楽園はこちら側

結合組織病で、不明熱

・膠原病が原因でFUOというのはまれ。
・1961年にPetersdorfが古典的なFUOを記載したとき、感染症が原因として最も多く、次いで悪性疾患、で次が膠原病だった。しかし、血清学的検査によってほとんどの膠原病は診断できるようになり、相対的には原因となりにくくなってしまったのだ。例えば、RAやSLEがFUOの原因になることはまれである。
・逆に、簡単な検査では診断できないものがFUOとなる可能性がある。例えば、菊池病、高安血管炎、PAN、AJRA(成人Still病）などである。
・SLEがFUOとなるときは、難しい。特に症状がないとき、これを疑わなければ検査しないかもしれない。
・CMV感染がSLEのフレアを起こすことがある。
・サルコイドーシスも診断が難しいことがある。熱としては3形あり、uveoparotid fever (ぶどう膜耳下腺熱、Heerfordt's syndrome)、肉芽腫性肝炎、それに髄膜炎である。髄膜炎は脳底部に起き、前視床下部にある熱調節中枢に影響を与える。これらを除外した場合、サルコイドーシスと熱がある場合は二つの可能性を考える。サルコイドーシスという診断が間違っており、サルコイドーシスっぽい別の病気があることと、サルコイドーシスに感染症が合併している場合である。例えば、サルコイドーシスに胸水がたまっていれば、結核性胸膜炎の合併を考える。
・サルコイドーシスにB細胞リンパ腫が合併する、サルコイドーシス・リンパ腫症候群がある。CLLを起こすこともある（Richter's transformation)

不明熱の時は、、、
・Stillで、band keratopathyに注意。他に、ドライアイ、PANのwatery eye、SLEの結膜炎やぶどう膜炎に注意。
・リンパ節腫脹は、SLEか菊池病を考える。
・脾腫は、菊池病を考える。
・精巣上体炎・精巣炎はPANを考える
・関節炎は、late onset RAやSLEを考える。

コモン
Still、JRA、PMR、GCA(TA）

少ない
late onset RA、PAN、SLE

まれ
Sjogren、FMF,Behcet（日本では多いか）、偽痛風、高安、菊池（これも日本ではわりとコモンな疾患だが、確かに不明熱になるかというと、、、）

・白血球が下がるときはSLEと菊池病を考える
・単球血症があればSLE,PAN,TAを考える。
・好酸球が上がっていればPANを考える。
・リンパ球低下があればSLEを考える
・血小板上昇があればPANを考える。

ESR100以上では、
・Still、SLE、PMR/TA、PAN、LORA、FMF、菊池、高安、、、あんま役に立たないか。

肝機能異常
・PANではアルフォス
・トランスアミラーゼ、菊池とStill

polyclonal gammopathy
・PANと高安

腎不全
・PANとSLE

フェリチン
・Still,そしてSLE！！あとはMDS、リンパ腫、固形がん、TAなども

高齢者、熱、体幹中心の筋肉痛、でも筋力低下はない、、、PMR！（他にCPK上がらないなども）。頭痛があればTAを考える。側頭動脈に圧痛がないこともある。側頭動脈から出ている眼動脈が失明の原因となることもあるのでそのときは即行ステロイド。空咳が出ることがある、、、、食欲不振、体重減少、盗汗がみられることも。噛みかみするとあごが痛い、、、検査はみんな非特異的。アルファ１，２グロブリンがFUOで上がっていれば、TAかリンパ腫を考えること、、だって。

感染症屋ならだれでも大好きだが、診断にはあまり使えないdouble quotidian fever
・Still, 右側の淋菌性心内膜炎（みたことない。青木先生も喜舎場先生も診たことがないとおっしゃっていたから、いいか）、混合マラリア（これは最近よくみられる）、そしてカラ・アザール。

Stillではサーモンピンクの皮疹やKoebner現象が有名。

血管炎。これは難しいことが多い。
・拍動が消えたら、高安を考える。CBCは非特異的、好酸球が「ない」のが特徴。

BA Cunha Fever of Unknown Origin. Informa 2007より

エイズは届け出感染症たるべきか？

　感染症法という法律があります。しかし、この法律が何のために存在し、そしてそれが何をもたらしているのかは誰にも分かりません。たぶん、法律を作った人たちも十分理解していなかったと私は思います。

　エイズは届け出感染症にしなくても良いのではないか、という提言がランセットに出ています。

Lancet 2009;373:181-

　ええ？どうして？とびっくりされる方もおいでと思います。でも、私にはそれは普通の考え方だと思います。
　オランダなど諸外国では届け出感染症を「公衆衛生上対応するのに必要な感染症で、届け出ることによって対策がとれる」ものに限定しています。例えば、コレラが勃発すれば、報告することで対策がとれるのです。
　一般に、性感染症は届け出をしても公衆衛生上の対策はとれません。あくまでも問題は医療者と患者個人の関係から対策されます。患者教育などは当然必要ですが、隔離も必要なければ環境培養も不要です。性感染症は、個人の問題、という認識がヨーロッパでは採られます。

