楽園はこちら側

師弟関係について。学びについて。米朝師匠関連本から考える。

ぼくは上方落語についてほとんど知識がない。米朝落語もほとんど聞いていない（今、CD聞き出した不義理な聞き手である）。以下はファンには常識かもしれないし、間違っているところもあるかもしれないので、ご容赦ください。いろいろ読んだり聞いたりしていますが、とくに考えさせられるところが多かったのが以下の二冊。

 

　

小佐田さんはNHKの番組でおなじみ。いつも思うのですが、芸人の「履歴書」が一番面白い（一番つまらないのが政治家、というのがイワタの意見）。

いちどは滅びそうになった上方落語を再興させたのだから、米朝の功績はそれはもう偉大なわけだが、実は学生時代は東京の落語をたくさん聞き、またそこから学んでいたということを初めて知った。「生涯の師」も東京の正岡容だ（「履歴書」p39)。同時代、志ん生や小文治からも学んでいる（同p179）。落語くらい東西で違う芸風な芸能も珍しいが、実はあ。ちこちつながっていたのですね。談志が米朝を慕っていたのは知ってたけど、米朝が志ん生の落語を改作していたなんて全く知らなかった。「天狗裁き」とか「はてなの茶碗」って志ん生や馬生が先だったんですね（p187）（落語は西ー＞東と思い込んでいた）。米朝の芸に対する真面目さも、色街や酒、たばこに寛容だった（でも元気で長生きだった）点も、いろいろ考えさせられる。こういうテキストから学ぶことはとても多い。

特に気になったところ

「舞台裏」p16 　米朝師匠の米團治が、米朝が「東京のネタはすべて大阪から移したもので」と言ったら、楽屋で「あれは言い過ぎや。断言はするな」と注意されたというエピソード。米團治は「ガンと怒るのではなく、じっくり怒るタイプだった」らしい。こういう怒り方が、一番こわい。

おなじくP30 一文笛で、「わいギッチョやねん」のオチ。こういうのはNHKでカットか言い換えさせられるんだろうな。左利きやサウスポーだと面白さ激減だろうに。

おなじくP40 談志が「オレの言ってることは、米朝さんにしかわからないんだよ」と言っていたとか、酔った男子がパーティーで座ったまま「なんで俺が立たなきゃいけねえんだ」とゴネていたら、米朝が「談志くん。立ちなさい」と。談志は「はいっ」と答えて立ったという。わかるなあ。

P118 米朝の最後の高座は2007年だった。それ以前はまったく上方落語に無知だったぼくは晩年のラジオとかの弱々しいコメントしか聞けず、とても後悔している。

P165 米朝は「たちぎれ」を師匠に無断で２０代のときにかけており、それがバレてとても叱られた。しかし、師匠の米團治も若いころ同じことをやっていた。その「たちぎれ」を熱狂的に愛したのが枝雀。

P171 ある日米朝はお囃子の入る「二階借り」を突然かけ、気づいた弟子たちが大慌てでお囃子を用意した。いい話だ。まさに「勲章」である。

p217 これはコネタかもしれないが、小佐田さんは圓生信者。

「履歴書」p77　一番興味深かったエピソードは、米團治に弟子入りしたとき、おかみさんに「出世前の子は便所の掃除はせんでええ」といわれたこと。

普通は、逆だ。便所掃除をして若者を育てる、というパターンが通俗的で、常識的だ。でも、ここで師弟は逆の選択肢をとったのだ。

ぼくはなるほどな、と思った。要するに（内田樹先生がラカンについて紹介するように、あるいは張良の靴のエピソードを繰り返し紹介するように）、師が弟子に教えるコンテンツはなんだってよいのだ。師が弟子に教えている、という関係性が成立し、その師弟関係が維持されているかぎり、何を教えても何を教わっても、それは学びの糧になる。だから、「履歴書」に書けるくらい記憶に残るのだ。

教育においては「何を教えるか」というカリキュラム的な部分ばかりが強調されるが、ほんとうのところでは、それはなんだって構わないのだ、とぼくは思う。自分が師匠と認識し、その師から言葉を賜ること「そのもの」に意味があるのだ。「ああ、あのとき師はこうおっしゃった」と遠い目をしていうことができる。そのことそのものに大きな意味がある。今の学生や研修医たちは、そのようなエピソードを数十年後に持てるだろうか。持てるといいですね。

 

 

マトリックスを組み直す 「Fever 発熱について我々が語るべき幾つかの事柄」

献本御礼　発売にはまだ少し間があるようだけど、一気読みしてしまったのでその勢いでここに感想を書いておく。

発熱は患者に起きる現象であり、疾患名ではない。プロブレムですら、ない。診療現場では発熱はコモンな現象であるが、その現象と対峙し、背後にある原因＝診断名にたどり着く方法論をきちんと意識的に持っている医師はそう多くない。多くは「うちの科の病気を型どおりにワークアップ」するのだが、そもそもその熱が「うちの科の病気」である保証はない。よって、型通りのワークアップで頓挫すると「うちの科じゃない」と投げてしまう。

まあ、アウトソーシングも必ずしも悪くないのだけれど、時にはこれが連鎖することもあり、患者の科間たらい回し状態になることもある。他科の医者に相談すること、他者の言葉に耳を傾けることはとても大事だが、せめて診断がつくまでは患者を放り投げてはアカン、とぼくは思う。よって、「うちの科の病気を型どおり」は方法論的に正しくない。

もっとひどいのは現象そのものにアセスメントなしで場当たり的なアプローチをしてしまうパターンである。血液検査をしてCTをとってPETをとって抗生剤使ってステロイドパルスやって、、、、これは将棋や囲碁で言うなら、考えなしに駒や石を次々に置いているだけである。自然治癒する疾患か、「まぐれあたり」に期待しない限り、この方法論（方法論と呼ぶべきかもあれだけど）も正しくない。まあ、自然治癒する熱は多いので、結果オーライになっちゃうラッキー事例のために痛みは希薄になりますが、このやり方だと構造的に必然的に「絶対」いつか失敗します。

ところで、「不明熱」は発熱という現象の一バリエーションで国内外で総説、雑誌の特集、書籍化がなされている。しかし、その多くは「項目事のまとめ」であり、「感染症だったらこういう鑑別」「悪性疾患ならこう」「リウマチ性疾患とその周辺ならこう」と総説記事の羅列をしているに過ぎない。かくいうぼくもケアネットDVDでそういう企画をやったけど、やはり羅列感は否めず、「方法論」としてがっちり取っ組み合うものではなかった、事例提示と分析以上のものではなかったと反省しなければならない。

 

　

では、発熱を考える方法論とはなにか。

科学とは、分類することである。少なくとも分類のない科学はありえない。問題は、その分類には科学的（あるいは非科学的）真理のようなものはなく、すべて構造主義的な恣意性によって導き出されたものだ、ということだ。しかも、分類はただ概念をぶった切るのではなく、むしろ系統樹的に、あるいはマインドマップ風に枝分かれしていかねばならない。そこに時間の要素が加味されるため、一見方法論は複雑になる。もっとも、これは発熱と真剣に取っ組み合っているものが普段やっていることを後知恵で説明しているだけで、当人はそれほど難しい作業をやっているのではない。

問題は、疾患カテゴリーによって枝分かれの作り方や枝分かれの基準というのは異なる、ということだ。そして、それぞれの医師はおかれたセッティングによって経験する、経験するであろう疾患群が異なるため、じぶんがめったに見ない疾患へのアプローチが不得手になる。

本書「Fever」はそのような不得手な領域の枝作り、経験によって涵養しにくい方法論を取得するのにとても参考になる本だと感じた。前置きが長くなったので、具体的に事例をあげる。

