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新刊紹介：診断のゲシュタルトとデギュスタシオン

　

新刊紹介です。表紙も気に入りました。「はじめに」から、コピペします。

　本書、「診断のゲシュタルト」をかなりの自信を持ってお送りします。診療現場で役に立つことはまず間違いありません。ぼくがこんなに自信満々で「はじめに」を書くことはまず皆無でして、ぼくにとっても、これはかなり稀有な経験です。その根拠は各執筆者のゲラを読んでいて胸がドキドキ・ワクワクしてくる感情の高まりを抑えられなかったからで、およそ医学書でこのような体験をすることはほとんどないからです。執筆者のみなさんに原稿依頼を出したときは、「たぶん面白い原稿が返ってくるだろうな」と期待はしていたのですが、これほどまでとは正直、思っていませんでした。

　さて、それでは「ゲシュタルト」とは何か。これは、もちろんゲシュタルト心理学のゲシュタルトです。ドイツ語で、die Gestalt(女性名詞)とは、形、英語で言うとshapeという意味です。もっと言い換えるなら、「見た目」です。ドイツ語は難しいイメージがありますが、要するにゲシュタルト診断とは、「見た目診断」といってもよいのです。

　ただし、ぼくらがここでいう「見た目診断」は「直観」ではありますが「直感」とか「勘」ではない、と申し上げておきたいです。M・ポランニーの「暗黙知」(tacit knowledge)には若干近いとおもいますが、それとも違うような感じです。

　また、臨床推論でよく用いられる「ヒューリスティック」（heuristic）とも違うと思います。

　もともとこれは、「発見する」を意味するheuristicusというギリシア語から来た用語だですが、「rule of thumbs」とも言われ、経験に基づく「法則」みたいなものを指します。「突然発症の喀血なら肺塞栓を疑え」とか、「糖尿病患者の胸痛なら心筋梗塞を考えろ」みたいなものもこれにあたるでしょう。それは、ショートカットでもあります。網羅的に部分的な要素をすべて集めて全体像を作るのではなく、「アタック２５」のように、抜けている画像がありながらも、いくつかのピースの組み合わせで全体像を透かし見てしまうのです。ショートカット故にそこには「端折り」があり、そのため誤診してしまうリスクもはらみます。「糖尿病患者の胸痛で、実は気胸だった」のように。

　ゲシュタルトとは、ヒューリスティックのように少ない要素、部分のつなぎ合わせから全体像を作るものではありません。むしろ、「全体を全体としてみる」方法です。部分ももちろん全体の要素であり、部分なくして全体はありえないのですが、あくまでも全体の部分としての部分、、、その文脈が必要になります。

　いつもこの卑近な例を使っているので、「卑近な例」がお嫌いな方は申し訳ありません。

　AKB48というアイドルグループがいます。ぼくはこのグループについてほとんど知識皆無ですが、その「一番偉い人」はセンターというのだそうです（間違ってたらごめんなさい）。本稿執筆時点でAKB48のセンターは大島優子です（らしい）。しかし、ぼくには大島優子は他のメンバー特別がつきません。目の前を歩いていても、まず分かりません。

　しかし、スレッカラシのAKBファンなら大島優子と他のメンバーを峻別するくらい朝飯前でしょうし、街を歩いていても、視野に入っただけで「それ」と気づくかもしれません。たとえ変装していても、見抜くかもしれません。

　両者の「大島優子鑑定能力」の差はどこにあるのでしょうか。おそらく、それはヒューリスティックではありません。スレッカラシのファンが、部分情報をいくつか組み合わせてショートカットをして、「大島優子」を認識しているなんてまずありえません。もちろん、網羅的、系統的に情報を収集し「眼の直径が何ミリ」「鼻の高さが何ミリ」、、、と部分を積み重ね、鑑別を除外して診断に至っているわけでもないでしょう。

　スレッカラシのファンは瞬時にして、大島優子全体を全体として認識し、それも正確に認識し、そうと言い当てているのです。そこでは眼とか鼻とかの部分要素は、全体の文脈としての要素に過ぎず、「まず眼を確認して、、次いで鼻を、、」とはならないのです。

　部分の集積としての全体ではなく、全体としての全体たるゲシュタルトとは、こういうイメージです。そして、診療医は意識してか無意識のうちにか、このようなゲシュタルトを疾患について持っているのではないか、というのがぼくの仮説です。たぶん、持っていると思います。

