注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
壊死性筋膜炎の初期治療においてクリンダマイシンを併用する意義はあるか
一般的に壊死性筋膜炎の初期治療は、グラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌といった広範囲の菌をカバーする抗菌薬を用いることが推奨されている。それゆえカルバペネムもしくはβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬配合薬を用い、そこにクリンダマイシンを併用するのが基本とされている(1)。カルバペネムもβラクタム-βラクタマーゼ阻害薬も単独で広範囲の菌をカバーできる抗菌薬であるにもかかわらず、クリンダマイシンも併用するということに疑問を抱いたので、壊死性筋膜炎で特に重要な菌であるClostridium perfringensと化膿性連鎖球菌の初期治療においてクリンダマイシンを併用することは意義のあることなのかを調べた。
Clostridium perfringensによるガス壊疽に対してペニシリンとクリンダマイシンのどちらがより有効であるかという研究がある。この実験はin vitroで行われ、inoculum effectのない状態で行われたものである。はじめにClostridium perfringensが2.5×106/mLある状態で30分間置いておくと、ペニシリン存在下ではClostridium perfringensが0.2×106/mLに減少し、α毒素に関しては80U/mLだったのに対し、クリンダマイシン存在下ではClostridium perfringensは0.5×106/mLに減少し、α毒素に関しては0U/mLであった。よってクリンダマイシンにはClostridium perfringensの毒素産生を抑制する効果があるとわかる。また、ペニシリンはTNFαにほとんど影響を与えなかったが、クリンダマイシンはTNFαの産生を24時間で60-70％まで減少させた。よって、クリンダマイシンには免疫調節能もあると考えられる。 (2)
化膿性連鎖球菌による筋膜炎の小児患者を対象とした研究もある。この研究は非盲目的の、後ろ向きの調査である。55人の患者のうち、37人が表在性、19人が深在性であった。それらの患者にβラクタムにクリンダマイシンを併用した群と、併用しなかった群とで比較した。表在性の患者で他の組織への浸潤がなかったのは、クリンダマイシンを併用した群では83%、併用しなかった群では48％であり、深在性の患者で症状が悪化しなかったのは、併用した群が83％、併用しなかった群では14％であった。この研究結果から、化膿性連鎖球菌に対してβラクタム系にクリンダマイシンを併用することには効果があることがうかがえる。 (3)
以上よりクリンダマイシンは、抗菌作用に加えて毒素産生の抑制、免疫調節能があり、臨床的にも病気の進行を抑えられたという報告があることから、壊死性筋膜炎の初期治療において併用する意義がある。
参考文献
(1)Dennis L Stevens et al. Necrotizing soft tissue infection. UpToDate （2016/7/12）
(2)Stevens DL et al. Antibiotic effects on bacterial viability, toxin production, and host response. Clin Infect Dis. 1995 Jun;20 Suppl 2:S154-7
(3)Zimbelman J et al. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J. 1999 Dec;18(12):1096-100
寸評：よく勉強しています。こういうレポートで大事なのは、「何が分かったか」ではなく「何が分かってないか」です。知識をえれば、知と無知の境界線が見えてきます。その境界線の内側ではなく、外側で勝負するのが大事です。そうすると、おいそれとクリンダマイシン使おうぜ、にはならないはずです。
一般にin vitroの実験は薬の有効性を示唆しますが、薬の（人間への）安全性は無情報です。また、集団を対象とした研究（後ろ向きであれ、前向きであれ）では、その集団が母集団を反映してるとみなしてよいか、が大事になります。
このへんは、日本の学会や論文でもよく間違えられているところですね。若い時から気をつけておきましょう。
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