楽園はこちら側

毎日やろう、感染対策者のための英語講座74

I「さて、推奨だけ読むのもちと素人っぽいので、その根拠を読んでみましょう。summary of the evidenceが載っています」

Summary of the evidence. Repeat courses of antibiotics, usually metronidazole or vancomycin are necessary to treat RCDI; both have similar recurrence rates. Re-treatment with a 10–14-day regimen is common. The IDSA/SHEA guidelines recommend treatment of the first recurrence using the same antibiotic that was used for the initial episode; use of vancomycin is recommended for repeated recurrences because of the risk of neuropathy with repeated administration of metronidazole (3). The use of vancomycin, 125 mg four times daily for 10 days, is preferred for any recurrence if it is severe, even if the initial episode had been treated with metronidazole. If the initial episode was treated with vancomycin, a tapered and pulsed regimen or just a pulsed regimen of vancomycin may be considered; none of these recommendations for extended vancomycin regimens have been studied in RCTs. Evidence that longer, tapered, pulsed-dosing is more effective than conventional regimens comes from evaluation of placebo-treated patients in a trial of a probiotic adjunct to antibiotic therapy in patients who already had one or more recurrences. Patients who had a standard 10–14-day course had recurrence rates of up to 54%, compared with 31% in those who had tapering regimens (gradually lowered doses) and 14% in those who had pulsed (every 2–3 day) regimens (80). There are no controlled data to support specific tapering or pulse regimens (86). We here propose a simple cost-effective regimen: a standard 10-day course of vancomycin at a dose of 125 mg given four times daily, followed by 125 mg daily pulsed every 3 days for ten doses (Scott Curry, personal communication). There is no convincing evidence of efficacy of other antibiotics, such as rifampin or rifaximin. In one study, six of seven patients responded to treatment with vancomycin and rifampin (87). In three small series, a total of 16 of 20 patients had no further recurrences when treated with 2 weeks of rifaximin after a 2-week course of vancomycin (88,89,90); a recently published RCT of this regimen did not find a decrease in documented CDI recurrences with rifaximin (91). Moreover, high-level resistance to rifampin is a concern and should limit its use (92).

M「うう、もうだめ。物量で負けた、、、」
I「大丈夫、これって全部パルスの話をしてるわけじゃないですから。てれてれーって読み飛ばして、必要なとこだけ拾い読み、も必要なスキルです。関連した文章は、ここだけ！

If the initial episode was treated with vancomycin, a tapered and pulsed regimen or just a pulsed regimen of vancomycin may be considered; none of these recommendations for extended vancomycin regimens have been studied in RCTs. Evidence that longer, tapered, pulsed-dosing is more effective than conventional regimens comes from evaluation of placebo-treated patients in a trial of a probiotic adjunct to antibiotic therapy in patients who already had one or more recurrences. Patients who had a standard 10–14-day course had recurrence rates of up to 54%, compared with 31% in those who had tapering regimens (gradually lowered doses) and 14% in those who had pulsed (every 2–3 day) regimens (80). There are no controlled data to support specific tapering or pulse regimens (86). We here propose a simple cost-effective regimen: a standard 10-day course of vancomycin at a dose of 125 mg given four times daily, followed by 125 mg daily pulsed every 3 days for ten doses (Scott Curry, personal communication).

M「うう、まだ長い〜」
I「はいはい、分割、分割。

If the initial episode was treated with vancomycin, a tapered and pulsed regimen or just a pulsed regimen of vancomycin may be considered;

最初の治療をバンコマイシンで治療したら、テイパーして、かつパルスする治療法（a tapered and pulsed regimen）か、パルスするだけ（just a pulsed regimen)を考慮する。

I「セミコロン;は文章をつなぐ技法として使えます。論文執筆のときなど活用してみましょう。ちとかっこいいです」

none of these recommendations for extended vancomycin regimens have been studied in RCTs.

こうした推奨についてはRCT(ランダム化比較試験）で研究されていない。

Evidence that longer, tapered, pulsed-dosing is more effective than conventional regimens comes from evaluation of placebo-treated patients in a trial of a probiotic adjunct to antibiotic therapy in patients who already had one or more recurrences.