例えば、SLEという病気がある。感染症屋のイワタも非感染症をよくみる。熱とCRP高値で相談されたけど、じつは膠原病でした、というのもよくある話である。しかし、イワタのところに紹介された患者が実はSLEでした、という事例はほとんどない。SLEは診断基準がかなりしっかりしているし、感度の優れたマーカーが存在する（抗核抗体）ため、感染症と間違われることは稀有だからである。たまーに薬剤性ループスをみたり、医療アクセスの悪い途上国で「できあがった」SLEをみることはあるが、以上の理由でイワタのSLE経験値は、プロの膠原病屋さんたちとは天と地ほどの差がある。

で、今回SLEか否かを「CRP上昇がなければ」という初動のアプローチをしているのを見て「へえええ」と思った（274pなど）。こういう世界の切り方はしていなかったからだ。SLEと診断された患者のCRPがいくつだったか、はなから興味がなかったからだ。

もともと、感染症と膠原病では初動のアプローチが異なる。膠原病は感染症に比べると疾患数が圧倒的に少なく、病歴が相対的には診断に寄与しにくい。疾患数が少ないためマーカーを網羅的に検査してもそれほど医療経済的にも非効率ではないので、まずは検査、となる。

感染症の場合は原因微生物は多岐にわたり、それら全てを網羅的に検査するのは医療経済的にはかなり無理筋だし、感度・特異度のことを考えるとかえって混乱を招く可能性が高い（今でもβDとかCMVアンチゲネミアをバンバンだして混乱した診療をしてしまう事例は多い）。また、病原体と感染経路が存在しなければ当該感染症は「絶対に」ありえないので、病歴でかなりの感染症は絞り込むことができる。海外渡航歴のないマラリアはほとんどないし、性交渉なしでSTDになることもない（あるとすれば、そこにはこれまた奇妙な病歴があるに違いない）。

初動のアプローチがずいぶん違うのであるが、目の前の患者が何者か分からない「現象」の状態では両者の方法論をほどよくミックスしなければならない。

そういう意味で、各症状について「感染症」「膠原病」「その他」の臨床上の特徴をまとめた表（９０ｐ）はとてもユニークで面白いし、年齢別に膠原病を分けた表（182p)とかはぼくみたいな非膠原病屋にとって頭の整理に有用だ。いろいろな分類の切り方を知っていたほうが引き出しのリッチさは増していくし、世界も豊かに見えてくる。Dの疾患どうしの組み合わせで鑑別を考える、というやり方もとてもユニークだ。まあ、ぼくはああいうやり方で両者を比較することはないけれども、それはぼくの世界の切り方が異なるからである（正しさとは、関係ない）。

ついでに言えば、ぼくは診療でIL-2Rを使うことはないし、活動性結核の診断にツ反やIGRAも使わない。情報量は増えるが、診断には寄与しないからである。スティルを疑えばフェリチンを出すし、CRPもオーダーするけどその使い方はかなり本書とは異なる。CRPは量的吟味をする必要のある検査で、例えば本書455p以降にあるような「陽性」「陰性」という二元論的扱いで切るのはまずい、というのがイワタの意見。CRPが２なのか、２０なのかは重要な問題だが、「陽性か」「陰性か」はさしたる問題では無いのである。全体的に、本書は「診断には寄与しないし、デシジョンメーキングにも影響を与えないのだけれど、疾患には特徴的な検査」を多用する傾向がある。PETの使い方なんかがその一例だ。まあ、ひとつの流派と考えるべきなのだろう。ぼくはイラチなので、診断に時間をかけたりお金をかけたり、患者に労を強いる作業をすっ飛ばしたがる。枝分かれのノードで、「右か左か」決めるのに必要な検査以外はやらないほうがよい、派だ（そのことは新著「テーブル回診」にも述べられている）。

本書は自分の経験値がない、乏しい領域、勉強不足の領域を明らかにするのにも有用で、あらためて自分の勉強不足に不明を感じた。ウェゲナーやチュルクがこんな名前に、、、といった博物学的なトピックには興味が無いのでそれは良いとして（感染症であっても興味が無い）、Fabry病のアプローチ、若年性特発性関節炎、ランゲルハンス細胞組織球症（p207より)、といった小児科疾患。Rosai Dorfman病みたいな炎症性疾患（459p)、angioimmunoblastic T cell lymphomaのようなへんてこなリンパ腫（489p)なんかはかなり勉強になった。

本書は複雑で散文的な作りをしており、どのように読まれるかは「読み手がどういう人物か」によって大きく異なるだろう。ぼくが読んでふーん、と流したところに引っかかる読者はたくさんいるだろうし、ぼくが「へえ」と思ったところを「そんなの常識」と思う人も多いだろう。こちらの診療面のでこぼこを埋めてくれるように、多様な読み方をすればよいのではないだろうか。いずれにしても本書を読んで「何も得るものはなかった」という人は、超スーパー臨床医か、臨床にはまったく不向きな人のどちらかとぼくは思う。

熱の方法論に完成形は（まだ）ない。本書を読んで、思索と議論のきっかけにすればいいんじゃないかな。

 

