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カテ先培養は、小手先培養

昨日、堺市のベルランド総合病院をおじゃまして、いろいろお話した。そのとき、記憶に残った対話（質疑応答）がいくつかあったので、ここにメモしておく。

発熱患者のカテを抜去した時、カテ先を培養するドクターは多い。カテ先「だけ」培養するドクターも多い。

これは「小手先」培養である。

カテ感染は、実はカテ感染ではない。あれは「カテーテル関連血流感染」（catheter related blood stream infection、CRBSI)なのである。すなわち、カテ感染はカテ感染ではなく、あくまでも（カテを介した）「血流感染」である。したがって、CRBSIの大半は刺入部に感染の所見を得ない。「刺入部に所見がなかったのでカテ感染は否定的」というコメントは間違っている。

血流こそが感染の主体であるものに対して、「カテ」を培養しても答えが出るわけがない。答えの出ないプラクティスは、診療をしたふりにすぎない。だから、小手先と呼ぶのである。

カテ先培養が有用である条件はある。しかし、これは非常にテクニカルでマニアックな条件なので、一般の臨床現場では紛らわしいから割愛しておく。よほど勉強をして技術のあるラボを備えていない場合、カテ先培養はしないほうがよい。かえってミスリーディングになる可能性もある。

カテ感染を疑い、カテを抜去するのであれば、抜去する「前に」カテーテルから血液培養を行い（血流感染なのですからね）、さらに皮膚からもう一セット培養する。カテからだけだと、カテにくっついた菌と峻別ができない。両者から同じ菌が検出され、さらにカテーテルからのものが早ければ（２時間以上、、、定義的には、、、）、CRBSIの診断ができる。大事なのは血液培養なのである。

「医療プロフェッショナリズム教育」と「アンチ・プロフェッショナリズム」について

プロフェッショナリズムについて長く興味を持っている。で、「Teaching Medical Professionalism」を購読してそのまま積ん読状態だったのだが、このたび邦訳が出たので喜んでそちらを読んだ。邦題に「理論と原則」と銘打ってあり、まさに理論面、原則面の本である。実際のケーススタディには「Professionalism in Medicine」があるが、こちらもまだ未読。誰か訳してくれんかなあ（とかいうと、「お前がやれ」という声が起きるので、こっそりと）。

本書は発展途上の領域である医療におけるプロフェッショナリズムについて、理論的な議論をまとめた良書である。

「専門家」かつ「癒し人」である医師の倫理綱領はローマ時代、２０００年も前から少しずつ発展してきた。公言する（professing)人である医師の専門家としての属性、癒し人としての属性が分析されていく。そんななか、１９８０年代から９０年代にかけて、アメリカでは医師たちが伝統的な献身や社会契約から逸脱し、プロフェッショナルな精神を失いつつあるのではないか、という疑義が沸き起こる。そして、ここからプロフェッショナリズムを定義し、評価し、カリキュラムに組み込み、コンピテンシーに組み込むという、まあ「いかにもアメリカ的」な方法論が展開されていった。

現状を嘆き、遠い目をして「俺達が若い頃は」「昔はこんなじゃなかった」と現状の悲惨を嘆くのは、孔子様の頃からの常套手段であり、洋の東西古今を問わず、絶えず行われてきたことである。８０年代、９０年代に興ったプロフェッショナリズムの動機づけは（おそらくは）清貧をよしとした勤勉なプロテスタンティズムから、露骨にマネタリズムに移行していったアメリカの歴史にうまくシンクロする。マネジドケアがアメリカの医療スタイルを激変させて医療にも商業主義の波が押し寄せた事情にもシンクロする。医療訴訟が増大して医師／患者関係がギスギスした時代にもシンクロする。ナース等コメディカルの医療進出と相対的な医師の権力低下、女性医師の進出、パターナリズム批判にもシンクロする（シンクロ＝同期している、とは言うけど、どちらが原因でどちらが結果かはここでは問わない）。激変をウェルカムする社会の実験場アメリカで、オールドタイマーたちが「利他主義、誠実、伝統的価値観」の回帰を訴えたのは当然であった。本書ではそれを（いささか揶揄をこめて）「ノスタルジックな」プロフェッショナリズムと呼ぶ。

これに乗ったACGME（卒後医学教育認定評議会）は、プロフェッショナリズムをコア・コンピテンシーのひとつに組み込むようになった。プロフェッショナリズム教育は医学生、研修医たちへの必須項目となり、プロフェッショナリズム教育が提供されない研修プログラムは取り消し処分の可能性すら生じたのであった。本来、自発的、主体的に発露されるべきプロフェッショナリズムに、「他者からの監査、強制」が入るという皮肉が生じるのであった。「本質的に、医師の自律性と医師の説明責任は相反的」（３０ページ）なのである。

