楽園はこちら側

ＰＣＰ

ご苦労様です。要諦は抑えていると思います。

 

ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis jiroveci pneumonia : PCP）について

 

HIV患者におけるPCPと非HIV患者におけるPCPがあるが、今回はHIV患者（CD4 200mm³以下）のPCPについてまとめた。

[症状]

顕著な症状としては体動時の呼吸困難がある。これはPCPにより肺胞液が貯留して酸素交換を阻害するために、酸素供給が追いつかなくなるからである。

一般には、発熱（79～100%）、乾性咳嗽（95%）、呼吸困難（95%）、喀痰（30%）のような症状が認められる。その他の症状として、全身倦怠感、胸部痛、体重減少などが認められる。無症候性は約7%である。

[検査・診断]

通常、肺の聴診は正常である。

画像所見としては、胸部X線写真では初期に異常所見を認めないことが多いが、典型的には間質性肺炎様の網状結節性の両側性浸潤影（蝶形陰影：肺水腫　にも似ている）がみられる。嚢胞性病変や気胸を示すことも稀にある。ペンタミジン吸入などPCP予防をしている患者では非対称性に肺尖部に限局した浸潤影を認めることがある。高解像度CTではすりガラス状陰影を認める。

診断としては、喀痰（3%食塩水30分吸入で誘発）やBAL液からカリニを認めることが基本となっている。呼吸器病変がありPCPが疑われる場合は、カリニを認めず診断が確定していなくても予測的に治療を開始してよい。

[治療]（一般に隔離は不要）

①      重症でない場合（PaO²≧70mmHg）

ST合剤（バクタ×４錠）：トリメトプリムで5mg/kg。8週間毎に2〜3週間服用。

⇒副作用：薬疹、肝機能異常、腎機能異常（クレアチニンの上昇）、高K血症、白血球減少、巨赤芽球性貧血など。

代替薬しては、ペンタミジン静注3〜4mg/kg/dayを3週間。

⇒副作用：腎機能異常、好中球減少、血糖異常、膵炎、貧血など

②      重症な場合（PaO²＜70mmHg）

ST合剤（バクトラミン）：トリメトプリムで5mg/kgを8週間毎に静注。

同時にプレドニン40mgを最初の5日間は2回/日、次の5日間は1回/日、残りの11日は20mgを1回/日服用する。

③      代替処方

アトバコン：750mgを2回/日×3週間

⇒副作用：発疹、悪心、嘔吐、下痢、発熱、不眠、肝機能障害など。

 

参考文献：レジデントのための感染症診療マニュアル、感染症診療スタンダードマニュアル

Up to date：Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis infection in HIV-infected patients

HIV患者の下痢ワークアップ

これもよくまとまっています。ご苦労様でした。

HIV患者の下痢について

HIV患者では約90%が下痢を経験すると言われている。考えられる原因は様々であるが、HIV患者で見られる下痢について感染性下痢と非感染性下痢にわけて考察していく。

 

【感染性下痢】

①    HIV患者では免疫能が落ちているので、易感染性の状態である。よって、感染症の治療目的もしくは予防目的に抗菌薬を使用していることが多い。抗菌薬を使用している際には、Clostridium difficile感染を考える必要がある。

②    CD4カウント＜300cells/μl患者での日和見感染のリスクは≧300cells/μlの患者と比較して飛躍的に高くなる。

CD4カウント＜300cells/μlの患者で考えるべき日和見感染は以下の通りである。

 

CD4カウント数	感染している可能性のある病原体
＜300cells/μl	Isospora,Microsporidium, Amoeba dysenteriae,Cryptosporidium
＜50-100 cells/μl	MAC
＜50 cells/μl	CMV

 

Microsporidium,Amoeba dysenteriae,Cryptosporidiumに関しては、便の培養、寄生虫および寄生虫卵の便検査、MACに関しては血液、骨髄、リンパ液に本菌が存在していることを証明する。また、CMV感染では、下部消化管内視鏡で粘膜の潰瘍、あるいは生検にて封入体の存在を確認する。

③    アナルセックスを経験した患者では、単純ヘルペスウィルス、Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatis

といった、病原体の感染も念頭に置く必要がある。

【非感染性下痢】

①    薬剤性

a)    HAART療法:HIVの治療薬が原因で下痢を来すことがある。特に下痢の報告が多い薬剤にニルフィナビル、リトナビル、アンプレナビルが挙げられる。

b)    ST合剤：日和見感染のニューモシスチス肺炎の治療薬である。約1－7%の患者が下痢を訴える。

②HIV関連腸症：HIV患者において下痢の原因検索をしても、なお原因がわからないものをさし、診断は除外診断で行われる。治療は腸の蠕動運動を抑制する薬の処方という対症療法がとられる。

