者を対象とした後ろ向き研究では、49人が抗菌薬投与とPCDにて、29人が保存的療法（抗菌薬投与のみ）にて治療され、治癒率はドレナージ群と保存的療法群で明らかな有意差は認められなかった（77.8% vs 80.6% p値＝0.68）⁽⁵⁾。また、再発率においてもPCD群と保存的療法群で明らかな有意差は認められなかった（17.4% vs 11.1% p値＝0.621）⁽⁵⁾。

アメリカの単一施設で行われた41人の腸腰筋膿瘍患者を対象とした後ろ向き研究では、26人が抗菌薬投与とPCDにて、15人が保存的療法（抗菌薬投与のみ）で治療され、再発率はPCD群と保存的療法群で明らかな有意差は見られなかった（15% vs 0% p値: 0.122）⁽⁶⁾。ただ、二群間において、膿瘍の最大径について有意差が認められ（mean 6cm vs 2cm p値＜0.001）、保存的療法は比較的小さい膿瘍に対してより用いられていたことが分かった。さらに、別のstudyでも膿瘍の最大径が比較的小さい患者（P.Tabriziaらの報告では膿瘍の最大径が3.5cm未満⁽⁷⁾）に対しては保存的療法が奏効すると報告されている。

結論として、保存的療法はPCDと同等の成績を示しつつも、膿瘍の最大径が小さい患者に対しての方がその有用性は高いと考えられる。つまり、膿瘍が小さい患者に対してはPCDの侵襲性も考慮すると保存的療法を行う有用性はあるが、膿瘍が大きい場合ではPCDに保存的療法が有用性において優れることはなく、標準的療法とされる抗菌薬投与とPCDを行うべきだと考えられる。ただし両研究は膿瘍の大きさを考慮した上で治療法別に予後が評価されておらず、今後は膿瘍の大きさに基づいて検証された質の高い研究が行われることが期待される。

Reference

• ハリソン内科学日本語版第3版　p946
• Take. Clinical study of iliopsoas abscess in 11cases from 2005 to 2008. The Journal of the Japanese Association for Infectious Diseases. 2009; 83:652-657
• Mario Fernandez Ruiz, et al. Iliopsoas abscess: therapeutic approach and outcome in a series of 35 patients. Elsevier Espana. 2011, 09, 016
• Van den Berge M, et al. Psoas abscess: report of a series and review of the literature. Neth J Med .2005; 63: 413-6
• Vicente Navarro Lopez, M.D, et al. Microbiology and outcome of Iliopsoas abscess in 124 patients. Medicine 2009; 88: 120-130
• Wael N. Yacoub, M.D, et al. Psoas abscess rarely requires surgical intervention. The American Journal of Surgery (2008) 196, 223-227
• Parissa Tabrizian, M.D, et al. Management and treatment of iliopsoas abscess. Arch Surg. 2009; 144(10):946-949

毎日やろう、感染対策者のための英語講座44

教科書は英語ですか？8

W「「病気がみえる」だと構造的に誤診したり、治療を間違えたりする可能性が高いのは、I先生のおっしゃるとおりだと思います。でも、「程度」の問題がちゃんと記載されていれば、別に日本語の教科書だって構わないんでしょ」
I「おっしゃるとおりです。こと診療のテキストに関する限り、役に立ちさえすればそれが英語なのか、日本語なのか、スワヒリ語なのかは関係ありません。最近は日本語でも信頼度の高い医学書がたくさん出版されています」
W「ですよね」
I「その一方で、診療における信頼度という点からいうと、ハリソンのレベルの教科書はなかなか日本では見られないのもまた事実です。網羅的に調査したわけではないですが、図書館で日本の内科学の教科書をパラパラめくると、「ちゃんと書いてないなあ」と思うことが多いです。例えば、先の細菌性髄膜炎。ハリソンには

When bacterial meningitis is suspected, blood cultures should be immediately obtained and empirical antimicrobial and adjunctive dexamethasone therapy initiated without delay.

と書いてあります。immediatelyは「即座に」の意味。「いみーでぃえーとりー」と読みます。「み」にアクセントがあります。血液培養（blood cultures)は髄膜炎診療の基本中の基本ですが、このような「いろは」の記載がない教科書はとても多いです。例えば、中山書店の内科学書改定第８版（2013)には血液培養の記載は全くありません。朝倉書店の内科学（１０版、2013)には記載がありますが「ただちに」という記載やニュアンスはありません」

M「「病気がみえる」には血液培養の記載はありますね」
I「はい、医学生が一番使っているテキストなので今回は「病気がみえる」を例にあげましたが、「病気がみえる」が全然間違いだらけの本だとは思いません。明日その話はしますが、長所も多いと思います」
W「どの教科書にもよいところと悪いところがあるってことですね」
I「その通り。逆にハリソンはアメリカで使うのを前提として作られた教科書なので、アメリカでまれな日本脳炎やツツガムシ病なんかの記載は弱いと思います。こういう病気では日本のテキストのほうがベターなことも多いです」
W「なるほど。是々非々ってことですね」
I「そう。でもですね、その是々非々っていうことが分かるためには、ちゃんと英語のテキストが読めて、そして比較をしたあとで初めて言えることなんです。「病気がみえる」の欠点も長所も、他者との比較で初めて分かります。日本のテキストの利点も欠点も外国の教科書との比較をして初めて四の五の言えるわけです。よく英語のテキストなんて要らない、て人がいますが、要らないかどうかは読んでみないと分からないはずなんですよ」
W「うう、耳が痛い」
M「ううう、耳が痛い」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・英語のテキストが有用かどうか。欠点があるかどうかは、読んでみないとわからない。
・日本のテキストの利点も欠点も、外国のテキストとの比較で初めて分かる。