長期のテイパー、パルス療法が通常の治療よりもよいというエビデンスは、プラセボで治療した患者の評価から得られた（comes from)。それはプロバイオティクを抗菌薬にかませた研究で（a trial of a probitic adjunct to antibiotic therapy)で、患者は1回かそれ以上、再発していた。

Patients who had a standard 10–14-day course had recurrence rates of up to 54%, compared with 31% in those who had tapering regimens (gradually lowered doses) and 14% in those who had pulsed (every 2–3 day) regimens (80).

標準的10-14日治療では再発率は最大（up to)54%、それに対してテイパー（徐々に量を減らしていく、gradually lowered doses)では31%、パルス（2,3日毎、every 2-3 days)では14%だった。

There are no controlled data to support specific tapering or pulse regimens (86).

テイパーやパルスの特定のやり方（specific)を支持する比較試験のデータはない。

We here propose a simple cost-effective regimen: a standard 10-day course of vancomycin at a dose of 125 mg given four times daily, followed by 125 mg daily pulsed every 3 days for ten doses (Scott Curry, personal communication).

我々は提唱する（propose)。シンプルでコスト効果の高い方法を（a simple cost-effective regimen)。つまり（ここの:は「すなわち」くらいの意味）。125mg1日4回10日間のバンコマイシン、その後、125mgを1日1回のパルスを3日おきで、10回。

I「personal communicationは専門家との個人的な対話ってことです」
M「エキスパートオピニオンですね」
I「そのとおり」
M「要するに、英語を読むときは1文1文辛抱強くやってれば、いつかは読み終わるってことですね」
I「マラソンと一緒です。つらいかもしれませんが、いつかは必ずゴールが来ます」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・長文にひるまない
・セミコロン、コロンの使い方を学ぼう。

今日学んだ単語：come from, gradually lowered dose (tapered), personal communication

毎日やろう、感染対策者のための英語講座73

I「それでは、キモに行ってみましょう。ガイドラインを全部読むのは大変（面倒くさい）ので、ブラウザの検索機能でpulseを調べてみましょう」
M「でてきた！」

Treatment of 1–2 CDI recurrences
    19.    The first recurrence of CDI can be treated with the same regimen that was used for the initial episode. If severe, however, vancomycin should be used. The second recurrence should be treated with a pulsed vancomycin regimen. (Conditional recommendation, low-quality evidence)

I「CDIはClostridium difficile Infection, 昔でいうところの偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis)です。まあ、病名コロコロ変えてしまうのは専門家の悪い癖なのですが、CDIは覚えやすいので、ややましな改名かな」
M「1〜2回のCDIの再発（recurrence)ってことですね」
I「そうです。一回治って、また出てくることを再発、recurrenceといいいます。「りかーれんす」「か」にアクセントがあります。治りきらずにまた増悪することをrecrudescenceと言います。長いですね。「りくるでっせんす」とよみます。「で」にアクセント」
M「りくるでっせんす、には訳語がないんですか」
I「あるっつっちゃありますが、あまりいい言葉（意味をうまく説明する言葉）はありません。こういうときは英語でまんま、覚えちまうのがよいでしょう」
The first recurrence of CDI can be treated with the same regimen that was used for the initial episode.

CDIの最初の再発（recurrence)は最初の時（initial episode)で使ったのと同じ治療(the same regimen)で治療して良い（can be treated with)。

If severe, however, vancomycin should be used.

重症ならば（if severe)、バンコマイシンを使うべきだ。

The second recurrence should be treated with a pulsed vancomycin regimen. (Conditional recommendation, low-quality evidence)

2回めの再発はパルスしたバンコマイシンを使う（a pulsed vancomycin regimen)。

M「でた、バルス！」
I「バルスじゃなくて、パルス。年がバレますよ」
M「今どきの子どもは80年代ジブリくらい常識です」
I「さよか。ここではpulsed、と動詞として使ってます。手元の辞書（英辞郎）だと、鼓動する、脈打つ、ビートを打つ、って意味の自動詞だそうです。なんとなく、わかりますね」
M「conditional recommendationというのは？」
I「conditional は条件付けの、という意味。まあ、そんなにオススメじゃないけど、いちおう書いとくわ、くらいの意味です。だからlow-quality evidence、エビデンスの質も低いよと書いてあります」
M「なるほど、2度めの再発ではパルスだけど、根拠の程度はいまいちよってことですね」
I「とれびあ〜ん」


