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「外傷骨折の手術後におけるSSIのリスク因子は何か」

BSL感染症内科レポート

「外傷骨折の手術後におけるSSIのリスク因子は何か」

 

 

〈序論〉

手術部位感染（SSI）は、外科治療を行った患者の術後フォローを行っていくうえで最も注意すべき事項の一つであり、そのリスク因子を把握しておくことは重要である。XXXSSIの中でも特に外傷骨折の術後に起きるものに興味を持った。

　そこで当レポートでは外傷骨折の手術後のSSIのリスク因子にはどのようなものがあるかを調べた。

 

〈本論〉

　Hang Xuらは2014年7月から2017年12月までの間に、外傷による大腿骨遠位骨折の外科的治療（内部固定術）を行った18歳以上の患者434人を後ろ向きに研究した。434人のうち、SSIを発症した患者は21人（表層SSI 15人、深部SSI 6人）、SSIを発症しなかった患者は413人であった。その結果、開放骨折患者56人のうち6人（10.7%）でSSIが発生しており、最大のリスク因子となっていた（OR:5.63,95%CI[1.76-9.47],p<0.001）。また、それ以外にも、高いBMI（OR:1.17,95%CI[1.03-1.28],p=0.004）、治療期間中の喫煙（OR:3.22,95%CI[1.71-4.68],p<0.001）、手術時間の延長（OR:1.64,95%

CI[1.17-1.99],p=0.024）がSSIのリスク因子であると判明した。^1）

 

〈結論〉

　上記の研究より、外傷骨折の手術後のSSIは、開放骨折、高BMI、治療期間中の喫煙、手術時間がリスク因子となることが分かった。SSIの発生を少なくするために、治療開始とともに患者に禁煙を促したり、術前計画をしっかりと行い手術時間の短縮を目指すなどして、リスク因子を取り除くことが重要であると考えられる。また、今回参照した研究は、ステロイド使用下での手術などの稀な症例や、SSIが発症する前に転院してしまった症例などは網羅しきれていないという限定があり、より多様な症例データの蓄積が外傷骨折の術後SSIのリスク因子のさらなる解明に必要である。

 

【参考文献】

1）Prolonged surgical duration, higher body mass index and current smoking increases risk of surgical site infection after intra‐articular fracture of distal femur：Anz Journal of Surgery Volume89, Issue6 June 2019 Pages 723-728

末梢静脈カテーテル関連の化膿性血栓性静脈炎における治療期間はどのくらいか？

 

末梢静脈カテーテル関連の化膿性血栓性静脈炎における治療期間はどのくらいか？

 

                                                                                                               

<序論>

  XXX、末梢静脈カテーテル関連の化膿性血栓性静脈炎における治療期間について調べた。

 

<本論>

   末梢静脈カテーテル関連の化膿性血栓性静脈炎を含めた、¹⁾血管内器具関連菌血症(CRBSI)は、院内感染症の約 10~15 %を占めており、その大半は中心静脈カテーテル関連のものである。

²⁾血管カテーテル関連感染症の診断と治療に関する実践的臨床ガイドラインによると、短期留置型の中心静脈カテーテル(CVC)もしくは動脈カテーテル(AC)関連血流感染症において、化膿性血栓性静脈炎、心内膜炎の合併が判明した場合、カテーテルを抜去後、 4~6 週間の治療が推奨されている。

また、³⁾末梢静脈カテーテル関連血流感染症(PLABSI)と診断された 38 例に対して臨床的検討を行った報告によると、PLABSI もしくはその合併症に対して抗菌薬が投与された期間は 7~100 日と幅広く、中央値は 18 日間であり、骨髄炎等の合併があると長期投与となっていた。合併症としては化膿性血栓性静脈炎が 8 例(21.1 %)、蜂窩織炎が 3 例(7.9 %)、椎体炎が 2 例(5.3 %)でみられた。

 