　では、ある疾患に対する（スレッカラシの）ドクターのゲシュタルトを、他者と共有するにはどうしたらよいのでしょうか。

　同じような臨床経験を積めば良い、というのがショート・アンサーですが、それでは身も蓋もなさすぎます。そうでない形で、共有するにはどうしたら良いのでしょう。2つの答えを考えてみました。

　ひとつめは、その疾患の「本質」をずばりと言い当てることです。

　優れた評論はこういう営為を行なっています。対して、「つまらない」評論は、対象の枝葉末節な知識の羅列と、雑駁な論者の感想（感情）を羅列するだけで終わりなのです。しかし、優れた評論は、そのもののもつ本質を、ずばり核心を突く形で短く表現します。

　内田樹氏は、クリント・イーストウッドの「ミリオンダラー・ベイビー」を「あれは要するに「あしたのジョーだ」」とまとめました。普通の論者は、これは何年制作の映画で、イーストウッドの何本目の監督作品で、主演のヒラリー・スワンクは「ボーイズ・ドント・クライ」で性同一障害の女性を演じ、アカデミー賞をいくつ取って、安楽死や尊厳死に○○な話題を提供した、、、と論ずるのです。部分の積み重ねから全体を見ようとするのです。でも、「あしたのジョーだ」とど真ん中にはなかなか余人には言えません。

 

　高齢者が「体中が痛い」（中略）ときには、念頭におくと良い　（本書220ページ）

 

　のように「ズバリ」とまとめてしまう。全体像を一言でまとめてしまうわけです。

　もちろん、この「ズバリ」は我々の度肝を抜きはしますが、全体像そのものが見えるようになりはしません。今度は全体像の詳細な描写が必要になります。

　部分たる言葉で全体像を示すのは、一見矛盾です。もし、それをやろうと思えば、「ウジウジする」しかありません。全体と部分を行ったり来たりし、本来なら「語ることのできない」全体像を言葉で近似しようとするのですから。

 

全身疾患としてreview of systemを意識し鳥瞰図を見渡すような全身を診る眼、刺し口を見逃さない射抜くような局所を診る眼、そして疾患の疫学を知りつつ患者の生活背景をできるだけ探ろうとする眼が必要です（本書264ページ）。

 

　このように行ったり来たり、ウロウロウジウジとしながら、言葉を重ねながら、全体像が透かし見ることができるように、「全体としての全体」が醸し出せるよう、各執筆者にはお願いしたのでした。

　結果は、期待以上のものでした。みなさん、思いの丈をぶちまけてくれたというか、病気のイメージが非常に伝わってくる好文章が多く、それにぼくは感動したのです。

　文章の魅力は文体が寄与しており、言葉の使い方が寄与しています。ですから、各執筆者の文章はできるだけ手を入れないように、あえて心がけました。用語の統一などは「疾患の理解の妨げになる時」など本質的な問題についてのみにし、そのような本質的な問題はほとんど起きないのでした。筆が滑って「治療」や「病態生理」にまで言及していただいた方もおいででしたが、それも「個性」のうち。筆者の姿形が浮かび上がってくるようなその文章や「前のめりさ」に水をかけたくもなく、ぼくの一存でそのままに残していただきました。業界の定型的慣習に従わないぼくに金芳堂の三島民子さん、宇山閑文さんはご苦労されたと思います。この場を借りてお詫びと御礼申し上げます。

　それでは、本文をどうぞお楽しみください。

 

2012年11月　岩田健太郎

 

 

 

感想：もしも心電図が小学校の必修科目だったら

　

著者献本御礼です。

嫉妬心は人間の感情の中でも最も醜く、また最も御しがたいものである。物事が円滑に進まないのも、人間に理不尽なこの嫉妬心という強い感情があるためであり、ねっとりと我々の足を引っ張るのである。

で、ぼくは香坂先生にカケラほどの嫉妬心も持たない。本書がいかにベストセラーで（これ書いているとき、アマゾンで２３５位）、内容がデータの量と分析の質において極めて優れていて、文章が分かりやすくてジョークもスパイスも効いていて、極めて教育的な良書であるにも関わらず、だ。