英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・recurrenceとrecrudescenceの違いを知ろう
・pulseの動詞の使い方を知ろう

今日学んだ単語：recurrence, recrudescence, pulsed

毎日やろう、感染対策者のための英語講座72

I「さ、では文献検索しましょう」
M「はい、CDは、
Clostridium difficileですね。あと、guidelineでググると、、、でました！」

http://gi.org/guideline/diagnosis-and-management-of-c-difficile-associated-diarrhea-and-colitis/

I「お、ぼくもこれ読んだことないですね。American College of Gastroenterology、米国消化器学会のガイドラインですね」
M「先生はたいてい、IDSAとかCDCですもんね」
I「そうですね。感染症業界のガイドラインを読むことが多いですが、、確かにCDに関して言うと、IDSAのガイドラインはちと古いんですよねえ。2010年ですから。

http://www.idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_by_Organism/Bacteria/Clostridium_difficile/

M「ACGのは2012年ですね。あ、IDSAとかCDCとか書いてますよ」
I「はいはい、なになに。

It supplements previously published Infectious Disease Society of America (IDSA)/Society of Hospital Epidemiologists of America (SHEA) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines (3,4) and an evidence-based review (5).

M「うーん、長い英語が久々に出てきた！」
I「あわてない、あわてない」
M「ひとやすみ、ひとやすみ」
I「休むな！」
M「ちょっとずつやればよかったんですよね」
I「そう、困難は分割せよ、です」

It supplements、のitはこのガイドラインのこと。このガイドラインは補完しますよ（supplement)ってこと。supplementは名詞だとサプリメント、いわゆる「サプリ」です。こちらも「おぎなう」ものですよね。動詞だと「補う」、発音は「さぷるめんと」で「さ」にアクセントがあります。

で、なにを補うかというと、previously published ぺけぺけguidelines and evidence-based review、ですね。previously「以前に」published「出された（出版された）」ガイドラインやエビデンス・ベイスドのレビューを補うってことです。

M「で、そのペケペケがIDSAとかSHEA(しぇいって読みます）とか、ESCMID(いすくみっど）ってことですね」
I「そうです。IDSAとESCMIDはアメリカ、そしてヨーロッパの感染症関連学会の大御所ですね。SHEAは感染管理の大きな学会です。感染管理業界の人には常識ですね」
M「で、そのいいとこ取りをしたのが、このACGのガイドラインってことですか」
I「そうみたい」
M「とれびあ〜ん」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・guideline、でぐぐるとガイドラインが見つかる。

今日学んだ単語：ACG, supplement, previously, published, IDSA, SHEA, ESCMID

毎日やろう、感染対策者のための英語講座71

I「いやあ、Mさん、ボンジュール。留守にしててすみませんでした」
M「また随分と休みましたね」
I「休みそのものはそんなに長かなかったですが、その前後で事前作業や残務処理が必要だったんです。お許しあれ」
M「おフランスに行ってたんですよね。英語、忘れてませんか」
I「Pas du tout. まったく問題ないザーマス」
M「なんでザーマスなんですか」
I「おフランスと言えばザーマスと、赤塚不二夫以来決まってるんです」
M「もう、休みすぎですからボケてませんか。本題に入りましょう」
I「何か問題でも？」
M「CD腸炎です。再発性、難治性の患者さんがいて、相談が来てるんですよ」
I「ほうほう」
M「それで、メトロニダゾールやバンコマイシン使って、なかなかよくならないので、って主治医の先生が困っていたら、薬剤部からパルス療法はどうかって言ってきたんですって」
I「ふうん」
M「先生、いくらなんでも感染症にステロイドパルスはまずくないすか？」
I「いや、それはステロイドじゃないパルスのことですよ」
M「あんだって？」
I「じゃ、ここで文献レビューしてみましょうか」
M「とれびあ～ん」

英語は難しくありません。少しずつ学んでいきましょう。

今日のポイント
・CD腸炎でパルス療法を使うことがある

今日学んだ単語：pas du tout(フランス語で、not at all)