本書は多数の著者によって書かれており、章によってその主張は微妙に異なるが、基本的に「ノスタルジック・プロフェッショナリズム」には反対の立場を取る。それは時代の変遷に呼応しない古臭い考え方だからである。Haffertyはいう（彼の書いた「プロフェッショナリズムと医学生の社会化」は本書でもっとも面白い章である）。「結局のところ、コンテクストを無視した教育はレトリックにすぎないのである」。しかしながら、弱者に厳しい弱肉強食のアメリカという国の「現状」に寄り添うプロフェッショナリズムは真に医療におけるプロフェッショナリズムと呼んで良いのか、という疑問は僕に残る。結局のところ、理念を無視した教育は偽善にすぎないのではないだろうか。

監訳者の「まえがき」にもあるように、アメリカでもプロフェッショナリズムの議論はそれほど人気があるわけではない。２００５年の米国医科大学協会年次集会でもプロフェッショナリズムのセッションは参加者は４０人ほどで、人気はさほどなかったようである。少数のダイハードなアメリカ医師にとって、プロフェッショナリズムは懐古趣味なノスタルジーにドライブされた、「昔に帰れ」の合唱である。（おそらくは）やはり少数の先鋭的な医学教育者にとって、プロフェッショナリズムは研究対象であり、飯の種であり、ノスタルジーへの復帰を嗤い、「最新の」ものへのバージョンアップを常に希求する対象である。そして、（おそらくは）大多数のアメリカ医師にとって、プロフェッショナリズムは研修プログラム取り消しやその他の懲罰を免れるための鬱陶しい相手である。もちろん、彼らはそうとは口が裂けても言わないだろうが。

プロフェッショナリズムの必要が現場から強く訴えられた理由は明確で、現場にプロフェッショナリズムの欠如が感じられたからである。「ノスタルジックなプロフェッショナリズム」を求める医師も「カッティイングエッジなプロフェッショナリズム」を希求する専門家も、どちらも現状からの変化を強く望んでいる。現状がうまくいっていないからである。欠如こそが、その存在を希求するのである。だから僕は、アメリカ医師の大多数にはプロフェッショナリズムが根付いていないと推察するのである。

昔、ベルファストで聞いた話。北アイルランドの整形外科医は世界一膝の手術が上手い整形外科医だ。IRAはリンチとして（日本で指を詰めるように）銃で膝を撃ちぬく。IRAがまだ激しいテロ活動を行なっていたころの話だ。「だから」ここの整形外科医は膝の手術がべらぼうに上手い、、、、ま、ジョーク大好きなアイリッシュの話なので、真偽の程は定かではないが。欠如こそがその領域勃興の大きな動機付けになる、という好例である。

日本においてプロフェッショナリズムを議論する最大の動機ははるかにシンプルである。それは、「アメリカで最近話題」だからである（ここではカナダ、英国も入っているけど、根源的には「アメリカ」でかまわないと思う）。まさに、本書の監訳者が「まえがき」で紹介した通り、「アメリカではこうなっている」が動機づけなのである。それに比べて日本の学術界はまだそこにキャッチアップしていない、早く追いつけと周囲を脅かすのである。

そこには内的な動機付けが存在しない。日本の学問領域は昔から（丸山眞男の時代から）「海外で流行っている」ことにいかに迅速にキャッチアップし「俺が一番知っているか」を競うものだからである。したがって、最新のものに飛びつき、そうでなくなるとあっさり捨てる。マルクス主義、民主主義、実存主義、構造主義、ポスト構造主義、、、すべて「流行っている」といって飛び付き、「あんなのもう古いよ」と捨てる。PBLは古いとTBLに飛びつく。たぶん、数年経つとこれも捨てる。日本では「思想が対決と蓄積の上に歴史的に構造化されないという「伝統」」がまだ強く残っているのである（日本の思想　６ページ）。

ぼくは、昔から「プロとは何か」「プロであるとはどういうことか」を真剣に、何十年も考えてきた。だから、講習会とかで「最近のアメリカではプロフェッショナリズムが話題になっていて、これを教えないとACGMEから認定を取り消され、、、」なんて話を聞くと強い違和感を感じるのである。利己と利他、自律と規制、名誉と謙遜、信頼と説明、、、、このような根源的なジレンマに葛藤を覚え、対決し、蓄積し、歴史的に構造化することに取っ組み合っていると、その上で軽やかなダンスを踊っている連中に「ちっ」という思いを禁じ得ないのである。

日本の場合、遠い目をして「昔はよかった」という「昔」はない、というのが僕の意見だ。ぼくが子供の頃の医者は今よりずっと威張っていて態度が悪く、金にも汚く、患者との対話も稚拙だった。見ている方向は患者ではなく、医局内の事情（これも丸山が指摘する「タコツボ」文化）だった。そもそも、医学部に進学する連中にも「一番学校で成績が良かった」的理由で入学するのが少なくなかった。今の医者は昔よりも全然威張っていない。態度も良い。製薬メーカーにゴネたりおねだりしたりする人も激減した（まだいるけど）。患者にもずっと優しい。もちろん、いつの時代にもアウトライヤーはいるだろうが、一般論としては、平均的には。僕の先達より、僕の世代より、今の世代の医師のほうが社会人としてはずっと優れている、というのが僕の意見だ。だから、プロフェッショナリズムに関する限り、ノスタルジーはそこには介在し得ない。したがって、日本ではアメリカのようなプロフェッショナリズムの勃興、進化という歴史を追体験することができない。というか、その必要もない。