世の中には「うーん、この人には逆立ちしても歯がたたん。すごいですねえ」とすぐに白旗を上げたくなるような人がときどきいる。香坂先生はそういう突き抜けてしまった人物の１人である。ぼくは世界中のいろいろなドクターに会ってきたけど、香坂先生みたいな意味で優れたドクターはちょっと思い出せない。

香坂先生の素晴らしいところは、物事の本質、根っこをしっかり掴み取る、その把握力にあると思う。多くの小粒な秀才は瑣末なデータの暗記に汲々とし、そのデータの多寡を競い合うのだが（そして負けると嫉妬し、悔しがるのだが）、香坂先生のようにど真ん中をエグるような迫力ある脳みそは持ち合わせていないのである。

VT, VF, asystoleへの流れ、「ｐ派が拡張障害の指標となるわけ」、「査読制度というサディスティックなシステム（ほんとだね）」、などどんどんえぐっていきます。本書でirregularly irregularの訳が絶対的不整というのを学びました（そのとおりですね）。Q派の意味も学びました。左脚の解剖なんか考えたことなかったな。

低リスクの症状のない患者に、運動負荷試験を行うべからず

低リスクの症状がない患者に、心電図やその他の循環器系のスクリーニングを行うべからず

「スパズムなど存在しませんよ」！！！

安定狭心症で内科治療をきちんとやったら、PCIをやっても予後改善しない！！！！

こういうのを論理的に説明できるところがすごいです。とくにスパスムについては、日本ではこうだ、アメリカではこうなってる、をアウフヘーベンしてもう一つ高いレベルの議論がされているのが流石です。

脚ブロック時のST上昇の見方、coved のブルガダ、デカルトの曲線（知らんかった）、コンピューターが心電図を読む「意味」、、、うーん、お腹いっぱい。

 

いやいや、香坂先生相変わらずキレキレですね。

 

 

泌尿器科医は感染症に強いか

今書いている原稿の抜粋です。御覧ください。

 

クラビット（レボフロキサシン）やシプロ（シプロフロキサシン）といったニューキノロン製剤は一種「便利な」抗生物質で、日本でも海外でも非常にたくさん使われています。
　なぜ多用されるかというと、肺炎にも効き、尿路感染にも効き、多くの皮膚感染症にも効く、というわけで、いろいろな感染症に効果があるからです。要するに、ちゃんと感染症を診断できない医者でも使っていれば治療が成功する可能性が高いからです。あるアメリカのホスピタリスト（入院患者だけを専門に見る医者）は、「おれ入院患者には全例キノロン使ってるよ」としれっと言っていました。「ナントカの一つ覚え」ですね。
　日本では、アメリカほどキノロンが乱用されることはありません。ひとつには、日本呼吸器学会が「肺炎にキノロンを乱用しないよう」求めていることがあります。学会が抗生物質の適正使用についてまっとうなアドバイスをすることがまれな日本において、これは「パチパチパチ」、と拍手ものの英断でした。日本ではまだまだ結核が先進国の中では多いのですが、キノロンを肺炎と間違えて使ってしまうと結核の診断が遅れてしまうのです。キノロンだけでは結核が治癒することはないのですが、菌の活性を抑えてしまうため、検査で見つけることができなくなることがあるためです。
　ただ、これはあくまで「アメリカと比較すると」日本がましなだけで、日本でもキノロンはかなり無駄遣いされています。「かぜ」とかにクラビットが出されているのもよく見ます。日本の場合、外来患者には三世代セフェムやマクロライド、入院患者にはカルバペネムを出す医者が多いので、相対的にアメリカよりもキノロンの使用頻度が下がっている、、、そういうシニカルな見方はできるかもしれません。「ナントカの一つ覚え」が、キノロンからセフェムやカルバペネムに転じただけなのかもしれません。
　日本において、そのキノロンがもっとも使われているのは、尿路感染症に対してです。尿路感染症とは、要するに膀胱炎と腎盂腎炎（腎臓の感染症）のことだと言い切っても、まあそんなに外れていないでしょう。
　（これは外国でもそうなのですが）日本では、「尿路感染といえばキノロン」というパターン認識、「ナントカの一つ覚え」な処方がとても多いのです。
　しかし、これは間違っています。
　尿路感染の最大の原因は大腸菌です。日本の大腸菌の多くはすでにキノロン耐性菌になっています。前掲のJANISのデータによると、日本で見つかる大腸菌のうち、レボフロキサシン（クラビット）に感受性のある大腸菌はたったの63.7%でした（2012年10月〜12月　http://www.nih-janis.jp/report/open_report/2012/2/1/ken_Open_Report_201204.pdf）。実際、日本では「キノロンだけ耐性」な大腸菌が多いのです。尿路感染は繰り返しやすい特徴を持っていますから、同じ患者さんが何度も何度もキノロンを処方されて耐性化が助長されてきたのです。
　通常、感受性検査を見ないで抗生物質を処方する場合（エンピリックな治療と言います）、80％以上の感受性が保たれていることが大切です。日本ではもはやキノロンをファーストチョイス（第一選択）にできなくなっているのです。神戸大学病院ではですから、尿路感染症の治療にST合剤（バクタ）や点滴の（経口ではなく）三世代セフェムを第一選択に推奨しています。
　もちろん、キノロン製剤といってもいろいろな種類があります。例えば、比較的新しいシタフロキサシン（グレースビット）の場合、大腸菌に対する感受性はまだ残されている、という主張もあります（Jpn. J. Antibiotics, 65, 181-206, 2012）。でも、それは「効かなくなったら、もっと広域な抗生物質」というイタチごっこの別バージョンに過ぎません。グレースビットを使い続ければ、また耐性菌が増加し、という悪循環に陥ってしまいます。


