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小を捨てて大をとる

週刊新潮の連載記事用に書きましたがそっちは没になったので、こちらに出します。

 

小を捨てて大をとる

　「医者のけもの道」のタイトルとは関係ありませんが、30年以上のダイハードなサッカー・ファンとしては、この時期ワールドカップに言及しない訳にはいきません。サッカー興味ない人はご容赦あれ。
　この原稿を書いているのは、日本が予選リーグ敗退したあとの話です。もちろん、とても残念な結果ではありました。ぼくもとても悔しい思いがしました。でも、それでも絶望する必要はないと思います。ワールドカップとは「そういうもの」だからです。
　本項執筆時点で、ワールドカップに優勝した経験を持つ国はブラジル、ドイツ（西ドイツ含む）、イタリア、アルゼンチン、ウルグアイ、イングランド、フランス、スペイン、こんだけなのです。南米と西欧だけ。優勝したことがない国の方が圧倒的に多いわけで、ほとんどの国は優勝できていないんです。強豪国のオランダも、ポルトガルも、日本を打ち破ったコロンビアも優勝したことがないんです。
　1982年スペイン・ワールドカップで西ドイツにアルジェリアが勝ち、1990年イタリア・ワールドカップでカメルーンが（マラドーナのいた）アルゼンチンに勝ち、サッカー界にアフリカという新勢力が生まれました。しかし、アルジェリアの「驚き」から32年、アフリカ勢はまだベスト４にすら入っていません。優勝を狙うほどの強豪国になるには、本当に長い歴史が必要なのです。前回（南アフリカ）優勝のスペインだって、何度も何度も敗戦の苦い歴史を経てきたのですから。
　日本がワールドカップに初めて出たのは1998年（フランス）のことです。そのときは全く世界に通用しないサッカーでした。2002年（日韓）はホームの勢いだけでした。2006年（ドイツ）はコテンパンに強豪国にやられまくった苦い思い出だけが残るサッカーでした。2010年は「俺たちは弱い」と腹をくくって弱者のサッカー、守って守ってカウンターに徹してそれなりの成績を得ました。でも、このようなやり方ではさらなる上は目指せません。ザッケローニにはできないこともたくさんありましたが、日本代表の質を上げるためにしてくれたことのほうがずっと多かったとぼくは思います。ウソだと思ったら、2010年ワールドカップの日本戦をビデオで見直してみればよいです。あのときには全然できていなかった攻撃の形が、今年の日本にはありました。初戦のコートジボワール戦こそとても残念な内容でしたが、ギリシャ戦でもコロンビア戦でも相手を攻めるサッカーができていました。ギリシャ戦で相手に退場者が出て、露骨にどん引き、引き分け狙いの「弱者のサッカー」になってしまわなければ、コロンビア戦が「勝つしかない」試合でなければ、全然違う内容になっていたと思います。よく、06年のドイツ・ワールドカップと対比されますが、例えば同じく1対４で敗れたブラジル戦は、ボコボコにやられた４失点だったのに対して、コロンビア戦は、失点を覚悟でリスクを背負って攻めるサッカーを貫いた副産物だったのです。
　今回のワールドカップで強く感じたのは、アジアの劣勢です。誤解してはいけませんが、アジアと世界のレベルは接近してきています。数十年前は、アジアの選手がヨーロッパでプレーすることは希有なことでしたが、いまでは当たり前になっています。アジアの国も単なる嚙ませ犬ではなく、アルゼンチンに敗れたイランのようにきわどい試合ができるようにはなっています。でも、勝てない。やはりもうワンランクのレベルアップが必要です。
　日本も、日本のことばかり考えず、アジア全体のレベルアップのために共闘すべきだとぼくは思います。弱いアジア予選を勝って連続出場記録を伸ばしても、本戦で勝てるようにはなりません。アジア予選で敗れるリスクを背負っても、「全体のレベルアップ」を図るべきです。中国や韓国、インドネシア、中東各国など、資金力のある国を中心にアジア全体のレベルアップを図る。それは長い目で見れば、日本をワールドカップで優勝できる国にする最短な方策だと思います。そうでなければ、日本も韓国もいつまでたっても井の中の蛙であり、かつ「目糞鼻糞を笑う」関係に終始することでしょう。

シリーズ 外科医のための感染症 コラム できているという自信、できていないという自覚

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　できているという自信、できていないという自覚

　さあ、このシリーズも最終回です。おつき合いいただいた皆さん、ありがとうございます。

　ぼくが他のドクターと感染症についてお話しているとき、ほとんど例外なく、その相手の力量を判定する方法があります。
　それは、
「うちはちゃんとできてますよ」
　とおっしゃるか、
「うちはまだまだできてないんですよ」
　とおっしゃるかによる判定です。