日本では「昔に帰れ」はありえないオプションだ。もちろん、「今のままでいい」でもない。「アメリカのようになろう」とか「グローバルスタンダードにのっかり」はもっとも短絡的だ。では、どうするか。いじいじと、葛藤しながら考えている。何十年も考えてきた。これからも考える。その一端は、「主体性は教えられるか」と「真っ赤なニシン」で示した。でも、まだここで終わっているわけではない。

 

 

 

ナショナリストであること、について

昼飯に中華料理を食った。部下に教えてもらった広州料理の店、「別館牡丹園」である。ジャージャー麺、チャーハン、酢豚、アオリイカの炒め物をいただき大満足。あっさり味で実に美味しかった。「食は広州にあり」だねえ。なんか、「別館」に対して「本館」があるらしいんだけど、そっちは、、、なんだって。入口の看板見てびっくりしたよ。

http://ameblo.jp/sweet-aki/entry-11054286573.html

さて、ぼくは生粋のナショナリストで日本大好き、日本人大好き、である。だから、こういうときこそ中華を食べる。韓国料理を食べる。彼の国にこのような素晴らしい食文化があることを認識する。そう認識できる感性と度量があることを示すことが、日本国民たる矜持である。

ネット上で中国とか韓国とかこき下ろす連中はしたがって、日本人の品性と度量を示せていないという点で極めて不満である。彼らは日本人の一番醜い、情けないところをネット上で開陳し、喧伝するけしからん売国奴だ。「日本人ってしょせんこんなもんかよ」と他国の人たちに軽蔑の気持ちを惹起させるような輩である。

だから、ぼくはもちろんネット右翼などは大嫌いだ。本当の右翼はもっと嫌いだ。ましてあいつら、アメリカにはヒトコトも言えないではないか。それでも日本人か、お前ら。

日本人たる矜持があるなら、その度量を示すべきだ。寛容の精神を示すべきだ。魂の深みと広がりを示すべきだ。礼節を示すべきだ。自国の尊厳を貶めるような、惨めで間抜けな言動をやめるべきだ。ましてやそれが、政治家とか都知事とか、立場のある人間ならなおさらである。真のナショナリストとはいかなる存在か、もうちょっと考えるべきなのである。

指導医講習会で臨床推論を教えるということ

亀田総合病院の指導医講習会に行って来ました。頂いたお題は「臨床推論とその教え方、そして評価」について、である。

指導医講習会でこのようなトピックをやるのは極めて難しい。

臨床推論については６月に４年生にTBLで教えたけど、これは比較的容易なことだ。感染症（と園周辺）について、診断プロセスを検討すれば良いのだから。ふだん僕がやっていることを教えれば良いのだから。

しかし、指導医講習会は違う。指導医講習会はすでに「できあがった」各診療科の指導医に、「その科の文脈で」いかに研修医に臨床推論を教えるか、を伝えなければならないからである。

（なぜか）日本の指導医講習会はプライマリケア系のタスクが多く、「その目線」でプログラムが作られることが多い。したがって、「臨床推論」みたいなトピックになると、オーセンティックな病歴聴取、システムレビュー、身体診察、アセスメント、検査はできるだけしないでね、、、的なアプローチが「正しい」という前提がそこはかとなく、時に露骨に入ってしまう。ま、ドクターG的なノリですね。

しかし、このようなアプローチに親和性のないドクターにはこのようなプログラムは退屈だし、なにより役に立たない。放射線科医、眼科医、病理医などは、このようなプログラムを「苦行」としてイヤイヤやらされるのである。

もともと、指導医講習会は、「そういうことはもう分かってますよ」的ドクターが４割、「そういうことには興味ありませんよ、院長に言われてイヤイヤ週末潰されてんですよ」的ドクターが４割、その中間が２割の講習会である。つまり、８割の参加者には、オーセンティックな「臨床推論」レクチャーは退屈なのである。

どの科の医者もそれなりにコミットしてもらうためには、したがって、かなりの工夫を要する。これは大変なことだ。まして、僕は各専門家の「臨床推論」をよく理解しているわけではない。したがって、そのメタレベルのところで、勝負するよりほかない。というわけで、やったのは以下の様なこと。