　尿路感染症は、日本ではもっぱら泌尿器科医が治療していることが多いようです。アメリカではたぶん小児科医や内科医、プライマリ・ケア医と言われる医者たちが治療していることが多く、ぼくが知る限り泌尿器科医が尿路感染症を治療することは（合併症で手術や手技を必要とする場合を除き）ないと思います。アメリカ泌尿器学会のホームページを見ると、「泌尿器科とは何か（What is Urology?)」というページがあり、そこには７つの下位専門分野が設定されていました。すなわち、

１．小児泌尿器科学
２．泌尿器系腫瘍学
３．腎移植
４．男性不妊
５．腎結石
６．女性泌尿器科学（尿失禁など）
７．神経泌尿器科学（排尿障害や勃起障害、EDなど）

　とあり、感染症は含まれていませんでした（http://www.auanet.org/content/homepage/homepage.cfm　閲覧日　２０１３年４月３日）。

　ま、別にどちらの医者が治療してもいいんです。治療が適正に行われれば。

　ただ、日本においても大多数の泌尿器科医のメイン・ターゲットは、尿路感染症ではありません。彼らは基本的に「外科医」ですから、手術や手技を必要とする問題を自分たちのプライマリなターゲットにしていることが多いです。例えば膀胱がん、例えば前立腺肥大、例えば腎結石、例えば腎移植などです。
　ですから、尿路感染症について一所懸命勉強し、最新のデータをアップデートし、その能力の大多数を感染症に費やしている泌尿器科医はむしろ少数派だと思います。たくさんの尿路感染症患者さんを診療はしたとしても、です。で、製薬メーカーの営業からの情報や、学会のランチョンセミナー（製薬メーカーがお弁当を提供して自社製品をプロモートするためのセミナー、、、、のことが多い）などで「ネタ」を仕入れるのです。
　そして、ごく少数派の泌尿器科医が、がんでもなく、前立腺肥大でもなく、石でもなく、移植でもなく、感染症をメインのターゲットとして勉強したり、研究したりしているのです。
　これは泌尿器科だけの問題ではありません。「感染症が専門です」と日本で言っている、その「専門家」の大多数は、実は「ついでに」感染症をやっている医者たちです。本業は呼吸器内科だったり、血液内科だったり、小児科だったり、検査医学だったりするのです。日本では、まだまだ感染症学は独立した専門分野としては認知されておらず、「ついでに」できる商売だと思われているのです。後述するように日本では専門医資格をとるのが簡単なので、３つや４つの専門分野の専門家であるのは珍しくないのです。
　で、多くの医者は、「ついでに」感染症専門医資格をとっています。後述するICDになると、研修も試験もありませんから、本当に「ついでに」資格が取れてしまいます。
　しかし、あくまでも本業は呼吸器内科だったり、血液内科だったり、小児科だったり、臨床検査なので、感染症の勉強は、「ついで」になりがちです。悪い時は「半ちく」になり、中途半端な知識で間違ったプラクティスをすることもあります。よくても、自分の専門臓器周辺の感染症が専らになります。すなわち、泌尿器科医なら尿路感染、呼吸器内科なら肺炎、血液内科なら白血病治療の合併症たる感染症です。
　自分の専門分野を離れた感染症や、そもそもどこが原因の熱だかわからない、という「不明熱」を上手に見ることが出来る人は、ごくごくごくごく少数になってしまいます。