<結論>

   中心静脈カテーテル関連血流感染症(CLABSI)については、様々な調査や研究がなされているものの、末梢静脈カテーテル関連血流感染症(PLABSI)に関する臨床的データ・疫学は不足していることが分かった。末梢カテーテル関連の化膿性血栓性静脈炎の治療期間について報告した論文は見つけることができなかったが、エビデンスに乏しい現環境下では、中心静脈カテーテル関連の血流感染における化膿性血栓性静脈炎の治療期間に則り、4~6 週間の治療が適切だと考える。

今後さらなるデータの蓄積および、適切な評価と対応の検討が待たれる。

 

<参考文献>

1)  ハリソン内科学　第 5 版  942-943

2)  Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O'Grady NP, et al.: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49(1): 1-45.

3)  佐藤昭裕, 中村造, 福島慎二, 水野泰孝, 松本哲也 「末梢静脈カテーテルによる血流感染症の現状」環境感染誌 vol. 30  no.1 , 2015

膿胸における外科的処置は再発を予防するか？

 

感染症内科BSLレポート　

膿胸における外科的処置は再発を予防するか？

 

【序論】

　JAID/JSC 感染症治療ガイドライン（呼吸器感染症）によると、膿胸患者において、胸膜の肥厚が著明な場合や胸水が多房化している場合には胸腔鏡下のデブリドマンが必要となることもあり、その際は胸腔ドレーン経由での繊維素溶解薬（ストレプトキナーゼなど）投与や、開胸術・胸膜剥離術といった侵襲的な外科的処置を行うこともある、と記されている。

　XXX当レポートでは膿胸患者に対する外科的処置はその後の再発を予防するか調べた。

【本論】

　Nayak Rらの調査は、1996年1月1日から2015年12月31日までに膿胸の診断を受けた成人9,014人を対象にしたコホート研究である。この調査では、患者を非手術群（胸腔チューブドレナージのみ）と手術群（開胸術）に分類し、2群間の死亡率と再入院率を比較している。

　結果、入院中の死亡率は17.2％対10.6％（RR 1.32-1.54, P<0.001）、術後30日間の死亡率は11.1％対4.2％（RR 1.86-3.38, P<0.001）、6ヶ月間の死亡率は26.6％対15.0％（RR 1.38-1.59, P<0.001）、1年間の死亡率は32.3％対19.7％（RR 1.38-1.59, P<0.001）となり、全体を通して非手術群で優位に死亡率は高くなるという結果が得られた。また術後90日間での膿胸再発による再入院率は、5.4%対3.2%（RR 1.25-2.15, P<0.001）と、これまた非手術群で優位に高かった。

　ただし、術後90日間での膿胸を含む全要因での再入院率では18.8%対21.1%（RR 0.96-1.18, P=0.258）と、優位な差は認められなかった。

【結論】

　膿胸での開胸術は、手術を行わない場合と比して、術後の死亡率を減少させることが分かった。また、術後の膿胸の再発を予防することも分かった。ただし、全要因を考慮した再入院率では差が見られなかったため、膿胸を治療することはできても、その他の合併症を引き起こし再入院という結果に繋がったのではないかと考えられる。（本稿では調べ切れなかったが）そうした合併症を引き起こすリスクファクターを考慮し、その都度開胸術を選択するか否か決定する必要があるだろう。

 

【参考文献】

Nayak R, Brogly SB, Lajkosz K, Lougheed MD, Petsikas D. Outcomes of Operative and Non-Operative Treatment of Thoracic Empyema: A Population Based Study. Ann Thorac Surg. July 2019. doi:10.1016/j.athoracsur.2019.05.090

一般社団法人日本感染症学会,公益社団法人日本化学療法学会 JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会. JAID/JSC 感染症治療ガイドライン――呼吸器感染症――. 2014. 109p.