製薬メーカーとの付き合い方

製薬メーカーとの付き合い方

　外科系、内科系問わず、医療において薬はなくてはならないものです。そのことは、現代医学における「薬」がなかった時代を思い出していただければ、すぐに理解できます。
　現代医学における「薬」とは、抗生物質とビタミン剤がその嚆矢であるとぼくは思います。両者は20世紀に誕生しました。秦佐八郎とパウル・エールリッヒが梅毒治療薬サルバルサンを開発し、アレクサンダー・フレミングがペニシリンを発見し、鈴木梅太郎が（脚気治療薬の）ビタミンB１を発見する時代です。要するに、薬理学の黎明期です。Goodman & Gilmanの第１版が出版されたのが1941年です。この時代こそが「薬」時代の幕開けなのです。それ以前は敗血症や脚気や壊血病などでたくさんの人が死んでいたのです。「薬」以前と以後においては、人間の健康のあり方は激変しました。
　もちろん、それ以前にも薬はありました。現代の漢方薬のほとんどはそれ以前に開発されたものですし。しかし、こうした薬は患者の病気という「現象そのもの」をターゲットにした薬でした。漢方ではこれを「証」と呼んだのでした。もちろん、漢方医学にも病態生理的な理論はありますが、現代ではこれをサイエンティフィックに承認するのはむずかしいとぼくは思っています。西洋医学においてもかつては水銀とか、かなり危うい「薬」を使っていました。経験的にマラリアや心不全に効く植物は見つかっていましたが、これもペニシリン・ビタミンB１以降の「薬」とは全然違うレベルの考えかただったとぼくは思います。
　繰り返しますが、現代医学における「薬」は人間の健康のあり方を激変させました。ぼくは「サルバルサン戦記」を書いていてそれを強く実感しました。だから、ぼくは創薬という営みにものすごく敬意を払っています。創薬に携わる人々にも最大級の敬意を払っています。秦佐八郎という人物を心から尊敬するように、現代の創薬関係者も心から尊敬しています。
　昨今、医者と製薬メーカー関係者との付き合い方について、いろいろな議論がなされています。「医療において薬は必要不可欠であり、製薬業界を全否定するのは間違っている」という意見を医者側から聞くことがあります。全くそのとおりだとぼくも全面的に賛成します。
　しかし、です。そのような「製薬業界は全否定してはならない」と言う医者の大多数が、例えばMRさんたちと会話するときに、タメ口なのにぼくは閉口します。そこには人間の健康のあり方を激変させた、創薬に携わる人達に対する敬意が微塵にも感じられません。医者のほうがずっと上から目線なのです。高齢の医者がこれをやっているのを見ると、「ああ、まだやってんだ」と少しがっかりします。若手の医者がこれをやっているのを見ると、「何を勘違いしているのだ、指導医は何を教育していたのだ」とぼくはとてもがっかりします。
　結局のところ、「製薬業界を全否定するのは間違っている」と宣う連中のほとんどは、単に製薬業界からの接待を正当化する方便として、そのようなセリフを使って言い訳しているにすぎません。そうやって、製薬業界が主催する薬の説明会（と称するお弁当配布会）や、新薬発売１周年記念講演（と称するアゴアシつきのパーティー）や、社内勉強会の講師（と称する接待）にのこのこ出かけるエクスキュースにしているのです。
　秦佐八郎や鈴木梅太郎やドラモンドやフレミングやドーマクが現代医学に必要不可欠な人物であったように、現代医学に製薬業界は必要不可欠な存在です。それを自覚するのであれば、製薬業界の方々と接するときには敬語を使い、プロとプロの仕事として対等に議論したり、ともに研究すればよいのです。
　サッカーの試合は選手とレフリーがともにプロフェッショナリズムを発揮し、共同作業をすることによってよい試合になります。選手がレフリーを無視したり、リスペクトしない状態であれば試合は壊れます。レフリーが選手を無視したり、リスペクトしないとやはり試合は壊れます。両者は共同作業を行い、そして名試合を共に造り上げているのです。選手のない試合は成立せず、レフリーのない試合は成立せず、両者が互いを無視した試合も成立しません。
　かといって、選手がレフリーに食事をごちそうしたり、飲みに行って飲み代をこちらもちにしたり、ましてや金品を渡したりすることは絶対に許されません。それを我々は「賄賂」「八百長」と言います。
　両者はプロとしての礼節を保ち、付き合いを保ちつつもアンタッチャブルな領域には絶対に踏み込んではいけません。弁護士と検察と裁判官、賞の審査員と応募者など、同様の構造はいくらでも見出すことが出来ます。
　医者は薬を施設に採用したり、処方したり、あるいは講演で宣伝したりする絶対的な権限を持っています。製薬業界はこの権限を最大限に利用し、自社利益を追求しようとします。医療・医学において診療界と製薬業界は対等な立場にあるはずですが、金銭的利益という観点からは両者にはラテラリティーが存在します。そのラテラリティーを利用して、製薬業界は医者を誘惑し、医者はそれに見事にひっかかるのです。
　営業活動を行うMRはプロの営業者であり、プロのビジネスマンです。自社製品を売り込むための才能に秀でており、訓練も受けております。しかし、医者の方はこうした営業活動に抗う訓練など受けておらず、そのような才能も所与のものではありません（そういう才能は大学入試や医師国家試験では検定しないからです）。前者は営業のプロであり、後者はアマチュアです。プロとアマチュアが対峙した場合は「勝負にならない」のが一般的です。
　ところが、多くの医者は「自分たちはMRにはだまされない。ちゃんと情報を取捨選択して吟味している」（だから、MRから接待されたっていいんだ）と言います。「自分たちはダマされない」と固く信じこんでいる人物は、詐欺師にとってもっともたやすく騙すことができるカモだというのに。騙すのが難しいのは「おれは騙されているんじゃないか」と常にビクビク怯えているような人物なのですから。
　「自分はカモにされているんじゃないか」とビクビクするような人物が、そもそも賭場で丁半張るようなリスクを冒すでしょうか。ありえません。君子危うきに近寄らず。そういう人物はだから、MRの巧みな新薬説明会や、新薬発売記念パーティーや、講演会、ランチョンセミナーの類には近寄らないのです。「自分が騙されていない」と確信している人物だけが、諸肌脱ぎにギャンブルに走るのです。
　そういう製薬業界のカモにされた人物は、業界にべったりしているうちにだんだん業界の口調を身につけるようになっていきます。これはどこの業界でも同じことです。芸能界にどっぷりいると芸能界の符丁を身につけ、ヤクザの世界にいるとヤクザの符丁を覚えます。朱に交われば赤くなるのです。製薬業界の自主勉強会の講師なんかに呼ばれ続け、そこでチヤホヤされている医者は、だんだん業界の符丁を覚え、まるでMRのような口の利き方をするようになります。ある医者のHIV系の講演を聞いていたとき、「まるで背中のファスナーをおろしたら中からMRが出てきそうだ」というコメントを聞きました。そういう、MRが医者のキグルミを着ているかのような講演は珍しくありません。
　神戸大学病院感染症内科では初期・後期研修医はMRと直接コンタクトをとることは禁止されています。薬の説明会と称する弁当配布会もありません。新薬発売一周年記念パーティーみたいなのは「自主的な判断」に任せていましたが、これも目に余るので先日禁止しました。ただし、後期研修を卒業した彼らが、新天地でそのような誘惑に負けてしまった場合のリスクは危惧しています。女を知らないナイーブな田舎者が都会に出てキャバクラなんかにハマりこむことがあります。だから、形式的に禁止にするだけでなく、何がどう問題なのかを自分で理解してもらわねばなりません。が、言うのは簡単ですが、実際にやるのは難しい。シャブのリスクを体得させるために、「実際にやってみる」ことはできませんから。
　背中のファスナーをおろすとMRが出てきそうな医者たちの問題は、彼らにまったく病識がないことです。少しずつシャブ漬けにされたようなもので、「別に問題無いじゃん。気持ちいいし」なのです。そして、自分たちのあり方を正当化するためにあれこれ詭弁を用いるようになります。「製薬業界は全否定するのは間違っている」といった、ありがちな常套句（クリシェ）を使って自らを正当化します。製薬業界を肯定するのと、MRにタメ口きいたり接待を受けて権力者の耽美に浸ることは別物なんだ、ということがわかっていません。いや、わからないふりをしています。
　「MRなしでどうやって薬の勉強をしたらいいの？」と今でも真顔で訊いてくる医者がいます。逆に「MRからどのようにまっとうな薬の勉強ができるのか」とぼくは問いたい。Aという薬を使えるということは、Aという薬についての一意的な知識があるのみでは不可能です。BやCやDやEといった類似の薬とAを比較して、BでもCでもDでもEでもなく、Aを選ぶべきだ、という必然性を見出して、初めてAという薬を選択できるのです。そのような相対的な視座から薬を語るMRは稀有な存在です。バイアスなしに相対情報を提供するMRは、まずゼロです。「皮膚軟部組織感染症には、うちの第３世代なんとかマイシンよりも値段が安くてPK的に有利で、しかも安価なセファレキシンのほうがベターですよ」というMRはまだ見たことがない。
　薬について情報を得たければ、薬のプロで利益相反のない薬剤師さんを活用すればよいのです。そういえば、薬剤師さんにタメ口きく医者もいやですね。ぼくはコメディカルには敬語を基本としていますし（友だちになればタメ口ですが）、研修医にもそう指導しています。薬剤師さんはA,B,C,D,Eという薬を相対的に見ることのできるプロですから、MRよりもはるかに妥当性の高い情報を提供してくれます。また、薬剤師とはそういう存在であるべきです。そういう意味では、気軽に相談できる薬剤師を遠くに追いやったものとして、院外薬局制度とはまったくイケてないシステムでした。検査の外注同様、カネの論理でのみものごとを決めると失敗する事例です。
　サッカー選手とレフリーの関係のように、医者と製薬業界も誠実に、プロフェッショナルに、互いをリスペクトして医療・医学の発展のために協働していきたいものです。まず今からすぐできることとして、ちゃんと敬語を使うこと、から始めるというのはどうでしょう。

エボラとエイズと国際政治、に思う。

　

副題が、本の本質を表してるのは珍しいけど、そういう本です。積んどいたのですが、駆け足ながら夢中で読みました。すでに青木先生が紹介されているので屋上屋根を重ねて申し訳ないですが、あえて少し。

白状するが、ぼくはピーター・ピオットという方を存じ上げない。UNAIDSの活動も世界あちこちでちょこちょこ垣間見るけど、「ふーん、ここでもやってるんだ」という程度で特に注目したこともない。グローバル・ファンドやWHOとの関係なんて考えたこともなかったし。国際エイズ会議も横浜（94)に学生のとき奇縁あって参加しただけで、その後は出ていない。どっちかというと政治的活動が目立つ学会で、CROIのほうがアカデミックには上、みたいに思っているところもあった。医者・科学者目線でよくなかったと反省している。

