楽園はこちら側

ステロイド使用患者のニューモシスチス肺炎の予防におけるST合剤の有用性

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ステロイド使用患者のニューモシスチス肺炎の予防におけるST合剤の有用性

                                                       

 

ニューモシスチス肺炎(Pneumocystis pneumonia: PCP)は、主訴を呼吸困難、発熱、乾性咳嗽とする、慢性肺疾患の患者や細胞性免疫が抑制状態にある患者に発症する日和見感染症である。(1)

危険因子としてステロイドがあり、アメリカの医療センターで1985年~1991年に診断されたPCP患者116人のうち、105人(90.5%)が診断の1ヶ月前以内にステロイドを投与されていたとの報告がある。その報告では、プレドニゾロン(Prednisolone: PSL)換算で平均30mg/日を投与されており、16mg/日で発症した症例もあった。(2)

PCPの標準予防薬はST合剤である。ST合剤は細菌の葉酸合成を阻害する作用があり、多くの細菌、原虫、Pneumocystis jiroveciiに有効である。(3)

2002年~2004年にかけてデンマークの大学病院で行われた50例のPCP患者への病歴調査によると、38例(76%)でステロイドが使用されていたが、その中でPCP予防を行っていた患者では発症例は1例(2%)のみと少数であった。(4)

また、2006年~2007年にかけてタイの大学病院で行われた後ろ向き研究によると、PSL換算で20mg/日以上のステロイドを2週間以上投与した138例の膠原病患者の中で、ST合剤を予防投与した59例は全例でPCPを発症しなかったが、予防投与を行わなかった79例のうち6例(7.3%)でPCPが発症した。ST合剤の副作用は投与した59例のうち5例(8.5%)で出現したが、致死的な有害事象はなく、薬剤の中止で全例回復した。(5)

上記からST合剤はPCP発症の予防に有用であると考えられ、特にPSL換算で20mg/日以上のステロイドを2､3週間以上使用する患者には推奨されるべきである。(6)

 

(1)    HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 18th Edition Dan L. Longo, et al. 2011 p1671-72.

(2)    Pneumocystis carinii pneumonia in patients without acquired immunodeficiency syndrome: associated illness and prior corticosteroid therapy. Yale SH, et al. Mayo Clin Proc. 1996 Jan;71(1):5-13.

(3)    レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版 青木眞 p212-13

(4)    Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) in HIV-1-negative patients: a retrospective study 2002-2004. Overgaard UM, et al. 2007;39(6-7):589.

(5)    Primary prophylaxis for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with connective tissue diseases. Vananuvat P, et al. Semin Arthritis Rheum. 2011 Dec;41(3):497-502.

(6)    Prevention of infection due to Pneumocystis spp. in human immunodeficiency virus-negative immunocompromised patients. Rodriguez M1, et al. Clin Microbiol Rev. 2004 Oct;17(4):770-82.

Clostridium difficile関連下痢症の予防としての整腸剤使用の有効

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

4月からの新シリーズで、やや「荒い」ところがありますが、まあ逆に4月にしては良く出来ていると思います。

Clostridium difficile関連下痢症の予防としての整腸剤使用の有効性

 

 Clostridium difficileは抗菌薬関連下痢症の原因として知られている。数日で軽快することも多いが、1日に20回以上の下痢を伴うような重症例では時に致命的となる⁽¹⁾。しばしば院内アウトブレイクの原因にもなり、感染管理上も重要な疾患であると言える。実際の臨床ではC. difficile関連下痢症(C. difficile-associated diarrhea, 以下CDAD)の予防として整腸剤を投与する⁽²⁾ことがあり、今回はその有用性について検討したい。

　臨床で使われる整腸剤は、含まれている微生物によって、消化管部位に対する親和性や抗菌薬に対する耐性の有無などに違いがあり、その特徴によって使い分けられている。整腸剤がCDADに有効であるとされる根拠は、(1)抗生物質投与による菌交代現象後に腸内細菌叢のバランスを取り戻すため、(2)整腸剤に含まれる菌が酸を産生することで抗菌活性を発揮するため、(3)CD toxinA, Bの腸上皮への結合を阻害するため、(4)免疫機構を調節するため、の4つの理由によると考えられている⁽²⁾。