まず、参加している医師の「臨床推論能力」は十全にある、という前提で行う。もちろん、この前提は間違っている。日本のドクターにはちゃんとした診断学を学んでいないドクターもいて、絨毯爆撃的に検査を乱用し、検査結果を誤解し、そんななかで「なんとなく」診断したことにしている医者もいるからだ（残念ながら）。しかし、８０分の枠内で、初対面の人も多い中、大人の医者を相手に相手のプロとしての力量を疑うのはリスクが大きすぎる。そこはファンタジーとしても「あなたのプロとしての力量は当然十分あるに決まってますよね。そこは疑ってませんよ」というメッセージを出すのがもっとも賢明な方法なのである。もちろん、参加者の大半には、その力量は十全にある。

その前提で、まず一人ひとりのドクターに「診断にまつわるキーポイント、大切にしていることを３つだけ」書きだしてもらった。これはグループ学習にはせず、一人でやってもらう。なぜなら、プライマリケアにおける診断のポイントと、脊椎外科のそれとは異なる（たぶん）からだ。グループでやってしまうとそのような違いが尊重されず、ヘゲモニーが生じてしまうか、「各論羅列」になってしまう。

で、６人くらい、できるだけいろいろな診療科の先生にその３つのポイントを披露してもらう。わかりにくい時はさらに解説してもらう。ここで、各専門科で診断におけるポイントの多様性があることが参加者に理解できる。たとえば、さきの脊椎外科であれば、画像診断が極めて重要であることが強調される。手術の適応もここで決まることが多い。あるいは、東洋診療においては、患者の見立てそのものが治療方法に直結している。「葛根湯証」みたいなのが、それだ。

このように各専門領域の多様性が了解されると同時に、共通項も見つかっていく。たとえば、「思い込みは誤診のお友達」というパールは全科に共通するパールである。「受診理由は重要だ」も各科共通の重要事項だ。

このように、普段なにげなくやっている診断プロセスを言語化してもらう。言語化することで意識化がされる。トイレットペーパーの使い方や自転車のペダルの漕ぎ方を意識する人は少ない。できることと、言語化することは違うのだ。言語化することで、初めて教育が意識的に行われる。野球のルールは多くの日本人が知っているが、これを（野球を知らない）外国人に説明するのは極めて難事であることが分かるのだ。

中には臨床推論と無関係なirrelevantなコメントもあるが、そこは「大人の集まり」なのでうるさいことは言わない。「それはSBOではなく、GIOじゃないですか」みたいな小賢しいことをいうタスクを見ると、ぼくは張り倒したくなる。

で、次に２人組になって、お互い相手に「自分の領域の診断のポイント」を伝えてもらう。そして、「聞き手」にそれを発表してもらう。これは、臨床推論の「教え方」のプラクティスである。

発表を何度か繰り返し（全員する必要はない。時間が足りないし、似たような発表が続くので退屈だからだ）、そのあと、学生や研修医が「指導医が見ている」世界が見えていないことを伝える。それは、産科医が見ている世界を必ずしも内科医が共有していないことを体験したあと、理解納得される。そして、そのような「私と同じ世界を共有していない」学生や研修医にそれを伝え、教えることの重要性が理解される。

そして、多くの初期研修医は臨床推論ニアリーイコール診断について何も考えていない。なぜなら、研修医の多くは「上の言うことを迅速に正確に遂行すること」だけを研修と考えているからだ。そのような「上の言うことに正確に従う」研修医は優秀な研修医と誤解される。しかし、しばしばそのような「よくできる」研修医は頭の中では何も考えていない。上の言うことを遂行することしか考えていない。だから、「お前はどう思う」と聞くと何も答えられない。そういう研修医をたくさん見てきた。

したがって、研修医の臨床推論力を鍛え、そして確かめる（評価する）には、質問して確認する必要がある。「お前はどう思う」と訊き、「なぜ、そう思うのか」を訊かねばならない。このセッションでは小難しい評価の分類や評価方法についてゴチャゴチャ説明することはしなかった。しかし、研修医に問い、確認しないと「優秀」と思われた研修医が実は診断力については全く無力であることは確認できないことを指導医たちに理解してもらいたかった。そのような「よくできる」研修医はしかし、そのまま上級医になると無能な上級医になる。彼らの行動基準は「上の先生はこう言っていた」「うちの医局ではこうやっていた」になってしまう。自分で主体的に考え、判断し行動できなくなってしまうのだ。このような残念な上級医も日本では散見される。

というネタでした。初ネタおろしだったのと病み上がりだったことでなかなかうまいノリを醸造できなかったが、顕教としてのメッセージはだいたい伝わったのではないかと思う。そしていま、密教としてのメッセージ（hidden message)をここに書き留めておくのである。

追記。「良い教科書とは何か」についてもコメントした。

「良い教科書の条件」は定量的な記載があることである。「腎細胞癌では血尿が見られる」ではなく、「腎細胞癌では○％に血尿が見られる」と書いてある教科書である。あるいは「腎細胞癌の患者の大多数には血尿は認められない」と書いてある教科書である。

残念ながら、このような定量的記載のあるテキストは日本では少ない。よって、症状は典型的症状「だけ」を記載し、検査は「MRIをします、PCRをします」とだけ書いてあり（感度、特異度に言及なし）、治療も「○○をします」とだけ書いてある（治癒率どのくらい？）。