【まとめ】

約30%の患者が慢性の下痢に悩まされるという報告がある。丁寧な問診と診察、検査によってその原因を約70%の症例で検索することができると言われている。下痢によって時には命を落とす危険があること、また患者のQOLが低下し、HIVそのものの治療に対するモチベーションを落とすことがあるので、すみやかな原因検索は非常に重要である。

【参考文献】

Up to date:Evaluation on the HIV-infected patient with diarrhea レジデントのための感染症マニュアル第2版

Prevalence and impact of diarrhea on Health-related Quality of Life in HIV-infected

Patients in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy J Clin Gastroenterol

2007;41:484-490、Infectious Disease Harrison’s Internal Medicine

ノカルジア症について

まれっつっちゃあ、まれだが、感染症屋には割とよく見られるノカルジア。ちょっと瑕疵はあるけど、よく勉強しました。

 

【肺ノカルジア症について】

ノカルジアは放線菌目ノカルジア科に属する好気性グラム陽性桿菌で、弱抗酸性を有し、土壌中に広く分布する。Nocardiaの分類はいまだ不完全であるが、現在のところ6菌種がヒトに対する病原菌として明確に証明されている。そのうち、Nocardia asteroides complexによるノカルジア症が多く、肺ノカルジア症においてはその90%を引き起こすとされる。米国では年間約1,100例のNocardia感染の診断がなされるが、部位別では肺ノカルジア症が最も多い。下にノカルジア症の感染部位別の割合を示す⁽¹。免疫不全患者の日和見感染としての頻度が高く、1050人のノカルジア症患者に対する報告では、その64%が何らかの免疫抑制状態であり⁽¹、リスクファクターとしては、ステロイド治療、リンパ腫、固形腫瘍、臓器または幹細胞移植後、HIV感染、糖尿病があげられ、肺ノカルジア症については、COPDなどの慢性肺疾患、アルコール多飲などもリスクとなりえる。

Systemic (≧2site)	Pulmonary(only)	CNS(only)	Cutaneous or lymphocutaneous	Single site extrapulmonary (eg,ey,bone)
32%(内44%がCNS病変を合併)	39%	9%	8%	12%

 

【臨床所見】肺ノカルジア症は、典型的には亜急性に発症し、発熱、寝汗、全身倦怠感、食欲不振、体重減少、呼吸困難、咳嗽、などの症状がみられる。喀血、胸膜炎性胸痛などを伴うこともあるが、特異的な症状は乏しい。画像上も特徴的な所見を示さないことから、発症から診断に至るまでに要した日数の中央値が42日であったという報告もある⁽²。肺ノカルジア症のうち、約半数に肺外の感染がみられ、CNSに対する合併が最も多い。ノカルジアによる脳膿瘍の死亡率は単一で33%、多発で66%と高率であるとされる⁽³。何らかの神経学的異常を認めた場合には頭部CT、MRI検査を行うべきである。

 

【診断】前述のとおり特異的な臨床所見が乏しく、一般抗生物質に抵抗性の慢性肺炎の鑑別（特に皮膚症状、中枢神経症状を伴っている場合や、日和見感染のリスクがある場合）においては、その可能性が考慮されるべきであり、なかでも肺結核との鑑別は重要である。常在菌でないことから、喀痰中から検出されることの診断的意義は大きいといえる。グラム染色では、グラム陽性の分岐状、ビーズ状の菌体が見られ、Ziehl-Neelsen法、kinyoun法などで弱抗酸性を示す。培養については、分離自体は困難ではないが、コロニー発育に2～4週間を要する場合があることに注意が必要である。分離がうまくいかない場合にはパラフィン添加培地を用いるとよい。

 

【治療】治療については、薬剤感受性を加味して経験的治療が行われる。第1選択薬として古くから用いられているTMP-SMXについてさえ、感受性や耐性について複数の報告が存在するものの、報告ごとに大きな乖離があり、一定した見解は存在しない。治療に際しては、感受性の確認が必須である。その他、in vitroで感受性が認められ、一般に用いられる薬剤としては、Amikacin、imipenem、minocycline、netilmicin、およびamoxicillinとclavulanic acidの併用、があげられる。これらは、TMP-SMXと併用されることが多い。治療期間については、6～12ヶ月の長期治療が必要であるとされる。特にCNS感染と免疫不全例については12ヶ月の治療が推奨される⁽⁴。Linezoridの有用性も報告されおり、作用機序の違いから交差耐性を起こさない薬剤として注目されている。しかしながら、長期投与が必要であり、その費用および、副作用の問題から使用はいまだ限定的である⁽⁵。

 

【参考文献】

・Harrison’s Principles of Internal Medicine(17th edition) 992-996

・Up to date  “Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of nocardiosis”

 “Clinical manifestations and diagnosis of nocardiosis”  /  “Treatment of nocardiosis”

1) Nocardia species: host-parasite relationships:Clin Microbiol Rev. 1994;7(2):213.

2) Pulmonary nocardiosis: risk factors and outcomes.: Respirology. 2007;12(3):394.