　現在報告されている整腸剤の有効性について、Goldenbergらの実施したメタアナリシスによると、抗菌薬投薬中の患者(0歳〜成人)4213名に対してCDADの発症率を比べたところ、整腸剤を使用した患者群で2.0 %、プラセボ群で5.5 %とCDADの発症率を64 %減少させることがわかった⁽³⁾。また有害事象を含めた効果を示したJohnstonらのメタアナリシスによると、抗菌薬使用中の患者(生後2週間〜成人)3818名において、整腸剤を使用した患者群でCDAD発症を含む有害事象の発生率が9.3 %、プラセボ群で12.6 %とCDADのリスクを66 %も減少させることが示された⁽⁴⁾。ところがその後実施されたPLACIDE studyの結果では、2941名の抗菌薬使用中の高齢患者におけるCDADの発症を含む抗菌薬関連下痢症(ADD)の発生率は、整腸剤使用群で10.8 %、プラセボ群で10.4 %と、ADDのリスク減少には繋がらなかった⁽⁵⁾とされており、CDADを含むADD予防のためのルーチンでの整腸剤使用は効果がないとの報告もある。

　こうした相反する結果の中で、もう少し詳細に事実を追ってみたい。McFarland らの調査によると、354名の患者を対象に、整腸剤に使われる様々な菌種を比較した結果、Saccharomyces boulardiiのみがCDADの予防に効果があった⁽⁶⁾ことが示されている。また124名のCDAD患者を対象に、抗菌薬での治療と並行してS. boulardiiを含む整腸剤とプラセボを4週間摂ってもらったところ、CDAD再発時に治療が難渋する確率がプラセボ群では64.7%、S. boulardii摂取群では19.3%と有意な差があった⁽⁷⁾。

　以上のことから、”整腸剤”一括りでは予防効果の一貫した結論が出なかったが、菌種を選んだ上で、さらに期間を限定すれば、CDADに対する発症リスクと重症化を抑えることが出来るということがわかった。しかし現在、日本で医療用医薬品として処方できる整腸剤の中でSaccharomyces属を含む整腸剤は存在するものの、添付文書等では種名までの詳細な情報が確認できない。したがって実臨床に応用することは、これまでのエビデンスからの確信度と整腸剤の成分から判断すると、かなり難しいと思われる。よって現時点では、CDADに対する予防目的に整腸剤を単独で使用することは推奨できないと考える。

 

◆参考文献◆

1. Mandell GL, Bennett JE, et al. Principles and practice of infectious diseases 7^th edition
2. Lisa E Davidson, et al. Clostridium difficile and probiotics. Up To Date. Aug 19, 2013 (last updated)
3. Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Systematic Review 2013; 5:CD006095.
4. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012; 157:878.
5. Allen SJ, Wareham K, Wang D, et al. Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile diarrhea in older patients (PLACIDE): a randomized, double-bind, placebo-controlled, multicenter trial. Lancet 2013; 382:1249
6. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotics associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101:812
7. McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, et al. A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination with standard antibiotics for Clostridium difficile disease. JAMA, 1994, 271:1913

私見 倫理委員会申請の方法

ぼくは神戸大医学研究科の倫理委員長をしている。

倫理委員会は研究者が気持ちよくよい臨床研究をしていただくためのお手伝い役だといつも思っている。決して厚労省の指針に形式的に付き合わせるのが目標ではない。ましてや「てにをは」から重箱の隅をつついて書類の不備を探し出し、足を引っ張る役回りであってはならない。論文投稿時に査読者から、あるいは論文発表時に読者から、「それは倫理的にアカンやろ」と言われないための、研究参加者がいらぬ不利益を被らないための、研究者と被験者のサポートが倫理委員会の仕事だ。