　「自分は泌尿器科医だから、尿路感染以外はあまり得意ではない」という自覚がある場合は、まだよいのです。こういう自覚すらない場合は最悪です。ぼくは某県某所で、肺炎を治療していた泌尿器科医に「ぼくは尿路感染はたくさん見てますから、肺炎くらいは治療出来ますよ」といわれて口あんぐりになったことがあります。例えば、「私は脳腫瘍のオペをしているので、膀胱がんの手術くらい出来ますよ」と脳外科医に言われたらどうでしょう。
　感染症は、そのくらい「なめられている」のです。「ついでにできる」と思われているのです。
　そして、「感染症専門家」のうちの、ごく少数な人たちが、そういう「ついで」ではなく、「感染症をメインに」勉強したり、研究したりしているプロパーな専門家なのです。
　しかし、このプロパーな専門家がまたいけません。プロパーな専門家なので、製薬メーカーと協力して臨床試験を主催したりするのですが、そこに「癒着」が生じます。新しい抗生物質発売記念の講演会とかで講演を頼まれるのが、こういうプロパーな専門家です。「なんとかマイシンを中心に」なんてサブタイトルのついたランチョンセミナーの演者は、もう製薬業界とベッタリになっています。新しい抗生物質をプロモートするというインセンティブが強いですから、適正な抗生物質の使用は期待出来ません。
　こうして、「ついでに」感染症を診ているのでもなく、自分の臓器の周辺以外の感染症もきちんと勉強し、かつ製薬業界の太鼓持ちにもならない、まっとうな感染症専門家も日本にはいます。泌尿器科という（あるいはその他の）専門性を持ちながら、全ての感染症について、高い専門性を保っているスーパーな専門家です。複数の専門科目を（真の意味で）併せ持つ専門家、ダブルボーダーです。ぼくにはとてもそんなマネはできませんし、こういう人たちは本当素晴らしいなあ、と尊敬します。
　ですが、そういう人を探すのは、日本では非常に困難なことなのです。

神戸大感染症内科卒業試験２０１２年度（感染管理学）

神戸大学感染症内科の後期研修（フェローシップ）はモジュール制をとっており、3年間のプログラムに加えて「臨床微生物学」、「臨床薬理学（抗菌薬 学）」、「臨床感染症学」、「倫理・コミュニケーション」、「感染管理学」のすべてのモジュールで「発表」（レクチャー、学会、カンファなど）、「書き 物」（総説論文、まとめなど）、そして「試験」に合格しなければ卒業できません。2012年度の試験問題を公表します。プロになるにはこのくらいが要求さ れています、ということで、ぜひチャレンジしてみてください。（実症例は少し問題変えています）

神戸大学病院の感染管理は基本的に感染制御部が行なっており、感染症内科はお手伝いするだけだった。が、針刺し対応や感染制御部の会議、Big Gun projectと年々感染管理支援にも参加するようになっている。2,013年度からは神戸市立医療センター中央市民病院での感染管理短期研修も行うことになった。この領域に強くないと、日本で感染症のプロとして生きていくのは難しい。頑張ってください。

感染管理学　テスト　2012年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．薬剤耐性菌の検出を理由に患者に接触感染予防策を施すとき、どの菌がその対象になるか、考え方を示せ。