3)Nocardial brain abscess: treatment strategies and factors influencing outcome.: Neurosurgery. 1994 Oct;35(4):622-31.

4)Pulmnary nocardiosis:risk factors,clinical features,diagnosis and prognosis:Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008,14:219-227

5) Antimicrobial-resistant nocardia isolates, taiwan, 1998-2009.: Clin Infect Dis. 2011;52(6):833.

ST合剤のまとめ

これも大きなテーマでしたが要を得た上手なまとめだと思います。よく勉強しないとこういうメリハリはつきませんね。マイナーミステイクはあるけど気にならない程度です。Kucers使うとは渋い。

 

ST合剤　(sulfamethoxazole / Trimethoprim)

 

ST合剤はスルファメトキサゾールとトリメトプリムの合剤である。

【作用機序】葉酸は、細菌がDNA合成するために必要で細菌自ら合成する。ST合剤は葉酸代謝を2段階で阻害する。2段階であるため耐性出現の可能性が低くなると考えられているが、ST合剤の耐性はいまや深刻な問題となっている。

 

 

PABA　　→　　　dihydropteroate　　　　→　　　 Dihydrofolate　　 →　　　 tetrahydrofolate　　→　　　核酸DNA合成

↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑

dihydropteroate sythetase　　　　　　　　　　　　　　　　 dihydrofolate reductase　

↑スルファメトキサゾールが阻害　　　　　　　　　　　　　　↑　トリメトプリムが阻害 

消化管からの吸収良好。静注と同様の血中濃度が得られ、また、関節液、胸水、腹水では血中濃度の80%、髄液は50%が得られる。腎臓から排泄される。胎盤も通過し、胎児血液、羊水、母乳にも移行する。

【適応】　　　→特にST合剤を第一に選択するもの

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l  好気性グラム陰性桿菌

・第一選択　Aeromonas hydrophila, Burkholderia cepacia, B. pseudomallei, Enterobacter aerogenes, E.cloacae, Haemophilus influenza, Hafnia alvei, Klebsiella spp., Plesiomonas shigelloides, Shigella, Stenotrophomonas maltophilia, Tropheryma whippelii, Yersinia enterocolitica ・代替薬としてLegionella spp., Salmonella spp. S.typhi, Bordetella pertussis

l  好気性グラム陰性球菌 ・第一選択　Moraxella catarrhalis ・代替薬として　Neisseria meningitides

l  好気性グラム陽性桿菌 ・代替薬として　Listeria monocytogenes

l  好気性グラム陽性球菌 ・第一選択　Staphylococcus saprophyticus

・代替薬として　Staphylococcus aureus/MSSA, Pneumococcus/PSSP

l  抗酸菌 ・第一選択　Mycobacterium marinum・代替薬として M.fortuitum, M.kansasii, M.szulgai

l  その他 ・第一選択薬　Nocardia asteroids, N.braziliensis, Pneumocystis jiroveci 腸管原虫症　Cyclospora, Isospora

・代替薬として　Bartonella henselae, B. quintana, Chlamydia trachomatis

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レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版　p.213　表Ⅱ-35　改変

※MRSAは感受性であっても有効性が不安定であるため重症感染症では使用しない。ただし、市中型MRSAは感受性があれば使用可能。腸球菌も感受性であっても臨床的有効性とは一致しないとされる。

• 尿路感染症　ST合剤が使用される最大の用途。※耐性化がすすんでいるため、感受性検査を適宜行う。
• 呼吸器感染症  ニューモシスチス肺炎(PCP)には第一選択。その他、慢性気管支炎COPDの急性増悪、市中肺炎(特にLegionella micdadei, L.pneumophilaにキノロンやマクロライドを使用できないとき)。
• その他　Whipple病、ノカルジア症、ブルセラ症、類鼻疽、(Wegener肉芽腫 -特に肺に限局したもの-)

【予防投与】・HIV患者のPCP、トキソプラズマ症の予防。菌血症や肺炎、副鼻腔炎を予防するという報告もある。

・免疫不全下でステロイド内服中、リンパ球減少症のためテモゾロミド･放射線療法で治療中、急性リンパ性白血病、同種造血幹細胞移植後の免疫抑制治療中、実質臓器移植後免疫抑制治療中などのPCP予防。

・胆管疾患や胆道異常の胆管炎の再発予防、腎移植後の尿路感染症や高度免疫抑制下のPCPの予防の効果の報告もある。

・肝硬変患者の特発性細菌性腹膜炎の予防(ノルフロキサシンよりもコスト効率がよく、キノロンの耐性のリスクが少ない)。

【副作用】一般的な副作用である消化器症状(嘔気、嘔吐、食欲不振)や皮疹、蕁麻疹から、重篤なものは血液毒性、肝障害、重度皮膚障害などがある。そのほか発熱、血球減少、高K血症(遠位尿細管からの排泄が妨げられる)、Cr上昇(腎尿細管のCr分泌を阻害)、過敏性反応(丘斑疹･Stevens-Johnson症候群･多形成紅班･血管炎･薬剤性ループス･血清病様症候など -特にHIV患者において-)、頭痛、無菌性髄膜炎･脳炎など。