今日学んだ単語：immediately, blood cultures

毎日やろう、感染対策者のための英語講座43

教科書は英語ですか？7

I「基本的に、良い教科書は「程度」の問題をきちんと扱っているんです。診断にしても、治療にしても」
M「程度問題ですか？」
I「そう、なんとか病ではこういう徴候が見られます、ではなく、それが何％に見られるのか。つまり感度の問題ですね。まあ、厳密に数字で書いていなかったとしても、その徴候がほぼ必発なのか、大多数に認められるのか、半数程度なのか、めったに見られないのか。そういう知識がなければ、構造的に病気を見逃してしまいます。

治療についても同様です。なんとか病はこうやって治療します、だけでなく、その治療で何％治るのか。ほぼ治るのか、ほとんど治らないのか。そういう「程度」の記載がなければ、医者は自分の患者の治療について正確な見通しを立てられません」
W「程度の記載がなく、ただ徴候や治療が羅列されているだけの「病気がみえる」では実臨床では使えないってことですか」
I「そうです。それだけではありません。例えば髄膜炎のエンピリカルな治療を「病気がみえる」では「第三世代セフェムとアンピシリンを併用」と書いてありますが、三世代セフェム耐性菌による髄膜炎も存在するので、バンコマイシンも併用するのが妥当なエンピリック治療です。これは単純に間違った記載です」
W「なるほど」
I「加えて、細菌性髄膜炎最大の原因菌は肺炎球菌ですが、肺炎球菌治療のセクションで、「病気がみえる」では肺炎球菌感染症の治療薬をペニシリンGとしています。それはいいのですが、「高度耐性菌や髄膜炎合併例症例ではカルバペネム系などを用いる」と書いています」
W「あれ？髄膜炎は第三世代セフェムとペニシリン（それとバンコマイシン）なのでは？」
I「でしょ。本の中で書いてあることにズレがあるんです。髄膜炎の所ではセフェムとペニシリンと書いてあり、肺炎球菌のところでは髄膜炎でカルバペネムと書いていて、「どっちなんだよ」と思いますよね」
M「どっちが正しいんですか」
I「ハリソン読んでみましょう。例えば、高齢者（55歳以上）の髄膜炎では、
ampicilin + cefotaxime, ceftriaxone, or cefepime + vancomycin
とあります」
W「I先生のおっしゃるとおりですね」
I「私は突飛なことばかり言っているようで、ちゃんと教科書的な記載を大切にしているんです」
M「でも、言ってることの6割は突飛ですけどね」

　ちなみに、日本で見つかる肺炎球菌の5%程度はカルバペネム耐性です。5%ってことは20人にひとりですからちっとも珍しくありません。我々もケースレポート書いてます。肺炎球菌にカルバペネムは必要ない、ではありません。肺炎球菌にカルバペネムは「使ってはならない」なのです。

Doi A, Iwata K, Takegawa H, Miki K, Sono Y, Nishioka H, et al. Community-acquired pneumonia caused by carbapenem-resistant Streptococcus pneumoniae: re-examining its prevention and treatment. Int J Gen Med. 2014;7:253–7.

Community acquired pneumoniaは市中肺炎、caused by は「〜によっておきる」、carbapenem-resistantは「カルバペネム耐性」、Streptococcus pneumoniaeは「肺炎球菌」です。

M「Streptococcus pneumoniaeは検査の紙でよく見ますね」
I「そうそう、感染対策者は菌名を見慣れてますから、実は横文字に親和性が高いんです。しかも、生物の名前は基本ラテン語ですから、英語よりずっと難しい（私も医学生1年のときに少し勉強して、すぐ断念しました）」
M「ラテン語ってテルマエ・ロマエのあれですか？」
W「上戸彩、可愛いですよね」
M「阿部寛、かっこいいよね」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・教科書は「程度」が記載されているものを
・菌名はラテン語。感染対策者は実は横文字には慣れている。

今日学んだ単語：community acquired pneumonia, caused by, carbapenem, resistant

医師はSNSで匿名を用いてよいか

こういうのは思弁的なだけではなく実証も大事やと思うに至りました。てなわけで、よかったらご意見ください。以下クリックすれば数秒で回答可能です。

 

https://jp.surveymonkey.com/r/VQRFK5Q

 

アンケートは火曜日（2016年７月１９日）の午前６時まで受け付けます。

 

 

