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HIV感染と頭痛の原因

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

HIV感染症患者の頭痛 

 

HIV感染症では様々な合併症が起こりうる。特にCD４⁺T細胞数が200/μlを下回ると重度の免疫不全となり、日和見感染や悪性腫瘍など重度かつ致死的な合併症がおこるリスクが高まる。

HIV感染症の患者に起こる頭痛の鑑別診断は、健常者に起こる頭痛の原因に加え、以下のような原因が考え得る。①日和見感染によるもの、②悪性腫瘍の続発、③HIVが原因のもの、④IRIS(Immune Reconstitu- tion Inflammatory Syndrome:免疫再構築症候群)によるもの、⑤抗レトロウイルス療法(ART)の副作用。また、HIV初感染時の急性HIV症候群の一症状として頭痛が見られることがある。

※急性HIV症候群：HIV感染者の50~70%が、初感染の約3~6週後に急性症状を自覚する。HIVの急激なウイルス血症増悪により、発熱、咽頭痛、筋痛、頭痛、発疹、髄膜炎、脳炎などの症状がみられる。１週間~数週間持続し、HIVに対する免疫応答が誘導されウイルス価のレベルが下がるにつれ除々におさまる。

原因検索のアプローチとしては、病歴聴取(下痢・嘔吐といった随伴症状の有無など)、身体診察(神経症状・髄膜刺激症状の有無など)、血液検査、抗体検査、画像検査(頭部造影CT、MRIなど)、髄液検査(髄圧、細胞数、髄液糖・蛋白、IgG産生)、PCRなどがあげられる。

①日和見感染によるもの

A.脳髄膜炎･･･HIV感染患者では様々な原因で脳髄膜炎をきたしうる：ウイルス性(HSV、VZVなど)、細菌性(結核性など)、真菌性(クリプトコックス、アスペルギルス、カンジダ、ムコールなど)

・クリプトコックス症 (C. neoformans)･･･HIV感染患者における脳髄膜炎の主要な原因。亜急性の脳髄膜炎の病像を呈し、約1/3の患者は肺クリプトコックス症を併発する。髄液から墨汁染色で真菌を同定するか、クリプトコックス抗原を検出することで診断される。amphotericinBとflucytosineを２週間続けたあとに、fluconazolを10週間投与する。

B.トキソプラズマ脳症(T. gondii)･･･感染後期合併症で、HIV感染症の続発性中枢神経感染症の主要な原因の１つ。発熱、頭痛、局所神経症状がよくみられる。トキソプラズマに対する抗体が陽性の場合はリスクが高い。造影MRIでリング状に増強され、多くは多発性で周囲に浮腫がみられる。確定診断は脳生検で行う（ただし脳生検はリスクが大きく容易には実施されない）治療はsulfadiazineとpyrimethamineを最低４～６週間投与する。

C.進行性多巣性白質脳症(PML; Progressive multifocal leukoencephalopathy)･･･JCウイルスによって起こる脱髄病変。多巣性の神経症状(意識障害、構音障害、運動失調、不全片麻痺、視力障害など障害される部位により異なる)、痙攣がみられる（頭痛が見られることは少ない）。典型的なMRI像は、多発性で造影効果のない白質病変で融合病変となうこともあり、後頭葉や頭頂葉に好発する(T2で高信号、T1で低信号)。髄液中のJCウイルスDNAを検出する。有効的な治療法はまだない。

D.サイトメガロウイルス感染症･･網膜炎や発熱・頭痛・胸部後部痛、認知症・脳炎などがみられる。多くの場合トキソプラズマ脳症に合併している。CMV特異的IgMの検出、末梢血白血球でのCMV抗原の検出や、血液・髄液などからPCRでCMV DNAを検出する（前房水の硝子体がPCRで陽性であれば特異度が高い）。ganciclovirやvalganciclovirで治療する。

②悪性腫瘍の続発

・原発性中枢神経性リンパ腫(PCNSL; primary central nervous lymphoma)･･･中枢神経軸に発生するB細胞性腫瘍。脳神経障害、頭痛、痙攣発作などの局所神経症状で発症する。MRIまたはCTで径3~5cmの少数病変(1~3か所)が認められ、造影剤によりリング状に増強される。髄液でEBV DNAが陽性。画像上では、トキソプラズマ脳症との鑑別が困難で、しばしば診断がつけられず抗ウイルス薬を投与して経過観察後に診断することがある。

③IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome：免疫再構築症候群)によるもの

・IRISによる頭蓋内圧亢進･･･抗レトロウイルス療法（ART）開始後に、急速に免疫機能が回復することで、もともと存在していた未治療または治療不完全な日和見感染症が悪化する。潜在する未治療のMycobacterium感染患者にみられることが多い。ART開始後２週～２年までのいつでも起こりうる。局所性のリンパ節炎、発熱、肺への浸潤、頭蓋内圧亢進、ぶどう膜炎、Graves病などをきたす。

④HIV感染症によるもの

・無菌性髄膜炎･･･終末期を除いたすべての病期でみられる。初回感染の急性期には頭痛・羞明・髄膜刺激症状を呈することがある。まれに脳炎による急性脳症や、脳神経症状がみられることもある(多くは顔面神経が侵される、三叉神経や内耳神経が侵されることもある)。他のウイルス性髄膜炎と臨床的に区別がつかず、たいていは２～４週で自然軽快する。

⑤抗レトロウイルス療法(ART)の副作用

zidovudine, etravirin, saquinavir mesilate, tipranavir, darunavir などで報告されている。ART開始後の頭痛ではこれらの薬剤の変更を考慮する。

<参考文献>

「ハリソン内科学　第３版」メディカル・サイエンス・インターナショナル

「レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版」青木　眞　　医学書院

Up To Date「Approach to HIV-infected patients with central nervous system lesions」updated 3 29,2012

尖圭コンジローマ

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

尖形コンジローマcondylomata acuminata

 

【概要】

米国で最も一般的な性感染症の一つであり、男女どちらにも発症する。HPV感染により引き起こされ、感染病変部位との直接接触が原因となる。HPVの潜伏期間は3週間～8ヶ月で、すべての扁平上皮に感染する可能性があり、表皮角化、不全角化、角質増殖を引き起こす。尖形コンジローマの90%はHPV6、11型が原因である²⁾

【リスク因子】¹⁾

性行為全般、sex partnerが多いことがあげられる。他のSTD、口腔ヘルペスの既往、HIV陽性、CD4陽性T細胞の減少（＜500 cells/μl）、もリスク因子となる。

【症状】¹⁾

疣贅の数が少ない場合はしばしば無症候性であるが、掻痒感、出血、灼熱感、圧痛、帯下の増量、痛みを感じる場合もある。

【診断】

肉眼でみることのできる疣贅は病歴と診察のみで診断可能である。色は皮膚色またはピンク色で、外方に角質増殖性に増殖する丘疹が、外生殖器や肛門周囲の皮膚や粘膜表面にみられる。その外観は乳頭状、鶏冠状あるいはカリフラワー状と表現される。膣内、子宮頸部の病変は扁平な病変を形成することが多く、コルポスコピーによる評価が重要である。¹⁾

鑑別診断として第２期梅毒の扁平コンジローム、伝染性軟属腫、真珠性陰茎丘疹、良性や悪性の皮膚粘膜腫瘍などがあげられる。²⁾

まれに腫瘍化することがあり、肛門周囲に尖形コンジローマの病変と同時に扁平上皮癌が生じることがある。潰瘍化している病変、治療に反応しない、6ヶ月たっても回復しない場合は生検をするべきである。免疫不全患者、40歳以上、大きく色素性で非典型的病変は悪性を示唆する所見である。¹⁾

【治療】

20～30％が3ヶ月で自然消退する。主な治療法は薬物療法（ポドフィリン、トリクロロ酢酸、5-FU）、免疫学的療法（イミキモド、インターフェロンα、Sinecatechins）、外科的治療（切除、液体窒素による凍結法、CO2レーザー蒸散法、電気メスによる焼灼法）の3つであるが、どの治療を行っても治療後6ヶ月以内に30～70％で再発する。¹⁾