静がんの感染症とその戦略性

　

静がん　感染症治療戦略（日本医事新報社）

ぼくが研修医になったとき、外科レジデントの先輩は病棟で自分で抗がん剤を詰めていた。外科医が自分でワークアップをし、ステージングをし、切り、ケモをして、すべてをスタンドアローンでやるのが当たり前の時代だった。

現代医療の最大のチャレンジであるがんについては、その分、基礎・臨床両面での研究が重ねられ、がん診療はかつてないほどの飛躍的な進歩を遂げた。進歩は先鋭化と分業化、そしてチーム医療を必然的に伴う。がん患者には多くの医療者がコミットするようになり、その多数のコミットメントが診療の質を担保する。例えば、喫煙は多くのがんのリスクファクターだが、心疾患や呼吸器疾患のリスクファクターでもある。がん患者が心筋梗塞になるのは十分想定すべき「そこにある」リスクである。しかし、多くのがん治療の現場では心臓疾患と対峙することはできなかった。緩和ケア、栄養、感染症といった周辺事象も「やっつけ仕事」であった。合併症患者の受け入れは困難となり、「がん難民」の遠因となった。

それではだめだという反省が当然起きる。築地のがんセンターには2010年に総合内科が設立された。がん治療に総合性が必要なことをしめした証左である。昔のように特定の診療科がスタンドアローンでがんを治療する時代は終わったのである。

しかしながら、ガンの治療現場での感染症診療レベルは現在でも必ずしも高くはない。静岡がんセンターは日本で初めて「本当の意味での感染症科」をもつようになったがんセンターだ。2016年の現在、ここ以外に感染症科をもつがんセンターはいくつあるだろう。いや、ここ以外に、ひとつでもあるだろうか。

国立国際医療研究センターで日本の感染症問題をとりあつあうリーダーである大曲貴夫先生が設立した「静がん」感染症内科は、やはりリーダーシップに優れた倉井華子先生が引き継いでいる。すでに感染症に関するテキストはいくつか出されているが、本書はより「読ませる」テキストである点が特徴だ。

がん患者に限らず、すべての患者には共通性と特異性がある。だから、「うちの患者は他の患者と違う」と言うだけでは不十分だ（そんなことは当たり前だ）。「どこが」「どのように」違うか、が明確にステートされなければ、意味がない。そして、残る部分こそが、一般化可能な共通項だ。

「静がん」では基本的にがん患者であってもそうでなくても感染症に対するアプローチは同じである、と教えられてきた。そのとおりである。そのうえで、各がん患者がどのような特殊性を有しており、それに対してどう対峙すればよいかを具体的に例示してきた。これが正当的なアプローチである。

本来は、感染症にvulnerableながん患者には専門家のまなざしが必要だ。しかし、上述のようにがん診療の現場に感染症のプロがいる現場は稀有な存在である。現在でも時代遅れなスタンドアローンながん治療が日本で行われ続けており、それが問題視されていない場所すら未だに存在するのも悲しい事実だ。だから、せめて非常に基本的なABCくらいは各担当医が自学自習すべきだ。やっつけ仕事や、「先輩からの代々の言い伝え」を根拠に診療してはならない。本書はそのための最良の助けとなろう。

ところで、「静がん」はぼくが知る限り、（実質的な）臨床感染症の後期研修プログラムを日本で最初に作った病院だ。がんセンターで初めてなのではなく、日本の医療機関で初めてである。伝統のあるこのプログラムのアラムナイが各所にエッセイを寄越している。その伝統性、エートスの伝承もまた、「静がん」の特徴であり、魅力といえよう。本書は「静がん」の伝統に則り、日本のガイドラインや保険診療のあり方に配慮し、どのようなセッティングでも応用可能な治療戦略を提言している。