　もちろんそれはＨＩＶ感染対策を採らなくてもいい、ということではありません。サーベイランスも必要でしょう。しかし、保健所に届けるといった手続きがいったい何を社会や個人にもたらすのか、そういった根源的な発送が必要なのです。オランダではだから、性感染症は届け出感染症ではありません。

　日本の場合、例えばＭＲＳＡ感染症（ＭＲＳＡキャリアでなく）が届け出制でしかも定点観測だったり、急性肝炎は届け出だけどキャリアは要らない、など届け出が何のために存在し、何をもたらしているのかがさっぱり分かりません。アウトカム分析もしていないでしょう。要するに、調べるために調べる、というトートロジーなのです。その証拠に、多剤耐性緑膿菌の数を数えるだけで、何の対策もとっていません。

　なぜ、なんのために。このような問いの立て方をするのが、日本人は一般的に苦手です。しかし、タブーを作らず、「常識」を固定せず、常にそのような問いをたてていくことこそが、アウトカムを出したいプロの態度だと思います。

神戸大感染症センター

神戸大は結構本気、ということです。新型インフルエンザ、と報道されましたが、これにとどまらず基礎・臨床力を入れてやっていきたいな、、、と。

ペントシリンについて稟議書

以下の稟議書を出しました。もちろん、何も起きないかも知れません。でも、世間知に長けた評論家であるよりは、未来の価値を生み出そうともがく馬鹿者であることを選択したいのです。肩をすくめて訳知り顔で冷笑することは、だれにだってできる。

平成21年1月3日
日本化学療法学会様
神戸大学附属病院　感染症内科
岩田健太郎(公印略)

ピペラシリン添付文書改訂につき公知申請のお願い

拝啓　新春の候、みなさまにはますますご清栄のこととお慶び申し上げます。平素は格別のお引き立てにあずかり、厚くお礼申し上げます。
　さて、この度はペニシリン系抗菌薬、ペントシリン（注射用ピペラシリンナトリウム、大正富山医薬品株式会社）の添付文書改訂を希望しており、その手段として貴会を介した公知申請をお願いしたく、稟議書を認めた次第です。
　ご存じのように２００８年に同社からゾシン（タゾバクタム・ピペラシリン）が発売され、その最大投与量は海外諸国の事情、pharmacokinetics/pharmacodynamics(PK/PD)のデータを勘案してピペラシリン換算で1日１６ｇとなっております。しかし、これに先んじて発売されているペントシリンの最大投与量は８ｇであり、その半量となっているのが現状です。ご承知のように諸外国ではペントシリンの最大投与量は１６ｇとなっております。
　通常、添付文書上の最大投与量を変更する場合は製造者の申請、臨床試験、承認というプロセスを要すると存じます。しかし、本件の場合、すでにゾシンにおいて最大投与量が正当に設定されているのですから、ペントシリンにおいてこのような経過をたどるのは理にかなっておりませんし、臨床試験に要するコスト、労働力、患者への負担を勘案すると倫理的とも申せません。
　そこで、対案として厚生省健康政策局研究開発振興課長、厚生省医薬安全局審査管理課長が平成１１年２月１日付に出した研第 ４号、医薬審第 １０４号「適応外使用に係る医療用医薬品の取扱いについて」に準じ、貴会から医薬安全局審査管理課に公知申請相談を行うことを提案いたします。これにより、既存のデータで医療上必要と考えるペントシリンの最大投与量の変更の承認を得る可能性があると考えます。よろしくご審議たまわりますよう、お願い申し上げます。
　我が国における抗菌薬の使用に関しましては様々な制約が生じており、薬理学的に整合性の低い投与法や投与量もその制約の一つであると私は考えております。臨床現場における感染症診療の質の向上のために、貴会のご尽力をぜひとも賜りますよう、ここにお願い申し上げる次第です。また、この公知申請が成功した暁には重要な前例を得ることが出来ますので、他の抗菌薬についても同様の戦略をとることが可能になります。その点からも、本件は日本の感染症診療上重要なものであると考えております。
　なお、同様の稟議書を日本内科学会および日本感染症学会に提出しております。複数の関連学会が同じ方向を向いて大切な成果が得られることを心から希望する次第です。

敬具

感染症後期研修のめざすもの

初期研修の話題があちこちで議論されていますが、迷走しています。理由は簡単で、「何のために」初期研修をしているのかが、明示されていないからです。テクニカルな問題ばかり扱っているから分からなくなるのです。

こういう医者になりたい、なってほしい、というヴィジョンをもち、逆算してそのためにはどんなトレーニングが必要か、という戦略を練ると、話はそんなに難しくありません。しかし、ヴィジョンの部分がぼんやりしたまま技術的な議論をしているので、「1年か、2年か」、みたいな（私には）どうでもいい議論ばかりが展開されます。