２．病棟で１ヶ月間「SLE」として加療されていた患者が実は塗抹陽性の肺結核だったことが判明した。「ひええー」と絶叫した後、とるべき対策を「長期的に」まとめよ。

３．医療スタッフの手洗い遵守をどのように評価すべきか。

４．Big gun projectが抗菌薬届出制、許可制に勝る点はどこか。改善点があるとしたらどのようなところか。

５．あなたは無事感染症フェローシップを終え、ある病院（３００床）の感染症科部長、感染管理室長を命じられた。着任１週間でやるべきことを書き出せ。

６．JANIS(厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業）の問題点をまとめよ。

神戸大感染症内科卒業試験２０１２年度（倫理・コミュニケーション）

神戸大学感染症内科の後期研修（フェローシップ）はモジュール制をとっており、3年間のプログラムに加えて「臨床微生物学」、「臨床薬理学（抗菌薬 学）」、「臨床感染症学」、「倫理・コミュニケーション」、「感染管理学」のすべてのモジュールで「発表」（レクチャー、学会、カンファなど）、「書き 物」（総説論文、まとめなど）、そして「試験」に合格しなければ卒業できません。2012年度の試験問題を公表します。プロになるにはこのくらいが要求さ れています、ということで、ぜひチャレンジしてみてください。（実際の症例をもとにした問題では少し変えています）

倫理・コミュニケーション　テスト　2012年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

 

１．92歳男性が誤えん性肺炎で来院した。呼吸状態が悪く、気管内挿管、人工呼吸器につながれた。ところが家族が後からやってきて、「おじいちゃんは延命治療を望んでいなかった」と言う。家族と患者の信頼関係はできており、患者の意志を家族は理解している。患者の予後は悪く、人工呼吸管理をしても数週間後、あるいは数ヶ月後には逝去する可能性が高い。抜管したら早晩患者は死亡する。家族は抜管を希望する。得られた情報かあら、ここで倫理的に、正しいアクションとは何か。理路を示して答えよ。

２．５０歳女性。鼠径リンパ節結核の治療後。胸部レントゲンはもともと正常で呼吸器症状もない。治療終了後３ヶ月、保健所から「患者の胸部レントゲンを撮影するよう」求めてきた。どう対応すべきか。テストの趣旨を理解して答えよ。

３．35歳男性。HIV感染があると判明した。妻帯者がいるが、患者は頑迷に、妻に病名を伝えることを拒んでいる。主治医としてどう対応すべきか。

４．Big gun projectで肺炎球菌性肺炎にメロペネムを１０日間使用している医師がいることが判明。感受性良好。電話すると「まだCRPが陰性化していないし、患者は『易感染性』なので強力な抗菌薬を使っときたい」と言われた。どのようにアプローチすべきか。

５．リスクは「双方向的」であると言われる。どういう意味か。

６．製薬会社のMRからお弁当つきの情報提供を医師が受けるべきではない理由は何か。包括的に答えよ。

 

神戸大感染症内科卒業試験2012年度（臨床感染症学）

神戸大学感染症内科の後期研修（フェローシップ）はモジュール制をとっており、3年間のプログラムに加えて「臨床微生物学」、「臨床薬理学（抗菌薬 学）」、「臨床感染症学」、「倫理・コミュニケーション」、「感染管理学」のすべてのモジュールで「発表」（レクチャー、学会、カンファなど）、「書き 物」（総説論文、まとめなど）、そして「試験」に合格しなければ卒業できません。2012年度の試験問題を公表します。プロになるにはこのくらいが要求さ れています、ということで、ぜひチャレンジしてみてください。

臨床感染症学　テスト　2012年度　（実際の症例をモデルにした問題なため、ウェブ上では実際の問題とは少し変えています）

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．小児が「膿胸」で入院した。診断、治療のアプローチを「退院戦略」を含めてまとめよ。

２．75歳女性、既往歴不明が意識障害と発熱で救急搬送されてきた。バイタルは安定しているが意識はGCS 10点。頭部CT正常。髄液検査で初圧が18cmH2O、細胞数212、単球優位、タンパク250、糖20　（血糖110)。鑑別疾患と診断までのアプローチをまとめよ。

３．QFT（クオンティフェロン）の使い方を述べよ。

４．慢性副鼻腔炎の診断アプローチを「怖いもの」と「そうでないもの」に分けて論じよ。

５．眼内炎を臨床的に分類せよ

６．４０歳男性、HIV陽性、CD4 23/m³が見当識障害で紹介受診。鑑別疾患と診断までのアプローチを示せ。

神戸大感染症内科卒業試験2012年度（臨床薬理学）

神戸大学感染症内科の後期研修（フェローシップ）はモジュール制をとっており、3年間のプログラムに加えて「臨床微生物学」、「臨床薬理学（抗菌薬 学）」、「臨床感染症学」、「倫理・コミュニケーション」、「感染管理学」のすべてのモジュールで「発表」（レクチャー、学会、カンファなど）、「書き 物」（総説論文、まとめなど）、そして「試験」に合格しなければ卒業できません。2012年度の試験問題を公表します。プロになるにはこのくらいが要求さ れています、ということで、ぜひチャレンジしてみてください。