こういう教科書で勉強した学生は、「血尿がないので腎細胞癌は否定的です」とシレッと言ってしまう。「副鼻腔炎を疑ったらMRIをするそうです」と言ってしまう。「敗血症ではエンドトキシン吸着療法をやることになっているそうです」と言ってしまう。だから、まずい教科書を読むことは読まないよりもリスキーである。臨床力は「下がってしまう」。まったく勉強しないほうがましに思えるくらいに、である。

佐藤健太郎著 「ゼロリスク社会の罠

ま、さっき紹介した「美味しんぼ」などは典型的な「ゼロリスク」の罠にはまった作品といえる。漫画としては極めて面白いし、アンチ・バブルのメッセージを肯定的に受け止めるにせよ、リスクに対するナイーブさはちょいといただけない。化学調味料、農薬、発がん物質、、、といった名前がでると思考停止になって全否定、というのが典型的な非科学的ナイーブさの表象だ。

本書「ゼロリスク社会の罠」が訴えていることは、誠実な科学者ならだれでも訴えていることで、その内容には特に目新しいものはない。しかし、その一方で科学者のほとんどは、「態度」として誠実さを示していないのもまた事実。メディアやネットで流れる流言飛語の類を「見て見ぬふり」をしているコンプレーセントなサイエンティストはすごく多い。

本書のような声をもっともっと上げていく必要がある。メッセージは同じでも、手を変え品を変え、事例を変えて説明していく。エコナについて、メタミドホスについて、ホメオパシーについて、「血液さらさら」について説明し続けていく必要がある。ポリフォニックな声は力を生む。「あの人も同じ事を行っていた」というのが大事なのだ。

本書では、定性思考から定量思考へ。分母が大事。「ない」ことの証明は困難、といった「リスクと科学における常識」を、しかし、メディアがあまりにも無神経、無配慮な部分を丁寧に解説した本である。文章は明快で論拠は分かりやすく、例え話も適切かつ、納得がいく。特に化学構造式の解説や「化学物質とは」といった説明はぼくら臨床屋にはうまく説明できるものではなく、秀逸だ。ジャーナリストはみんな、この本を読んだほうがよいよ。残念ながら、日本のメディアにおいて、分母を無視した新聞記事やテレビのニュースを目にしない週はないのだから。

「美味しんぼ」から「もやしもん」へ。佐藤氏のような論調はバブル時代にはあまりうまく伝わって来なかった。しかし、ポスト３１１の今こそ、このような「定量思考」を伝え、党派性（自然なものはよい、みたいな）に陥らず、静かで丁寧な口調でメッセージを伝え続けていくことができるのだと僕は信じたい。そして、本書の

「リスク判断の面倒さから逃げるな」１３４ページ

というメッセージを、僕も声を大にして訴えたい。

 

 

「美味しんぼ」から「もやしもん」。アンチバブルからポストバブルへ

最近、漫画の「美味しんぼ」を読み直している。２０巻までくらい、初期の、８０年代のほうだ。ipadって長期連載の漫画を読むのに最適なツールですね。僕の中では小説（特に洋書）はiphone、その他の本は紙、医学書でもの調べるときはパソコンでオンライン、そして漫画はipadと住み分けができつつある。それぞれの取り柄を活かして使い分ければよいので、紙か、電子かみたいな議論は馬鹿馬鹿しい。

話がそれた。

「美味しんぼ」を初めて読んだのは僕が中学生か、高校生の頃だ。知らない食べ物がたくさん出てくること、それとわかりやすい対決型のストーリー展開で面白いなあ、と思って読んでいた。捕鯨を禁止してはいけない、という問題について初めて考えさせられたのもこの漫画で、このテーマは「ためらいのリアル医療倫理」や、来月出る「リスクの食べ方」でも議論している。

その反面、作者の偏った観点に子供ながらになんだかなあ、とも思っていた。化学調味料や農薬など「自然でないもの」は絶対悪とし、昔からあるものはよくて、現代のものはダメという決めつけも気に入らなかった。その割に塩とか油とか酒のような「自然のもの」に対する健康被害にはまったく無頓着で、偏向した環境保護団体のようなイヤラシさを感じたのだ。寄生虫についてなど、感染症に関する知識も偏っていてバランスが悪い（ま、これはプロの目から見ているので厳しい評価かもしれないけど）。

おっさんになった２１世紀の今思い返す。この漫画のメッセージは基本「アンチバブル」だったのだなあ、と。ぼくは辺境のまた辺境の島根県で本を読んだり野山を自転車で走り回ったりサッカーボールを追っかけたりしてバブルとはまったく無縁な人生だったけど（ついでにバブル崩壊とも全く無関係に生きてきたけど）、「美味しんぼ」を読み返すと、８０年代のバブル時代がいかに日本人の精神をダメにしていたのか、そしてそれが諸外国の人にとってどんなに醜くうつっていたのかが容易に想像できる。そのような金満日本で歪みに歪んだ精神が、歪みに歪んだ食べ物に反映される。