「ちゃんとできてますよ」とドクターがおっしゃる場合、そこの感染症診療はまず間違いなく問題ありありです。間違ったアセスメントがなされ、間違った検査がオーダーされて、それを間違って解釈され、間違った治療薬が間違った投与量で間違った根拠で間違った投与期間用いられています。
　そのような間違った知識の獲得は間違った勉強の方法がもたらしたもので、ネットの聞きかじりや昔からの医局の伝承、製薬メーカーからのバイアスに満ちた情報提供などに依存しています。海外の論文やガイドラインは「ここは日本だ」という理由一つで全否定し、代わりに和文で出された質の低い論文にすがりつきます。
　そして、これが最大の問題点なのですが、彼らは自分たちの「正しさ」に固執し、間違っていることを認めることを頑に拒み、他者の言葉には耳を貸しません。自分たちの知識の体系の総体についてのみ頓着するので、その外にどのような大海があるかについては、全く存じませんし、また関心もありません。

　一方、「うちはまだまだできていない」とドクターがおっしゃる場合、そのドクターの知性は「自分が知っていること」と「分からないこと」の境界線がどこにあるか、ちゃんと自覚しています。自分の知性の境界線の向こうには果てしない「まだ分かっていない世界」があるという自覚があります。だから「まだまだできていない」と感じられるのです。
　そういうドクターの診療は、わりと正しいことが多く、診断、治療についても妥当性が高いことが多いです。英文の教科書や論文もわりと読みこなしていて、その情報のティーチングポイントも、その限界もわきまえています。「CDCはこう言ってる」という無批判な飛びつき方も、逆に「ここは日本だ、CDCなんか知るか」みたいな逆ギレもしません。和文情報であっても、自分たちの診療に役に立てばそれを活用しますが、質の低い論文や学会発表は採用しません。
　できているという自信。それは過信です。できていないという自覚。それは「できるための条件」を模索するさらなるエネルギー源となります。

　ぼくら感染症屋にもまだまだできていないことがたくさんあります。日本の臨床感染症界はまだまだ「夜明け前」。外科領域の各専門科に比べると、ものすごく遅れているのが現状です。専門医の数は足りず、その質は担保されてません。
　それでも、外科の先生たちのお役に立ち、好きな手術に邁進していただけるよう、それが延いては患者さんケアの質の向上につながるよう、微力ながら精進していこうと思っています。外科は医療の花形、家で言えば玄関、客間にあたります。感染症領域は家で言えば便所です。我々は、とにかくよりよく、より使いやすく、居心地がよく、そしてときに玄関や客間にもの申し上げる便所でありたいと、切に願っているのです。

シリーズ 外科医のための感染症 37. 眼科篇 予防的抗菌薬は役に立つか

シリーズ　外科医のための感染症　37. 　眼科篇　予防的抗菌薬は役に立つか

　眼科領域の手術はとても小さい手術です。侵襲が小さい分、感染症のリスクも低いです。低い分、予防法の効果を吟味するのが難しいです。というわけで、このトピックは質の高いエビデンスに乏しく、あまり煮え切らない感じなんです。

硝子体内注射

　硝子体に注射したあと、汚染から眼内炎を発症するリスクがあります。注射時のイソジン消毒についても、局所的抗菌薬についてもエビデンスは非常に乏しいのが現実です。
　局所のイソジンはそれでも合理的だ、というので推奨度は高いです。一方、局所の抗菌薬はそこの細菌を殺しますが、術後の眼内炎を減らすというエビデンスは希薄です。しかも、マクロライドやキノロンといった、点眼薬の耐性菌を増やすことがランダム化試験で示され、その耐性はその後も持続しました（Kim SJ, Toma HS. Antimicrobial resistance and ophthalmic antibiotics: 1-year results of a longitudinal controlled study of patients undergoing intravitreal injections. Arch Ophthalmol 2011;129:1180-1188. ）。ですので、硝子体内注射のとき、眼内炎予防目的で点眼抗菌薬を用いるのは、妥当とは言えないかもしれません。

白内障手術

　術後に局所（前房内）セフロキシム投与により、術後感染症を減らすというエビデンスが複数あります。術後眼内炎が0.34%から0.07%に減ったというのです（Romero-Aroca et al. Results at seven years after the use of Intracamerular cefazolin as an endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery. BMC Ophthalmol 2012;12:2. )。しかし、コントロール群の眼内炎が多すぎやん、という批判もあって、この問題は大いにもめました。しかも、局所の抗菌薬が浮腫やtoxic anterior segment syndrome (TASS)という炎症性合併症を起こすこともあり、さらに話はややこしくなりました。どうも、局所抗菌薬のリスクと利益のバランスはとれているとは言いがたいようです。