蜂窩織炎の発症に気候、気温は関係あるか

 

蜂窩織炎の発症に気候、気温は関係あるか

 

【序論】

蜂窩織炎は皮膚および軟部組織に発生する一般的な感染症である。多くの感染症には季節性があるため、今回蜂窩織炎の発症のリスクファクターにも気候や気温が含まれているのか疑問に思った。

 

【本論】

蜂窩織炎発症に対する天候の影響を調査した論文がある（1）。Peterson RAらは全米退院患者データベースを元に、1998年1月から2011年11月までに蜂窩織炎と診断され入院した患者と、国立気象データセンターの情報を元に気候、気温が蜂窩織炎発症に影響を与えるのかを調査した。

 調査の結果、蜂窩織炎での入院の確率に対する気温の影響は強く、温度が5℉上昇するごとに3.55%増加した。今回の調査グループ内の最高気温のグループ（90℉）と最低気温である40℉未満のグループを比較した場合、50.9%(95%CI:[45.1,56.9])の蜂窩織炎での入院のオッズ増加が見られた。また気候に関連して、中西部、南部、西部の患者は北東部の患者より蜂窩織炎での入院の可能性低いことがわかった。気候や気温以外の蜂窩織炎のリスクファクターとして、年齢：40代の患者は18~30歳の患者と比べ入院の可能性が80.4%高い(95%CI:[78.6,82.1])ことや、蜂窩織炎での入院のオッズが糖尿病罹患患者で146%(95%CI:[143,148])、肥満患者で122%(95%CI:[121.124])高いことがわかった。

 

【結論】

　上記の研究より、多くの感染症は冬季に発生率が増加するものが多いものの、蜂窩織炎はダニ媒介感染症などと同様に夏の暖かい時期に発症のピークを迎えることがわかる。今回の研究ではいくつかの制限がある。まず患者の居住場所を元に気候や気温をデータベーで参照しているため、実際に個々の患者がどのような空気条件で過ごしているかとの乖離がある。今後は個々の患者レベルでの気象暴露を推定する必要があると考えられる。また、入院患者を対象とし、軽症の蜂窩織炎患者を調査対象に含めていないため、重症度の低い症例などに一般化できないなどの問題もある。

　また今回の研究は気温が蜂窩織炎発症と関連していると示唆しているものの、実際にどのようなメカニズムで気温の上昇が蜂窩織炎発症のリスクを上昇させているかは十分に解明されていないため、今後の研究で解明されることが期待される。

【参考文献】

（1）Peterson RA, Polgreen LA, et al, Warmer Weather as a Risk Factor for Cellulitis: A Population-based Investigation. Clin Infect Dis. 2017 Oct 1; 65(7): 1167–1173.

MRSAを起因菌とする敗血症性肺塞栓症の治療にダプトマイシンは推奨されるか？

 

MRSAを起因菌とする敗血症性肺塞栓症の治療にダプトマイシンは推奨されるか？

 

【序論】XXXMRSA菌血症による感染性心内膜炎（IE）および敗血症性肺塞栓症（SPE）を発症XXX、SPE合併時における役割に関しては議論のあるダプトマイシンについて、SPEにおける推奨度を考えた。