さて、私は感染症後期研修をやってきましたが、その目指すものは明解です。

それは、私自身に追いつき、追い越してもらうことです。

そして私自身が目指すものは、世界のどこに行っても通用する医者になることです。

神戸大学病院とその関連病院でないと仕事が出来ない、では当然ダメです（神戸大学でも通用しない、は論外です）。日本のどこに行っても、世界のどこに行っても、診療所でも大学病院でも、どのようなセッティングであってもまっとうな仕事が出来る、というのが目指すところです。従って、その目的に照らし合わせると、ある程度の英語力は当然必須と言うことになります。このように目的に照らし合わせて何が必要かと考えれば、やることは割とシンプルに決まってくるので、「高校の授業を全部英語にするかどうか」みたいなしょうもない議論も消失するのです。

これまで私と亀田の細川先生のもとで育った感染症フェローシップの卒業生たちは、だから世界のどこに行っても二本の足でしっかり立ってきちんと仕事をすることが出来るインデペンデントな医師たちです。その実力は、アメリカやヨーロッパの感染症の専門家と並べてもまったくひけをとりません。じっさい、南米、中米、北米、アジアなど様々な国でも、病院の規模や企画が変わってもちゃんと活躍しています。まだ私を完全に凌駕している人はいないかもしれませんが、現在の活躍ぶりをみているとそれも時間の問題のように思います。教育者にとってそれ以上の幸せはないわけで、部下の仕事を盗んだり、ステップアップを阻止している教員をみると本当に嫌になります。

現在の感染症専門医制度は、世界のどこに行っても通用する感染症医という目標を担保していません。学会にお金を貢ぐご褒美としての専門医制度になっているからです。こんな小さな了見ではとても人は育ちません。私は今年学会専門医になりましたが、専門医になって5年経たないと指導医にはなれず、指導医にならなければ学会専門医研修施設になれません。このようなたちの悪い愛人みたいな学会では世界にそっぽを向かれてしまいます。もうちょっとまっとうな目的をもって専門医を育てなければいけません。

新型インフルエンザガイドライン・パブコメ

以下のパブコメを厚労省に送りました。情報公開の観点から、私たちの見解を公表します。本物には図表が付いていますが、これは割愛しました。

                                                    2008年12月26日
新型インフルエンザガイドラインへのパブリックコメント
　　神戸大学医学部附属病院　
　　　　　　　　　　　　　  感染症内科、岩田健太郎
                               感染制御部  荒川創一、李宗子、阿部泰尚
全体の構成について
・まず、新型インフルエンザの定義、概要を整理して明示すべきだと思います。新型インフルエンザとは何か、Ｈ５Ｎ１だけを指しているのか、それ以外の血清型（Ｈ７Ｎ７など）はどう認識し、対応するのか。新型インフルエンザとしては、季節性インフルエンザの変異や予想はずれの型であることによるminor changeしたウイルス株が大流行するような場合も含まれているのか、こういう点も整理して、ガイドラインに盛り込むことが肝要と考えます。諸外国ではpandemic fluと認識されているのに、なぜ日本だけが「新型インフルエンザ」なのか。想定される社会的、医学的、経済的インパクトはどのくらいなのか。ガイドラインの遵守によってそのインパクトがどのくらい軽減され、何がもたらされることを厚生労働省や国は目標にしているのか（ゴールの設定）、「はじめに」で明確にまとめていないので、何を議論したいのかが分かりづらいです。
・次のガイドライン（改定版）はいつ発行される予定なのか、明示すべきです。
・今回募集したパブコメがどのくらい集まったのか。それがどう処理されたのか、明示してください。そして、次に出されるガイドライン（改定版）では、どのようなパブコメがどこに反映されたのか、これも明示してください。
・    ガイドライン作成方法を明示してください。だれがどのようにして何を決めたのか、全く不明確です。データはどこからどのように入手したのか、どのように議論して作成されたのか。最近の諸外国のガイドラインではすべてそういった情報が明示されているのが常識です。
・ガイドラインなので、最低限、引用文献リスト（参考資料ではなく、根拠となるデータのソース）はつけていただきたい。存在しない疾患の治療については、推奨のエビデンスレベルはなかなかないでしょうが、せめて推奨度はつけるべきです。
・執筆者の名前は明示するのが常識。これはガイドラインの基本中の基本なのでぜひ治していただきたい。