まとめ
・眼科領域の局所抗菌薬の妥当性は微妙。

文献

Schimei AM et al. Infection: The evolving role of antibiotics. Review of Ophthalmology. 8/9/2012. http://www.revophth.com/content/d/retina/c/35916/

シリーズ 外科医のための感染症 36. 眼科篇 結膜炎、角膜炎診療の原則

シリーズ　外科医のための感染症　36. 　眼科篇　結膜炎、角膜炎診療の原則

　眼科領域もまた、感染症屋が苦手な分野です。とくにアメリカの感染症屋は苦手にしていると思います。
　意外というかやはりというか、外来でよくみる、しかしコンサルトされにくい感染症をアメリカの感染症屋は得意としません。岩田は北京で家庭医として診療している時に、このようなコモンな感染症についてたくさん学ぶことができました。その後も感染症のみならず、総合診療外来を続けています。おかげでアメリカ「だけ」でトレーニングを受けるピットフォールを回避できています。アメリカの感染症屋は内科の研修こそ受けるものの、その後は一般内科から（ほぼ）完全に離れてしまいます。風邪とかは、案外苦手にしています。
　それはともかく、結膜炎です。結膜炎は、アレルギー性、ウイルス性、細菌性に大別できます。あとは「その他」、、、異物とかドライアイの影響による結膜炎となります。
　アレルギー性結膜炎と感染性結膜炎は、季節性だとか、両側に「同時に」発症するだとか、比較的水様の浸出液などから、わりと簡単に区別できます。感染性結膜炎の中で、ウイルス性と細菌性は、どちらも膿性の浸出液が出たりして、鑑別はそれほど容易ではありません。愛媛大学の眼科医、鈴木崇先生は浸出液のグラム染色の有用性を指摘しています。外来では便利なツールかも知れません。あとは、アデノウイルスの迅速診断キットによる細菌感染の「除外」でしょうか。
　抗菌薬治療ですが、通常は点眼薬で行われます。日本ではキノロン系の点眼薬がとても人気がありますが、耐性菌の誘導も懸念されます。おそらくはエコリシン（エリスロマイシン・コリスチン）点眼薬で大抵の細菌性結膜炎も治ってしまうでしょう。UpToDateではキノロンは耐性菌出現の懸念などから、通常の細菌性結膜炎では「ファーストチョイスとはならない」と述べています。
　日本の場合、医師と製薬メーカーの利益相反が強すぎて、ここまではっきり言える眼科医は少ないのではないでしょうか。「抗菌薬サークル図データブック点眼剤編」は抗菌点眼薬についてもっとも包括的にまとめてある素晴らしい教科書だと思いますが、そこでも結膜炎のファーストチョイスはキノロンです。PK/PDなどにも配慮していて、とても情報源としては役に立つこの本ですし、グラム染色にも言及してあってそこにも好感が持てますが、抗菌薬の選択に関しては（他のサブスペシャルティー同様）、「もうひとつ」な感があります。
　余談ですが、UpToDateでワシントン大学のMcCullochは糖尿病治療薬のDPP-4阻害薬については「メトホルミンが禁忌や飲めない患者に考えてもよいかも(can be considered)と、SGLT2阻害薬も「長期のアウトカムも安全性もはっきりせず、ルーチンでは推奨しない（do not recommend)」と明記しました（McCulloch DK. Initial management of blood glucose in adults with type 2 diabetes mellitus, and Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus.)。ここまではっきりと言及している日本の糖尿病専門医を岩田はまだ見たことがなく、せいぜい「副作用に気をつけて」とか「適正使用を」くらいの言及しかありません（日本糖尿病学会お知らせ　http://www.jds.or.jp/common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_7265636F6D6D656E646174696F6E5F53474C54322E706466）。
　眼科領域はどうでしょうか。「そんなことないわい、俺はキノロン点眼薬なんて使わないし、推奨もしない」という先生はいるでしょうか（おいででしたら、それはとても嬉しいことですが）。
　ウイルス性結膜炎については抗ヒスタミン薬などの対症療法のみで、抗菌薬は必要ないはずです。しかし、アメリカでも抗菌点眼薬はよく出されていると聞きますし、日本でも多くのケースで出されているのではないでしょうか。学会などが中心になって、抗菌点眼薬の適正使用についてはきちんとコンセンサスをとったほうがよいと思います。
　細菌感染を合併した角膜炎では、失明のリスクが高いため、エンピリックに広域抗菌薬を用います。この場合は緑膿菌のカバーも大事です。アメリカ眼科学会（AAO)でもキノロン点眼薬が推奨されているようです。
　しかし、ここでもウイルス性や真菌性、アカントアメーバのような自由寄生性原虫感染、あるいは自己免疫疾患としての角膜炎については抗菌薬の推奨がありません。