「最古の」プログラムが生き延びるためには抵抗勢力との折衝が欠かせなかったであろうし、それが現実的なサバイバルの法則だったとも言える。その点、神戸大感染症内科のように患者にベストであればよい、的なアプローチはとっていないのだが、だからこそあちらこちらのセッティングですぐに応用可能な現実的なテキストだ。リアリストの大曲流だ。アイディアリストの岩田では、こういう本は書けないのである。

difficile腸炎の初回治療でvancomycin、metronidazole、fidaxomicinのうち、最も有用な抗菌薬はどれか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

difficile腸炎の初回治療でvancomycin、metronidazole、fidaxomicinのうち、最も有用な抗菌薬はどれか　　　　　　　　

C.difficileは院内感染の抗菌薬関連下痢症の15～25%を占めている。症状があればまず原因抗菌薬の使用中止を検討し、中止困難時や抗菌薬の変更、中止をして改善しない場合はC.difficileの抗菌薬を使用する。この初回治療で効果が認められているものにvancomycin、metoronidazole、fidaxomicinがあるが、いずれが最も有用な抗菌薬かを検討する。

Zar FAらは後ろ向き無作為化二重盲見比較試験でC.difficile感染症(CDI)の重症度別に150人の患者におけるvancomycinとmetoronidazoleの反応性を調べた。重症度は60歳以上、体温38.0度以上、血清アルブミン値2.5mg/dl以下、白血球数15,000/mm³以上に当てはまる場合それぞれ1点とし、偽膜性腸炎の存在、ICUへの入院に当てはまる場合それぞれ2点として計算し合計2点以上の場合を重症と判定する。軽～中等症のCDI患者ではmetoronidazole群とvancomycin群の臨床的治癒率に有意差はなかった(90% vs 98%,p=0.36)。しかし重症の患者ではmetoronidazole群の方がvancomycin群より治癒率が低かった(76% vs 97%,p=0.2)。臨床症状の再発はmetoronidazole、vancomycin群全体でそれぞれ15%、14%であった。^1）また2001~2010年のsystematic reviewでは、治療不成功率はvancomycin治療とmetoronidazole治療はそれぞれ14.2%、22.4%(p=0.02)でmetoronidazole群が高かった。Stuart Jらによると両群の有害事象はほぼ同等だった。^2）

Thomas Jらは前向きの無作為化比較対象試験によりCDIの成人548人の患者でvancomycinとfidaxomicinの治療評価を行った。臨床的治癒率は、修正ITT解析、per-protocol解析においてfidaxomicinはvancomycinに非劣性で (fidaxomicin群 vs vancomycin群それぞれ88.2% vs 85.8%、92.1% vs 89.8%(片側検定で治癒率の差の下側97.5%CIが、設定していた-10%に対してそれぞれ-3.1%、-2.6%であった))、感染の再発率はfidaxomicinの方が低かった(fidaxomicin群vs vancomycin群それぞれ 15.4% vs 25.3%(p=0.005)、13.3% vs 24.0%(p=0.04)) 。サブグループ解析ではNAP1株でfidaxomicin群の治癒率、再発率はvancomycin群と同等であった。有害事象は両群で同等だった。^3）

以上よりvancomycinとmetoronidazoleでは、中等症までの患者では臨床的治癒率、再発率、有害事象においてほぼ同等、重症ではvancomycinの方が優れているという結果であった。Vancomycinとfidaxomicinでは、有害事象はほぼ同等で、臨床的治癒率は非劣性、再発率はfidaxomicinの方が優位となったが重症度別に述べている論文はみつからなかった。非NAP1株においてはfidaxomicinが優位といえる。従って、これらの抗菌薬の有用性はfidaxomicin,vancomycin,metronidazoleの順に高いことが分かった。ただし、コストはそれぞれ10日で20万、2万、2千円であるという点も踏まえて考慮しなければならない。

1)Zar FA. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea,strained by disease severity. Clin Infect Dis.2007 2)Johnson S. Vancomycin,metronidazole,or tolevamer for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis.2014 3)Thomas J. Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile infection. NEJM. 2011

 

寸評：テーマ設定も結論までの筋道も悪くありません。ただ、日本と海外のCDの違いに着目する必要があります。そういうことは論文の中にはでてこない外的な考察要素なのでスーパーバイザーが助言してあげるべきでした。あと「後ろ向き無作為化二重盲見比較試験」という研究方法は原理的に存在しえません。こういうケアレスミスもスーパーバイザーがチェックすべきなんですけどね。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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手術部位感染予防における術後抗菌薬の投与期間はどのくらいか？