しかし、申請者が委員会で苦言を呈され、申請の訂正ややり直しを求められたり、場合によっては却下されることもないではない。そういう事例はこちらとしてもなるたけ回避したいので、この一文を認める。少なくとも神戸大医学研究科で倫理委員会に申請したいと考えている人は、この文章をちょろっと読んでいただくとよいと思う。ただし、本文は岩田の私見であり、委員会の総意ではない（ましてや、他学、他研究科の見解はまったく顧慮していない）。厚労省のこれまでの「研究指針」はあとめられて「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」となった。研究不正問題があちこちでおきて、医学研究者に対する一般の目も厳しくなっている。倫理委員会は、少なくとも神戸大医学研究科の倫理委員会は、形式ではなく本質的な医療倫理、医学倫理をまじめに検討している。こちらの思いを理解してくれると、研究計画書もすんなりOKとなる（こちらも楽になる）。

１．臨床研究の「いろは」は学んでおこう。

ある領域に突入するのなら、その領域の基本的な入門書、できれば教科書くらいは読んでおくのが定石だ。しかし、医療者なのに本を読む習慣を持たない人は、案外多い。感染症とか輸液とか画像や心電図の読影とか、無勉強かつ見よう見まねでやっている人は驚くほど多い。このブログは医者以外も読んでいるから「まさか」と思うかもしれないが、本当です。

臨床研究にも「いろは」があり、ちゃんと入門書もある。研究計画書を書く段階で、研究は８割がた完成しているとぼくは思う。その研究計画書が臨床研究の「いろは」を無視して書かれていると、倫理もへったくれもないので、申請は却下される。

なので、基本的な教科書を１冊でよいから読んでおいてほしいと思う。ぼくが学生の時に愛読したのは故廣谷速人先生の「論文のレトリック」（南江堂）である。昔の本で、ぼくの手元にあるのは95年の初版だが、今読み直しても全然古くない。倫理面に関しては歯に衣着せぬ当時の論調が（廣谷先生の論調が？）、現代の政治的に正しい口調よりも説得力を持っている。他にも以下の本が「いろは」を学ぶにはおすすめなので、せめて１冊は読んでほしい。スタディーデザインのカテゴリゼーションが間違っていたりすると、さすがに倫理委員会も萎える。

 

　

２．目的を明確にしよう。そして目的と手段を一致させよう

研究計画書と科研費申請書を混同している人が多い。グラントの申請書はアドバルーンみたいなもので、審査者に対する営業活動である。針小棒大に大ぼらをでっち上げれば良い（私見）。しかし、研究計画書は地に足の着いた極めてリアルな文書である。研究対象（被験者）や未来の患者が絶対に幸せになります、みたいな大げさな計画はまずよくない。地に足の着いた目標を設定するのが大事である。目標は「疾患の姿」を明らかにしたいのか、診断手法を改善したいのか、治療効果を上げたいのか。

目的が存在しない（！）計画書も多い。とりあえず、患者集めて、新しいアッセイで色々調べてみたい、というやつである。一番臨床研究を「ナメテかかっている」タイプで、却下される可能性が一番高いのもこれである。医者は質問をするのが苦手なので、そもそもリサーチクエスチョンが出てこない、という場合も多い。リサーチクエスチョンのないリサーチは「ありえない」。たしかにビッグデータで瓢箪から駒、的な研究は存在しうるが、実際の患者を対象に興味本位でデータをこねくり回すのは被験者に失礼である。介入試験なら即却下だし、たとえ観察研究であっても患者の個人情報をいたずら半分に扱うのは倫理的に許容されない。目的は論文のイントロダクションに書けるような明示的なものがよいし、そうしておけば論文書くのも楽ちんである（研究計画書の段階で論文のドラフトとして書いておけば、手間は省ける）。楽をするために苦労をするのである。たとえ萌芽的なパイロット研究であっても、目的だけは明確にしておかねばならない。

目的が明示的になったら、今度はその目的に達するための手段を明確にする。目的と手段が噛み合っていない計画書はとても多い。それではリサーチクエスチョンに答えられないではないか、と思う。リサーチクエスチョンに答えられないような研究のために患者を利用するのも倫理的には許容されない。