ぼくは（ありがちだけど）こういう大きな政治は興味が無いし、あまり近寄りたくないし、「だれか別の人の話」と思っているフシがある。ピオットさんやポール・ファーマーたちがビッグ・ポリティクスにしっかりコミットしてたくさんの成果をあげているのを見ると、申し訳ないことだなあ、とは思うのだけれど。

もうひとつ、これも恥ずかしい話だが白状しておくと、ぼくはややベルギー人に対して偏見を抱いてきた。植民地の負の歴史もあり、とくにルワンダの虐殺の遠因になったのはぼくのなかでネガティブな印象を作っている。実際、カンボジアなどあちこちであうベルギー人は上から目線で途上国バカにして、という人が多い印象があった（個人の印象で、しかもNはそんなに多くないです）。でも、ピオットさんの本を読んで、当然のことながら、ある国籍の人間にはいろんな人がいるんだな、過度の一般化は危険だな、と改めて反省させられた次第である。

ザイール（当時）でエボラを発見したピオットは80年台に発見されたエイズと格闘する。微生物学者の彼が国際政治のドロドロに巻き込まれて苦闘する。しかし、辛抱強くあきらめずに、カメレオンのように臨機応変に、一歩一歩前進していく。大切なのはアウトカム。病気に苦しむ人達の安寧である。

以下、印象に残ったところの引用。

「なんだって、ブリュッセルの呆れ果てた官僚主義は相変らずだな。恐るべき流行に直面しているのに、見つかたのは君だけなのか。何歳だって？２７？まだ医者になりたてで、1人前とはいえないだろう。しかも、アフリカに行ったことがない、、、」

フランドル人独特の歯に衣着せぬ口の悪さに、私はたじろいだ（そうそう、ぼくのもってるベルギー人イメージってこんな感じ）。24p

WHOは到底あり得ない条件を出してくるが、資金を得るためには、それを実現すると約束しなければならない。不可能な成果を約束しても、誰もチェックしないので、107p　けっこうWHOの官僚主義には辛辣。ただし、今はそうでもないとフォローもしている。同様に各政府の役人にも辛辣で、ザイールでは「大学は保健省と高等教育省の強欲な役人に依存しており」（154p)などと、かなり厳しい。

HIV黎明期には感染経路も不明確で、女性から男性への感染は専門家でも否定的見解が多かったらしい（171pなど）。

心理学者やカウンセラーとしては、私は理髪店で見かける誰かよりも特別な資格があるわけではない（195p)とかは、エスプリの効いたベルギー人って感じ。

中嶋宏WHO事務局長（当時）とはうまくいていなかったことが繰り返し示唆されている（204pなど）。後に味方された時すら「いかなる意味においても、私は中嶋博士の持ち駒であるかのような印象は持たれたくなかった」とすら書いている（249p)。何があったんでしょうね。あと、UNICEF, UNDP, WHO, グローバルファンド、などともうまくいっていなかったようで、しばしば妨害工作や嫌がらせをされている。やっぱ政治の世界には近寄りたくないなあ。

1996年前後、アメリカはARTの普及に非常に消極的で、ヨーロッパが医療保険システムに組み込んだのとは対照的だったらしい（295p)。

フィデル・カストロはユニークな人物として功罪相半ばする見解だ。HIV陽性者の過去の交際相手全員に検査を強要する、陽性者の6ヶ月のセーフセックス研修の義務化などかなり過激なことをやっていたらしい。最近、キューバ医療についてはポジティブな評価が多かったけど、いろいろあるんですね（299p~)。

ルワンダのカガメ大統領には高い評価をしている（304pなど）。80万人の虐殺を国連の平和維持活動と安全保障理事会（および世界の大国）が止められなかった云々という言葉が続くけど、あれって遠因はベルギーじゃん、と少し思う。

やはりというか、ネルソン・マンデラについては高評価だ（311pなど）。マンデラはARTのジェネリック薬輸入を導入牛用として、製薬業界はマンデラを提訴しようとしていたという。後継者のムベキについては人格者として紹介しながらも、その残念な見解（エイズの原因はHIVではなく、西洋がアフリカに毒を売りつけようとしている）には批判的だ。ぼくはこのアイディアがカリフォルニア大学バークレー校の分子生物学者、ピーター・デュースバーグの発案だと本書を読んで初めて知った。ピオットはもちろん、エイズ修正主義者だとデュースバーグには手厳しい（329p)。

ピオットはUNAIDS事務局長になってから「カメレオンのように」マキャベリストであったようだ。「エイズに打ち勝つという同じ目的のためには、立場の違いを脇に置く必要がある。いくつかの基本原理に同意できるかぎり、宗教団体から産業界の指導者までどんなグループも、そしてどんな情熱的なアクティビストも、同じテーブルに歓迎する。（中略）「黒い猫でも白い猫でも、ネズミを捕るのが良い猫だ」（中略）もちろん薬やワクチンのような公共財に対してこの権利を行使するときは、貧しい人たちの利用を許すという条項が必要だと主張することはできる。この点に関して、当時は意見が鋭く対立しており、私はエイズアクティビストの運動から少し距離を撮っていた」（361p)などは、ぼくにはとてもよく理解できる。

ローマ教皇庁との「大人の交渉」も興味深かった（315pなど）。妥協を重ね、「協会はコンドームに言及するのを避け、UNAIDSは協会を批判することを控える」ことにしたのだった。

ジョージ・W・ブッシュの貢献についても知らなかった。本書にもあるが、ブッシュがやることは全て悪いことだとぼくは思い込んでいたが、エイズへの援助に150億ドルの支出を決定したのだ(385p)。中国の問題も指摘しつつも温家宝とは有益な議論をしている（416p）。

まあ、国際政治、国際保健の世界は尾身先生の本を読んだ時にも思ったけれども複雑怪奇、ドロドロのようである。でも必要なんだよね。ぼく以外のだれかにぜひがんばってほしい、、、ごめん。

 

安全、責任、そして形式主義

明日で福知山線脱線事故から10年になる。犠牲者の皆様に心から冥福をお祈りする。

JR西日本は事故を受けて体質改善に取り組み、責任追及型から原因究明型に認識を改める、と表明した。しかし、JR西労組が行ったアンケートによると、ヒューマンエラーへの対応について、3割強が未だに「責任追及と感じる」と答えたという。要するに、言っていることとやっていることが違うのである。

責任追及型にすれば、「悪いやつを懲らしめる」カタルシスは得られるが、問題そのものが隠蔽されて「なかったこと」にされたり（とくにヒヤリハット）、表面的な当事者だけが糾弾される蜥蜴の尻尾切りになる。けれども、一番大切な原因究明は曖昧なままで、同じパターンのエラーが構造的に繰り返されるようになる。

だから、「罪を憎んで人を憎まず」で徹底的に原因究明＝「何が起きたのか、なぜ起きたのか」だけに焦点を絞り「だれが悪かったのか」という観念を捨象する必要がある。けれども、「水戸黄門」に代表されるように我々は「悪い奴らを懲らしめる」的なエートスを刷り込まれている。だから、かなり意図的に、意識的にこうしたエートスを捨象しないと、ついつい「責任追及型」に戻ってしまう。日本でM&Mがうまくいかない、としばしば指摘されるのは、そのためだ。もちろん、日本でだってM&Mカンファを上手にやる方法はあるのだけれど、それにはかなり強固な意識改革と技術的な訓練を必要とする。

ぼくは亀田にいた時からM&Mを効果的に活用していた。日本的に「KAIZENカンファ」と名づけ、問題のあったケースを徹底的に掘り下げ、問題の根っこを探り出し、二度と同じことが起きないよう、皆で知恵をシェアするというやり方だ（root cause analysis, RCA)。現在でも神戸大感染症内科でこのような取り組みは定期的に行っている。一昨日も循環器の先生とケースを徹底的に洗い直し、さらなる診療の質を高める工夫を行ったばかりだ。もちろん、個々の医者が「悪いやつ」として責められることは絶対にない（そういう場では）。うちのスタッフも後期研修医もこのような「原因究明型」の問題発掘、問題解決の方法論を毎日の回診で習得させられる。つまるところ、感染症診療そのものが「問題発掘」「原因究明」「問題解決」の繰り返しなのだ。

