注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
difficile腸炎の初回治療でvancomycin、metronidazole、fidaxomicinのうち、最も有用な抗菌薬はどれか
C.difficileは院内感染の抗菌薬関連下痢症の15～25%を占めている。症状があればまず原因抗菌薬の使用中止を検討し、中止困難時や抗菌薬の変更、中止をして改善しない場合はC.difficileの抗菌薬を使用する。この初回治療で効果が認められているものにvancomycin、metoronidazole、fidaxomicinがあるが、いずれが最も有用な抗菌薬かを検討する。
Zar FAらは後ろ向き無作為化二重盲見比較試験でC.difficile感染症(CDI)の重症度別に150人の患者におけるvancomycinとmetoronidazoleの反応性を調べた。重症度は60歳以上、体温38.0度以上、血清アルブミン値2.5mg/dl以下、白血球数15,000/mm3以上に当てはまる場合それぞれ1点とし、偽膜性腸炎の存在、ICUへの入院に当てはまる場合それぞれ2点として計算し合計2点以上の場合を重症と判定する。軽～中等症のCDI患者ではmetoronidazole群とvancomycin群の臨床的治癒率に有意差はなかった(90% vs 98%,p=0.36)。しかし重症の患者ではmetoronidazole群の方がvancomycin群より治癒率が低かった(76% vs 97%,p=0.2)。臨床症状の再発はmetoronidazole、vancomycin群全体でそれぞれ15%、14%であった。1）また2001~2010年のsystematic reviewでは、治療不成功率はvancomycin治療とmetoronidazole治療はそれぞれ14.2%、22.4%(p=0.02)でmetoronidazole群が高かった。Stuart Jらによると両群の有害事象はほぼ同等だった。2）
Thomas Jらは前向きの無作為化比較対象試験によりCDIの成人548人の患者でvancomycinとfidaxomicinの治療評価を行った。臨床的治癒率は、修正ITT解析、per-protocol解析においてfidaxomicinはvancomycinに非劣性で (fidaxomicin群 vs vancomycin群それぞれ88.2% vs 85.8%、92.1% vs 89.8%(片側検定で治癒率の差の下側97.5%CIが、設定していた-10%に対してそれぞれ-3.1%、-2.6%であった))、感染の再発率はfidaxomicinの方が低かった(fidaxomicin群vs vancomycin群それぞれ 15.4% vs 25.3%(p=0.005)、13.3% vs 24.0%(p=0.04)) 。サブグループ解析ではNAP1株でfidaxomicin群の治癒率、再発率はvancomycin群と同等であった。有害事象は両群で同等だった。3）
以上よりvancomycinとmetoronidazoleでは、中等症までの患者では臨床的治癒率、再発率、有害事象においてほぼ同等、重症ではvancomycinの方が優れているという結果であった。Vancomycinとfidaxomicinでは、有害事象はほぼ同等で、臨床的治癒率は非劣性、再発率はfidaxomicinの方が優位となったが重症度別に述べている論文はみつからなかった。非NAP1株においてはfidaxomicinが優位といえる。従って、これらの抗菌薬の有用性はfidaxomicin,vancomycin,metronidazoleの順に高いことが分かった。ただし、コストはそれぞれ10日で20万、2万、2千円であるという点も踏まえて考慮しなければならない。
1)Zar FA. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea,strained by disease severity. Clin Infect Dis.2007 2)Johnson S. Vancomycin,metronidazole,or tolevamer for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis.2014 3)Thomas J. Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile infection. NEJM. 2011
寸評：テーマ設定も結論までの筋道も悪くありません。ただ、日本と海外のCDの違いに着目する必要があります。そういうことは論文の中にはでてこない外的な考察要素なのでスーパーバイザーが助言してあげるべきでした。あと「後ろ向き無作為化二重盲見比較試験」という研究方法は原理的に存在しえません。こういうケアレスミスもスーパーバイザーがチェックすべきなんですけどね。
コメント