手段を明確にするには、「だれ」を対象に「なに」をするのかを明示しなければならない。これも「いろは」だが、案外できていない。研究計画書を読んだ人が同じことをリプロデュースできるくらい、具体的に記載するのが大事である。

３．「がため」の研究をしない。

企業と協力して研究するのは全く問題ない。しかし、販促そのものを目的とした研究はよくない。たとえその企業にとって都合の悪い結果となっても公表する覚悟が研究者には（企業にも）必要だ。知りたいから研究するので、結果ありき、「がため」の研究は倫理的に許容されない。研究者に製薬メーカーの職員が加わることも可能であるが、その必然性や役割も明確にしなければならない。ディオバン事件は他人ごとではなく、他山の石なのだ。

あとは手続き上、書面上の問題なので事務方にチェックしてもらいながら書類を整えていただくとよい。無駄な書類を減らすために、この数年間で書類仕事はだいぶ減らしたし、他施設研究の場合は他施設の書式でもOKにして、書類作成の手間はかなり省けるようになったと思う（書類は少ないほどよい）。余った時間で内容のリファインメントに尽くしていただけると嬉しい。よい研究計画書をバンバン出していただければ、こちらも嬉々としてそれらを承認していく。

医療倫理についてもうちょっと突っ込んで考えたい人は、以下も参照のこと。

 

テーブル回診LIVE@神戸大学感染症内科: 問題の本質を探究するカンファレンス

本日発売。例によって「はじめに」を転載して宣伝に替えます。実際にどうなってんの？神大感染症内科、とブラックボックスに興味のある人はどうぞ。ベストレクチャー賞もらったClinical Problem Solvingレクチャーシリーズも再掲しています。

はじめに

 

　本書は神戸大学医学部附属病院感染症内科のテーブル回診をライブ録音し、それを元に書籍化したものです。録音は2014年5月に行われました。

　感染症科、感染症内科の回診のやり方はいろいろあると思います。たぶん、日本では見たことがない、という人が圧倒的に大多数でしょう。日本には感染症科や感染症専門医がいない病院は多いですし、かりに感染症科があっても感染制御のほうがメインだったりしますから。

　神戸大の感染症内科は2008年4月に創設されました。それ以来、感染症診療をずっとやってきました。基本的には（岩田が訓練を受けた）アメリカ型の感染症診療スタイルで、他科からのコンサルトが中心ですが、エイズなど感染症プロパーの患者の場合は自らベッドを持って入院させたりしています。本書をご覧になればお分かりいただけるように、いろいろな科からコンサルトの相談を受けたり、血液培養陽性をモニターして、こちらからコンサルトを提案したりしています。午前中にローテート中の初期研修医や感染症後期研修医（フェロー）が患者を見に行って、午後に指導医たちとテーブル回診をし、その後ベッドサイドに新患や問題のある患者を見に行く、というのを基本スタイルにしています。もっとも、患者は生き物なので、この原則が崩れることも多々ありますが。本書はその毎日行っているテーブル回診の様子をライブ録音したものなのです。

　指導医は現在(本稿執筆時点）パートタイムも含めて5名いますが、録音当時は4名でした（岩田、大路剛講師、松尾裕央医師、西村翔医師）。岩田は火曜日に外病院にいくため回診には参加できず、今回は2週間分、計8日間の回診の様子が紹介されています。

　この回診はなかなか大変なものです。回診は診療の質を担保する目的と、教育の目的があります。教育はベッドサイド実習中の５，６年生、ローテートしている初期研修医、フェロー全てに行われなければならず、それぞれ医学知識も興味関心も、求められるレベルも異なっています。それぞれ異なるニーズを同時に満たし、易しすぎにも難しすぎにもならないような回診にするのは大変です。