まとめ
・抗菌点眼薬にも適正使用が必要。メーカーの意向とは関係なく言及できるかどうかが、鍵。

文献
泰野寛（監修）　抗菌薬サークル図データブック　点眼剤編　じほう　
Jacobs DS. Conjunctivitis. UpToDate. Last updated May 14, 2014.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 日本型救急と北米型ER その感染症診療への影響

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　日本型救急と北米型ER　その感染症診療への影響

　日本には大きく分けると二つの救急医学の「流派」があります。古典的な、三次救急を専らとする日本型救急と、一次から三次まで、受診者は「何でも診る」北米型ERです。ERはテレビドラマにもなったので、一般の方にもとても有名になりました。まあ、ジョージ・クルーニーのようなかっこいい医者がいるわけじゃないし、現実のアメリカのERは、うわ、やめろ、なにをすあqwせdrftgyふじこlp
　ところで、感染症屋の目から見ると、日本型救急のドクターと、北米型ERのドクターとどっちが「話が通じやすい」かというと、これは圧倒的に後者です。
　北米型ERのドクターは風邪や咽頭痛など、コモンな感染症診療のトレーニングも受けていますし、こういう「内科的な患者の診方」のコンセプトも理解しておいでです。北米でトレーニングを受けていれば、適切なコンサルトの重要性もよく理解されていますし、感染症屋を呼ぶべきタイミングもバッチリです。
　しかし、日本型救急のドクターの多くは、そもそも感染症の「イロハ」を教わっていません。発熱のワークアップの方法とか、抗菌薬使用の原則とか。
　どちらかというと体育会系の日本型救急では、何が妥当な診療かを議論する場も少なく、「俺がルールだ」的な強面のボスの鶴の一声が診療方針を決定します。そのボスの感染症診療の知識は、これはボス研修医時代に先輩などから教わった伝統芸能的なものだったり、学会で美味しいランチを食べながら「なんとかマイシン、マンセー」とMRさん御用達の先生の提灯持ち的ランチョンセミナーで薦められた新薬の使用だったりします。血清のエンドトキシン・アッセイとか、プロカルシトニンとか、ハイテクな検査も駆使しますが、その感度、特異度などにはとても無頓着で、「とりあえず、みんな測っとかんかい。うちの患者は重症なんだから」とここでもブルドーザー的です。
　そして、こういうボスをロールモデルにして、若手のドクターたちも同じような振る舞いをしだします。３年目くらいからコメディカルやMRさんたちにため口をきき、「俺の経験では、こういうときはカビのカバーだ」とかボスの口まねをしだします。３年目くらいで「俺の経験」とか口にするヤバさも自覚していません。いや、だいたいこういうタイプは他人の言葉に耳を傾けるのがとても苦手なので、全然人のアドバイスを聞きません。こうして救急センターは病院の独立した「城」と化し、完全なる治外法権的な診療が展開されるようになるのです。別名ガラパゴスとも、「井のなかの蛙」とも呼びますが。
　もちろん、日本型救急の先生でも、きちんと基本的な感染症診療の訓練を受けていたり、勉強をしていたり、あるいは他人の言葉に耳を傾け、いつも謙虚で笑顔を絶やさず、東に病気の子どもがあれば行って看病してやり、、、みたいな人もいるとは思います。だから、日本型救急だからだめなのだ、とは思いません。
　日本型救急にも北米型ERにも長所も欠点もある、、、と両方見てきたぼくは思います。いずれにしても大事なのは質の高い患者ケアが提供されることです。日本型救急か、北米型ERか、は手段のレベルの問題に過ぎません。ぼくは部外者なので、どちらのスタイルをとっていても、それが上手くいっているかぎりはかまわないと思います。日本型救急であっても、そこで妥当な感染症診断と治療が行われている限りにおいては、まったく異存はございません。その限りにおいては。