しかし、JR西日本のエピソードが象徴するように、このような原因究明型のプラクティスは医療の現場では稀有と言ってよい。先日の群馬大の医療事故でも事故調査委員会の報告書は原因究明と責任追及がごちゃごちゃになり、その結果原因究明そのものは不十分になってしまった。これは氷山の一角に過ぎず、医療界の医療安全／事故調査のほとんどは、井上清成氏が指摘する「旧来型」、原因究明と責任追及がごちゃごちゃになって、結局原因究明はなおざりにされてしまう、、、、したがって、同じようなエラーが構造的に繰り返される、、、ものなのである（MMJ2015年4月号）。責任追及型なので、組織は隠蔽体質になる。群馬大学での術後死事例だってすぐにインシデントとしてあげていれば別の対応だってとれたはずだ。

それでなくても医師のインシデント報告数は日本では絶対的に少ない。というか、日本ではインシデント報告は「悪いやつ」が反省しながら出す事実上の始末書と化している。これは公益財団法人日本医療機能評価機構の責任も大きい。ここが作っているインシデント報告システムのひな形が、報告者がどのような人物でどのような資格があってなどを詳細にわたってinterrogateし、改善策まで提示させているのだから。よって、「おれが悪い」という自覚とカミングアウトする勇気がない場合は、絶対に報告は上がらない。群馬大での事故がそうだったように。煩瑣な報告システムそのものがまず報告意欲を減衰させるし、「改善策」など提示させるのは要するに「反省しろ」と言っているのに等しい。骨の髄まで「責任 追及型」の人間が作ったシステムなのである。まあ、そういう評価機構という一種の「権威」に無批判に乗っかっちゃう権威主義、形式主義の医療機関も悪いん だけど。

インシデントレポートは傍観者であっても「何月何日にどこそこでこういうことがあった」と報告すれば、それでよい。悪いという自覚もカミング・アウトする勇気も関係ない。報告者の身分や立場も関係ない。

ある外来改善系の会議で、カルテを書いてくれているクラークが改善策を提案しようとしたとき、そこにいた看護師は「あなたは口を出すことではない」と言った。ぼくは「会議に出ているメンバーはだれでもどんなことでも提案する権利が十全にある。ここにいる人で口を出してはいけない人はひとりもいない」と言った。事程左様に、日本では「なに」よりも「だれがどの立場で」を重要視するのである。丸山真男が「「である」ことと「すること」」を「日本の思想」で論じたのは1961年だが、それから立場主義、形式主義的思想は全然進化していない。

なので、医療安全を担当するものも「教員でなければならない」などと、あり得ない妄言が飛び出す。助教、講師、准教授、教授になる要件と医療安全を扱うエクスパティースは全く別物なのに、である。助教になるために医療安全の訓練を受けた、などという話は聞いたことがない。「いやいや、毎年医療安全に関する講習を受けてますよ」などと賢しらに反論する者もいるが、「ほう、あなたの領域の専門性は年一回のレクチャーで担保されるような専門性なのですか」と反論しておこう。例えば、うち（感染症内科）のスタッフや研修医はそこらの講師や教授たちよりもずっと医療安全についての専門的な知識や技術を身につけている。責任追及型にならず、Facts(What happened?)とOpinion（What do you think?)を分ける訓練も厳しく受けている。この2つも、医療安全関係の会合でゴチャゴチャに議論されている（というか、そもそも事実確認事態が甘々なのが通例だ）。「結局、この先生がもうちょっとちゃんとやっとけばよかったんちゃう？」とスカスカのデータから分かりやすい結論を作って、そして個人をそこはかとなく糾弾し続けている。

日本でも名古屋大学のように医療安全にラディカルに前進しているところもある。ラディカルに、ということは前提や慣習やその場の空気や立場／身分がモノを決めるのではなく、徹底的に「なぜ対策を取るのか」を考えぬくような態度にある。事実と意見、能力と立場、形式と実質、「なに」と「だれ」を厳しく区別し続ける態度にある。この厳しい態度がない限り、日本の医療安全は「ルートコーズ」「ヒヤリハット」「ゼロベース」といった舶来物のキーワードだけが飛び交う、誠に空疎なものであり続けるに違いない。そして同じ誤謬は同じ理由で繰り返される。

感想：お母さんを診よう

　

著者献本御礼　書評を頼まれたので、ここに感想転載します。

お母さんを診よう

岩田健太郎

　本書はプライマリケア医のために書かれた女性の診療とその周辺に関する教科書である。ウィメンズ・ヘルスみたいな手垢のついたことばを使わず、あえて「お母さんを診よう」としているのがうれしい。本書の目的は妊婦を「人外の存在」のように恐怖している医師たちに「まあ、そんな無体なこと言わんとこっちおいでよ。妊婦診療も楽しいよ」と手招きすることなので、敢えて敷居の高い業界用語を廃したのだろう（想像です）。実際には妊娠中だけでなく出産後やその周辺も幅広く扱っていて、「プライマリ・ケア医のための産婦人科」ではないところも本書の特徴だ。例えば、DV(２６章）、子供の事故予防（２５章）なんかは射程の長い本書ならではのトピックだと思う。
　で、最初のプロローグでガツンである。プロローグを書いているのは亀田総合病院産科の鈴木真先生だ。

胎児の行動をエコーで観察することはなんと楽しいことであろう。お母さん、お父さんに「こんにちは」とするように手を振ってみたり、指しゃぶりをしたり、あくびをしてみたり、ときには笑っているかのように口角を上にあげるような表情さえみせる。こんなに可愛い赤ちゃんがおなかの中にいるというだけで医師は妊婦さんにこんな検査をして、こんな治療をして、赤ちゃんに何か悪い影響があったらどうしようと妊婦さんを怖がってしまう。そう思う気持ちはよく分かるが、これは「オバケが怖い」と一緒じゃないだろうか？医師は科学者である。冷静に相手を分析して、相手のとるであろう行動を予測し、察知し、対応すればよいのである。（本書１－２ｐ）