文章表現・アピアランスについて
・一文を短文に箇条書きにしてほしい。読みづらいです。「国立大学医学部附属病院感染対策協議会病院感染対策ガイドライン」などのように、要点（概要）とrecommendationをまず箇条書きにして、注釈やエビデンス、法的根拠などは１項目毎にまとめて、そのあとに解説的に書き、そこに引用文献の番号をつけるというようにするほうが読みやすいと思います。
・特に「医療体制におけるガイドライン」については、文章だけでなく、図や表を多用していったん概要がわかるようにしてほしい。例えば、国、都道府県、市、感染症指定病院、協力病院、発熱相談センターに関して、備蓄薬の配分や、段階別の役割分担の概要をフローチャートに図示してほしい。
・１ページ目の下から３番目の段落、「なお、本ガイドラインは、、、、、期待 される」の文章は分かりづらい、典型的なお役所型の文章です。ガイドラインは法令ではないので、絶対に守らなくてもいいのですよ、という重要なメッセージをもっと明確に示すべきです。ここは誤解のないよう、はっきり書いていただかないと後々現場は困ります。太字、下線などでメリハリをつけてくださった方がよいと思います。
・同様のことは下から二番目の「現在までに、、、、随時更新していくものである」の文章も同様です。ここも重要な部分ですから強調が必要です。要するに、 このガイドラインは何者なのだ、というところがはっきりしていないので、それは明示すべきと考えます（たいていの各種国際ガイドラインではそうなっています）。また、「その重症度や抗インフルエンザ薬の必要性および有効性について、検索し、情報を適正かつ速やかに国民に伝達する」というような表現が必要と考えます。
・１０４ページ　一般の人には不織布製のマスク、とは何なのか分からないと思います。昔のガーゼマスクは止めましょう、という文章を併記するべきと思います。
・一般の方はN95マスクは使うべきではない、とはっきり書くべきで、その根拠も示せばいいと思います（息苦しくてつけ続けられません、、、）。基本的に、全ての推奨事項には根拠を示すべきで、「こうだから、こうしましょう」とあるべきです。理由も示さずにこうしなさい、というパターナリスティックなガイドラインは好ましくありません。
・個人、家庭向けのガイドラインは、その目的に照らし合わせ、「ですます調」
で書くのがよいと思います。
・医療体制のマニュアルで「等」という表現が多用され解釈が難しい部分があります。等の連用は典型的なお役所文章で、改めるべき思います。
　感染症指定医療機関等
　→感染症指定病院、結核病院、協力病院と具体的に明示して頂きたい。
　マスク等
　→医療従事者の個人防護具についていえば「マスク等」で良いが、患者の個人防護具はマスクだけで十分と考えます。敢えて言うと、マスクだけをここに書くと、ガーゼのマスクなのか、N95マスクなのか、不織布製マスクか分かりません。不織布製マスク（いわゆるガーゼマスクではない）と明示すべきと考えます。
・１９ページ。ホームページなどにおいてこれを周知するとありますが、厚労省などのHPを読むのはその道の専門家がほとんどで、これでは周知にならないと思います。具体的にどのメディアを用いて周知させるのか、その予算についてもきちんと議論し、明示しておくのがよいと思います。
・１９ページ「可能性が高いものがチェックインしようと」の何がチェックインするのかが不明瞭です。

診断・検査について
・初動のＰＣＲの使われ方について。「ＰＣＲにより、新型インフルエンザウイルスのＨ型、Ｎ型を明らかにされた結果を速やかに公表し、その重症度の情報などを的確に伝達する」というような、文章が必要と思います。また、そのＨ５Ｎ１が鳥インフルエンザとしてのそれなのか、新型インフルエンザなのか、あるいは不明なのかも公表する旨、明記しておくべきでしょう。
・７４ページで是非加えていただきたいのが、検査態勢の調整です。蔓延期では、おそらく微生物学的に新型インフルエンザか否かの区別の持つ意味は希薄になります。全例検査で確認していては、検査態勢が崩壊するリスクがあります。その場合、選択的なサンプルしか受託しないという選択肢を設けた方が現実的でしょう（技師１ローテート研修あたり何検体、、、など）。２００１年にＮＹで炭疽菌が問題になったときも、膨大な検体で検査室がパンクしました。疑い患者は検査をする、という流れは、あるレベルまでしか通用しないと思います。

フェーズの考え方について
・（参考）改定前の行動計画におけるフェーズ分類と発生段階との対応表
フェーズ　　　　　　　　　　　　　　　発生段階　　　　
フェーズ１、２Ａ、２Ｂ、３Ａ、３Ｂ　 【前段階】未発生期
フェーズ４Ａ、５Ａ、６Ａ　　　　　　 【第一段階】海外発生期
フェーズ４Ｂ　　　　　　　　　　　　 【第二段階】国内発生早期
フェーズ５Ｂ、６Ｂ　　　　　　　　　 【第三段階】感染拡大期、まん延期、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回復期
後パンデミック期　　　　　　　　　　 【第四段階】小康期
※「Ａ」国内非発生 「Ｂ」国内発生
この分類はまだ検討する必要があると思います。

国内で新型インフルエンザが発生した場合の第2段階、第3段階と、国外でフェーズ６になった段階での第1段階は根本的に意味合いが異なります。
この点を含めての発生段階の分類改訂をご検討頂けないでしょうか。

封じ込め段階の対応について
・現在のガイドラインの案では、封じ込めの概念が分かりにくい印象があります。もっと具体的に「1例目」、「１つめのクラスター」という表現を取り入れられたら如何でしょうか。
・また、封じ込めの段階（フェーズ4-5）の対応については専門的な知識が必要になると考えます。各地域で専門家を育成するよりは中央で育成した人材、蓄えた物資を発生した地域に派遣するシステム（例えばFETPを派遣する、専門医療チームを派遣する、封じ込め時のタミフルは国が備蓄する等）をご検討頂けないでしょうか。フェーズ6においては、封じ込めといっても全国各地で同じような状況が多発することが想定されるため、対応としては現行の方法を踏襲せざるを得ないと考えます。
・封じ込めの段階と、パンデミック期の対応は根本的に全く異なるものであり、封じ込め期の対応は国、パンデミック期の対応（発熱相談センターの設置,患者の振り分け,医療体制,等）を各地域で考えるとして頂いた方が、対応がし易くなります。