「美味しんぼ」の主人公、山岡士郎は半社会的で反骨精神の塊のような人物だ。彼のライバルにして父親の海原雄山もまた、異なる表現型の反骨精神の持ち主だ。両者ともに日本文化や日本の精神をこよなく愛し、それが故にバブルジャパンの歪んだ日本に強烈な怒りを感じている。「昔はよかった」というメッセージが強くなるのは、当然だ。

まあ、「はじめの一歩」でも「こち亀」でも、「ゴルゴ１３」でも、長く続く漫画は伊達ではない。「美味しんぼ」は色々批判されてきたし、僕も上記のように批判的だったけれども、そのような批判や欠点にもかかわらず、人の心をつかみ、愛され続ける理由を持っている。そうでなければ何十年と続くロングセラーになるわけがない。

「美味しんぼ」の場合、食べ物という日本人の心を鷲掴みにするテーマがよかったのはもちろんだが、星の数ほどある食べ物漫画でもここまで長く続いているものはない。今読み直すと、憎々しげな海原雄山はいつも教訓的で、山岡に食の精神を指南し続けている（それも、初期から）。父と息子の葛藤は神話の時代から続く普遍的なテーマだし、シニアが身の程知らずの若僧を教えるというテーマは黒澤明の映画に繰り返し見られる、日本人好みのテーマである。今読み返すと、初期の「美味しんぼ」はバブル時代の浮かれた日本人に対する楔として、ポピュラーな漫画の姿を借りて実にうまく作られている。

いま、ぼくらが口にする食事やお茶やビールや日本酒が美味しい（ものが多い）のも、この漫画が消費者のレベルを上げてくれたおかげ、という部分は多いと思う。「美味しんぼ」が繰り返し批判する「大手の食品メーカー」は、この漫画以降、そうそういい加減なものは作らなくなり、またよいものを消費者が評価し、購入する流れができてきたのだ。麦芽１００％のビール、純米酒、無農薬野菜、「本物の」塩、、、、良質の食材と料理を、今ならわりと簡単に手に入れることができる。

ただし、（ほとんどのものがそうであるように）「美味しんぼ」のもたらした副作用もある。

そもそも「美味しんぼ」は、「新聞やテレビを盲信せず、自分の頭で考えようよ」と提案していたのに、その「美味しんぼ」が権威と化し、「美味しんぼにそう書いてあるから」という理由で特定の食べ物をバッシングしたりネットでレストランを酷評したりする変な副作用が出てしまった。これも一種の思考停止だよね。無農薬の野菜でないとダメ、輸入食品はダメ、養殖の魚はダメ、みたいな変な決め付けが出てきてしまう。

とはいえ、８０年代は冗談のように使われた化学調味料や農薬や除草剤も、２１世紀の今となってはある程度相対化して見ることができるようになった。無農薬で野菜をつくるのは本当に大変だ（ちょっとやってみたけど、虫さんにはかないません！）。過度な「オーガニック」な食品希求は農業に対する強烈なエゴを生む（最近、Annals of Internal Medicineでオーガニックな食品と健康には関連がないことを示す論文がでていた）。「発がん物質」みたいな、ネーミングだけで悪者扱いにする風潮は、現在の「放射能」に対する全否定や思考停止にもつながっている。「食の安全」というキーワードで思考停止する人は本当に多い。

もやしもんでは、化学調味料も農薬も相対化し、病原体も相対化し、食中毒も相対化し、リスクの双方向性を上手に伝える。「これは正しく、あっちは間違っている」という「美味しんぼ」の切実ではあるが、平坦な（そして２０世紀的な）世界観よりも少し成長している。「酒のほそ道」もそうですね。ジャンクで政治的に正しくないなB級、C級の食べ物も慈しみを持って扱われている。これが２１世紀の日本の空気なんだと、僕は思う。