　フェローたちは回診のあと、各科の主治医と協議したり患者のマネジメントをしたりせねばならず、延々、長々と回診すれば良いというわけにはいきません。端折るところは端折り、細かくチェックするところはチェックして、メリハリを付ける必要があります。うちの科は徒に夜遅くまで仕事をするという通俗的な勤務医の労務スタイルからの脱却を目指しており、仕事を終えたらスタッフはすぐに帰宅するよう励行しています。ぼく自身、子育て中で家事・育児に従事せねばならず、夜遅くまで回診しているわけにはいきません。そういう時間的制約の中で、診療の質を落とさず、教育の質も落とさないためにはどうしたらよいか、回診は毎日工夫と努力の連続です。

　教科書や講演などで感染症について情報発信している岩田ですが、実際のところ、どんな感じなの？とよく聞かれます。見学に来られるのが一番ですが（歓迎します）、そうもいかない方も多いでしょう。「実際のところ」を是非本書でご覧頂きたいと思います。診断に至るまでのプロセス、議論のポイント、展開されていくロジックなど、「感染症の診療とはどのようなものか」を、追体験できるものと思います。　

　本書をお読みいただいた読者の皆さんは、感染症の回診なのにあまりCRPとか使っていないことにお気づきになるでしょう。プロカルシトニンはほとんど使われていません。かといって、CRPを全然使っていないわけでもないことにも気づいていただけるでしょう。CTやMRIなどの画像検査も「必要」「不要」といった二元論で議論していないことにもお気づきいただけるでしょう。どうもときどき、「岩田は抗菌薬不要論を唱えている」とか「CRPを敵視している」といったデマをお流しになる方がおいでのようですが、「そういう話」ではないことは本書をお読みになれば、御理解いただけると思います。

　ゲラを2014年の12月に読み直していたのですが、「今だったらこうは教えない」「こうは言わない」というところが多々ありました。5月は研修医もフェローも不慣れなので、基本的なところができていません。なので、この時点では基本的なしつけ教育みたいなところが長々と繰り返されています。今だったら、フェローたちも感染症診療やコンサルタント業務に慣れてきたので、もうすこしサクサクと教えることができます。冬になるとコンサルトの患者も激増しますから、長々と教える余裕もありませんし。また、ぼくのほうも日々教育方法、教育観が変わってきています。半年も経つと、「もっとましな言い方」や「もっとしっくりした考え方」というものが出てくるものです。

　というわけで、「うーん、こういう言い方は今ならしないなあ」というところも多々あったのですが、そこはそのまま残しました。なんといっても本書は「ライブ」なので、あとから編集を加えてしまうと、ライブ感が損なわれてしまうのです。

　とはいえ、結局筆はたくさん入れました。コメントの背後にある文献的記載はできるだけ紹介しました。また、冗長な繰り返しはシンプルに読みづらいので避けました。岩田は実は無口な性格で、普段あまりしゃべりません（ホント）。宴席などでもたいくつな存在です。回診の時は、地でぺらぺら喋っているのではなく、訓練して練習したトークをエンジン全開にして喋っているのです。ネジ巻きに巻いたあと、一気呵成にしゃべっていますからすごいおしゃべり、すごいマシンガントークになります。あくまで、「演技」なんです。しかし、それはそれとして、ゲラでは繰り返しが多いのに我ながらうんざりしました。ぼくのおしゃべりは「演技」ですが、「くどくてしつこい性格」は本当だと思います。

　それから、これはあくまでも内輪のトークですので、ブラックなジョークなど「外に出せない話」はわりとあります（みなさんも、あるでしょう）。あまりに誤解を生みそうなきわどいジョークは割愛し、比較的穏当なものだけ残すことにしました。ただ、あまりに「政治的に正しく」しすぎるとキレイ事になりすぎてしまうので、現代医療批判などは忌憚なく残しました。個人の医師名や医療機関名はさすがに伏せましたが。同様の理由で学生や研修医、フェローたちの名前も偽名にし、患者の個人情報に抵触するところは「非公開」にしています。