発熱相談センターについて
・６６ページ、発熱相談センターは誰の担当か明示しておいた方がよいと思います。個人的には一般情報提供は録音テープかウェブの紹介、個別の相談は医療従事者（医師、看護師、保健師など）の業務とすべきです。医師は、発熱外来に行かないひとたちを当てればよいでしょう。「だれでもよい」になると、医療判断の責任はどこにあるのか（まちがってトリアージした場合）の問題が生じる可能性がありますし、それを回避するために「全員病院に行ってください」という実質的な意味を失ったざるのような相談センターになるリスクがあります。SARSのとき岩田は北京で電話対応をしていましたが、個別のケースについて事務の人たちによる対応は不可能で、全部ドクターに電話を回していました。発熱相談センターのあり方についてはもっともっと詰めるべきだと思います。回線数はいくつが妥当か、２４時間態勢でやるのか、休日はどうか、各段階ごとにやり方を変えるのか、などなど。
・いくつどこに配置するのか、その機能やどのような人をどのように配置するのか、ハード面などをもう少し具体的に示してほしいと思います。例えば、診療も相談もするのであれば、保健所との役割分担はどうなるのでしょうか。
・広報について、ポスターや広報誌だけで十分なのか？という点が疑問です。第１段階に入る前に、発熱相談センターがいつ、どこにできて、電話番号は何番で、ホームページのURLは何でという情報を提供して頂きたいと思います。
例えば, HIV検査・相談マップのように,全国の発熱相談センターの場所と電話番号がすぐ確認できるようなシステムもご検討いただきたいです。新聞などの夜間休日の医療体制の欄に発熱相談センターの連絡先を入れる等も検討してもよいでしょう。
・ １病原体のスクリーニングのために、国、都道府県の予算を削って、大量にプレハブつくりの外来を作ることには意味はないと考えます。発熱患者用の外来を各病院に作り、その中で原因不明の重症肺炎の流行がないか、通常のインフルエンザ検査では陰性だが、発熱、咽頭痛、咳、くしゃみを主症状とする病気の流行がないかを常にチェックできる体制を作ることを検討して頂くのが得策と考えます。感染症指定病院だけでなく、地域毎に一定以上の規模の病院には陰圧の発熱・感染症外来を作るよう予算を配分した方が、新型インフルエンザだけでなく、新たな感染症の流行をいち早く察知するという立場からみると、その場しのぎの発熱外来を作るより有効と考えます。呼吸器感染症全体の対策という観点からこの問題を捉えた方が、「新型インフルエンザ」の場当たり的な対応よりも遠回りなようで一番の近道なのだと思います。
・ 新型インフルエンザ患者を電話で診断し処方箋をFAXで送るという件がありますが、軽症か重症かの判断は可能としても、新型インフルエンザかどうかを電話で判断するのは難しいのではないでしょうか？　
・ 更にいえば、発熱外来においてさえ判断は非常に難しいと考えます。
また、電話でとなった場合,軽症患者に貴重な抗ウイルス薬を使用することになると考えますが、軽症患者に乱用するのは如何なものでしょうか。
抗ウイルス薬の対象者についても具体的にガイドライン上で示して頂きたいと思います。
・６８ページ。曝露者で感染の可能性のある医療者を指定医療機関に送るのは、全く非効率的です。どのような症状であれば、という部分をしっかり明示すべきです。自家用車で移動できるくらい元気なひとがどうして指定医療機関に行かねばならないのでしょう。自宅待機が妥当だと思います。感染症法が壁になっているのかもしれませんが、本末転倒な議論に陥るのではなく、本質的に誰がどのように利益を得るのか、という観点からこの問題を捉え直すべきでしょう。診断まで患者を6時間弱も待たせる、というのも現実的ではないと思います。

　

・ここで、発熱相談センター、発熱外来、病原診断についての一つの案をここに提案します。

外国人対応について
・外国人に対する記述が一切なく、外国人に対して不親切な印象を受けます。外国人に対する対応もガイドラインに入れ、英語、ポルトガル語、スペイン語、中国語、韓国語等の多言語に訳して公表することも検討してください。
・発熱相談センター等について、各地域で多言語対応するのは困難であり、中央で一括して多言語対応の相談センターを設置することも検討して頂きたい。
（英語以外の言語について）

個人情報保護について
・６７ページ、下の「当該者の個人情報保護には、、」の文章は意味不明です。保健所に患者の情報を提供しなくてよいのかどうか、どこまで提供すべきなのか、してはいけないのか、もう少し明快に記載してください。
・６８ページ。名簿を作成する、とありますが、これは個人情報保護上どういう扱いになるのでしょうか。感染症法１類ということであれば名前などすべて保健所に提出はできるでしょうが、「疫学調査のために」その情報をどこまで利用できるかは、感染症法、個人情報保護法ともに不明確だと理解しています。感染症法が純粋に公衆衛生的な目的に活用され、それゆえに個人情報保護よりも優先する場合があることは理解しますが、その実態は、しばしば純粋な学術的目的にそれが利用されていることもあります（例えば、結核）。その場合は患者本人の同意（インフォームド・コンセント）を必要とすると思いますが、いかがでしょう。