日本では保険適用となるのはイミキモドと外科的治療であり、イミキモドの局所療法と液体窒素による凍結法が主流である。イミキモドは72～84%の患者に効果があり、再発率が5～19%と少ない。⁴⁾投与期間は、5%クリームを週3回×16週間、または3.75%クリームを1日1回×8週間である。¹⁾粘膜病変には使用できない、塗布してから6~10時間後に洗い流さなければならないという煩雑さがあるのが欠点である。一方、凍結法は尿道など綿棒が届かない場所以外であればどこにでも適用できるという利点がある。

なお、日本では使用できないが、トリクロロ酢酸やポドフィリンを使用できる施設は、トリクロロ酢酸またはポドフィリン単独、もしくはその後イミキモドまたはポドフィロックスを処方するのが最も良いとされている。¹⁾薬物療法や凍結法が有効でない場合や病変が1~2cmと大きい場合は、レーザー療法、外科的切除が推奨される。

【予防】

HPV6型、11型、16型、18型を含む4価のワクチン製剤（Gardasil）が米国で認可され、9～26歳の女性に投与することがCDCにより推奨されている。²⁾Gardasilは日本では2011年8月から販売され、HPV 6 、11、16、18型に関連したCIN(cervical intraepithelial neoplasia) 1/2/3、AIS（adenocarcinoma in situ）、VIN(vulvar intraepithelial neoplasia) 1/2/3 、VaIN(vaginal intraepithelial neoplasia) 1/2/3 、尖圭コンジローマの発生率低下に有効である。無作為化プラセボ対照二重盲検試験であるFUTURE(Females United To Unilaterally Reduce Endo/Ectocervical Disease)Ⅰ試験では尖形コンジローマの発生はワクチン接種群では0/2261人、プラセボ群では48/2279人で、予防効果は92~100%(95%CI)であった。⁴⁾

接種時に感染が成立しているHPVの排除、及び既に生じているHPV関連の病変の進行予防効果は期待できないので、HPV感染が成立する前に接種する必要があり、日本では9歳以上の女性に一年以内に3回接種することが推奨されている。

コンドームは完全ではないが、HPV感染予防に重要である。また、本人が治癒してもパートナーがHPVを保持している場合は再感染の可能性があるので、パートナーもかならず専門家を受診することが大切である。

 

参考文献

(1) Condylomata acuminate(anogenital warts).In UpToDate, Shilpa Grover(Ed).　[閲覧日2012/7/9]

(2)ハリソン内科学第3版  pp.1172~1175  メディカル　サイエンス　インターナショナル

(3) Garland SM et alQuadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent anogenital diseasesN Engl J Med. 2007;356(19):1928.

(4) Gunter J. Genital and perianal warts: new treatment opportunities for human papillomavirus infection. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3 Suppl):S3

精巣上体炎

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感染症内科レポート

精巣上体炎

 

疫学

精巣上体炎は感染性と非感染性のものに分けられる。感染性の精巣上体炎はさらに尿路感染症の原因微生物によるものと性感染症の原因微生物によるものに大別される。

35歳以上の男性では尿路感染症の病原体による精巣上体炎が多い。したがって原因微生物はEscherichia coli、Pseudomonas aeruginosaなどである。一方、35歳以下の性的活動期にある男性では性感染症性の精巣上体炎が多い。原因菌はChlamydia trachomatisが最も頻度が高く、Neisseria gonorrhoeaeも原因となるがそれほど多くない¹⁾。ただし肛門性交をした男性では、35歳以下でも尿路感染症性の精巣上体炎と同様にE.coliなど腸内細菌が原因となる。

感染性ではその他に結核が原因となり結核性精巣上体炎を起こす。また、非感染性の原因として外傷、ベーチェット病、薬剤性（amiodarone）などが挙げられる²⁾³⁾。

 

診断

病歴、身体所見により診断し、検査で原因菌を同定する。

・病歴、身体所見

基本的臨床像は片側の陰嚢の腫脹、疼痛である。陰嚢皮膚が発赤していることもあり、ときに発熱もみられる。両側性の精巣上体炎は少ない³⁾。 

鑑別診断には精巣腫瘍、精巣捻転などがあり、診断において超音波検査が重要となる。急性精巣上体炎では、エコー輝度が上昇し腫大した精巣上体尾部がみられ、炎症の進行とともに体部から頭部の腫大を伴う。また、ドプラ法では患側精巣上体や精巣の血流シグナルの増強が認められることが多い。精巣腫瘍は超音波検査で正常精巣組織よりエコー輝度が低く不均一な像となり、精巣捻転はドプラ法で患側精巣内部の血流が低下あるいは消失する⁴⁾。精巣捻転は緊急手術の適応であり、鑑別が困難な場合には試験的手術が必要となる。