※HIV患者では多くの副作用が現れ、使用を継続できないこともあり、脱感作療法もよく行われる。

※胎児ビリルビン上昇(核黄疸の危険)のため、妊娠末期、生後2ヶ月は避ける。母乳に移行するため、授乳中は使用しない。

【相互作用】類似性のため併用薬を結合蛋白から遊離させ活性を増すので、併用する場合ワルファリンの投与量は減少させ、メトトレキサート使用時にはST合剤使用を避ける必要がある。また、スルホニル尿素、サイアザイド利尿薬の効果を上げる。インドメタシン、サリチル酸、プロベネシドは、ST合剤の効果・毒性を増す。

【まとめ】ST合剤は、一般細菌だけでなく、他の抗菌薬では無効な細菌や原虫、薬剤耐性菌に有効な場合もあり、特殊な疾患にも第一選択とされる。また、内服も静注と同じ効果があるため、外来治療にも使用できる利点がある。しかし、耐性菌の出現や副作用が強いという欠点もある。特にHIV患者では副作用により投与中止となる場合も少なくない。このような欠点を念頭に、患者や原因菌や疾患に応じて、うまくST合剤を使用することが求められると考える。

【参考文献】

1.レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版

2.Kucers' The Use of Antibiotics Sixth Edition  A Clinical Review of Antibacterial, Antifungal and Antiviral Drugs

3.Up To Date: Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole): Drug information

            : Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia in non-HIV-infected patients

 

腸結核について

とてもよくまとまっています。大事な情報も刻み込まれていてよいです。

 

腸結核について 

結核はMycobacterium tuberculosis群に属する菌によって引き起こされ、主に肺が侵されやすいが患者の約1/3では他臓器も侵される疾患である。今回扱う腸結核はまれであり、誤診されたり診断が遅れたりすることが多い。米国では肺外結核の3.5%を占める。

【感染経路について】

結核菌を含んだ痰を飲み込む・肺からの血行性転移や粟粒結核の血行性転移・近隣臓器からの転移・感染されたミルクや食物の摂取　の４つが挙げられる。このうち前者３つはすでに結核に感染している場合に問題となるため、結核のリスクファクターをもっている患者は腸結核を罹患する可能性が高いといえる。結核のリスクファクターには、環境因子（結核に感染しやすい環境にいる）・免疫不全状態（栄養状態の悪さやHIV・ステロイド内服中など）があり、詳細な問診でこれを見逃さないことが診断の第一歩となる。

【症状について】

右下腹部の腹痛が最多で、85%の患者で認められる。また体重減少が66%、右下腹部のしこりが25%、下痢が20%の患者で認められる。他にも嘔気・嘔吐・黒色便が認められることがある(1)(2)。

ただしこれらは非特異的な症状であるため、症状のみでは診断にたどりつけない。

【鑑別診断】

アクチノマイセス症・アメーバ症・エルシニア症・クローン病・リンフォーマ・小腸/大腸癌・MAC・ベーチェット病・憩室炎

【検査について】

大腸内視鏡は診断に有用な検査といえる。生検の組織検鏡と培養を組み合わせることで、腸結核を疑う80%の症例で診断をつけられる(1)。さらに生検のPCRは通常の培養よりも感度・特違度ともに高く、結果が48時間で出る(2)。また病変部が回腸・盲腸に限局し、十二指腸や上行結腸など他の部位に出現していなければ可能性は高まる。IBD等と誤診して結核に対しステロイドを投与してしまうリスクを考えると、大腸内視鏡は画像検査に比べて侵襲は高いが行うべき検査であるといえる。

画像検査（CT・透視検査。造影検査を含む）ではIBDなど他の腸炎と腸結核を鑑別できないため(3)、大腸内視鏡よりは有用性が低い。また、胸部X線異常所見は腸結核の患者の50%未満にしか認められない（2）。

【治療】

結核の標準的な治療が非常に有効であり、肺結核と同様にリファンピシン・イソニアジド・エダンプトール・ピラジナミドを2ヶ月間、その後イソニアジド・リファンピシンを4ヶ月間の投与を行う(4)。ただし腸に多数の狭窄を認める患者においては抗菌薬治療への反応は悪く、手術が選択されることがある(2)。腸結核の疑いが強い症例で問診・症状・検査を尽くしたにもかかわらず診断がはっきりしない場合には、抗結核薬の投与を始めることが望ましい。抗結核薬を2週間投与しても症状の改善が認められない場合は、開腹手術を考える(2)。