臨床薬理学　テスト　2012年度　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．経口と点滴薬のボリコナゾールの違いを述べよ。

２．ピペラシリンとピペラシリン・タゾバクタムの使用法の違いを述べよ。

３．ARTとHANDの関係を述べよ。

４．抗インフルエンザ薬についてまとめよ（できるだけ網羅的に）。

５．抗MRSA薬の使い分けについてまとめよ。ただし、市中獲得型MRSAについてはここでは考慮しなくてよい。

６．抗菌薬単独療法、併用療法の利点、欠点をまとめよ。一般的細菌だけを考慮の対象とし、HIV、TBなど特殊事例については考えなくてよい。

神戸大学感染症内科卒業試験2012年度版（臨床微生物学）

神戸大学感染症内科の後期研修（フェローシップ）はモジュール制をとっており、3年間のプログラムに加えて「臨床微生物学」、「臨床薬理学（抗菌薬学）」、「臨床感染症学」、「倫理・コミュニケーション」、「感染管理学」のすべてのモジュールで「発表」（レクチャー、学会、カンファなど）、「書き物」（総説論文、まとめなど）、そして「試験」に合格しなければ卒業できません。2012年度の試験問題を公表します。プロになるにはこのくらいが要求されています、ということで、ぜひチャレンジしてみてください。

臨床微生物学　テスト　2012年度　　

文責　岩田健太郎

 

以下の問題から3問好きなものを選んで解答してください。問題をよく読んで出題の意図を理解して解答すること。字数制限はありませんが、長く書いたからといって加点はしません。

 

１．Streptococcus pyogenesが起こし得る疾患を「いわゆる」感染症とそうでないものに分けてまとめよ。

２．血液培養かららせん菌が検出されたときのアプローチを述べよ。

３．下痢の原因となるウイルスをまとめよ。

４．AmpC産生菌とESBL産生菌の違いをまとめよ。

５．接合菌の特徴を「臨床微生物学」の観点からまとめよ。

６．住血吸虫による感染症をまとめよ。

身体診察と二元論の克服

最近、考えていること。感度と特異度、そしてそこから導き出される「らしさ」（つまり尤度比）は、すべて二元論的世界観を基盤としている。あるか、なしか、が問題だ。

しかし、身体診察は「あるか、なしか」ではない。露骨な心雑音、露骨なクラックルから微妙な心雑音、微妙なクラックルまで連続的なgradientがある。そのgradientを無視して、所見がある、ないという二元論的世界観でぶった切ってしまうと、ほとんどの身体診察所見は「意味が無い」と解釈されかねない。

思い出されるエピソードがある。ぼくはニューヨーク市で内科研修医をしていた。「原因不明の」腹痛患者という触れ込みで、ある高齢女性患者が救急部から紹介され、入院となった。ぼくが診察すると、この患者の腹部にはゴリゴリのマスがあった。「誰の目にも」腹腔内腫瘍多発メタは明らかだった。ぼくは紹介してきた救急医に詰問した。お前は腹痛患者の腹部診察すらせずに、「原因不明」の腹痛として内科に患者を投げつけたのか、と。ふてくされた救急アテンディングはこういった。腹部触診をして腹痛の予後が良くなる、というエビデンスはない、と。

ぼくは、「そういうエビデンスがないのは、そういう下らないリサーチクエスチョンを考えるほどみんなが（お前さんのように）愚かでないからだ」と返答した。愚かで醜悪な悪意ある態度には倍返し、がアメリカでも日本でもぼくの対応法で、今もそれは変わっていない。

このような「露骨な」所見について、当然に身体診察所見はパワフルである。思うに、オスラーとかの時代にはこのような「露骨な所見」だけが相手にすべき所見だったのだろう。

露骨が露骨でなくなる時の境界線が、人によって異なる。その境界線を伸ばしていくのが臨床医の鍛錬の主眼である。そこで、感度がどうの、特異度がどうの言っても、議論は上滑りするばかりである。