【本論】ダプトマイシンはマウスの人工肺塞栓モデルでは効果的であった。また、IEを含むMRSA菌血症患者を対象としたファウラー研究についてIEおよびSPEの患者群を具体的に評価した事後分析においては、ダプトマイシン群と比較群で治療の成功率に大きな差はみられなかったが、ここに含まれるSPEの患者は少なく、SPE合併時に関しての情報はあまり得られなかった。SPE患者４人をダプトマイシンとリファンピシンで治療した報告では、すべての患者が最初バンコマイシンで治療され、菌血症の遷延または白血球減少のためダプトマイシンおよびリファンピシンでの治療に変更された。その後２〜３日で菌血症は消失し４人の患者はすべて臨床的寛解を得たが、１人が退院後死亡した。しかしこれは感染症が原因ではないと考えられている。またMSSA菌血症にてIEおよびSPEを発症した33歳の妊婦は最初セファゾリンで治療され3週間で血液培養は陰性化したが炎症マーカーは上昇し、4週目に喀血と胸痛を訴え悪化した。ダプトマイシンに変更して合計7週間治療され、炎症マーカーと心エコー像は正常化したが、SPEの転帰については明記されていない。また、MRSA菌血症による86歳のIE患者でダプトマイシンとリファンピシンの治療中に新たな肺空洞病変を認めた例もある。他に73歳男性のMRSA菌血症とSPEの患者でダプトマイシン開始後に大量胸水による呼吸不全を発症した。また24歳の女性でMRSA菌血症、IE、SPEの患者ではダプトマイシン開始後６日で菌血症は改善したが肺空洞病変が出現した報告もある。以上のように、治療に成功した例もあるとはいえ重篤な肺病変を合併した報告もあることを踏まえると、MRSA菌血症におけるIEに合併したSPEの治療において、ダプトマイシンは、積極的な選択肢というよりはバンコマイシンなどの他の薬剤が使えない条件下で初めて使用を検討する最後の選択肢といった役割が適当であると考える。SPE合併例に限定しないMRSAによるIEではダプトマイシンの投与は推奨されている。この点について、ファウラー研究においてMRSAによるIE患者の半数近くがSPEの病態を合併していたことを考えると、他のMRSAによるIEにおけるダプトマイシンの使用が有効だとする臨床研究や症例報告も推奨度の考慮に入ると考えられる。

【結論】一つの問題としてMRSA菌血症によるSPEにおけるダプトマイシンの使用に関して、規模の小さい試験あるいは症例報告しか得られていないことがこの薬剤の推奨度を考える上で課題といえる。現時点の結論としてはMRSA菌血症において、ダプトマイシンはIEの治療においてはバンコマイシンに次いで推奨されるが、SPE合併時の治療においては積極的に選択していくべき薬剤というよりはバンコマイシンなど他の薬剤が使えない条件下で初めて使用を検討すべき薬剤であると考えられる。　　　　　　　　　参考文献：Ryan L. C, Kelsey L. P. “Daptomycin for the treatment of Staphylococcus aureus infections complicated by septic pulmonary emboli” Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, Volume 93, Issue 2(February 2019): 131-135、ハリソン内科学　第５版　p840-851

 

骨髄炎における、病理検査と比較したMRIの診断能

 

骨髄炎における、病理検査と比較したMRIの診断能

 

＜序論＞

骨髄炎は骨生検をした後、病理検査をして確定診断をつける。MRIは侵襲が少ない検査であるが、病理検査に比べてどれほど骨髄炎の診断に有用か疑問に思い調べた。

＜本論＞

Javierらは2010年から2013年の間に、骨生検の病理検査で糖尿病性骨髄炎の所見があった患者のカルテを調べ、MRIをうけた患者58人を後ろ向きに研究した。その結果、MRIの感度、特異度は87％、37％であることが分かった。（１）

またWeglerらは2015年11月から2016年までに、脊椎骨髄炎が疑われる32人の患者に前向き試験を行った。診断はIDSAガイドラインに従い、生検による病理検査または血液培養検査の陽性結果と少なくとも一つの陽性画像所見とした。結果として、18F -FDG -PET /CTの診断における感度、特異度は100％、83.3%であり、MRIの感度、特異度は100％、91.7%であった。MRIは軟部組織への病変の進展は優れて検出するものの、初期の小さな病変の検出率は18F -FDG -PET /CTの方が高かった。（PETは50％の患者で転移巣を検出したものの、MRIは一つも検出できなかった。）（２）MRIは、診断能は高いものの小さな初期の病変を検出することは難しいと考えられる。

またMRIは骨浮腫を明らかにすることで診断に有効であるが、骨髄炎の感染が治まった後も何ヶ月も骨浮腫は持続するため、治療に対する反応を確認することの役には立たない。（３）この点が炎症細胞浸潤を確認し、感染による炎症反応を確認できる病理検査に劣る。

＜結論＞

　MRIは生検に比べ侵襲が少ない検査であり、感度・特異度が高いものの、初期の病変を検出することや、画像から治療の効果をはかることは難しいとわかった。そのためMRI検査は発症初期ではないと考えられる患者に行うか、発症初期の患者の場合でMRIの偽陰性を疑った場合、PET /CTを組み合わせるなどすると有用なのではないかと考えられる。

＜参考文献＞

１）2016 Aug;Wounds 2016; 28(8):271-278. Comparison between Tc 99m WBC SPECT/CT and MRI for the Diagnosis of biopsy-proven diabetic foot osteomyelitis,

Javier La Fontaine et al

２）2018 May;45(5):798-805. doi: 10.1007/s00259-017-3912-0. Epub 2017 Dec 19.