【参考文献】

1. World J.Surg.21,492-499,1997  `Abdominal Tuberculosis`
2. UpToDate  `Tuberculous enteritis`  `Epidemiology of tuberculosis`
3. Michael D. Iseman  `A CLINICIAN’S GUIDE TO TUBERCULOSIS`
4. HARRISON’S INTERNAL MEDICINE  17^th edition
5. Mandell, Douglas, and Bennett’s PRINCIPLES AND PRACTICE OF INFECTIOUS DISEASE  17^th edition

ヘルペス口内炎

よくある疾患。まとめておきましょう。

感染症BSLレポート

課題：ヘルペス性口内炎

【はじめに】

ヘルペス性口内炎は、単純ヘルペスⅠ型(Herpes simplex virus type 1; HSV-1)の感染により、口唇ヘルペスと呼ばれる潰瘍ができる疾患である。HSV-1は三叉神経節に潜伏し再活性化するため、ヘルペス性口内炎は再発を繰り返す。口唇に熱感、疼痛、違和感などを伴った比較的限局した小水疱の集簇を認めれば、臨床的診断は比較的容易である。

正常免疫患者におけるHSV-1感染の管理については、①初感染あるいは再感染、②重症度、③再発の頻度、が考慮される。ここでは、初感染あるいは再感染の場合に分けて述べることとする。

●初感染の場合

症状は、ときに咽頭痛を伴う歯肉口内炎と、口腔内の広い範囲における接触痛である。多くは1~6歳の小児にみられるが、それ以上の年齢でも起こる。後者の方が症状のひどい場合が多く、激しい嚥下痛のために脱水を起こすことがある。

１．抗ウイルス薬：早期のアシクロビル投与（経口、200mg five times per day、7日）が効果的との報告がある[1]。　治療のタイミングとしては、発症72時間以内の投与開始により最大の効果が得られるが、それ以降であっても、新しい病変が生じた場合や痛みが激しい場合には考慮される。

２．補助療法：局所または経口による鎮痛薬がよく用いられる。また、嚥下痛が激しく脱水状態にある場合には輸液が必要である。

口唇の痛みにはリドカイン、ジラクチン、ジラデントが有効である。リドカインを含むうがい薬は10~15分程度の鎮痛効果が期待できる。ジラクチンは処方箋なしで購入が可能であり、粘膜に付着して痛みを軽減する。ジラデントは6時間もの鎮痛効果がある。また、痛みが激しい場合には経口アヘンが用いられる。消毒薬は病変の乾燥を早めて細菌感染を減らすとされている[2]。

●再感染の場合

初感染に比べて症状が軽く、期間も短いことが多い。刺すような痛みや灼熱感といった前駆症状を自覚する患者もいる。症状が軽微なため、局所麻酔薬または消毒薬のみで軽快することが多い。

前駆症状の段階でアシクロビル、ファムシクロビル、バラシクロビルなどの抗ウイルス薬を経口で内服することにより早期に治癒する。また、抗ウイルス薬のクリームや軟膏も効果があるとされている[3]。特に前駆症状がなく、再感染を頻発する患者に対して、アシクロビルやバラシクロビルを長期的に予防内服するという方法もあり、安全性が示されている[4]。

 

【参考文献】

Up To Date; “Treatment of herpes simplex virus type 1 infection in immunocompetent patients”

[1] Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. BMJ 1997; 314:1800.

[2] Vestey JP, Norval M. Mucocutaneous infections with herpes simplex virus and their management. Clin Exp Dermatol 1992; 17:221.

[3] Spruance SL, Rea TL, Thoming C, et al. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Topical Penciclovir Collaborative Study Group. JAMA 1997; 277:1374.

[4] Worrall G. Acyclovir in recurrent herpes labialis. BMJ 1996; 312:6.

アスペルギローマについて

微生物名は病名ではない。プロでもよく混乱している。アスペルギルスは病気ではない。単なる微生物だ。だから、安易に肺アスペルギルス症とは呼ばない方がよい。何の話か分からなくなるからだ。

BSL 感染症内科レポート(Aspergillomaについて)

 

Aspergillosisは宿主の免疫の状態や肺の状態によって、様々な感染形態、アレルギーを引き起こす疾患である。病態から以下の４つに分類される。

①    侵襲性：侵襲性アスペルギルス症は高度な免疫不全状態にある患者に主に起こる。具体的には好中球減少が遷延していたり、強力な免疫抑制薬や抗癌剤を投与されている場合である。治療はVRCZ(Voriconazole)など抗真菌薬投与を行う。

②    アレルギー性：アレルギー性気管支肺アスペルギルス症はアスペルギルスに対する過敏反応で、アトピー、喘息、嚢胞性線維症がある患者に生じることが多い。治療はアレルギー原因物質の除去、ステロイドの投与である。