二元論的基盤に乗っかった（χ二乗とかフィッシャーとか、みな二元論だ）、統計学的分析はgradientを相手にする身体診察に、、、いや、病歴聴取においてもうまくフィットしない。ここに気が付かないと、身体診察のファンダメンタリスト的メンタリティー、サパイラ的メンタリティーとEBMは噛み合わない。そういう自覚のもとで、LRのような数字を扱うのである。

基礎と臨床の間

よく、シニアの先生から「基礎医学の研究をした経験から、論理的に考える方法を教わった。学位はやはりとったほうがよい」というお言葉をいただく。

その言葉に偽りはないと思う。しかし、現代においては、基礎医学の研究体験が「論理的思考法」の学習として診療に活かされる可能性は限りなく低い。

１９８０年くらいまで、つまり、プレEBMの時代であれば、基礎医学的知識はそのまま臨床医学に活かすことができた。基礎と臨床の距離は近かったのだ。というか、臨床医学はあまりに低く見られており、基礎医学的知見が丸のままで臨床医学に応用されることが許容されていた時代といっても良い。炎症が起きているのだから、炎症を抑えるステロイドパルス、好中球エラスターゼが問題なのだから、ARDSに好中球エラスターゼ阻害薬（エラスポール）、血糖が高いから血糖を下げる、熱が高いから、熱を下げる、炎症があるとCRPが上がるから、CRPが高いと抗菌薬、、、というスタイルの演繹法が跋扈した。そこには演繹法的論理はあったが、帰納法的検証は皆無であった。今でもこのような１９８０年代的医療は現場で行われている。先日、細菌性髄膜炎を発症した青少年に炎症が高いという理由で「ステロイドだけ」投与されたケースを耳にした。僕が絶叫、絶句しそうになったのは言うまでもない。

２１世紀の現在、基礎医学の知見を臨床現場に持っていくトランスレーションの距離はかつてないほど遠くなっている。基礎医学の発見は直接臨床現場にはもっていけないし、そこに至るまでには大変なハードルの乗り越えを必要とする。ハードルを乗り越え切れずにポシャってしまうことも珍しくない。iPS細胞が診療現場で応用される日はいつのことだろうか。

それは、もちろん基礎医学的な知見の価値「そのもの」を減じるものでは全くない。距離が遠くなろうと、ほとんど全ての臨床医学的プラクティスの源泉は基礎医学の研究にある。距離は遠いが、切れているわけではない。ただし、その距離感は理解しておく必要が有るし、ショートカットはどこにもない。

というわけで、２１世紀の現在、基礎医学的実験の経験が診療そのものに益する可能性は極めて小さい。そう思い込んでいる輩は、むしろ診療の質が高くないのだと判断せざるを得ない。論理的な物の考え方とは、アナロジーの考え方である。ある事象を同等に扱うか、異質に扱うか。むしろ、哲学的な徹底的な思考を必要とする。そういうことは、医学部の大学院ではほとんど教えてもらえないのである。

基礎医学は（ほとんど）すべての臨床医学的知見の源泉である。しかし、その源泉はあまりに遠いところにあり、すぐに手に入れ、飲み干すことはできない。基礎医学のロジックもメソドロジーも臨床現場ではそのまま応用することはできない。２０世紀にはできたことだが、２１世紀には、それは許容されない。臨床現場には臨床現場のロジックが必要だ。それは、基礎医学のロジックの「そのままの」援用では通用しない。

というわけで、２０１３年の現在、臨床医として学位を持っているかとか、基礎医学実験の経験があるかないかという問題の意義は、２０世紀のそれと比べると相対的にはかなり小さな問題になっている。繰り返すが、基礎医学の価値が損なわれているわけでは全くない。あくまで、「距離」の問題なのだ。距離の問題とは、正しい、正しくない、という二元論の扱いでは扱うことができない。程度の問題なのだから。

学位をとるか取らないか、という二元論的議論はすでに意味がない。「そこ」はポイントですらないのである。大事なのは、臨床へのアプリケーションの可能性をきちんと吟味することである。そこができれば、基礎医学の素養は報われる。そこができなければ、単なる足かせになるだけだ。「こうなるはずだったのに」という後悔の言葉しか出てこなくなるのだ。