毎日やろう、感染対策者のための英語講座42

教科書は英語ですか？6

I「W先生がお持ちの「病気がみえる」。細菌性髄膜炎のところを読んでみましょう」
M「発熱、頭痛、嘔吐、髄膜刺激（項部硬直、Kernig徴候など）、といった共通の症状がみられ、、、って書いてあります」
W「新生児・乳幼児における髄膜刺激症状は必ずしも明瞭ではない場合がある、とも書いてありますね」
I「はい、では高齢者の髄膜炎についてはどうでしょう」
M、W「そういう点については書いてないですね」
I「さ、ここでHarrison's Principles of Internal Medicine 19th edを読んでみましょう」
W「ここにはありませんよ」
I「今はKindleに入ってるんですって。私のMBA(Macbook air)でスタンバってます」
M「日本の医学書はKindle入ってないのは、不便ですね」
W「M（自主規制）、使いにくいですもんね」
I「さて、Harrisonでは徴候についてはこう書いてあります。

Although commonly tested on physical examinations, the sensitivity and specificity of Kernig's and Brudzinski's signs are uncertain. Both may be absent or reduced in very young or elderly patients, immunocompromised individuals, or patients with a severely depressed mental status.

sensitivity（感度）とspecificity(特異度）についてはまた別の機会に説明しましょう。要は、髄膜刺激症状（ここではKernigやBrudzinskiサイン）の欠如は、髄膜炎を否定する根拠にはならず、特に高齢者などでは見られない（absent)か、はっきりしない（reduced)ことも多いってことです」
W「まあ、ハリソンはでかい教科書だから、詳しく書いてあるのは当然ですよ」
I「そういう話ではありません。W先生は項部硬直の不在を根拠に髄膜炎を否定しようとしました。間違った根拠で病気を否定すると、その病気の見逃しに繋がるってことです。「病気がみえる」には髄膜炎の各所見について、感度、特異度といった観点から説明していません。あの教科書だけで勉強した医者は、容易に髄膜炎を見逃すリスクがあるってことです。そのリスクは構造的なリスクなのです」
W「うーん」
I「あなたはこないだ、自分は普通の医者でいい、っておっしゃってましたよね。私は個人的には、そういう目標の医者がいてもかまわないと思います。しかし、構造的に誤診をする医者を「普通」のレベルといってもよいでしょうか。そういう可能性を考えてみてください。怖くなりません？」
W「確かに、、、怖いです」
I「怖さを知る、というのが臨床医学ではとても大切なんです。怖いもの知らずの医者くらい恐ろしい物はありません。「病気がみえる」だけで勉強していると、構造的な間違いの元なんです。これについては、次回も説明しましょう」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・徴候の感度、特異度について記載がないと、構造的な誤診につながる。

今日学んだ単語：sensitivity, specificity, absent, reduced

学生レポートルール変更について

５年生のBSLでは学生が担当した患者から質問を抽出し、その答えをA4１枚にまとめるレポートを提出させてきました。レポートは後期研修医（フェロー）などがスーパーバイズし、完成したレポートは金曜日に岩田が審査し、合格者は名前を外してブログにアップ、不合格者はやりなおし、というルールでした。

このレポート作成の目的は、

１．医学生は一般に患者やケースから質問を抽出する訓練を受けておらず、その能力が低い。よって患者のプロブレム・リストも作れない。

２．自分がもった疑問を定式化する訓練を受けていない。

３．定式化した質問に対して答えを得る技術がない。論文検索や教科書、論文の精読能力が低い。

４．簡潔に序論、本論、結論と論理的に整合性があり、かつつながりのあるレポートを書く能力が低い。

５年生になるまでにそのような訓練を十分に受けていないのは問題であり、臨床現場でこのような能力がないのは致命的なため、レポートを課すことにしたのでした。ここ数年、レポート作成の質はだんだん改善しており、一定の教育効果が出ていたものと喜んでいました。

しかしながら、このレポートに５年生はかなり苦労していることもヒアリングから分かりました。毎日深夜まで図書館にこもってレポート作成に尽力している学生もいました。

しかし、本来、レポート作成の目的は「医師になった時に困らないための能力づくり」です。A４一枚のレポートを作るために毎晩深夜まで努力しないといけないのでは困ります。そのような状態では、臨床医になった時の多忙さではとても問題抽出と問題解決はできません。よって、自分のかかえた問題は「ほったらかし」になるリスクがあります。それに、実習の意識がレポートに行き過ぎて、ベッドサイドでの患者診療がおざなりになっては本末転倒です。学生が健全な時間配分で教育を受けるというのも大切です。

よって、今週から学生はスマホなどで時間管理し、週に５時間だけをレポート作成のために費やす時間とするようルールを新たにしました。学生は５時間以上かけてレポートを作成してはいけません。もし金曜日に未完成であれば、そのまま提出します。完成し、かつ合格レベルのレポートのみをブログにアップします。未完成、不合格レベルのレポートは再提出を不要とします（未完成者が不当に得をするアンフェアネスを回避するため）。

これまでと異なり、学生には問題の定式化、情報収集に加え、タイムマネージメント能力が求められます。もちろん、ズルをすればすぐにバレますので。