手術部位感染（SSI）は、体表面や消化管内などにもともと存在した細菌が、手術による侵襲により組織内に押し込まれることにより生じる。そして、SSI予防における術前抗菌薬投与については、執刀時に十分な血中・組織中濃度が得られるように投与するとされているが、術後の必要投与期間に関しては様々な見解がある。そのため術後抗菌薬をどのくらいの期間投与するのが有効か疑問に感じたため調べた。

SCIP（Surgical care improvement project）では術後抗菌薬の投与は24時間以内に中止することが推奨されている。「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」においては、術後抗菌薬の投与期間は、48 時間までとなっている。

様々な手術（帝王切開術4件、結腸直腸の手術4件、胆道系手術4件、経尿道前立腺切除術3件、膣式子宮摘出術3件など）を対象とした28件のランダム化試験の系統的レビューでは、術後抗菌薬投与期間が24時間以内のグループ（n=12）、24時間以上のグループ（n=16）でSSIの発生頻度に有意差はなかった（Regimen≦24h; OR, 1.03; CI, 0.76 to 1.40, Regimen＞24h; OR, 1.03; CI, 0.77 to 1.36）(1)。人工弁置換術後、Cephalothinを投与した患者200人における前向き二重盲検試験では、Cephalothin投与期間が48時間のグループと144時間のグループでSSIの頻度は2.8%、2.1%であった(2)。冠動脈バイパス手術後の患者2641人を術後抗菌薬投与期間が48時間以下のグループ、48時間以上のグループに分け、SSIの発生頻度と薬剤耐性獲得頻度について比較した。48時間以上の術後抗菌薬投与はSSIの発生頻度の低下には寄与しなかった（OR, 1.2; CI, 0.8 to 1.6）が、薬剤耐性獲得頻度の上昇には有意に寄与した（OR, 1.6; CI, 1.1 to 2.6, p=0.027）(3)。この研究結果より、冠動脈バイパス手術後においては薬剤耐性獲得の予防の観点から、術後抗菌薬投与期間は48時間以上よりも、同等のSSI予防効果が得られる48時間以下が望ましいと考えられる。

以上の研究結果より、術式・選択した抗菌薬に画一性はないものの、少なくとも術後24～48時間以内の抗菌薬投与の中止は、SSIの発生頻度には影響せず、術後48時間以上の抗菌薬投与は薬剤耐性獲得という問題を引き起こす可能性があると言える。

参考文献

(1) McDonald M, Forbes A. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg. 1998 Jun;68(6):388-96

(2) Goldmann DA, Moellering RC Jr. Cephalothin prophylaxis in cardiac valve surgery. A prospective, double-blind comparison of two-day and six-day regimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 1977 Mar;73(3):470-9.

(3) Harbarth S1, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.

 

寸評：よくできています。テーマ設定から結論への持って行き方も申し分ありません。もう少し文章やデータ分析を推敲する余地はありますが、５時間という時間制限の中ではベストを尽くせていると思います。

AMLの患者に対する抗真菌薬の予防的投与で何を使うのがいいのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　　　 　　 AMLの患者に対する抗真菌薬の予防的投与で何を使うのがいいのか

 

Introduction

AMLの患者に寛解導入化学療法を行っている際に起こるカンジダやアスペルギルスなどの真菌感染に対して予防的な抗真菌薬の投与について、どの抗真菌薬が効果的なのかを考察した。

Data.1⁽¹⁾

AML患者に対して最初の寛解導入化学療法が行われた際に、予防的にエキノキャンディン系を投与した患者群（42名）と糸状菌に作用するアゾール系（ボリコナゾール又はポサコナゾール）を投与した患者群（38名）で、侵襲性真菌感染症の発症について電子カルテを用いた後ろ向きのコホート研究を行った。これらの患者群では前者に50％、後者に31％の確率でフルコナゾールが併用されているが、p値は0.11であり併用する患者数において有意差はない。 カンジダに限定した侵襲性感染症の発症率は前者で8％、後者で0％であり、侵襲性真菌感染症に罹患しない確率を寛解導入療法を始めてから経過した時間と相関させた値が図１のように示された(ウェブ上で図は示せず）。