シリーズ 外科医のための感染症 39. 救急篇 熱傷、外傷患者の感染症予防と治療

シリーズ　外科医のための感染症　39. 救急篇　熱傷、外傷患者の感染症予防と治療

　多くの救急疾患についてはすでに触れました。ここでは、「これぞ救急」という救急プロパー領域の中から、とくに感染症のリスクが高い熱傷、外傷について説明します。
　皮膚は人間最大の免疫メカニズムの一つです。そのメカニズムが破綻するのが熱傷と外傷ですから、当然感染症のリスクは高まります。
　問題は、すでに何度も申し上げているように、「そこに感染症のリスクがある」ということと、「それを抗菌薬で払拭できる」は同義語ではないってことです。
　熱傷があるだけ、で予防的抗菌薬は不要です。熱傷診療ガイドライン（日本熱傷学会）でも抗菌薬の予防的使用については「望ましくない」（B)とされています（http://www.jsbi-burn.org/jsbi13.html）。コクランのレビューでも、予防的抗菌薬の効果ははっきり示されていません（Barajas-Nava LA et al. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD008738）。なお、このレビューでは、ゲーベンクリーム（スルファジアジン銀）の使用は入院期間を「延長させてしまう」という結果が出ています。気道熱傷がある患者でも予防的抗菌薬は予後に影響を与えないようです（Liodaki E et al. Prophylactic antibiotic therapy after inhalation injury. Burns. 2014 Mar 11)。
　局所に炎症所見がある「だけ」では全身抗菌薬の適応にはなりません。局所の対症療法で十分です。
　全身抗菌薬が必要なのは、「全身」に症状があるときです。発熱、頻脈、頻呼吸、血圧低下や血液検査の異常など、全身感染症を疑ったら、しかるべくワークアップして、治療します。
　ワークアップは基本的なものを行います。血液培養２セット、、たとえ熱傷があって採血が困難であってもコンタミがあると大変ですから、なんとか頑張って採ってください。尿培養や喀痰培養も重要です。熱傷患者は創部関連の敗血症が多いですが、肺炎、尿路感染、カテ感染も同様に多いです。
　熱傷感染では、創部の定量培養を行い、菌量が10の5乗以上であれば有意にとる、というプラクティスもありますが、岩田はあまり一般的に用いておりません。
　治療は、原因としてもっとも多いブドウ球菌と緑膿菌をカバーすべく、バンコマイシン、セフタジジム（モダシン）などを使い、培養結果を見てde-escalationというパターンが多いです。局所の洗浄や壊死組織のデブリドマンなども当然必要です。真菌血症などが合併したら、抗真菌薬も追加します。

　外傷後についても、ルーチンでは予防的抗菌薬は必要ありません。ただし、汚染された外傷、開放骨折、動物咬傷などでは予防的抗菌薬が推奨されます。開放骨折ではセファレキシン（ケフレックス）などの１世代セファロスポリンが、動物咬傷ではオグサワ（アモキシシリン＋アモキシシリン・クラブラン酸）などが推奨されます。まあ、このへんは研究もあまり多くない領域で、迷った場合には感染症屋に相談してください。
 それよりも破傷風予防のための、破傷風トキソイド（ハトキ）と破傷風免疫グロブリンの投与が大事です。汚い創の場合は5年以内にハトキを打っていなければ、ハトキと免疫グロブリンを、きれいな創の場合は１０年以内にハトキを打っていなければハトキだけを打ちます。高齢者で三種混合ワクチンを幼少時に受けていない場合も、トキソイドや免疫グロブリンの適応があります。よく分かんなかったら、感染症屋を呼んでください。
　それから脾破裂や脾摘があった場合には、13価の結合型肺炎球菌ワクチン（プレベナー）を１回接種し、８週間待って２３価の肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス）を接種します。もし5年以上前にニューモバックス接種を受けていたら、やはり同様に１３価のプレベナー、８週間待って２３価のニューモバックスを打ちます。5年以内だったら、１回だけ13価のプレベナーを接種します。その後は5年ごとに２３価のニューモバックスが推奨されます。なお、5歳未満の場合は連日の抗菌薬予防投与も推奨されます。このへんは、最近予防接種の選択肢が増えた分、ややこしくなったので、ぜひ感染症屋にご相談ください。

まとめ
・熱傷にルーチンの予防的抗菌薬は必要ない。
・全身感染症を疑ったら、適切な培養をとって治療
・外傷では破傷風予防が大事。
・脾摘患者では肺炎球菌の予防を。最近ややこしくなったので、迷ったら感染症屋コール！

文献

Gauglitz GG, and Shahrokhi S. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of burn wound sepsis. UpToDate. last updated Oct 17, 2013.
Lane JC et al. Current Concepts of Prophylactic Antibiotics in Trauma: A Review. Open Orthop J. 2012 Nov 30;6:511–7.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム 感染症屋は皮膚科医が頼り