HIV検査の問題点

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

呼吸苦は間違った用語か。コトバについて考える

ある雑誌で「ボツ」になった原稿です。供養のためこちらに載せます。まあ、どっかで何度か話題にした話ですが。

コトバについて考える　２０００字くらい

　あるところで、「呼吸苦」という言葉が問題になりました。呼吸苦とは、呼吸で苦しんでいる状態のことを言います。患者さんが「息が苦しい」と思えば、それが呼吸苦なのです。
　ところが、「呼吸苦は正しい言葉ではない」と批判する医師もいます。正式には「呼吸困難」としなければならない、なぜならば、学術用語集にそう書いてあるからだ、というのがその根拠なのだそうです。
　ま、言わんとするところは分からないではありません。でも、僕の個人的な意見としては、こういうのってどうでもよいと思います。なぜって、「呼吸苦」にしても「呼吸困難」にしても意味はしっかり通じるからです。そして、コトバとは意味がきちんと通じることこそが、その目的だからです。
　もちろん、ウィトゲンシュタインのような厳密な哲学者は「意味がきちんと通じるとはどういうことだ」と懐疑的におっしゃるかもしれません。それは、決して衒学的哲学者の揚げ足取りではなく、本質的に重要な疑問です。僕自身、コトバが「通じる」とはどういうことか、という命題にはいつも高い関心を持っています。医者の考えが患者に伝わらない、患者の思いが医者に伝わらない、、、多くはコトバの伝わり方の問題だと思っているからです。でも、ここではこの話題はちょっと触れないでおきましょう。話がややこしくなり過ぎますから。
　ウィトゲンシュタイン的な厳密性はないかもしれませんが、「呼吸苦」と「呼吸困難」はどちらもほぼ同じ確かさで、僕達医療者の間では通用する用語です。診療現場で自然に、そして頻繁につかわれています。「呼吸困難」を「呼吸苦」と呼んだからといって意味が通じなかったり、医療事故が起きたなんて話は聞いたことがありません。両者は人口に膾炙しており、コミュニケーションのツールとして十全に機能している。同じように、抗生物質や抗生剤ではなく、抗菌薬が正しい用語だと主張されることがありますが、まあどっちだってよいと僕は思います。
　なるほど、確かに「呼吸苦」は学術用語集には載っていないかもしれません。しかし、我々がコトバを使うのは、「辞書に載っているから」ではありません。我々がコトバを使い、それが人口に膾炙するとき、そのコトバが辞書に採用され、載せられるのです。順番が逆なのです。言葉の使い手、主体は人にあります。辞書は人が活用するツールに過ぎません。人は辞書の召使ではないのです。
　呼吸苦は診療現場で十分に普及し、その意味もうまく伝わっているコトバです。みんなが使っているコトバこそが、正しい言葉なのです。
　山茶花は、かつて「さんざか」と呼ばれていました。漢字を普通に見れば、そう読むのが自然ですよね。しかし、誰かが間違えだしたのでしょう。これを「さざんか」と呼んじゃった。しかし、それが普及してしまうともう「さんざか」なんて言っても通用しなくなります。落語の「ネタ」はもともと「タネ」から来ており、これをひっくり返してできました。でも、いま「落語のタネ」と言っても誰にも通じません。

　これらのエピソードは「語源がどうだから、コトバはこうあるべき」という「べき論」の虚しさを伝えています。繰り返しますが、みんなが使っているコトバだけが正しい言葉なのです。たった一人だけ意固地に「さんざか」「たね」と言っていても通じません。誰にも通じない「音声」はすでにコトバではありません。
　ところで、語源に差別の意味があるから、使っちゃいかんと糾弾されるのが「差別語」です。
　僕は昔から「差別語」という概念が大嫌いです。差別的感情が差別的表現を行わせます。その表現が「差別語」です。しかし、最近はカタログ（辞書みたいなもの）に載っている「差別語リスト」に載っていると差別語になってしまうのです。コトバが先にあって、意味はあとから来るなんて順番が逆です。ぼくはNHKで伝統芸能を鑑賞するのが趣味ですが（他の放送局ではやってくれないんだもの）、落語家が厳密に「差別語」を回避しているのを見ると嫌になります。NHKさん、もうちょっと考えてよ。ある日の早朝、三遊亭圓歌が「吃音」と落語で言っていました。おそらく原典は「どもり」だったのでしょう。そこを無理やり変えるとかえって不自然です。昔のヌード写真で股間を塗りつぶすようなもので、かえって淫靡です。差別感情がそこから沸き上がってくるような気すらします。落語の登場人物であれば、そこはさらりと「どもり」「めくら」「びっこ」で通すべきなのです。賭けてもよいですが、落語の登場人物がそう言ったからといって差別感情が惹起されるなんてことは絶対にありません。もともと差別感を持っていたのでない限りは。同じように、新聞で「障がい」と変な漢字かな交じりの表現を使うのも嫌いです。そうすれば差別がなくなるような「ごまかし」をそこに感じるからです。
　茨木のり子は「自分の感受性くらい　自分で守れ　ばかものよ」と表現しました。自分の言葉に責任を持つということは、リストに載っている差別語を回避することではありません。それは他人が作ったルールにコトバを管理してもらうことに他ならず、主体性と感受性の放棄にほかなりません。そして、主体性と感受性の放棄こそが、差別とかイジメの遠因なのです。いじめっ子も教師も「いじめなんてない」とその存在を否定します。主体性と感受性を放棄し、形式的なルールブックに合わせれていればそれでよしといういい加減な態度がそうさせるのです。

誰も書かなかった日本医師会を読んだ話

いや、これは実に面白かった。調べ物をしているついでの衝動買いで、そのまま「積ん読」状態だったのだが、今いろいろな歴史を調べている流れで読んだ。そういうわけで、（申し訳ありませんが）読む気まんまんで開いた本ではなかったが、面白くて夢中になって読みきってしまった。