35歳以下でC.trachomatisなどによる尿道炎の既往があり、尿路感染症の既往などがなければ性感染性のものを疑う。一方、35歳以上でE.coliなど尿路感染症に関与する微生物による精巣上体炎では、前立腺炎や尿路感染症、泌尿器系の手術の既往があることが多く、逆に尿道炎の既往は少ない。

陰嚢が腫大し精管が数珠状に触知されるときは結核性精巣上体炎を疑う。

・検査

C.trachomatis、N.gonorrhoeaeに対して核酸増幅検査を行う。また、E.coliなど腸内細菌を対象に尿培養を行う⁵⁾。結核性精巣上体炎を疑う場合には、尿中結核菌の検出のためZiehl-Neelsen染色や抗酸菌培養が必要である。

 

治療

	抗菌薬6)	その他の処置7)
尿路感染症性	レボフロキサシン500mg経口1日1回またはオフロキサシン300mg経口1日2回を10日間行う。	N.gonorrhoeaeはフルオロキノロン耐性株の危険があるため、尿中の核酸増幅検査を行い菌が存在しないことを確認する。
性感染症性	セフトリアキソン250mg筋注とドキシサイクリン100mg経口1日2回を10日間行う。	35歳未満の患者はHIVおよび梅毒の検査を受けなければならない。

いずれも加えて一般療法として安静臥床、陰嚢挙上、陰嚢局所の冷罨が重要である。鎮痛薬も使用する。なお、全ての患者において、原因菌が同定されるまではセフトリアキソンとドキシサイクリンによるエンピリック治療を行う⁶⁾。結核性精巣上体炎は肺結核の治療に準ずる。

 

経過観察・予後

3日以内に症状が軽減しなければ、診断と治療の再評価を行う²⁾。患者が抗菌薬療法に反応しないときは、精巣腫瘍や結核性精巣上体炎の可能性を検討すべきである。

合併症として膿瘍形成、精巣梗塞症、不妊、慢性精巣上体炎が挙げられる。

 

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参考文献

1)  ハリソン内科学 第3版

2)  Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases Seventh Edition

3)  M. Ludwig. Diagnosis and therapy of acute prostatitis, epididymitis and orchitis. Andrologia. 2008, 40, p.76-80.

4)  村井勝, 塚本泰司, 小川修編. 最新 泌尿器科診療指針. 永井書店.

5)  青木眞著. レジデントのための感染症診療マニュアル. 第2版, 医学書院.

6)  Robert C Eyre. “Evaluation of the acute scrotum in adults” Up to date, Last updated on 2012/11/02.

7)  日本語版 サンフォード感染症治療ガイド2012 第42版

旅行者下痢症TD

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

旅行者下痢（Traveler’s diarrhea；TD）

 

	小腸	大腸
細菌(80％以上)	腸管毒素原性大腸菌(ETEC)(15-50%)、サルモネラ(5-10%)、黄色ブドウ球菌、セレウス菌、コレラ菌(0-10%)、Clostridium perfringens、Aeromonas (5%)	腸管凝集性大腸菌(EAEC)(10-25%)、カンピロバクター(3-15%)、赤痢菌+Enteroinvasive E.coli(10-25%)、Plesiomonas shigelloides(5%)、Klebsiella oxytoca、エルシニア、クロストリジウム・ディフィシル、Vibrio parahaemolyticus、
ウイルス(5-10%)	ロタウイルス、ノロウイルス	CMV、アデノウイルス、単純ヘルペスウイルス
寄生虫(10%)	Cryptosporidium(2%)、Cyclospora(＜1%)、ランブル鞭毛虫(＜2%) 、Microsporidium、Isospora	赤痢アメーバ(5%)