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　感染症屋は皮膚科医が頼り

　感染症屋はスタンド・アローンでやっていけない、弱い存在です。心内膜炎では心臓血管外科の先生に助けてもらい、骨髄炎では整形外科医の先生に助けてもらい、放射線科、病理診断科、薬剤部、微生物検査室、果ては保健所など行政に至るまで、あらゆる医療リソースの助けを借りなければ生きてはいけません。
　皮膚科の先生にも多大な支援を受けています。壊死性筋膜炎の筋膜ドレナージや、皮膚生検といった手技ももちろんですが、とくに診断面ではとても助けられています。
　なんといっても皮膚病変は、分かる人が見てなんぼ、ですからね。皮膚科の先生が皮膚を見るそのやり方は、我々素人が付け焼き刃な知識やわずかな経験で見るそれとは、ぜんっぜん違います。たぶん、見ている世界そのものが違うのだろうなっていうくらい違います。
　これまでも、結節性紅斑だと思ったら実は結節性多発動脈炎とか、DIHS(drug induced hypersensitivity syndrome)だと思ったら別のタイプの薬疹だったとか、いろいろ教えていただいた経験がたくさんあります。逆に皮膚科の先生に「これは○○だね」と言われて、「いやいや、違うでしょ」なんて反駁できる医者は、なかなかいないですよね。それくらい、皮膚科医の皮膚所見の見立てくらい、他の医者を圧倒する説得力のあるものは、そうそうありません。
　で、皮膚科の先生のレクチャーはよく拝聴して勉強させていただくのですが、とくにすごいなと思ったのは、ある皮膚科部長のプレゼンでした。皮膚科のプレゼンって怒濤の写真集で、何百枚ものスライドがどんどん出てきますよね。その先生のも古いドラム式のスライドパラパラのレクチャーだったのですが、何がびっくりしたって、「これはぼくが○○と思って誤診した症例です」みたいな症例をどんどん紹介してくださったことでした。ひえ〜、こんな名医でも誤診するんや。ていうか、それを惜しげもなく研修医たちに白状しちゃうなんて、、、
　でも、その先生の普段の鬼神っぷりをよく知っているぼくらにしてみると、その誤診例の開陳は、ある意味人間としての「器の大きさ」を示すものでした。やっぱり偉い人は本当に偉いですね。ちなみにこのレクチャー、もう３回くらい聞きましたが、未だに同じ写真を見ても正しい診断名が出てきません、、、というわけで岩田のような非皮膚科医の無力っぷりもよく実感できます。
　感染症屋はスタンド・アローンではやっていけない無力な存在ですが、人間とは本来無力な存在なのだ、という認識をしっかりできる点ではありがたい専門領域です。これからも自分たちの知っているところと知らないところの境界線をなるたけきちんと引いて、自分たちの知っているところでは最大限の能力を発揮し、そうでないところでは他者の言葉を聞き、助けを借りる、という態度を取り続けていきたいなあ、と思います。

シリーズ 外科医のための感染症 38. 皮膚科篇 皮膚軟部組織感染症診療の基本

シリーズ　外科医のための感染症　38. 皮膚科篇　皮膚軟部組織感染症診療の基本

　壊死性筋膜炎などは他のところでやったので、今回は基本的な皮膚軟部組織感染症（skin and soft tissue infections, SSTI)について。丹毒とか蜂窩織炎など全部ここにひっくるめてご説明します。
　といっても、丹毒と蜂窩織炎の区別とか、せつ（furuncle)とよう（carbuncle)の区別みたいなのは、皮膚科の先生には釈迦に説法なので、全部割愛です。
　大事なポイントは二つ。

１. 小規模なSSTIは抗菌薬なしでも治る。特に小規模な皮下膿瘍などは切開排膿だけで十分。
2. 1世代セフェムやオグサワを使うのが基本。キノロンや3世代セフェム、カルバペネムを使うのはよくない。