　すでに決着のついている患者についての症例カンファレンスではなく、本書のコンテンツは現在進行形の患者のマネジメントを刻々と記したものです。患者のアセスメントが途中で変わったものもありますし、岩田が露骨に間違えていたものもあります。自らの経験不足、知識不足、判断力欠如に呆然とし、苦痛に思いながらゲラを読ませていただきました。しかし、そういうのも含めて「ライブ」ですので、割愛したい衝動を抑えこんで、ここで吐露することにしました。基本的に診療行為や診断に完璧はなく、失敗したりしくじったりしながらやるものだと思いますが、「しくじってもリスクを挽回できる」ような工夫はしているつもりです。読者の皆さんも、我々の見立てが当たった、外れた、という部分だけではなく、外れた場合にどのようにリスクヘッジしているのかにもご注目いただければ幸いです。

 

岩田健太郎

 

 

レクチャーについて

　昨年度のベストレクチャー賞というのをいただきました。診療、教育、研究、「その他雑務」では、診療とともに一番エネルギーを入れているのが教育です。が、さほど評価されたという記憶がありません。なので素直に喜んでます。このClinical Problem Solvingの４回レクチャーは自著にも収載されているので、よかったら読んでやってください。

 

　

さて、受賞の挨拶は短く済ませましたが、そのロングバージョンはこちらに。

このたびはありがとうございます。研修医レクチャーに出てる人の多くは１年目の研修医で、ぼくのレクチャー聞いていない人が大多数でしょうからナンノコッチャわけわからん、だと思いますが、まあいいです。

昨今の報道にもあるように、医学界には製薬メーカーの太鼓持ちみたいな医者がたくさんいて、感染症界もその例外ではありません。年間何百回も講演して何千万ももらっているそういう「太鼓持ち」のほうがずっと声がでかいわけで、ぼくも毎年同じような話を続けていても、当初は完全に「異端」扱いをされていました。大学病院とかで話をすると、「先生の話は奇抜ですねえ」という感想をもらうことがほとんどでした。

それが、ようやく学生や研修医にまっとうに評価されるようになったわけで、これは神戸大学の学生、研修医、そして大学病院全体のレベルアップとも深く関係していると、とても喜んでいます。

さて、医学教育の業界では専門家やマニアたちが「レクチャーというのは一番質の低い教育手法だ」と主張します。でも、そのわりに、そういう専門家やマニアたちのレクチャーは概ね下手くそで退屈です（実は参加型のワークショップをやらせても、たいてい退屈です）。ぼくが知る限り、そのような主張をしながら、かつレクチャーが面白い！と思った方は１人だけです。レクチャーが手法としてどうのこうの言うのは、まずまとうなレクチャーができるようになってからいうセリフだ、とぼくは思います。

なので、現場の人間としては、そういう「評論家」の声はあまり気にせず、これからも研修医と学生（そしてその先にいる患者）のことだけを見て、視線の起き方を間違えずに精進していこうと思います。これからもどうぞよろしくお願い申し上げます。

　

日本は結核診療の歴史が長く、また患者数も相対的には多いということでエキスパティースが高いところもある。

その反面、お家芸というか、口承伝統芸能的なところもあって、いい加減なプラクティスも横行していた（している）。

「オレはツ反強陽性だからN95は要らない」と言われてひっくり返りそうになったこともあるし、「挿管されてる患者だから排菌してても隔離は不要」と大まじめに言われたこともある。「画像で結核とそうでない病気を区別できる」という大家にもお会いしたことがある。「old TBは活動性結核の存在を否定しない」とか、「画像で活動性結核は除外できない」というメッセージもなかなか定着しない。１０年以上前に論文に書いたのだけど、全然日本にはインパクトがない。これが非専門家となるともっと危うくてリファンピン単剤で活動性結核を治療しようとしたり、もうなんなんでしょ。

とはいえ、最近でこそ、倉原先生みたいなラショナル、リーズナブル、エビデンス・ベイスドな若手が増えてきて、「８時間以内の結核曝露なら大丈夫」みたいな「３秒ルール」もどきのガセネタはまっとうに反駁されるようになった。事態は徐々に改善している。