　かっこいい！さすが鈴木先生である。
　こういうセリフは、なかなか言えないものだ。一般に専門家が非専門家に取りがちな態度は、「俺達の領域なめんじゃねえぞ。勝手に入ってくんな」なのだから。「専門医を重要視する体制」や「社会による専門医以外を潜在的に排除する構造」はこのような排他的な態度に象徴される。ぼくが帰国したとき、外来で患者の内診をしようとして看護師の強い抵抗にあったものだ。諸外国では当たり前なのに。当の患者自身は理解、納得しているのに。そこは、専門家の敷居でガードしない鈴木先生の度量、お見事！である。もちろん、専門医の鈴木先生にプロローグを書かせた編集者たちも立派だ。こちらも「（専門医は）入ってくんな」とは言わなかったのである。
　妊婦だって人間である。ケガもするし、病気にだってなる。昔、妊婦が麻疹になって大騒ぎになったことがある。産科病棟は「麻疹患者は無理」と断る。内科病棟は「妊婦は無理」と断る。陣痛が起きて出産した新生児はどこへ行けばいいの？ありがたいことに日本はようやく麻疹排除宣言を出したからこういう騒動はもはやめったに起きないだろうが、このように「どこにもいけなくて困っている」女性はたくさんいる。誰もタッチしない隙間はたくさん、ある。
　そのような隙間を埋めるのが、ポリバレントなプライマリ・ケア医である。しかし、多機能型のプライマリ・ケア医であっても、多くの場合妊婦を診る機会はそう多くない。少なくとも、産婦人科医のそれよりは絶対的に少ない。だから、いざというときに紐解くリファレンスが必要だ。
　例えば、妊婦に使える薬、使いにくい薬はうろ覚えで「暗記したふり」をするよりも、きちんとリファレンスで指さし確認したほうが確実だ。そのとき、本書２９章のような分かりやすいまとめがあり、表で「原則禁忌」と「使用可能」と分けられているととても便利だ。忙しい外来でもすぐに使える。妊婦にありがちなコモンな主訴がまとめられていたり（１０章）、風邪や下痢といったコモンな問題に対しても具体的な対応法が書いてあれば（31,32章）「風邪の患者、実は妊婦」という問診票を見ても頭真っ白になったり、他の医者にノールックパスを出したり、あるいはテキトウなやっつけ仕事で危なっかしいプラクティスをしなくてもすむ。
　本書はエビデンスベイスドな本である。エビデンスベイスドな本とは、「エビデンスではこうなってます」という本のことではない。何がわかっていて、何がわかっていないかが、あるいはどのへんまでわかっていないかがきちんと線引されている本のことである。とくに、妊娠出産育児関係はネットで玉石混交の情報が飛び交い、医師といえども専門外だとだまされがちだ。自らのバイアス、イデオロギーにも引っ張られやすい。だから、本書のようにエビデンスの吟味がなされている本があると、とても助かる。しかも、EBM屋がやりがちな論文やややこしい概念の羅列をせずにそれをしているのが、すばらしい。HPVワクチン（３章）や乳がん検診（２２章）など、けっこうもめている領域はEBM屋目線で書くとゴチャゴチャしてわけわからない、「けっきょくどうすればいいの？」的内容になりがちだが、そこは非常にスッキリとグレーゾーンを現場目線で扱っている。政治性をなるたけ排除しているのも、好意的に感じられる。性教育（２７章）のように「政治性」を排除しきれないトピックも、患者のウェルネスのために誠実に扱っているため、イデオロジカルな政治臭はしない。まあ、母乳については詳細に論じているのに人工乳についてはほとんど言及がないのはどうかな、とぼくは思うけれども（２０章）。
　妊婦の旅行を扱っているのも新しい（１６章あとコラム）。一般的に妊婦にはあれをやるな、これをするなと規制、抑制がかかるのが常だが、全否定ではなく、「どれくらいまでなら大丈夫か」という成熟した問いを立てるのはとても大切だ。妊娠中はストレスがたまるから上手に発散したいだろうし、里帰り出産という日本独自の？文化もあるのだから（１６章）。
　従来あまり扱ってこない、扱いにくかった特定妊婦（８章）、セックス（２４章）、セクシャルオリエンテーション／LGBT問題（１章など）にも踏み込んでおり、とても勉強になり、また考えさせられる。最近話題の遺伝カウンセリングについても素人にも理解しやすいようまとめられている（７章あとコラム）。
　日本は女性が暮らしにくい国で、特に妊婦や母親にアンフレンドリーな国だとぼくは思っている。あらゆる困っている人の支援者たる医師は、少なくともこうした困っている「お母さん」にフレンドリーであるべきだ。プロフェッショナルな形で。本書は、「お母さん、うちの外来にもどうぞ」と言うためのとても貴重なテキストなのだ。多くの医療者に読んでほしいと心から思う。

スマホのすすめ

新しいテクノロジーが生まれると、それに対する反発が生じる。これは歴史上何度も何度も繰り返されてきたことだ。レコード・蓄音機が発明されると生演奏の存在が脅かされると反対が起き、映画ができると舞台演劇が脅かされると反対が起き、トーキーが起きるとサイレント派と演奏者や活動弁士から反対が起き、テレビができると映画界から反対が起き、ビデオができるとテレビ界から反対が起き、、、、ぼくが高校生の時は「テレビなんか見ずに本を読め（頭悪くなるから）」という主張があった。そもそも本だってソクラテスは反対していたわけだが（頭悪くなるから）。

で、いまやネットとスマホがあるので、テレビ界から反対が起きるのだろうか。「ネットやってる暇があれば、テレビを見ろ」？

信州大学学長は「スマホを捨てて自分の頭で考えろ」と主張する。論旨は理解する。が、ぼくはむしろ「もっとスマホを使いまくれ」と学生には主張したい。

大抵の場合、最新のテクノロジーを教えるのは、若手の仕事である。くたびれた中年は「それなに？見たことも聞いたこともない」と尋ねて、「これはですね」と若手が鼻高々で教えるのである。ぼくがアメリカで研修医をやっていた時は、研修医の多くはPalm pilotを持っていた。ぼくも持っていた。指導医たちは研修医にPDAの使い方を指南してもらったのである。

ところが、（あくまでぼくの体験の範疇で、だが）今の日本の医学生はスマホをほとんど使いこなしていない。中年のぼくのほうがはるかに使いこなしている（少なくとも医学領域で）のは奇異なことである。当時のPalm pilotなんて今の目から見ると実にプリミティブで、当時のパソコンすら今のスマホよりもはるかにスペックが低い。テクノロジーの恩恵を活用しないのはもったいない。

たとえば、ぼくが学生の時は英和辞典は「ランダムハウス英和大辞典（第２版）」を使っていた。ぼろぼろになるまで使いこなした。名著であり、今も現役だ。しかし、やたらとでかいので持ち運べない。「あれ、どうだっけ」と思った瞬間には調べられない。

ところが、今はアプリになっているから、思いついた時にすぐに英単語を調べることができる。おまけに発音のボタンを押すとしゃべってくれたりする。値段もはるかに安い。こんな便利なものが学生時代にあったら、どんなによかったか。和英もあるので今は英辞郎と両方使っている。大辞林も使っている。これだけひとつのスマホに入っているから、本当に便利である。

UpToDateも今はスタンドアローンでスマホに入る。ぼくが研修医の頃はCD-ROM版だった（白状するが、最初に使ったのは海賊版だった）。当時としてはかなり小さかったバイオに入れて診療に役立てたが、パソコンを担いであちこち移動するのは面倒だし、なくす危険も多かった（研修医はたくさんの病棟をカバーするのである）。これもスマホならポケットに入るし、iphoneならなくしてもFind iphoneで見つけてくれる。

もともと、UpToDateは医者が知らないことをほったらかしにして診療を継続させている、という衝撃的な事実から生まれたデータベースだ。診療中に医者が疑問に思ったこともすぐに調べられないとそのままほったらかしてしまう。医者は忙しいし。熱々のうちにすぐ調べることができなければ、ずっと調べることはないのである。こうして「なんとなく」のいい加減な医療が習慣化してしまうのである。薬の相互作用などはとても暗記できないから、ぼくは新しい薬を処方する時は必ず既存の服用薬との相互作用をチェックする。ePocraresなどはとても便利だ。

本を読むことは大事だ。その点は信州大学学長と同意見だ。しかし、今はスマホでも本を読む時代だ。個人的には今も紙の本も大好きだれど、長期の海外出張などで大量の本を運ぶのは面倒だ。特にスマホが優れているのは海外の本だ。教科書も大量にkindleに入れておけるし（日本の教科書もはやくM2とかは離脱してkindleに参入してほしい）。昔はMDConsultを使っていたが、これが消滅してエルゼビアがアコギな商売をするようになって、もっぱらkindleを用いている。Mandellは紙版、Kindle版両方使っているから、出張先でも困らない（みんながエルゼビアボイコットすれば、もっと安いコンテンツになるんじゃないの？と半分冗談、半分本気で思う）。ペーパーバックの小説もスマホのほうが便利で、それは辞書機能が付いているからだ。あと、個人的には英語力が不足しているので１ページにたくさん英単語がある紙の本よりも画面に字数の少ないスマホのほうが読みやすい。分からない単語で必要な場合はその場でひく。「わかったふりをしない」ことは知的活動の第一歩である。青空文庫系も便利で、大量の古典を無料で読めて大満足である。シエラレオネの長期出張では本当に重宝した。