旅行者下痢をきたす原因微生物には上表のようなものがある。

その中で、海外旅行から帰国したあと下痢を起こした患者の中で病原体が検出されたものとして最も多いのは、細菌性であり、次いでウイルス性、寄生虫性である。

【細菌】 

・  (腸管毒素原生大腸菌)ETEC／(腸管凝集性大腸菌)EAEC

東南アジアやアフリカなどからの帰国者に多く見られる。潜伏期間は数時間から３日で、水を介して感染する。主症状は水様性下痢、軽度の腹痛で、発熱・嘔吐はまれである。通常、ETECでは血便、便中白血球は見られない。EAECでは発熱がみられることもある。症状は５日程度で収まる。しかし重症例、特に小児の場合コレラと同様に脱水症状に陥ることがある。治療において最も大事なのは体液や電解質の補正である。ただし症状罹患期間を短縮したい場合は抗菌薬を投与することもある。抗菌薬としては、非吸収性の抗生物質のリファキシミン(200mg 経口 1日3回　3日間)が用いられる。リファキシミンとロペラミドの併用では単剤使用に比べて症状の改善が早くなったという報告がある。以前は、その他にニューキノロン系抗生物質のシプロフロキサシン(500mg経口12時間ごと3日間)またはレボフロキサシン(400mg経口24時間ごと3日間)も用いらていたが、最近ではキノロン系に耐性を持つ菌が増えてきたことでリファキシミンに注目が集まっている。

【寄生虫】 

・  赤痢アメーバ 

メキシコやタイからの帰国者に多く見られる。潜伏期間は2～6週間である。腹痛、下痢、倦怠感、体重減少をきたし、便の性状は血液、粘液が混ざる。発熱は起こすことのほうが少ない(40%未満)。

腸管外感染により、他臓器(特に肝臓)に感染し膿瘍を形成する。アメーバ性肝膿瘍は95％が帰国後5ヶ月以内に発症する。発熱、右季肋部痛、肝全体の圧痛、右側の胸水をきたすが、患者のうち10～15％は発熱しか見られない。

感染に対しての治療は、メトロニダゾール(750mg経口1日3回10日間)またはチニダゾール(2g1日1回のみ、あるいは1日3回3－5日間)で行う。保菌者に対しては、ヨードキノール(650mg経口1日3回20日間)またはパロモマイシン(25-35mg/kg/日経口1日3回7日間)が推奨される。

・  ランブル鞭毛虫 

インド半島からの帰国者で特に多く、水や食品を介して感染する。潜伏期間は１〜２週間である。腹痛、下痢、悪心、食欲不振、体重減少、倦怠感、脂肪便をきたす。下痢は、初期には水様性で後に泥状便となる。発熱や嘔吐、テネスムス、血便、便中好中球は通常見られない。症状は通常１〜数週間で消失する。また性的に活発な男性同性愛者でもみられる。治療はメトロニダゾール (250mg経口1日3回5－7日間)が用いられる。

【補液】

各原因微生物に対する薬剤治療は上記に示した通りだが、最も大事なことは喪失した水分、電解質を補うことである。

ＷＨＯが推奨している補液は１ＬあたりNaCl 3.5g　 NaHCO3 2.5g　KCl 1.5g　グルコース 20g　スクロース 40g

である。

【参考文献】

臨床感染症ブックレット1　第１版　柳秀高　文光堂 2011  p27

感染症診療　スタンダードマニュアル　第２版　青木眞　羊土社 2010  p243-265

Mandell,Douglus,and Benett’s PLINCIPLE AND PRCTICE OF Infectious Disease p1362,1364-1367,1390-1393,2822,3528-3533

Up to date  Traveler’s diarrhea Christine A Wanke,MD 2012

ハリソン内科学　第3版　福井次矢　メディカルサイエンスインターナショナル

かぜに抗菌薬を用いるか否かの議論について

僕は普段見ないので知らなかったけど、m3.comというサイトで風邪に抗菌薬を用いるか否かの議論がなされているらしい。社会保険中央総合病院内科部長の徳田均氏は風邪でも細菌が原因、関与している可能性もあるので、積極的に（40歳以上であれば）短期の抗菌薬を用いるべきと主張する。対して、長崎大学の河野茂氏は風邪の原因は90％以上がウイルスで、抗菌薬は積極的にしようしなくてよいと言っている。

http://www.m3.com/sanpiRyouron/article/150062/?from=openIryoIshin　（ログインしないと見れないかもしれません）。