③    慢性壊死性：慢性壊死性アスペルギルス症は慢性に経過するアスペルギルス症のうち、次の ①～⑤ をすべて満たす場合である。① 下気道症状を有する、② 新たな画像所見がある、③ 血清または真菌学的、または病理組織学的にアスペルギルス感染症が示される、④ 一般細菌感染症などの疾患で十分説明できない、⑤ 炎症反応の亢進がある。基礎疾患は肺囊胞や気腫性変化など肺に器質的変化を有するだけの場合から、糖尿病、慢性腎不全、膠原病、長期のステロイド薬の投与による免疫抑制状態など様々である。治療はMCFG(Micafungin)やVRCZなどの抗真菌薬の投与である。

④    Aspergilloma ：Aspergillomaは結核、肺気腫、気管支拡張症、塵肺、肺嚢胞症、サルコイドーシスなどの先行する慢性肺疾患または胸部手術後に肺の構造が破壊されたところにアスペルギルスが生着し、菌塊(fungus ball)を作った状態である。菌塊は菌糸体、炎症細胞、フィブリン、粘液、壊死した組織片から成る。Aspergillomaは上記に述べたような「定着状態」だけでなく、「侵襲性」や「アレルギー性」と混在していることが多く完全に独立した疾患ではない。以下、Aspergillomaについて述べていく。

■臨床症状：咳嗽、喀痰、血痰、喀血、呼吸困難 、発熱などが認められることもあるが、多くの症例ではこうした症状が現れにくいため画像診断で発見される。

■診断：画像診断(胸部X線や胸部CTで空洞病変内に菌球を認める又は菌球は認めないが肥厚した空洞壁、胸膜の肥厚を認める)で疑い、血清診断でアスペルギルス抗体を測定する。画像診断で類似した異常陰影を示す腫瘍性病変、膿瘍、包虫嚢胞、ウェゲナー肉芽腫などとの鑑別が必要である。確定診断は、喀痰、気管内採痰、BALFなどから分離培養、TBLBや経皮肺吸引生検で菌糸を確認することである。ただし、喀痰培養ではたったの50％しか陽性にならないし、血清IgG抗体はほとんどの場合陽性になるがステロイド療法による免疫抑制状態の患者では陰性になることもある。

■治療

症状がなければ経過観察となるが、喀血が見られたり全身症状が強い場合には治療を考慮する。

・外科的治療(根治を目的とする)：肺切除

＊高齢で手術によるリスクの方が高い、肺病変によって呼吸機能が低下していて予備能不足である、胸膜の強い癒着があるなど手術ができない場合は内科的治療を行う。

・抗真菌薬療法：無作為化臨床比較試験により有効性が検証された薬剤はないが、侵襲性アスペルギルス症に有効であることからVRCZが有効と考えられている。また、MCFGは多施設前向き非対照臨床試験で有効率が55％との報告がある(ただし、22例中)。さらに、ITCZ(Itraconazole)はカプセル剤が200～400㎎/day使用されているが、日本における保険適用用量は最大で200㎎/dayとなっている。ITCZはカプセル剤よりも内用液や注射薬の方が十分な血中濃度が得られるが、後者は保険適用外であるので使用するのは難しいと考えられる。

参考文献

1．EUROPEAN RESPIRATORY REVIEW　Pulmonary aspergillosis: a clinical review　2011;20;121

2．深在性真菌症ガイドライン2007　　3．レジデントのための感染症診療マニュアル　第２版　医学書院

腸管スピロヘータ症

これは僕も経験がなかったまれな話。まれなことは、まれにはおきる。

腸管スピロヘータ症について

腸管スピロヘータ症 intestinal spirochetosis (IS)は、ブタ、イヌ、ネコ、オポッサム、モルモットに感染する人畜共通感染症であり、先進国における有病率は低いが、発展途上国では高い傾向にある。元来、豚赤痢の病因として知られているが、ヒトに対する病原性については完全には明らかでない。実際に、腸管スピロヘータ保菌者の中で慢性下痢や腹痛などの明らかな症状を伴うことは稀である。先進国では、同性愛者やHIV 感染者に高率に認められ、重症化の傾向が示唆されており、小児においても臨床的に重篤な症状を呈する事が知られている。

ヒトの腸管に感染するスピロヘータはBrachyspira属のグラム陰性の長紡錘形の偏性嫌気性菌であり、B. aalborgiおよびB. pilosicoliの2つの菌種が知られているが、その多くは、B. aalborgiであると報告されている。ISの診断には、病理組織学的に菌体が大腸粘膜表層へ付着していることの確認が必要となる。具体的には、菌体はHE染色にて微絨毛とは異なる丈の高い好塩基性の帯として認識され、特殊染色であるWarthin-Starry 染色が陽性となる。その他、免疫組織学的にもBorrelia burgdorferiに対する抗体の交差性を利用して検出可能であることが報告されている。B. aalborgiおよびB. pilosicoliは、嫌気性下にてスペクチノマイシンにポリミキシンBを添加したウシ血液寒天培地で培養可能であるとの報告があるものの、技術的には非常に難しいとされている。また、菌種の同定には、便や生検検体サンプルからのPCRによってなされる。