The diagnostic value of ¹⁸F-FDG-PET/CT and MRI in suspected vertebral osteomyelitis - a prospective study.；Kouijzer IJE^1,2, et al

３）2004 Jul 24-30;364(9431):369-79. Osteomyelitis. Lew DP¹, Waldvogel FA.

 

重症筋無力症（MG）無症状の胸腺腫患者に対し血清抗アセチルコリン受容体抗体（ARAb）を計測する意義とは？

 

感染症内科BSLレポート

 

 

 

『重症筋無力症（MG）無症状の胸腺腫患者に対し血清抗アセチルコリン受容体抗体（ARAb）を計測する意義とは？』

 

【序論】

XXX胸腺腫はMGとの関連が強い疾患ではあるが、XX術前にARAbが計測されていたことを疑問に思い、文献を検索した。

【本論】

胸腺腫瘍診療ガイドライン2018年版では、胸腺上皮性腫瘍が疑われる場合、ARAbの測定を行うよう推奨する〔推奨の強さ：1，エビデンスの強さ：D，合意率：100％〕との記載があった。そのエビデンスとなる、MGの臨床経過、病歴、所見をレトロスペクティブに評価し、胸腺摘除術を受けた患者のARAbの値との相関を調べた論文がある。

胸腺摘除術を受けた胸腺腫患者67人、及びコントロール群として他の胸腺腫瘍の患者11人が登録された。他の胸腺腫瘍の患者11人は一人もMGを患っていなかったが（p<0.0001）、胸腺腫患者67人のうち12人は術前にMGを患っており、全員のARAbは陽性だった。残りの55人は術前にMGを患っておらず、うち13人（24%）が術前ARAb陽性で、42人（76%）が術前ARAb陰性だった。5人が胸腺摘除術の3〜46ヵ月後にMGを発症し、3人は術前ARAb陽性で2人は術前ARAb陰性だったが、MG発症後のARAbは5人とも陽性となった。術前ARAb陽性の患者では胸腺摘除後のMG発症率が23％（3/13）だったのに対し、術前ARAb陰性の患者では4.7％（2/42）であり、術前ARAbが高値であることは胸腺摘出後のMG発症の危険因子となることを示唆する。（p=0.045）

【結論】

以上より、胸腺上皮性腫瘍が疑われる場合、術前にARAbの測定を行うことは、術後MGの経過を予測するために重要であると考えられる。

 

（参考文献）

1.     肺癌診療ガイドライン2018年度版

2.     Postthymectomy myasthenia gravis: relationship with thymoma and antiacetylcholine receptor antibody. Ann Thorac Surg. 2008 Sep;86(3):941-5.

開胸術後どれくらいの期間で縦隔炎になる頻度が高いか

 

『開胸術後どれくらいの期間で縦隔炎になる頻度が高いか』

 

 

＜序論＞XXX急性縦隔炎は胸骨正中切開後の発症率は0.4〜5.0%であるが、その死亡率は20%と高率である。^1）入院中であれば、早期発見・加療によりその死亡率は下がるだろうが、XXXそこで、術後発症時期を明確にすることにより、入院期間を急性縦隔炎が起こりやすい期間に合わせることで死亡率は減少するのではないかと考えた。

 

＜本論＞直接的に開胸術後の発症時期を題材にしている論文は見つけることができなかったので、他の題材についての論文から引用することになった。

Bor DHらによる、胸骨正中切開後に合併した術後縦隔炎をもとにした、菌種やリスクファクターを同定し、縦隔炎の臨床的特徴を明らかにする症例対照研究では、潜伏期間は手術後3〜417日だったが、縦隔炎発症時期の中央値は7日であり、患者の3分の2は2週間以内に発症していた。^2）3）