で、本書である。表紙からはどのような方向性なのかは読めなかったが、倉島先生が編集していて、かなりまっとうな本である。「画像で結核は除外できない」「結核患者に対しては積極的にHIV検査を行うべき」といった、常識なんだけどわりと日本では無視されている点についてはっきりコメントされており、安心して読める。制度について、疫学についてはとても詳しくて参考になる。外来で治療できる条件についても明記してあり、日本でやたらと長い結核の入院期間に対する提言ともなっている。

感染症界の知性と理性 感染症的往復書簡

　

 

献本御礼

まさかこんな本が日本で出るとは思いもよらぬことでした。久しぶりに「業界」の本を読んで鳥肌が立ちました。これは本当にすごい本です。

でも、正直言って本書を読んで「何がすごいん？」とよく分からない人も多いようにも思います。本書はそういう、「読者を選ぶ本」です。

本書のケースでは病歴と身体診察、シンプルな検査結果しか出てきません。ディスカッサントの二人が自らの知識と経験を頼りに、こうした症例と取っ組み合います。その鑑別疾患は驚くほどに網羅的ですが、かといって投げやりな銃弾爆撃ということもありません。自分が分かっていないかもしれない、という可能性も顧慮に入れた非常に抑制の効いた議論と対話が続きます。

知性の証は雄弁ではなく、対話である、と小林秀雄がいったのを具体化するとこんな感じなんだろうと想像されます。大人の対話とはこうやるものだ、という模範がここにあります。感染症診療に慣れた人ならば、この「大人の対話」に鋭い眼光や名刀の切っ先も（そしてそれが収まっている鞘すらも）感じ取ることでしょう。

というわけで、本書は絶対買い、のおすすめ本ではありません。このレベルに挑みたい、挑戦者たちにはぜひおすすめの本です。挑戦することで失うものは何もありません。最近ハマっている「ラーメン発見伝」および「らーめん才遊記」的に言うならば、

感染症フェローシップ卒業試験14-15 感染管理学

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．多剤耐性アシネトバクター（MDRA）が患者から検出された場合の対策の原則をまとめよ。

２．救急車にオゾンガスを噴霧する装置を装備すればエボラ対策になるのでは？と消防署から相談された。どう対応すべきか。

３．感染対策マニュアル作成にあたり、「もっとも留意すべき」はなにか。

４．ケア・バンドルとは何か。

５．日本にクロルヘキシジン2%の清拭を導入する意義と問題点をまとめよ。

６．週に１回ICTミーティングをしてるんです。MRSAとかの情報共有をしてます。でも参加率が低くって。と加算２の施設から相談された。テコ入れのアドバイスはどうあるべきか。

感染症フェローシップ卒業試験14-15 倫理・コミュニケーション

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

 

1. 後輩のフェローに患者の容態を尋ねたところ、「変わりありません」との回答。どう応じるべきか。
2. 進行がんのために「挿管、心マ、透析」はしないとされている患者が壊死性筋膜炎になった。主治医は感染症についてはできるだけのことをしたい、と言っている。コンサルタントとしてどのような提案をすべきか。
3. ５W１Hのなかで、一番whyの価値が高い根拠を述べよ。
4. 国内デング流行のリスクについてテレビの取材を受けた。どのようにコメントすべきか。
5. とりあえずメロペン・バンコが定着しているチームに、どのようにアプローチして行動変容を促すべきか。
6. エボラ出血熱「疑い」の段階でメディアに患者情報を公開すべきでないと発言したら、「でも同じ飛行機に乗っていた人は不安になるし、国民には知る権利がある」と某新聞記者に反論された。どうやり返す反駁すべきか。

感染症フェローシップ卒業試験14-15 臨床感染症学

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．仙腸関節炎の鑑別疾患をまとめよ。

２．蜂窩織炎と壊死性筋膜炎の鑑別法を述べよ。

３．慢性髄膜炎の鑑別と診断アプローチをまとめよ。

４．ベイズの定理の本質を説明せよ。

５．インフルエンザと診断されたら全例抗インフルエンザ薬ではダメな理由を説明せよ。

６．「時間情報」と検査の関係について述べよ。