保健所の役割について
・保健所の役割を明確化してください。積極的疫学的サーベイランスを主体にするのか？発熱相談センター及び患者の振り分けのセンター（トリアージセンター？）を主体にするのか？おそらく両方を同時にするのはマンパワー的に厳しいと考えます。
・すでに述べましたが、封じ込めの段階については各地域に任せるのではなく、国が主導権を取って対策をとり、そして各地域（保健所を中心）はパンデミック期に向けての対応を取るという形の方がよりスムーズに対策がとれると考えます。ＦＥＴＰなどの役割もより明確にすべきでしょう。
・第1段階に入る前に、各保健所はトリアージセンターの設置場所、担当者、連絡先を医療機関に伝えておくことという文言を入れてください。

治療について
・「抗インフルエンザ薬のガイドライン」は、何も語っていないのと同じで、根本的な改善をお願いします。どの患者にどの薬を何ミリグラム、何日間投与するのか、曝露後に対してはどのくらい投与すべきか、時期によって変更すべきか、まったく不明瞭です。アマンタジンなど併用薬として期待されている薬についても全然言及がありません。経口摂取ができない患者に対する投与方法は？腎機能が悪い場合は？小児は？発症４８時間以上たった場合は？治療をwithdrawする基準は？など臨床現場では山のような疑問がわいてくるはずです。本ガイドラインは、率直に申し上げて、全く役に立ちません。
・処方の方法についてですが、FAXで処方できるのは抗インフルエンザ薬のみでしょうか？

抗インフルエンザ薬について
・ 一般医療機関では備蓄しないでも、国がそのすべてをまかなうように書かれていますが、実際の現場では、本当に備蓄が不要なのか、不安を感じているという声を聞きます。もっと具体的に、これら薬剤の、段階に応じた支給システムを示すべきと考えます。

季節性インフルエンザについて
・１０３ページ、シーズナルなインフルエンザワクチンの運用についても不明瞭です。どのフェーズで誰が接種を受けるべきなのか、いつ接種をうけるべきなのか、一回なのか２回なのか、全く分かりません。添付文書には基礎疾患があるときは接種を控えるように、ととられる文章になっていますが、本当にそれでいいのか、新型インフルエンザ流行時は基礎疾患のある患者こそシーズナルのワクチンを打つべき、という厚労省の姿勢、態度、意見も明示すべきです。

防護用具の備蓄に関して
・用意すべき、具体的数量の算定例を示してください。

食料など
・食料品についても、どのようなものをどのくらいの量備蓄すればいいのか具体的に明示すべきです。確か、WHOの災害ガイドラインでは、備蓄しておく水の量など具体的に記載されていたと記憶しています。

リスクコミュニケーションガイドライン
・読点を使いすぎ、一文が長すぎるのでは？ちゃんと効果的なコミュニケーションの模範を示さなければ、ガイドラインの意義が半減すると思います。
・具体的なコミュニケーションのあり方、情報公開の原則や程度、コールセン
ターの具体的な役割など、ガイドラインと呼ぶには、かなり内容が希薄といわざるを得ません。
今後充実していくのだと想像します。

以上、かなり直言させていただきましたが、パブリックコメントとは、本来そういう性質のものと存じます。的を外れていることがございましたら、ご寛容ください。

脳卒中患者にメトロニダゾールは禁忌か

経口メトロニダゾール（フラジール）の添付文書が2008年3月に改訂になりました。そこで、

中枢神経に基礎疾患を有する者

が禁忌疾患に加えられています。

たしかに、米国のパケッジインサートには「中枢神経症状が出たら薬を中止するよう」「中枢神経疾患があれば減量を」と記載されていますが、「中枢神経疾患があれば禁忌」とは書いてありません（両者の意味は全く異なります）。

そこで、メーカーの塩野義製薬を介してPMDAに疑義照会をおこなうことにしました。

・なぜ（FDAよりも圧倒的にスタッフ数が少なくて添付文書の改訂業務は全然後手に回っている、といわれる）PMDA（あるいはその周辺）は今年になってこのような添付文書の改訂を行ったのか。
・添付文書の改訂に当たり、中枢神経疾患を有する患者に対するメトロニダゾールの与える影響について、追加の臨床試験を行ったのか。あるいはそれ以外のデータがあるのか。どちらにしても、あれば全て開示してほしい。
・メトロニダゾールを必要とする患者で中枢神経疾患を有している場合、PMDAは代わりに何を使うべきと考えているのか、対案を提示してほしい。
・もし、中枢神経に副作用がある、という根拠のみで中枢神経疾患を有する患者に使用を禁ずるのであれば、カルバペネムやニューキノロンも全て禁忌にすべきではないか。そうでなければダブルスタンダードということになる。