Data.２⁽²⁾

白血球減少の患者に予防的にポサコナゾールを投与した患者群（304名）とフルコナゾール又はイトラコナゾールを投与した患者群（298名）のランダム化比較試験を行った。その結果、侵襲性真菌感染症の発症率は前者で2％、後者で8％という結果が得られた。（p＜0.001）特にアスペルギルス感染症については前者では1％、後者では7％となった。（p＜0.001）また生存率についても前者において有意的な差が見られた。（p＝0.04）しかし消化管障害を主とする有害事象の発症率は前者で6％、後者で2％となった。（p＝0.01）

Conclusion

現在日本における好中球減少患者への抗真菌薬の予防的投与は、カンジダではフルコナゾールの経口投与又はイトラコナゾールの内用液、またアスペルギルスではイトラコナゾールの内用液が有用とされている。⁽³⁾これらの２つのデータから、AMLの患者における抗真菌剤の投与において有効なのはポサコナゾールであると考察できる。特にデータ２から得られている情報からポサコナゾールが特にアスペルギルスを予防する上で非常に有用であると考えられる。また日本でポサコナゾールはまだ認可されておらず、同じ第３世代アゾール系のボリコナゾールが使用できる。ガイドラインにおいてボリコナゾールの使用が推奨されていないのはエビデンスが不足しているためと記載されており、これからの研究が進むにつれ推奨されるようになると思われる。しかしこれは全ての患者に一様に投与すればいいということではなく、データ２で得られた有害事象に関する報告から、感染症の予防よりも消化管障害や肝障害といったリスクの高い患者には従来の第２世代アゾール系の使用が望ましいと考えられる。

Reference

1)Effectiveness of Primary Anti-Aspergillus Prophylaxis during Remission Induction Chemotherapy of Acute Myeloid Leukemia (Mariza Z.R.Gomes Antimicrob Agents Chemother. 2014 May; 58(5): 2775–2780.)

2)Posaconazole vs. Fluconazole or Itraconazole Prophylaxis in Patients with Neutropenia(Oliver A. Cornely N Eng J Med 2007;356:348-59)

3) 深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014

 

寸評：あまり良いレポートとはいえません。学生にありがちな（じつは医者にも多いが）、情報をただつなげただけのレポートで、前の文章と後の文章がうまくつながっていません。例えば、

 

現在日本における好中球減少患者への抗真菌薬の予防的投与は、カンジダではフルコナゾールの経口投与又はイトラコナゾールの内用液、またアスペルギルスではイトラコナゾールの内用液が有用とされている。⁽³⁾これらの２つのデータから、AMLの患者における抗真菌剤の投与において有効なのはポサコナゾールであると考察できる。

 

とか。A4一枚という短い文章を書かせているのはこの論理的整合性を鍛えるためです。精進しましょう。

人工血管感染の治療として外科的処置が不可能な症例において、長期的な抗菌薬投与は有用か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工血管感染の治療として外科的処置が不可能な症例において、長期的な抗菌薬投与は有用か。

 

　大動脈瘤の治療などで行われる人工血管置換術においては、0.5～2%に人工血管感染がおこると言われている^１。人工血管感染の起因菌は多い順に、ブドウ球菌(40%)、グラム陰性桿菌(10%)、嫌気性菌、真菌がある²。人工血管感染の治療の基本は、手術による感染した人工血管の抜去と新しい血管を挿入後に4週間以上の抗菌薬の経静脈的な投与である。しかしながら、全身状態が悪い場合や、前回手術したにもかかわらず感染が再発した症例においては、手術が行えない。そのような症例では、長期の経静脈的抗菌薬の投与に続き、経口抗菌薬を長期間使用することになっているが、その有用性について議論する。

　血管内デバイス関連感染に対して長期的な抗菌薬抑制療法を行っている患者51人について考察した研究がある³。患者の内訳としては、人工血管感染が30人、その他人工弁やペースメーカー関連の感染も含む。原因菌はブドウ球菌が最多であり、抗菌薬はβラクタム系、トリメトプリム、フルオロキノロンなどが多く使われていた。治療期間は3～120ヶ月であった。全体のうち3人が抗菌薬治療中に感染の再発が見られ、そのうち1人は死亡した。また、期間中に感染症以外の原因で死亡した患者は2人であった。また、抗菌薬の有害事象が全体の3人におきた。以上のことから、長期間の抗菌薬投与は感染の再発を防ぐのに有用であり、良好な耐用性を示すということがわかった。