　まあ、こんだけです。逆に言えば、この二つを強調するのは、皮膚科領域においてスーパーな能力を発揮している先生ですら、案外守られていない原則だからです。
　SSTIの原因菌の多くは連鎖球菌やブドウ球菌といったグラム陽性菌です。よって、グラム陽性菌を殺すための抗菌薬を使用します。その代表格が、経口薬であれば１世代のセファロスポリン、セファレキシン（ケフレックス）です。
　しかし、多くのSSTIではグラム陰性菌に特化し、しかもバイオアベイラビリティが悪い３世代セフェムが使われています。フロモックス、メイアクト、セフゾン、トミロン、バナンといった感じ。医学・薬理学的根拠があるわけではありません。現場の経験値はあるかもしれませんが、なにしろ小規模なSSTIは抗菌薬なしでも治ってしまいますから、「間違った根拠を与える経験値」です。かぜに抗菌薬使って、患者が治って、よかった♡、と同じですね。
　2014年のIDSA(アメリカ感染症学会）ガイドラインが推奨するSSTIの経口抗菌薬は、セファレキシン、(日本にはない）dicloxacillin、エリスロマイシン、クリンダマイシン、アモキシシリン・クラブラン酸、ST合剤、ミノサイクリンなどです。「ここは日本だ、アメリカじゃない」はここでは通用しません。
　点滴薬であれば、セファゾリンなどが、、、MRSAが原因であればバンコマイシン、リネゾリド、ダプトマイシンなどが選択肢になります。
　ところで、ミノマイシン（ミノサイクリン）は市中獲得型MRSA(CA-MRSA）にも活性が高いため、しばしば使います。点滴薬もありますし。逆に、ミノマイシンを乱用しないよう、リケッチア（ツツガムシ含む）などには「あえて」ドキシサイクリンを推奨しています。
　Vibrio vulnificusやエアロモナスなど、グラム陰性菌がSSTIを起こすこともあるつっちゃあります。しかし、「例外事項を一般化しない」というのは大事な知的原則ですし、重症感染症のV. vulnificusに吸収の悪い経口３世代セフェムを出すのは命取りですから、どっちにしても上手い選択肢とは言えません。セフトリアキソンなど、点滴３世代セフェムを大量に使うのが肝心です。あと、壊死性筋膜炎などは別扱いです（前述）。
　蜂窩織炎の治療期間や抗菌薬の必要量は、そのSSTIの規模の大きさに依存します。抗菌薬なしでも治っちゃうレベルから、ゲンタシン軟膏でOKなレベル、経口薬でいけるレベル、点滴抗菌薬を最大量必要とするレベル。治療期間も数日から、数週間までまちまちです。
　時々見るのが、「うっ滞性皮膚炎」を感染症と間違えるケース。慢性の下腿浮腫がある患者さんでは、非感染性の下腿の炎症が起きています。全身状態がよい慢性の経過なので、問診でそうと分かります。治療は浮腫を取り除いたり、場合によっては形成外科の先生に頼んでリンパ浮腫の外科的治療をお願いします。こういう方は感染症も（うっ滞性皮膚炎の上に）起こしやすいので、注意が必要です。無駄な抗菌薬を非感染性の炎症に使っていると、いざ感染症が起きた時に治療薬のオプションが限定されてしまいます。
　患肢の挙上も大切です。これをやるだけで、腫れがすっとよくなることはしばしば経験します。セファゾリン、ー＞よくならないー＞バンコマイシンやメロペン、、、ではなく、まずは患肢の挙上、セファゾリン量の最適化、、、でよくなるケースは多いのです。抗菌力そのものはバンコマイシンってとても弱いですし。

まとめ
・SSTIは原則グラム陽性菌を
・抗菌薬不要なケースもある。
・経口３世代セフェムは使わない
・うっ滞性皮膚炎は抗菌薬で治療しない
・患肢挙上なども大事。

文献
Stevens DL et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jun 18;ciu296.