上述のようにISは臨床的な症状が無いことが大半であり、内視鏡的にも炎症などの特徴的な粘膜の所見が得られるわけではない。したがって、多くの症例は便潜血陽性などの理由による大腸鏡スクリニング検査で偶然に見つかる事が多く、臨床的に診断される事はほぼ皆無であると思われる。この様な症例に対する治療は、その効果が確立されていない抗菌薬の投与であることを十分に説明した上で、基本的に患者の希望に委ねられると考えられる。おそらく臨床的に重要となるのは、難治性下痢などの腹部症状を伴う少数派の患者である。下痢症状を呈するIS患者において、抗菌薬（メトロニダゾールが一般的であるが、クリンダマイシンやマクロライド系の有用性を示唆する報告もある）の投与による症状の消失症例が報告されている以上、診断を確定し治療を開始する臨床的意義は高い。下痢の鑑別には便の性状も重要な所見となるが、難治性で慢性の経過をとる場合には、潰瘍性大腸炎やクローン病、甲状腺機能亢進症、過敏性腸症候群など非感染性の疾患を第一に考える。したがって、身体所見や検査所見でそのような疾患の可能性が否定的であれば、ISの可能性を考慮に入れ、便の培養やPCRなどの非浸襲的な検査をオーダーすることは選択の一つである。また、大腸粘膜の生検検体が得られている場合でも、IS自体が病理医も含め未だ十分に認識されていない疾患であるため、見過ごされる可能性も高い。病因の特定困難な症例には、病理医に相談のうえWarthin-Starry 染色などで菌体の存在を確認してみることも重要であると思われる。また、同性愛者、HIV 感染者の場合には、その病期の進行度に関連なくISが認められるとの報告があることから、腹部症状を伴う場合には念頭に置くべき疾患の一つであると考えられる。

＜参考文献＞

Efstathia Tsinganou et al. Human intestinal spirochetosis-a review. GMS German Medical Science. 2010, Vol.8, ISSN 1612-3174

中村眞一 他. 大腸の炎症性疾患 -積極的病理診断を目指して-　4)腸管スピロヘータ症. 臨床と病理. 2008, Vol.26 No.8

立石陽子 他. 腸管スピロヘータ症の感染頻度と臨床病理学的検討. 臨床と病理. 2010, Vol.27 No.3

松林南子 他. 腸管スピロヘータ症の7例. Progress of Digestive Endoscopy. 2010. Vol.77, No.2

口腔内潰瘍の原因

これもよくある現象です。原因検索が大事という話。ほかにもありますが、全体的にはよくできています。初回提出時はマイナーエラーもあったけど、きっちり直してきました。ごくろうさま。

5回生 BSL レポート

テーマ：口腔内潰瘍の鑑別とワークアップ

 

口腔内潰瘍をきたす疾患についてまず以下のように分類して示す。

１．感染症

単純ヘルペスウイルスによる口内炎、水痘、帯状疱疹、伝染性単核球症、ヘルパンギーナ、手足口病、HIV一次感染、梅毒、淋病、結核、カンジダ症、ヒストプラスマ症

２．新生物

扁平上皮癌、急性骨髄性白血病、リンパ腫

３．自己免疫疾患

ベーチェット病、クローン病、ウェゲナー肉芽腫症、類天疱瘡、尋常性天疱瘡

４．その他

再発性アフタ性潰瘍、外傷性潰瘍、好中球減少症、ビタミンB群欠乏症、HIV関連病変

 

問診、病変の部位や形態や性状、その他の身体診察所見から鑑別診断を絞っていく。口腔内潰瘍の鑑別診断において最も重要な点は悪性腫瘍などの致命的疾患をまず鑑別することである。悪性腫瘍の場合は一般的な潰瘍と異なり、無痛性で増大傾向を示し、自然治癒しない。２週間以上治癒しない口腔内潰瘍には生検を行うべきである。感染症については、単純ヘルペスウイルスによる口内炎の頻度が多い。口腔内にできた小疱が潰瘍化し10日程度で自然治癒する。水痘、帯状疱疹については皮膚病変に随伴するのが特徴である。ヘルパンギーナ、手足口病は小児、夏期に多い疾患で、好発部位や他の理学的所見から鑑別することが多い。HIVの一次感染では発熱、リンパ節腫脹など伝染性単核球症を引き起こすことがある。梅毒では無痛性の硬結を有する潰瘍が特徴である。結核で口腔内潰瘍が生じることは稀であるが、悪性腫瘍のようにみえることもあり生検することもある。ベーチェット病では再発性アフタを必須症状とする診断基準もあり、その他眼病変、皮膚病変、外陰部潰瘍など特徴的な症状を有する。類天疱瘡、尋常性天疱瘡は皮膚症状もあり、再発を繰り返し、慢性的に経過し難治性であり病理学的に診断する。再発性アフタ性潰瘍は最も一般的な口腔内疾患で、有痛性の多発性再発性潰瘍である。また、外傷性潰瘍も非常に多くみられる。歯ブラシ、食物、充填物などが原因である。患者が原因を理解していることが多い。臨床的には抗腫瘍薬やNSAIDsなどの薬剤による直接の粘膜障害や好中球減少からの潰瘍性病変の頻度も高く、服薬歴にも注意が必要である。