またFariñas MCらによる、開胸術後の縦隔炎におけるリスクを調べた症例対症研究では、潜伏期間は3日から339日（平均±SD：28±70日）であり、3分の2の症例で２週間以内に縦隔炎を発症していた。34の症例のうち４例は術後１ヶ月以上あけて縦隔炎を発症していた。^4）

 

＜結論＞これらの論文によると、潜伏期間は術後3日から約400日と幅が広いが、3分の２は２週間以内に収まっていることがわかった。縦隔炎の発症率は0.4〜5.0%であり、さらにその3分の2は２週間以内の発症であるため、15日〜約400日での発症確率は極めて低く、また縦隔炎がいつ発症するか的を絞ることは難しいと考えられる。そのため、いくら発症した場合の死亡率を下げるためだと言っても、起こるか分からない縦隔炎のために400日入院させるのは現実的ではない。引用した論文が少ないため断定することはできないが、3分の2の症例で２週間以内の発症であること、34例のうち30例は1ヶ月で発症していることから、入院期間は２週間から１ヶ月が妥当である。ただし、この入院期間は縦隔炎の発症期間のみの観点からであり、実臨床では他の要因も加味した上で退院日を決定する必要がある。

 

＜参考文献＞

1)ハリソン内科学第５版

2)Up to Date    postoperative mediastinitis after cardiac surgery: clinical features

3)Bor DH et al. Mediastinitis after cardiovascular surgery. Rev Infect Dis. 1983;5(5):885.

4) Fariñas MC et al.  Suppurative mediastinitis after open-heart surgery: a case-control study covering a seven-year period in Santander, Spain. Clin Infect Dis. 1995;20(2):272.

 

 

 

がん発生と関連する細菌にはどのようなものがあるか

感染症内科BSLレポート

 

「がん発生と関連する細菌にはどのようなものがあるか」

 

＜序論＞

XXXそこで、がんの発生と関連している細菌にはどのようなものがあるかについて調べた。

＜本論＞

まず、胃癌についてである。胃癌は慢性的なヘリコバクターピロリ感染は胃癌の危険因子として知られている。しかし、その発生率は３％であり、胃における腫瘍形成に他の要因があることが考えられる。中国西安において表在性胃炎(SG)、萎縮性胃炎(AG)、腸上皮化生(IM)、胃癌(GC)を含む81症例及びモンゴルからの126例の粘膜サンプルの16SrRNA遺伝子分析を行い、粘膜微生物叢異常を検証した。結果としてはまず、SG、AG、IMの間に優位差がなかった口腔細菌の割合がGCと他のステージでは優位差がみられた(SG:p=0.018,AG:p=0.031,IM:p=0.0023)。また、Fusobacteria,Peptospreptococcus,Dialister,Mogibacterium属はSG,AG,IMよりもGCの方が多かった。GCでは21の細菌分類群が豊富で、Peptostreptococcus stomatis(q=0.03),Streptococcus anginosus(q=0.033),Slackia exigua(q=0.033),Diakister pneumosintes(q=0.033),Fusobacterium nucleatum(q=0.04)などがあった。

次に大腸癌である。香港において2006年1月1日から2015年12月31日まで癌の診断がなく菌血症で入院した13,096人の成人患者のデータを遡及的に研究し、大腸癌の発生率を暴露群と非暴露群(年齢、性別、合併症が一致する菌血症のない患者)で比較した。結果は、Bacteroides fragilis(HR=3.85,95％CI=2.62-5.64,P=5.5×10^-12)、Streptococcus gallolyticus(HR=5.73,95％CI=2.18-15.1,P=4.1×10^-4)、Fusobacterium nucleatum(HR=6.89,95％CI=1.70-27.9,P=0.7×10^-3)、Peptostreptococcus種(HR=3.06,95％CI=1.47-6.35,P=0.3×10^-3)、Clostridium septicum(HR=17.1,95％CI=1.82-160,P=1.3×10^-2)、Clostridium perfrigens(HR=2.29,95％CI=1.16-4.52,P=1.7×10^-2)、Gemella morbillorum(HR=15.2,95％CI=1.54-150,P=2.0×10^-2)となり、これらの細菌において優位差がみられた。