シリーズ 外科医のための感染症 コラム できる、できないの狭間で

シリーズ　外科医のための感染症　コラム　できる、できないの狭間で

　脳外科関係の感染症では、VPシャントなどデバイスが絡んでいることが多いです。
　感染症屋としては、異物は全部排除したい。バイオフィルムを残したままでは細菌の内科的治癒は期待できず、再発のリスクが高いです。清潔領域の中枢神経において、これはとても許容できないことです。
　一方、脳外科サイドとしては、脳圧亢進があり、水頭症のリスクが高い患者のシャントを抜去するなんて「No Way!」です。
　お互いに守りたい原則があり、それらがバッティングするとき、しばしば我々の議論は水掛け論になります。「私の立ち場からはこう思う」とただ自説を主張するだけ。
　ドイツの哲学者ヘーゲルは、人間の思考が進んでいくために、ある命題（テーゼ）と対立する命題（アンチテーゼ）を戦わせ、どちらか一方をとるのではなく、さらに上位の考え方（ジンテーゼ）を作り出すのがよいとしました。これが弁証法です。弁証法なんて難しい言葉を使いますが、要するに「対話　ディアレクティーク」のことです。
　感染症屋も脳外科医も、「患者がよくなってほしい」という思いは同じです。ただし、見ているものが違う。このとき、感染症屋は「ばい菌だけ殺していればよい」という手前勝手な意見を捨てなければなりません。ばい菌を殺しても、中枢神経が破壊されてしまっては意味がないのだから。ばい菌を殺しつつ、かつ中枢神経を守る、というジンテーゼの模索が必要になります。他者の言葉に耳を傾ける謙虚さや、自説を変える（しかし患者の予後は割引しない）勇気も必要です。
　そこで、「とりあえず体外シャントを留置して、VPシャントは抜去し、再度おりをみてVPを再挿入ってのはどうでしょう」。という第三の提案が生まれます。それは妥協ではなく、両者の見解を加味した一つの「最適解」です。
　脳外科医にしても、感染症がどうなってもよい、ということではもちろんありません。最終的な目標は水頭症の予防ではありません。水頭症の予防は目的ではなく、手段です。目的は「患者がよくなること」という「もうちょっと大きな話」にあります。そこでは感染症屋との異論はありません。
　対話とは自説の押しつけのことではありません。自説を通すことなんて比較的どうでもよいことなのです。大事なのは、異なる立場のプロフェッショナルたちが、いかに自分たちの専門能力を活用して患者に最大限の貢献をするか、です。一般的に、ひとりのプロの力よりも、二人の力の方がその貢献の度合いは高いに決まっています。我々は自分たちとは守備範囲が異なる専門家がいることを呪うのではなく、こころから感謝して、その恩恵を享受するだけなのです。大事なのは、共通の目的を確認しながら、目的に達する方法をともに考える「対話」を続けることなのです。

シリーズ 外科医のための感染症 37. 脳外科篇 脳膿瘍、脳占拠性病変の診断・治療の大原則

シリーズ　外科医のための感染症　37. 　脳外科篇　脳膿瘍、脳占拠性病変の診断・治療の大原則

　脳膿瘍は厄介な病気です。慢性の発熱としてプレゼンすることもありますが、急性の経過をたどる例も案外珍しくありません。熱、頭痛、神経所見の３徴全部が認められるのは２割の患者だけです。
　脳膿瘍の存在診断「そのもの」はCTやMRIが進歩して、とても容易になりました。膿瘍性疾患そのものが見逃されるリスクは、ほとんどないといってもいいくらいです。問題は、「どんな」脳膿瘍か、です。これはなかなか難しい。
　細菌性脳膿瘍の場合、例えば脳外科手術の合併症として発症することもあります。外傷後に頭蓋底から細菌が侵入して脳膿瘍を形成することもあります。細菌血症の成れの果てとして、「頭に飛んで」膿瘍を作ることもあります。とくに、感染性心内膜炎IEの合併症が有名です。脳膿瘍を見たらIEを、IEを見たら脳膿瘍を考えるのが定石です。肺のノカルジア症も脳膿瘍を合併しやすく、ルーチンで頭の画像を撮ることが推奨されています。自由寄生性アメーバも脳膿瘍を起こします。コンタクトレンズからのアメーバ眼内炎や、湖水でのアメーバ感染などが要注意です。
　鑑別疾患も多いです。脳トキソプラズマ症、リンパ腫、有鉤嚢虫症、脳腫瘍、脳転移、結核腫、クリプトコッカス腫など。選挙制病変はSPECTやPETで評価することもありますが、最終的には脳生検が必要となることもあります。脳生検はハードルの高い検査ですが、これで診断ができると得られるものは大きいので、どうしてもというときには脳外科の先生に相談します。もちろん、上記の鑑別疾患の背景にあるものも大事です。CNSリンパ腫を疑えば、HIV検査は必須です。HIV陽性の患者で脳占拠性病変があれば、リンパ腫も考えます（もっとも、この場合は鑑別が多いので、リンパ腫一点買いも危険ですが）。
　脳膿瘍の治療は長期的抗菌薬（6~8週間）の使用と、外科的ドレナージ、という膿瘍治療の基本を踏襲します。ペニシリンG、セフトリアキソン、メトロニダゾール、セフタジジム、メロペネム、バンコマイシンなどが選択肢になります。セフェピムは脳症を起こすリスクがあり、セファゾリンは脳に高濃度を達成できないため、普通は使いません。

まとめ
・脳膿瘍の診断は難しくない。難しいのは、「どんな」脳膿瘍かを看破することだ
・膿瘍ではない、膿瘍に見える鑑別診断に気をつける。
・治療はドレナージと長期抗菌療法。

文献
Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D. Clinical characteristics and outcome of brain abscess: systematic review and meta-analysis. Neurology. 2014 Mar 4;82(9):806–13.
Southwick FS. Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. UpToDate last updated Apr 10, 2014.