結論的には、僕も原則風邪には抗菌薬を使わない、という結論でよいと思う。ただ、両者の議論は前提が間違っていると僕は思う。

微生物は疾患の原因だが、疾患「そのもの」ではない。疾患は体内で起きており、これは直接観察できない。観察できるのは現象だけだ。それは患者の苦痛であったり、発熱であったり、咳嗽であったり、あるいは血液検査の異常や画像所見がそうである。現象は疾患の表現系だが、これも（微生物同様）疾患「そのもの」ではない。カントのいう「物自体」に例えられる「疾患そのもの」は我々には直接観察不可能である。原理的に不可能である。仮に（奇妙な例えだが）患者が風邪で死亡して病理所見を得たとしても、それは養老孟司氏の例える「スルメ」であり、イカ「そのもの」ではないのである。

上気道炎にしても急性気管支炎にしても（両者は徳田氏のいう「風邪」）、その現象から疾患「そのもの」への距離は遠い。臨床医は患者の炎症が上気道に限定されているのか、下気道にまで及んでいるのか（そして肺炎には至っていないのか）を「現象」から観察することは極めて困難である。精緻なCTなどを用いても、CRPやプロカルシトニンのようなバイオマーカーを用いても、状況は同じである。

加えて、病原体の問題がある。病原体の検知＝病気の原因とは限らない。ウイルスにしても細菌にしても定着の可能性はある。徳田氏が「風邪」に細菌の関与を指摘する。河野氏は「９割はウイルス」という。両者は「程度」の問題であり、雑駁に言えば同じ事を言っている。ウイルスが割と多くて、ときどき細菌だ、、というだけの話である。しかも、それは「見つかっている」というだけに過ぎず、これが病気の原因となっているのかどうかにはさらなる検証が必要だ。昔のコッホの原則みたいに、分かりやすく病原体は証明しづらいのである。ウイルスー＞細菌の二次感染を考えたとしても、議論の根幹には変わりがない。

だが、僕はやはり「病気」を主体にして考えたい。微生物がウイルスか、細菌か、あるいはその両方かは二次的な問題である。両者は微生物に囚われすぎているのである。感染症学と微生物学はオーバーラップこそあるものの、似て非なるものである。後者は病原体の学問であり、前者は患者の学問だ。これらを混同しているのである。

おそらく、風邪（ここで定義はぼんやりさしておく）でも気管支炎でもウイルスが原因のこともあり、細菌が原因のこともあろう。しかし問題は、「抗菌薬を使うべきか否か」である。そして「抗菌薬が患者に不利益より利益をもたらすか」である。ここだけである。

原因が細菌の感染症でも抗菌薬なしで自然治癒することは多い。細菌の比較試験で、細菌性だと考えられる鼻副鼻腔炎において抗菌薬と対症療法で効果に差はなかった。このうち何％が真の細菌感染か、という議論はあるが、僕にはどうでもよい。要するに、「細菌がいる、関与している」＝抗菌薬とは限らないのである。同様のスタディーは急性気管支炎にもあり、アジスロマイシンはビタミンCと引き分けている。両者のスタディーでも４０歳以上の患者は含まれている。これに対し、徳田氏が提唱する「抗菌薬処方」を積極的に示唆する臨床データは僕が知る限り、ない。

風邪や気管支炎の患者に抗菌薬を出さないリスクはある。それは二次性の肺炎である。問題は、抗菌薬を出すのもまたリスクであるということだ。つまり「なんとかの可能性は否定出来ない」という論法は、双方向性に働くのである。「二次性肺炎の可能性は否定出来ない」から抗菌薬を使うという意見は、「抗菌薬の副作用で死んでしまう可能性は否定出来ない」とロジックとしては同構造だ。あちらのリスクを重んじ、こちらのリスクをほおっておくのはプロとしては誠実ではない。