＜結論＞

胃癌の発生にはStreptococcus anginosus, Peptostreptococcus stomatisなどの口腔細菌が大きく関与し、大腸癌ではBacteroides fragilis,Streptococcus gallolyticus, Fusobacterium nucleatumに加えClostridium perfrigens, Gemella morbillorumも発生に関与していることがわかった。これらの結果は細菌の存在を調べることが、癌の診断における非侵襲的なマーカーになる可能性を示唆している。

 

【参考文献】

1. Thomas N. Y. Kwong, Xiansong Wang, et al. Association Between Bacteremia From Specific Microbes and Subsequent Diagnosis of Colorectal Cancer. Gastroenterology 2018; 155:383-390
2. Coker OO, Dai Z, Nie Y, et al. Mucosal microbiome dysbiosis in gastric carcinogenesis. Gut 2018; 67:1024-1032

結腸癌による癌性髄膜炎の発症機序とはなにか

 

「結腸癌による癌性髄膜炎の発症機序とはなにか。」

 

【序論】

XXX原因不明の髄膜炎用症状XXの原因の一つと考えられる癌性髄膜炎の機序について疑問を持ったので調べて見ることにした。

【本論】

癌性髄膜炎は、脳実質内への浸潤を伴わない、脳脊髄くも膜とくも膜下腔への腫瘍細胞の浸潤をさす病態である。悪性腫瘍の5-10％に合併するとされ、原発巣は肺癌、乳癌、血液腫瘍に多く、組織型は腺癌が最多である。結腸癌での癌性髄膜炎は非常に稀な例となる。

　1983-2014年に報告された大腸癌性髄膜炎は15例であり、そのうち原発巣の組織型は10例で臨床学的に予後不良な低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌であった。また、11例で髄液細胞診が施行されており、全例で陽性であったことから、もっとも有用な診断方法であると考えられる。さらに、頭部造影MRI検査によって82％の症例で腫瘍の髄膜浸潤部に結節性またはびまん性の増強効果をみとめるという報告もある。

　癌性髄膜炎の発生機序としては、①末梢神経・リンパ行性転移②髄膜への血行性転移③脈絡叢への血行性転移ののち、脳室系からくも膜下腔への播種性転移④硬膜や骨に転移したのちに、髄膜への直接浸潤⑤椎骨静脈叢へ転移したのちに波及する　といったものが報告されている。

　結腸癌による癌性髄膜炎の機序を考えた場合も同様に①骨盤内リンパ節転移からのリンパ行性転移②血行性転移による骨や髄膜への転移　が考えられる。また、大腸癌の80-90％が高―中分化型腺癌であるのに対し、大腸癌性髄膜炎の66％が低分化型腺癌、印環細胞癌、粘液癌であることから、転移性による発症機序をもつことが裏付けられる。

【結論】

　結腸癌はまれではあるが、血行性転移またはリンパ行性転移により癌性髄膜炎を引き起こすことがわかった。とくに髄膜炎用症状を呈した場合や、癌が未―低分化であった場合は注意が必要である。

【参考文献】

1） Roth P, Weller, M. Management of neoplastic meningitis. Chin Clin Oncol 4: 26,2015

2） Gwak HS, et al. Recent Advancements of Treatmemt for Lepromeningeal Carcinomatosis. J Korean Neurosurge Soc 58:1-8,2015

3）   A CASE OF MENINGEAL CARCINOMATOSIS AFTER RESECTION OF SIGMOID COLON CANCER
Masami UEDA1), Tadashi ONISHI1), Ryoji NONAKA1), Yujiro FUJIE1), Keiko KOJIMA2)and Takushi MONDEN1