　一方で、腹部大動脈瘤の治療として大動脈に人工血管留置を行ったのちに、人工血管感染と診断された患者206人について考察した研究もある⁴。197人は外科的にグラフトの抜去を行い、周術期の罹患率は35%、死亡率は11%であった。残りの9人は抗菌薬のみで治療したが、そのうち6人は平均56日で死亡し、いずれも感染が死亡原因であった。全体としては、1年生存率は70%、3年生存率は61%、5年生存率は51%であった。外科的な治療を選択できない時点で、抗菌薬のみで治療した患者のほうが全身状態が悪いということも考慮しなければならないが、抗菌薬治療のみでは死亡率が高いことがわかった。

　以上より、長期的な抗菌薬投与が有用であると示す研究もあるが、症例自体も少ないため、有用かどうかはまだ議論が必要である。

＜参考文献＞

1. F.FitzGerald. Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infection:confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus(2005)
2. レジデントのための感染症診療マニュアル第3版
3. LARRY M. Long-Term Suppressive Antimicrobial Therapy for Intravascular Device-Related Infections
4. Smeds MR. Treatment and outcomes of aortic endograft infection.(2016)

寸評：テーマ設定は妥当でよいです。分析はやや甘いですが、データが少ないのもありますからやむをえない部分も。文章の読みやすさはまだまだ訓練が必要です。

Parmanent Pacemaker Infection（PPMI）のリスク要因

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

Parmanent Pacemaker Infection（PPMI）のリスク要因

【1】のPPMIの項目を読んでいたが、それぞれのリスク要因の信頼度を調べるために【2】を参照した。

【2】はMayo ClinicにおけるPPMI患者（n=29）とコントロール患者（n=58）を比較した研究である。単変数解析においてP値が0.05以下であった項目は、患者依存の要因では、中心静脈カテーテルの存在、ステロイド治療（留置術前一年以内の一ヶ月以上にわたるプレドニゾン20mg以上の投与）、悪性腫瘍、PPMI歴があること、処置依存の要因では、3回以上に渡るPPM関連の手術、３本以上のリードの本数、感染予防のための抗生物質の投与（切開前二時間以内）、であった。上に書いた以外でリスク要因と【1】に書かれていた糖尿病、腎不全などは、単変数解析では統計的に有意な差は認められなかった。多変数解析では、留置術前の抗生物質投与のみが、他の要因と合わせた場合にリスクを下げるが、長期のステロイド使用、３本以上のリードの存在は他の要因と独立したリスク要因で有ることが示された。また、中心静脈カテーテル、悪性腫瘍、PPM関連手術の回数は多変数解析では、感染リスクを上げることは示されなかった。

この研究のバイアスとして、回顧的研究であること、Mayor Clinicは他院からの紹介患者が多いこと、対象患者の97 %が白人であること、があるがこれらは結果の信頼性を下げることはないと考えられる。もう一つのバイアスとして、ジェネレーターのサイズが患者によって違うということがあり、今研究ではそれらの比較は行われていなかった。リードの本数が感染リスクを上げるという結果を考えれば、ジェネレーターの容積が大きい方がリスクを上げる可能性が高いのではないかと考える。だがたとえそうだとしても、リードの本数が独立した要因であることから、ジェネレーターのサイズも独立した要因であるはずと思い、今研究でリスクを上げることが示された他の要因に、そのリスクを下げる方向で影響をおよぼすことはないと考えた。

以上の考察より、中心静脈カテーテルの存在、ステロイド治療、悪性腫瘍、PPMI歴、PPM関連の手術回数、リードの本数、抗生物質の投与に関しては実際にリスク要因であると結論づけた。

【1】Infectious Diseases-ELSEVIER

【2】Risk factor Analysis of Permanent Pacemaker Infection-Clinical Infectious Diseases 2007;45;177-73

正式なレポートの書式を踏んでおらず、考察も非常に甘いです。結論も妥当とはいえません。むしろスーパーバイザーの問題なのかもしれませんが、猛省と改善が望まれます。