アジスロマイシンを５日飲むと心血管系死亡のリスクが増すことが示されている。QT延長、突然死のリスクは定量化された知見だが、すでに知られたリスクである。ちなみにこのスタディーではペニシリン系の抗菌薬使用よりもアジスロのほうがリスクが高かったのだが、レボフロキサシンとは有意差が出なかった。フルオロキノロンもQT延長を起こすことが知られており、有害事象の頻度はSTと変わりない。新しい抗菌薬のほうが安全というのは誤謬であり、近年市場にでたフルオロキノロンのいくつかはすでに市場からの撤退を強いられている（ガチフロキサシンなど）。鳴り物入りで紹介されたチゲサイクリンも死亡リスクが高いことが示されている。新薬の方が、マーケットに出てから新しくわかる副作用が多いのである（古い薬についての副作用は知り尽くしているのだから）。

おそらくは、抗菌薬を投与したほうが患者が得をする「風邪」もあると思う。原理主義的に風邪には絶対抗菌薬を出さない、というかたくなな態度も患者に利益をもたらさないだろう。しかし、それはあくまで例外であり、例外は例外として扱われるべきだ。４０歳以上の患者にルーチンで抗菌薬を風邪に出すのは、例外概念の逸脱である。それには僕は、断固反対しておきたい。

 

不明熱の教科書

不明熱の教科書を作りたいと前々から思っていた。しかし、「そんなマニアックな内容、需要があるの？」と周りは懐疑的で、なかなかうまくいかない。なんとかケアネットからDVDを作ることができたが、Cunhaたちみたいな網羅的なテキストを作りたいと思っていた。でも、あれやこれやでどうしてもうまくいかず、その代わりに不明熱診断のメタレベルに当たる「構造と診断」だけが出来上がった。

今回、名古屋第二日赤の野口善令先生たちが「この１冊で極める不明熱の診断学」を上梓された。やられた、先を越された、という感じである。読んでみると、これが内容もよくできている。ぼくらは不明熱慣れしているので、いろいろなことを「流して」しまう。本来ならば言語化して学生や研修医に示すべきところも「そこは当然でしょ」と流していたところも多々あった。本書を読んでそこがうまく認識され、反省もさせられた次第。ぼくだとこういう言語化はできないなあ。

やっぱり、ちょっと悔しいです。

不明熱とは要するに、医者がぱっぱと診断できない発熱のことである。それは医者依存的である。不明熱、迷宮入りにならなくて良いのに、不明熱化しているケースはとても多い。本書は不明熱のプロになりたい人ではなく、誰もが見る「熱」が「不明熱」にならないための普遍的なテキストである。学生、研修医、病院勤務医、開業医、、、広く読まれてほしいと思う。ふう、やっと羨望の念を昇華できた。

 

 

真っ赤なニシン

アメリカ医療について再考しようと何年も構想を暖めていましたが、この度結実しました。ぜひ、読んでみてください。

 

 

真っ赤なニシン

アメリカ医療について再考しようと何年も構想を暖めていましたが、この度結実しました。ぜひ、読んでみてください。

 

 

肺炎で皮疹が見られたら、、、、

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

 

低体温療法について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだけ寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jpまで

 

 

低体温療法（Therapeutic Hypothermia ; TH）の適応

 

心停止後の蘇生に成功し自己心拍が再開した場合、全身の虚血とそれに続く再還流により細胞が破壊され、障害が進行すると多臓器不全、ニューロンのアポトーシス、最終的には死へとつながる。この過程は温度感受性であるため、低体温状態にすることで有害事象の進行を遅らせ、脳や心臓を保護するというのが低体温療法（以降TH）の考え方である。THの機序については細胞、動物、人体レベルで研究されているが、まだ完全には解明されていない。THは大脳代謝低下、興奮性アミノ酸の減少、虚血によるCNS脱分極の抑制、活性酸素産生抑制、細胞内シグナル伝達・蛋白合成・遺伝子発現機構の保護、炎症抑制などに関わると考えられている。¹⁾ 氷冷輸液などによる速やかな冷却導入で開始し、低体温維持装置を用いて一定時間目標とする低体温を維持、その後緩やかに復温、といった手順で行う。この際シバリング（ふるえ）は体温上昇を招くため、冷却の維持中は鎮静薬や筋弛緩薬投与により防止する。