HIV関連病変について、AIDSが発症すると最初に口腔内症状がみられることが多いため、診断上重要な所見である。日和見感染としてカンジダ症、毛様白板症、口腔ヘルペスが多い。人ヘルぺスウイルス8型が原因とされるカポジ肉腫も日和見感染としてあり、日本では少ないが欧米ではAIDSに高頻度にみられ、口腔内では口蓋や歯肉に好発する。その他、HIV関連病変として、扁平上皮癌、非ホジキンリンパ腫、免疫能低下による感染からの口腔内潰瘍が発現する。

口腔内潰瘍をきたす疾患は多数あり、鑑別が難しいことも多い。先にも述べたように、悪性腫瘍との鑑別が必要で疑わしい場合は生検をし、他に特徴的な症状、理学的・臨床的所見のある疾患に関してはそれを頼りに診断をしていくことが重要である。また口腔内潰瘍はHIV感染の診断のきっかけになることもあり、AIDSの治療経過の指標にもなりうる。そういった観点からも口腔内の診察は大変意義があると思われる。

 

参考文献：ハリソン内科学　第3版、口腔咽頭の臨床　第2版、口腔外科学　第4版

血小板減少のアプローチ

血小板減少はどの科の患者にも起きるコモンな現象だ。そのアプローチは大切なので学生のうちに体得して（記憶じゃなく）おいたほうがよい。よくまとまっています。図にしたらなおよかった、とフィードバックしました。

BSL感染症　レポート

血小板減少に対するアプローチについて

血液検査での血小板数の正常範囲は成人において15万～45万/mLとされている。従って血小板減少とは数値が15万/mLを下回った状態と定義されている。しかし健常者でも2.5%ではこの15万/mLを下回ることがある。また正常範囲内だとしても血小板数が急速に半分になった場合、深刻な臨床的問題がある場合があり積極的なfollow upが必要とされることもある。実際に臨床的に症状が出てくるのは数値が10万/mLを割ったときからとされている。

 

病歴聴取、身体診察、全血球計算、末梢血塗抹標本検査はいずれも血小板減少患者の初期評価の重要な要素である。しかしまず、実際に血小板減少を認めた患者を見た場合にまず重要なことは本当にその患者の血小板減少が真実かどうかを見極めることである。なぜなら抗凝固剤と血液の混和が不十分であったり、採血時の組織液混入により析出したフィブリンの中に血小板が巻き込まれて凝集を起こしたりするからである。無症状で血小板数が7.5～10 万程なら1～2 週間後に再検することも考慮にいれる。また偽性血小板減少症も忘れてはならない。偽性血小板減少症では抗凝固剤により試験官内で血小板が凝集してしまい実際よりも少ない値を示す。この場合EDTA 試薬入りのCBC 容器でなく、へパリンやクエン酸Na、硫酸Mg などを抗凝固剤として採血し直すと正確な値を示す事がある。

次に血小板減少を確実に認識することができたときのアプローチについてだが、その血小板減少を引き起こしているものに緊急な対処が求められるかどうかを見極めることが求められる。その中でまず考えなければいけないのがTTPである。TTPはもし診断されず迅速な治療が行われなければ、重大な障害をもたらす疾患である。TTPの診断を支持する所見としては末梢血塗抹標本で分裂赤血球を確認すること。それに加えて直接Coombs試験陰性に加えて、LDHと間接ビリルビンの上昇、ハプトグロブリンの減少、網赤血球の増加がある。

 

そして、緊急に対処が求められるものが除外でき、さらに他の決算は正常で末梢血塗抹標本の所見も正常であった場合、次に考えなければならないのは薬物性かどうかである。なぜなら薬物は血小板減少の原因の中で最も多いものであるからである。多くの薬剤が血小板減少に関与しており、化学療法薬の多くは治療後に骨髄抑制を生じそのため予想できる範囲の血小板減少を引き起こす。血小板減少を引き起こす薬物としてはheparin,valproic,acid,goldsalts,trimethoprim-sulfamethoxazol,quinine and quinidine, interferon,measles-mumps-rubella vaccine,glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitorsなどが挙げられる。しかしながら、明らかな原因のない血小板減少患者ではすべての薬物を原因として疑いその使用を中止するか、可能ならば別の薬物に変更するべきである。

 

上記に述べたことがすべて除外されたなら、それから感染誘発性、特発性免疫性、先天性による血小板減少が生じていると考え、鑑別していく。

【参考文献】

・Up to date:Approach to the adult patient with thrombocytopenia

・Harrison’s Principles of Internal Medicine（17^th edition）