ぼくは人事と政局の話が嫌いである。でも、周囲は人事と政局の話しかしない人が多い。そういう話しかしない人は品のない人が多いので、ますますこういう話をするのが嫌いになる。医師会とか厚労省のネタも、人事＝ポストと政局＝人脈の話が中心になりがちなので、ついつい避けていた。しかし、このような感情的な忌避の態度は反省せねばならないと思った。必要なことは好き嫌いなく勉強しなければならないからだ。本書も人事と政局の話がたくさん出てくるが、それを「歴史」として捉えればとても参考になる。勉強になる。だから、そういう話題も忌み嫌わずに勉強しなければな、とは思った。ま、日本の医療制度が理念やデータよりも政局で決められていくのは、どうもなあ、と思うし、政局マニアになってしたり顔で「こういうときはなんとか党のなんとか議員に根回しして、、、」とか解説するような人間にだけはなりたくないけど。

予防接種の本を書いた時、そして「日本の科学技術」において日本の感染症史をまとめたとき、それぞれについて歴史的なバックグラウンドは集中して勉強した。歴史を勉強してから現状を観察すると、いろいろ気がつくことが多い。

特に興味深かったのが武見太郎である。なんとなく古い日本医療体制の代表、というイメージを抱いていたが、本書を読むと、かなり彼の医療観には共感できることは多い。例えば、医師は「名誉ある自由人」であり、自律的に責任をもって診療すべきで、外的な管理のもとで（たとえば、マネジドケアとか厚労省の規制による）医療を行うのはよくない、という意見。あるいは、インフォームドコンセントを好ましくないと考える点（ただし、武見とぼくとではインフォームドコンセントに関する理解はかなり違っているとは思う。武見のそれは明治人の医療者のパターナリスティックな医療をよしとするためのそれで、ぼくのそれはアメリカ的なインフォームドコンセントの欺瞞がもたらす医療者・患者の信頼関係の損失を問題にしているから）。あるいは、研究者への敬意。

また、武見の「医師会員の３分の１はほおっておいても勉強して進歩する医学についていき、国民に還元する。３分の１は指導者によってどちらにもいく。残りは「欲張り村の村長」である」という意見はなるほどなあ、と思う。このように医師会員という概念を画一的にとらえずに（そうするとよいとか悪いの二元論になってしまう）、３つに分けると確かにうまく理解できる。武見の複雑な言動も、この３者の調整作業と考えると理解しやすい。

もともと日本にマネジドケア的な医療があったこと（ペニシリンの量的規制など）、日医総研誕生の経緯など、知らなかったことがたくさんあった。もちろん、本書は「水野史観」であり、異論はあると思うが、その分析は多角的でかつ深く、ぼくには納得の行くものが多かった（もちろん、インフォームドコンセントなど、水野氏の見解に全面的に賛同するわけでもないけど）。

スーパー指導術、がでます。

新刊の宣伝です。以前、「レジデントノート」に連載していた指導術の連載を大幅に書き改め、漫画をつけて出版します。V3のあとはストロンガーかよ、と思わずぜひ御覧ください。類書では絶対に得られない「何か」を提供したいと思っています。面白いですよ。 本書で特に目指したのは、教える側と教わる側のシンクロニシティーの獲得です。よく、医学教育の教科書には、「一番ダメな指導医は一貫性がないことだ」と書いてあります。あのときは心電図とれ、と言ったのに、別の時は心電図要らないと言う。こういう指導医は研修医的にはとても困るわけです。 ただし、そこには落とし穴があります。研修医と指導医では、見えている「光景」が違うのです。研修医的には「あのとき」と「別の時」は同じ現象で、心電図をとれと言ったり取るなという指導医は理不尽な指導医です。しかし、指導医的には「あのとき」と「別の時」は別の現象かもしれません。そのことが、研修医に了解されていないだけなのかもしれない。その意識のギャップはどこかで埋めてあげないと、指導医に対する研修医の理不尽なルサンチマンだけが醸造されます。 全国の指導医講習会を見ていて一番不満なのは、タスクがとても指導医に対して冷たいことです。お前らみたいなダメ指導医にあれをするな、これもけしからんとタブーを連呼します。でも、教育の要諦が「人を萎縮させない」ことにあるのなら、あのような権威的で萎縮作用の強い指導医講習会は極めてカウンタープロダクティブです。教育学の専門家（の一部）に僕が不満なのは、そういうダブルスタンダードを平気で行なって、それで得意になっているイヤラシさにあります。 で、本書では、指導医にああしろ、こうすべきという主張を行うだけでなく、研修医側の「教わり方」にも言及します。卵をひなが中から突く、外から親鳥が突く、「卒啄」です。研修医と指導医は対立概念ではありません。両者が同じ方向を向いて（あれ、卒啄だと同じ方向は向けないか、、、）、共通のアウトカムを目指して頑張ることです。そのために、指導医は頑張りましょう、研修医も頑張りましょう、、という応援歌が、本書なのです。