医学生が外来見学をしたり、回診に参加しているとき、明らかに理解していない部分をほとんどほったらかして「ぼーっと座っているだけ」のことがとても多い。わからないことがあるのは構わない。学ぶ必要があるから、学生なのだ。だったら、ぼおっとしてないで、調べろよ、とぼくは思う。学生の白衣に何も入っていない、スマホにも医療用アプリがほとんど入っていないと、「昼休みに必要なレファレンスを買っておくこと」とぼくは言う。知識もないのに、さらにリファレンス無しでベッドサイド学習に参加するなんて、せっかく勉強させて頂いている患者さんに失礼千万である。リファレンスはPocket Medicineでもワシマニュでもかまわない。ただ、最近のワシマニュは英文も和文もポケットには入りにくいので、やはりスマホがおすすめだ（ポケメディはまだポケットに入る）。昔は紙ベースだったサンフォードもジョンホプも、CCDMもレッドブックも、ついでに漢方のリファレンス(の数々）もハリエットレーンも、全部スマホに入る。先日学会の話もしたけど、今は国際学会のコンテンツはmp3でダウンロードもできる。他学の出費をして仕事を休んで時差ボケに苦しみながら学会参加しなくても、散歩やジョギング、家事をしながら手軽に学会コンテンツを楽しむことができる。

テレビそのものが人の知性を落とすのではない。どのような番組を見ているか、が大事なのだ。もっとも昨今は見るべきコンテンツはテレビにはほとんどなくなってしまったけれど。新しいテクノロジーを全否定するのも一種の思考停止である。大事なのは、どのくらい、どのように使うか、である。「自分で考える」とは、外界からのインプットを鵜呑みにせず、ちゃんと咀嚼して消化して、我が物にしてからアウトプットすること、その連続の先にある。咀嚼をしなければ、スマホ無しで友人とだべっていても「自分で考え」ない。自分で考え抜いたなら、スマホ使いまくるのが最適解、という「自分の考え」を得ることだって、可能だ。

もちろん、人間は知性だけでできあがるのではない。品性、マナーも大事である。食事中はスマホに触らない。人と会話している時にスマホをやらない（やるなら、「ちょっとそれについて調べさせてください」などと了解を得る）。しかし、それは他のことについても同じこと。家族団らんの食事中に新聞読んでるお父さんはマナー違反である（やってませんか？）。人と会話しながら本を読む人、テレビを見る人もダメ。要するに、これはスマホか否か、の問題ではないのである。ついでに言うと、カルテに入力していてもときどきは患者の方をみるべきだ。紙カルテの時代の医者のマナーがよかったとはとうてい思えないから、ここでも「電子カルテそのものが悪い」とは岩田は思わない。

 

医局と学会の謎、について

昨日は産婦人科の先生方に感染症の基本についてお話。医学知識が爆発的に増大している現在、全ての専門領域についてまっとうな知識を持つのは不可能であり、大事なのは知識そのものではなく「考えかた」と「情報収集、吟味の方法」ですよ、という「いつもの」お話。学会のランチョンセミナーで「なんとかマイシンを中心に」みたいなレクチャーで勉強してはダメですよ、なんとかマイシンを使えるためには、なんとかマイシンの知識だけではなく、他の抗菌薬との相対比較が出来なきゃダメですから。とかなんとかいう話をした。

ま、それはともかく、内科学会と感染症学会が続いたのでわりと忙しい日々であった。ここでは医局と学会の訳の分からないネタについて論ずる。

ぼくはもともと医局育ちではない。ので、医局の「常識」が理解できない。タコツボ内の常識は外から見ると非常識だからだ。

で、謎その１。学会になると医局員全員学会参加するところが多いけど、あれおかしいでしょ。医局員全員いなくなったり、あるいは留守番ひとりだけ残したりすると、その間の診療アクティビティはガタ落ちする。手術のある外科系はなおさらだ。

だいたい学会なんて数人だけ出しておけば情報収集には問題ないわけで、それをあとで医局員たちで共有すれば良いだけの話だ。

というか、21世紀の現代、学会で得る「新たな情報」などほとんどなく、自分で自宅や職場で得る勉強のほうがはるかに効率的だしコストもかからない。学会にいくことに本当に意味があるのか？このくらいラディカルに考えてみるべきだ（同窓会と観光以上の意味はあるのか？）発表者とか、学会経験のない若手だけ行かせ、主力は病院に残して、現行診療のアクティビティを維持するほうが絶対病院経営的にも得だ。現在、大学病院で経営がうまくいってうまくいって、なんてところは稀有だろうに。学会に行くことでダウンする病院経営上の金銭的マイナスを計算して学会発表するってのはどうだろ。

まあ、学会に医局員全員を出す、というやり方は上記のように学術的にも臨床的にも病院運営的にも不合理な「非常識」だけど、このへんまでは「見解の相違」ということで、ある程度容認しなくも、ない。まったく理解できないのは、次の「その２」だ。

患者さんの件で相談していて「今こういうことをやったらよいと思いますよ」とアドバイスすると、「今主治医は学会に行っていて、決断できません」と留守番医に言われることがとても多い。これは理解できないし納得もいかない。

そもそも意思決定が出来ないレベルの医者が留守番やっている、ちゃんと引き継ぎしていない、というのが悪い。チーム医療がなっていなく、昔ながらの主治医制である（しかも機能していない）。

というか、留守番医がへっぽこで自己決定できなくたって、せめて携帯に電話くらいしろよ、と思う。何世紀の人間だよ。海外の学会ですら今は容易に携帯やメールで連絡がつく時代だ。主治医だったら、患者の重大なイベント、大事な意思決定であれば（自分がしゃべっている7分間とかだけ外せば）きちんと対応してくれるはずだし、するべきだ。主治医が学会に行っているので患者のマネジメントが全然進まないなんて、非常識極まりない。

アメリカでは入院が1日伸びるだけで病院が大損害なので、なんとか患者を「追いだそう」とあの手この手で入院期間を短くしようと全力を尽くす。それがよいとは全然思わないけど、学会に主治医が行くために入院期間がズルズル伸びるというのはいくらなんでも甘え過ぎだ。そんなに甘ったれていられるほど、今の大学病院は経営が甘くないのだが、昔ながらの「赤字を出しても大丈夫」な殿様経営のメンタリティーを引きずっているとしか思えない。というか、とにかく患者マネジメントに支障をきたすくらいなら、学会なんか行くな、とぼくは言いたい。どっちが大事か、少し考えれば分かるはずだ。

学会発表の寿命は短い。アーカイブで残るのも抄録だけだし、そもそも査読が甘々なので発表の質が低い（地方会とかやるから、さらに薄まって低いのが日本の特徴だ）。患者や病気をゴチャゴチャ集めて「当院における何とか病の２０例」みたいな「研究したふり」の発表が多く、その手の発表は学会が終わるとすぐに忘れられる。そんな賞味期限の短い活動をするくらいなら、5年も6年もかけて妥当性の高いデータ解析をして、ちゃんと論文をパブリッシュすればよいのである。たくさん発表をすれば業績だと（誤って）信じてくれるのは文科省くらいだ。pubmedに入れる論文であれば、その寿命は（おそらく）未来永劫である。労働の時間効率からいってもポスターを作る労力よりもよほどリターンが大きい。いつも言っているが、論文化しないのであればポスターは作るべきではない（無駄だから）。

このブログを読んだ大学病院の医師の多くは憤慨するだろう。フンガイする、ということは、まだまだ自分たちの「常識」が世界の非常識である、というシンプルな事実に気がついていないのである。別に憤慨してもよいから、その後に、「俺達のやり方って外から見ると変なのかな」と考えてみるべきだ。考える、というのは学問の世界に足を突っ込んだ大学教員の最低限の責務なのだから。