 

心停止からの蘇生後の昏睡状態に対し、THの有効性を初めて示したのは、2002年に報告されたHypothermia after Cardiac Arrest Study Group （HACA）による論文、Bernard SA, Gray TW, Buist MDらの論文の２本である。現在のTHの適応、施行基準などはこれらの施行条件がそのまま踏襲されていると言ってよい。ここではまず、その２論文の概要を述べる。

1. HACAによる臨床研究²⁾

心室細動（VF）による心停止後の蘇生（return of spontaneous circulation ; ROSC）に成功した被験者を、その後24時間TH（32-34℃）を行う群と正常体温の群とにランダムに割り付けた。6ヶ月後、TH施行群では137名中56名（41％）が死亡し、正常体温群では138名中76名（55％）が死亡した。（RR 0.74; 95%CI 0.58-0.95）また、神経学的な改善（CPC1～2で評価）は、TH施行群では75名（55％）、正常体温群では54名（39％）にみられた。（RR 1.40; 95%CI 1.08-1.81）

2. Bernardらの臨床研究³⁾

VFによる心停止後の蘇生に成功した被験者77名を、12時間のTH（32℃）群と正常体温群に割り付けた。神経学的な改善（自宅療養あるいはリハ病棟への転科を定義とする）は、TH群の49％、正常体温群の26％にみられ、年齢、心停止期間などの因子調整後に算出されたオッズ比は5.25であった。（95%CI 1.47-18.76）

 

AHAガイドライン2010では心停止後の昏睡患者全てにTHを推奨している。⁴⁾しかし、実際に比較的強いエビデンスが存在するのは上述のVFによる心停止後ROSCを呈するケースのみで、VF以外のROSCについては観察研究しかなされていない。観察研究の例を挙げると、ある多施設試験において、VF以外の原因による心停止後ROSCに対するTHと、THを施行しなかった過去のデータとを比較したところTH実施群の方が死者は少なかった。同じような結果を報告した試験は他にも存在する。しかし、いくつかの試験結果では、TH実施による生存率や神経学的所見の有意な改善は認められていない。⁵⁾ 他の観察研究としては、心原性ショックに対する大動脈内バルーンパンピングとTHの併用例が報告されている。⁶⁾ 前述した疾患以外で観察研究レベルのエビデンスなどによりTH適応が示唆されている疾患としては、外傷による脳損傷⁷⁾、急性脳卒中⁸⁾、小児の心停止および新生児低酸素性虚血性脳症⁹⁾、外傷による脊髄損傷などが挙げられる。

 

THはヒポクラテスの時代から考えられていた歴史の長い治療法であるが、機序などの解明は未だに不完全である。エビデンスの高い介入試験の実施数は少なく、適応例によっては目標体温、維持期間、復温方法などに対し意見が分かれている。感染症、不整脈、低カリウム血症、血小板減少といった合併症のリスクや治療コスト、施設の偏在、「結果的な延命治療」をもたらす可能性などTHの課題は多い。2010年にAHAやJRCのガイドラインで大きく取り上げられたこともあり、適応の症例数増加、広幅化が予測される。治療法が普及すれば、より実際的な介入研究のデザインが可能となり、TH施行について良質なエビデンスが得られるかもしれない。今後の展開に注目したい。

 [参考文献]

1) Negovsky VA. Postresuscitation disease. Crit Care Med. Oct 1988;16(10):942-6

2) Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002

3) Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002

4) Peberdy MA, et al. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122:S768.

5) Arrich J, European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest Registry Study Group.Crit Care Med 2007; 35; 1041

6) Hovdenes J, et al. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: experiences with patients treated with percutaneous coronary intervention and cardiogenic shock. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51:137..

7) Jiang JY, et al. Effect of long-term mild hypothermia or short-term mild hypothermia on outcome of patients with severe traumatic brain injury. J Cereb Blood Flow Metab. Jun 2006.

8) Akisu M, et al. Selective head cooling with hypothermia suppresses the generation of plt-activating factor in CSF of newborn infants with perinatal asphyxia. PLEFA. Jul 2003;69(1):45-50

9) Nolan JP, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Dec 2005;67 Suppl 1:S39-86