日本の薬の添付文書は「禁忌」の不適切記載が目立ちます。添付文書は薬物の属性を評価したものであるべきで、その「価値観」を勝手に強制すべきではありません。提示されるべきは、データです。どのような効能があり、どのようなリスクがあるのかをしっかりと明示すればよいのです。それをどのように料理するかは、現場の医療者と患者の価値観にゆだねればいいのです。これは悪しきパターナリズムです。価値観の押し売りはよほど極端な例に限定すべきなのです。

本当にそれでいいのか

金曜は愛媛の宇和島で講演、土曜日は広島で化学療法学会、日曜日は東京で性感染症学会でした。

学術集会は基本的に苦手なのですが、いろいろえるものはありました。

まず、化学療法学会。発表のレベルが玉石混合でした。佐賀の青木洋介先生のご発表はMRSA肺炎の妥当な診断を求めて尤度比を暫定的に計算したもので、非常に面白い取り組みだと思いました。ただ、化学療法学会で「尤度比」が十分に聴衆に理解されたかは、はなはだ疑問です。

座長をやっていて、いろいろ突っ込みどころは多かったのですが、ここは時間もおしていたのでさらっと流さざるをえませんでした。いいのかな、こんなことで。あと、多くの演者が時間を守らないのがとても気になりました。最低限のマナーですので、そこは守るべきでしょう。しゃべる人の都合ではなく、聴く人の都合で会は進行されるべきです。

性感染症学会は、IDATENとのコラボで自治医科大学の笹原先生、岩田のプレゼンの後、青木眞先生が座長で症例検討会でした。旭中央病院の中村先生、駒込病院のエース、柳沢先生、聖路加のチーフレジの森先生のご発表でした。青木先生の変わらぬするどいコメントもあってとても勉強になりました。笹原先生はプレゼン、とっても上手ですね。

このとき、性感染症学会が出した今年の新しいガイドラインを購入しました。CDC2006にならって症状に応じたアプローチをしていたのは好感がもてました。その一方で、執筆者による質の差があまりにひどすぎて、そこは問題でした。監修者の問題だと思います。

確かに、しゃんしゃんで終わりがちな日本の監修者は相手のプライドを傷つけないよういろいろ気を遣ったりして大変だと思います。でも、やはりガイドラインとしてこのようにまとめるのですからpeer reviewはきちんと機能していなければなりません。私も、監修していたある雑誌の特集の原稿を一回「ボツ」にしたことがあります。それは特集の趣旨とはあまりにかけ離れていた内容だったからで、やむを得なかったのでした。それは監修者の責務であり、それがする勇気を持たないようなら監修者たる資格はないと思います。

あと、やはりエビデンスレベルくらいは明示してほしかったです。学会員以外にはアクセスが悪いのも、日本の診療ガイドラインの相変わらずの欠点です。呼吸器学会の肺炎のガイドラインだけが、これを（そこそこ）うまくクリアしています。きちんと無料で誰でも（患者にも）読めるようにウェブ上で公開するのが、まっとうな医療者の態度だと思います。カネの論理が論理の全て、というアメリカですら、ちゃんと診療ガイドラインは無料で公開しているというのに。

それにしても、なんで同じ日に感染症関係の学会を３つもやるんだか全然理解できません。性感染症学会、感染症学会西日本大会、化療学会西日本大会。しかも、感染症と化療学会は同じ日、同じ場所で行われていたにもかかわらず「別々に」開催していました。愚行としか思えません。ただでさえ日本の感染症業界はヒトが少ないというのに、脚を引っ張り合って何が楽しいのでしょう。

そういえば、感染症学会の東日本大会もICAAC・IDSAと同時開催でした。何かが間違っているとしか思えません。こういうへんてこな判断をしている限り、日本の学術団体には未来はないのでしょう。

ちゃんと考えれば分かること

こんなニュースがあります。

報道で全てが知らされることはないのが常ですが、当然神戸大の学生へのワクチンも「強制」ではありません。原則接種にはしていますが、例えばアレルギーがある、宗教上の理由がある、どうしても打ちたくないという場合は強制はしません（米国など諸外国でも同じです）。強制的な医療行為などできるわけがないので、ちょっと冷静になって考えてみれば当たり前の話です。

そもそも、いままでだって麻疹が流行すれば「休校」措置を執っていたのです。でも、免疫があれば学校を休む理由がありません。その人たちの学ぶ権利を阻害せず、休校による流行を防ぐには、免疫のない学生が学校を休むしかないのです。いままでの休校はＯＫで免疫のない学生が登校しないのはだめ、というのは論理矛盾です。

私個人は「定期接種」を全廃し、全て任意、「ただし無料かつ強く推奨」というヨーロッパのやり方に移行すべきだと思っています。予防接種も自律的であるべきなのです。定期、任意という考え方そのものが国民の自己決定権を阻害する「上から目線の」行政判断で、要は我々は行政に馬鹿にされているのです。馬鹿に馬鹿にされるくらいむかつくことはありません。