私見 倫理委員会申請の方法

ぼくは神戸大医学研究科の倫理委員長をしている。

倫理委員会は研究者が気持ちよくよい臨床研究をしていただくためのお手伝い役だといつも思っている。決して厚労省の指針に形式的に付き合わせるのが目標ではない。ましてや「てにをは」から重箱の隅をつついて書類の不備を探し出し、足を引っ張る役回りであってはならない。論文投稿時に査読者から、あるいは論文発表時に読者から、「それは倫理的にアカンやろ」と言われないための、研究参加者がいらぬ不利益を被らないための、研究者と被験者のサポートが倫理委員会の仕事だ。

しかし、申請者が委員会で苦言を呈され、申請の訂正ややり直しを求められたり、場合によっては却下されることもないではない。そういう事例はこちらとしてもなるたけ回避したいので、この一文を認める。少なくとも神戸大医学研究科で倫理委員会に申請したいと考えている人は、この文章をちょろっと読んでいただくとよいと思う。ただし、本文は岩田の私見であり、委員会の総意ではない（ましてや、他学、他研究科の見解はまったく顧慮していない）。厚労省のこれまでの「研究指針」はあとめられて「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」となった。研究不正問題があちこちでおきて、医学研究者に対する一般の目も厳しくなっている。倫理委員会は、少なくとも神戸大医学研究科の倫理委員会は、形式ではなく本質的な医療倫理、医学倫理をまじめに検討している。こちらの思いを理解してくれると、研究計画書もすんなりOKとなる（こちらも楽になる）。

１．臨床研究の「いろは」は学んでおこう。

ある領域に突入するのなら、その領域の基本的な入門書、できれば教科書くらいは読んでおくのが定石だ。しかし、医療者なのに本を読む習慣を持たない人は、案外多い。感染症とか輸液とか画像や心電図の読影とか、無勉強かつ見よう見まねでやっている人は驚くほど多い。このブログは医者以外も読んでいるから「まさか」と思うかもしれないが、本当です。

臨床研究にも「いろは」があり、ちゃんと入門書もある。研究計画書を書く段階で、研究は８割がた完成しているとぼくは思う。その研究計画書が臨床研究の「いろは」を無視して書かれていると、倫理もへったくれもないので、申請は却下される。

なので、基本的な教科書を１冊でよいから読んでおいてほしいと思う。ぼくが学生の時に愛読したのは故廣谷速人先生の「論文のレトリック」（南江堂）である。昔の本で、ぼくの手元にあるのは95年の初版だが、今読み直しても全然古くない。倫理面に関しては歯に衣着せぬ当時の論調が（廣谷先生の論調が？）、現代の政治的に正しい口調よりも説得力を持っている。他にも以下の本が「いろは」を学ぶにはおすすめなので、せめて１冊は読んでほしい。スタディーデザインのカテゴリゼーションが間違っていたりすると、さすがに倫理委員会も萎える。

 

　

２．目的を明確にしよう。そして目的と手段を一致させよう

研究計画書と科研費申請書を混同している人が多い。グラントの申請書はアドバルーンみたいなもので、審査者に対する営業活動である。針小棒大に大ぼらをでっち上げれば良い（私見）。しかし、研究計画書は地に足の着いた極めてリアルな文書である。研究対象（被験者）や未来の患者が絶対に幸せになります、みたいな大げさな計画はまずよくない。地に足の着いた目標を設定するのが大事である。目標は「疾患の姿」を明らかにしたいのか、診断手法を改善したいのか、治療効果を上げたいのか。

目的が存在しない（！）計画書も多い。とりあえず、患者集めて、新しいアッセイで色々調べてみたい、というやつである。一番臨床研究を「ナメテかかっている」タイプで、却下される可能性が一番高いのもこれである。医者は質問をするのが苦手なので、そもそもリサーチクエスチョンが出てこない、という場合も多い。リサーチクエスチョンのないリサーチは「ありえない」。たしかにビッグデータで瓢箪から駒、的な研究は存在しうるが、実際の患者を対象に興味本位でデータをこねくり回すのは被験者に失礼である。介入試験なら即却下だし、たとえ観察研究であっても患者の個人情報をいたずら半分に扱うのは倫理的に許容されない。目的は論文のイントロダクションに書けるような明示的なものがよいし、そうしておけば論文書くのも楽ちんである（研究計画書の段階で論文のドラフトとして書いておけば、手間は省ける）。楽をするために苦労をするのである。たとえ萌芽的なパイロット研究であっても、目的だけは明確にしておかねばならない。

目的が明示的になったら、今度はその目的に達するための手段を明確にする。目的と手段が噛み合っていない計画書はとても多い。それではリサーチクエスチョンに答えられないではないか、と思う。リサーチクエスチョンに答えられないような研究のために患者を利用するのも倫理的には許容されない。

手段を明確にするには、「だれ」を対象に「なに」をするのかを明示しなければならない。これも「いろは」だが、案外できていない。研究計画書を読んだ人が同じことをリプロデュースできるくらい、具体的に記載するのが大事である。

３．「がため」の研究をしない。

企業と協力して研究するのは全く問題ない。しかし、販促そのものを目的とした研究はよくない。たとえその企業にとって都合の悪い結果となっても公表する覚悟が研究者には（企業にも）必要だ。知りたいから研究するので、結果ありき、「がため」の研究は倫理的に許容されない。研究者に製薬メーカーの職員が加わることも可能であるが、その必然性や役割も明確にしなければならない。ディオバン事件は他人ごとではなく、他山の石なのだ。

あとは手続き上、書面上の問題なので事務方にチェックしてもらいながら書類を整えていただくとよい。無駄な書類を減らすために、この数年間で書類仕事はだいぶ減らしたし、他施設研究の場合は他施設の書式でもOKにして、書類作成の手間はかなり省けるようになったと思う（書類は少ないほどよい）。余った時間で内容のリファインメントに尽くしていただけると嬉しい。よい研究計画書をバンバン出していただければ、こちらも嬉々としてそれらを承認していく。

医療倫理についてもうちょっと突っ込んで考えたい人は、以下も参照のこと。

 

レクチャーについて

　昨年度のベストレクチャー賞というのをいただきました。診療、教育、研究、「その他雑務」では、診療とともに一番エネルギーを入れているのが教育です。が、さほど評価されたという記憶がありません。なので素直に喜んでます。このClinical Problem Solvingの４回レクチャーは自著にも収載されているので、よかったら読んでやってください。

 

　

さて、受賞の挨拶は短く済ませましたが、そのロングバージョンはこちらに。

このたびはありがとうございます。研修医レクチャーに出てる人の多くは１年目の研修医で、ぼくのレクチャー聞いていない人が大多数でしょうからナンノコッチャわけわからん、だと思いますが、まあいいです。

昨今の報道にもあるように、医学界には製薬メーカーの太鼓持ちみたいな医者がたくさんいて、感染症界もその例外ではありません。年間何百回も講演して何千万ももらっているそういう「太鼓持ち」のほうがずっと声がでかいわけで、ぼくも毎年同じような話を続けていても、当初は完全に「異端」扱いをされていました。大学病院とかで話をすると、「先生の話は奇抜ですねえ」という感想をもらうことがほとんどでした。

それが、ようやく学生や研修医にまっとうに評価されるようになったわけで、これは神戸大学の学生、研修医、そして大学病院全体のレベルアップとも深く関係していると、とても喜んでいます。

さて、医学教育の業界では専門家やマニアたちが「レクチャーというのは一番質の低い教育手法だ」と主張します。でも、そのわりに、そういう専門家やマニアたちのレクチャーは概ね下手くそで退屈です（実は参加型のワークショップをやらせても、たいてい退屈です）。ぼくが知る限り、そのような主張をしながら、かつレクチャーが面白い！と思った方は１人だけです。レクチャーが手法としてどうのこうの言うのは、まずまとうなレクチャーができるようになってからいうセリフだ、とぼくは思います。

なので、現場の人間としては、そういう「評論家」の声はあまり気にせず、これからも研修医と学生（そしてその先にいる患者）のことだけを見て、視線の起き方を間違えずに精進していこうと思います。これからもどうぞよろしくお願い申し上げます。