オランダとパンデミックフルー

　世界でもっとも感染症に対する考え方が進んでいる国の1つがオランダです。もっとも遅れているのが日本です。オランダの感染対策専門家である友人のテアダーハさんにマニュアルをみせてもらいました。2年も前に出来ているのにとてもよくできています。本当はすごく分量が多いのですが、病院関連の所だけ抜粋します。とても具体的なので分かりやすい。どこぞの国みたいに「臨床的に新型インフルエンザを疑ったら」みたいな意味不明な文言はいっさいなしです。骨子としては、パソジェンではなく患者で分ける、という考え方で、これは米国や香港もそういう流れだとIDSA/ICAAC総会のワークショップで言っていました。日本も健全な方向転換が出来るでしょうか。

新型インフルエンザ病院内対策案

2006年オランダRIVMガイドラインを参照

・ガイドラインは、実際の地域のアウトブレイクの有り様に応じて臨機応変に適応・修飾しなくてはならない。
・軽症例は入院の対象とならない。患者は家庭で可能な限りケアを受けるべきである。
・その場合、患者・家族には症状が増悪した場合の対応法を教えておく必要がある。具体的には、ただちに自らのかかりつけ医や地域の救急外来（あるいは発熱外来）に電話連絡するべきである。この場合、各医療機関はそのバックアップとしてインフルエンザ専門家のアドバイスを受けても良い。
・家族の状況は保健師などが十分に把握し、必要に応じて往診。
・ケアする家族が存在しない（独居）でも軽症であれば家庭で待機可能。症状が増悪した場合に入院の対象となる。かかりつけ医が入院の適否をアセスする。
・長期療養施設に入所中のものがインフルエンザに罹患した場合も必ずしも急性期病院に入院する必要はない。重症例、症状増悪時に入院とする。
・ベッドの空き具合に応じて入院の適応はその都度変更しても良い。
・ベッドが枯渇した場合は、入院の適否は専門家の判断にゆだねられる。その時は、地域でトリアージ委員会を作り、入院の適否を決定する。
・患者が将来重症化するかどうかを正確に予測することは不可能である。この前提でトリアージを行う。
・地域のトリアージ委員会は国の入院基準を遵守する。この入院基準は流行の程度に応じて刻々と変化させる。
・入院基準は以下の情報を参考にする。
市中肺炎のリスク因子はあるか、、、
　患者の年齢、病歴、診察所見　脈拍125/分以上、呼吸数30回/分以上、収縮期血圧90mmHg以下、体温が35℃以下か40℃以上、意識障害（時、人、場所）など。
　リスク因子：年齢、施設入居者、悪性疾患、心疾患、脳血管障害、腎疾患、肝疾患、
　血液検査や画像所見の増悪

インフルエンザのリスク因子はあるか
　・65歳以上、妊婦、COPD、重篤な心疾患、腎疾患、免疫抑制療法、血液疾患、糖尿病、アスピリン服用者

入院へのステップ
ステップ１　リスクを見積もること。電話か外来で。
・年齢　50歳以上ならグループ２−５
　　　　50歳より若ければグループ１　で、もし基礎疾患があれば、グループ２−５
　　　　診察上、上記の異常があればグループ２−５

グループ１．50歳未満。基礎疾患なし。診察上上記の問題なし。臨床的に入院不要

ステップ２
血液検査、レントゲン写真

グループ２：50歳以上、他にリスクなし　臨床症状増悪なければ入院不要

グループ３；年齢関係なく、リスク因子があるか、診察上の異常あるか、あるいは血液検査やレントゲン上でも少なくとも1つの異常あり。
臨床症状増悪なければ自宅療養。

グループ４：年齢関係なく、2つ以上のリスク。臨床症状に応じて入院考慮

グループ５：50歳以上で、基礎疾患、診察、検査のいずれでも異常あり。入院。

予防措置
・ワクチンは有効だが数に限りがある
・抗ウイルス薬はパンデミックでなければ周囲への曝露後予防として使用可能
・パンデミックになれば抗ウイルス薬は患者の死亡を防ぐ治療薬として用い、予防的には使用しない。

一般的な措置

患者へのアドバイス
・患者に近づくな
・自分がインフルエンザに罹患したら家でじっとしていなさい
・鼻と口をマスク、ティッシュ、ハンカチなどで覆いなさい。
・手洗いを励行
・自分の鼻や口をみだりに触らない。

プライマリ・ケア
・パンデミック時も急性疾患には継続的に対応
・慢性的な問題はできるだけ先送り
・インフルエンザ様症状の初期対応はプライマリ・ケアのセッティングで
・インフルエンザ様症状のあるものと他の患者を区別する。待合室を共有しない。
・インフルエンザ様症状の患者が増加したらインフルエンザ様症状専用外来を設ける。

入院患者
・インフルエンザコントロール/ケア施設を地域に設ける。その役割は
Ａ　一般外来終了後のインフルエンザ様症状患者ケア
Ｂ　緊急時の対応と入院
Ｃ　コールセンター。かかりつけ医からの相談を受ける。患者からの質問を受けても良いかも。一般的な質問はホームページか、録音電話サービスに回すという手も、、
Ｄ　サーベイランス

職員の枯渇
職員が枯渇した場合、医学生、看護学生、引退した医師や看護師、ボランティアに助力を求めることができる。