楽園はこちら側

・MRSA菌血症治療においてリネゾリドがほかの抗MRSA薬より有効となるのはどのような場合か

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科BSLレポート

 

・MRSA菌血症治療においてリネゾリドがほかの抗MRSA薬より有効となるのはどのような場合か

 

MRSA菌血症に対しては、まずダプトマイシンとバンコマイシンを使用し、これらが無効またはなんらかの理由で使用できない症例にリネゾリドを用いるとされている。担当症例がリネゾイドで治療されていることもあり、具体的にどのような場合にリネゾイドが有効となるのか検討した。

 

Shorr AFらの研究¹⁾では黄色ブドウ球菌による菌血症に対してリネゾリドとバンコマイシンでの治療を比較したRCT5編の解析を行った。そのうちMRSA菌血症に関しては、リネゾリドでの治療群では25人中14人（56％）の臨床的寛解を認めた。一方、バンコマイシンでの治療群では28人中13人（46%）の臨床的寛解を認めた。

Li JZらの研究²⁾ではMRSAにより引き起こされる複雑性皮膚軟部組織感染症の患者230人を4週間のリネゾリド治療群とバンコマイシン治療群に無作為に振り分けITT解析を行い両者の入院期間を比較した。また、臨床的に評価可能な144人の患者と術後感染を起こした患者114人にも同様に無作為比較試験を行った。リネゾリドでの治療群の平均入院期間がバンコマイシン治療群に比べそれぞれ3.1、6.5、2.5日短いという結果であった（p<0.01, p<0.01, p<0.1）。

 

以上より、リネゾリドはMRSA菌血症に対してバンコマイシンと同等の治療効果を持ち、リネゾリドでの治療はバンコマイシンに比べMRSAによる複雑性皮膚軟部組織感染症での入院期間を短縮させるという結果が得られた。これらの結果からリネゾリドは皮膚軟部組織を感染巣とする菌血症に対してはバンコマイシンより有効であるかもしれないと考える。しかし、入院期間と治療効果にどの程度の相関があるかは不明であり臨床的寛解や菌消失率での比較が必要となる。

 

参考文献

1. Shorr AF¹, Kunkel MJ, Kollef M. Linezolid versus vancomycin for Staphylococcus aureus bacteraemia: pooled analysis of randomized studies. J Antimicrob Chemother. 2005 Nov;56(5):923-9. Epub 2005 Sep 29.
2. Li JZ, Willke RJ, Rittenhouse BE, Rybak MJ. Effect of linezolid versus vancomycin on length of hospital stay in patients with complicated skin and soft tissue infections caused by known or suspected methicillin-resistant staphylococci: results from a randomized clinical trial. Surg Infect (Larchmt). 2003 Spring;4(1):57-70.

寸評：タイトルは悪くないですが、内容はirrelevantになりました。「どのような場合か」が命題なので、まずは自分で考えてみることが大事でした。引用論文もちゃんと読めていません。精進を期待します。

カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？ 　　　　　　　　　　　　　

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)を疑った際、原因菌の同定は血液培養による。血液培養の結果が出るまでの経験的治療の段階で、真菌感染を疑い抗真菌薬を投与する必要があるのか疑問に思い考察した。

 

まずCRBSI患者のうち、真菌感染（特にCandida）が原因となるのはどれぐらいの割合か。

Li HMらの研究〔1〕によれば、CRBSI患者91人のうちカンジダによるものが31例（34.1％）、グラム陰性桿菌によるものが31例（34.1％）、グラム陽性球菌によるものが29例（31.8％）という報告がある。また、カンジダ感染がCRBSI患者の25％を占めるという研究〔2〕もある。

 

ではCRBSI患者のうち、真菌感染が原因となっている患者にはどのような特徴があるのか。

Yusuke Yoshinoらの研究〔3〕では、41人のカンジダ感染によるCRBSI患者と107人の非カンジダ感染によるCRBSI患者の比較が行われている。この比較によれば、カンジダ感染者は非カンジダ感染者に比べカテーテル留置期間が長く（中央値17日vs12日 p=0.004）、CRBSI発症前に抗菌薬投与を受けていることが多く（40例/97.6％vs48例/44.9％ p=0.0005）、CRBSI発症時のSOFAscoreが高い（SOFAscore 7.63±3.65vs5.92±2.81 p=0.02）という結果であった。

また、Nagao Mらの研究〔4〕によれば78人のカンジダ感染によるCRBSI患者と258人の非カンジダ感染によるCRBSI患者を比べると、固形腫瘍の有無(OR,3.11;95％CI 1.75-5.53)、中心静脈栄養の有無(OR,2.65;95％CI 1.39-5.06)、嫌気性菌に対する抗菌薬投与の有無(OR,2.22;95％CI 1.03-4.79) で有意差があった。

以上をまとめると、CRBSIを疑った場合にカンジダ感染が原因である割合は20~35％ほどである。またCRBSI患者において長期間のカテーテル留置・発症前の抗菌薬投与・発症時のSOFAscoreが高い・固形腫瘍・中心静脈栄養がカンジダ感染のリスク因子となる。これらのリスク因子は、経験的治療において抗真菌薬投与を行う一つの指標にはなる。しかしリスク因子がある患者に対して、経験的治療で抗真菌薬の投与を行った群と行わなかった群とを比較した研究はなく、リスク因子があれば抗真菌薬の投与が必要であると言い切ることはできない。リスク因子に関しても単一施設の研究にとどまっていて、今後多施設での研究が望まれる。

• Li HM Report: Distribution and clinical characteristics of pathogenic bacteria causing catheter-related bloodstream infections. Pak J Pham Sci. 2015 May;28(3 Suppl):1163-6
• Robert Gaynes et al. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infectionsEpidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections UpToDate
• Yusuke Yoshino et al. Clinicalfeatures of catheter-relatedcandidemia at disease onset. Singapore Med J.2014 Nov;55(11):579-82.
• Nagao M et al. Predictors of Candida spp. as causative agents of catheter-related bloodstream infections. Diagn Microbiol Infect Dis.

2014 Nov;80(3):200-3. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2014.08.003 Epuh 2014 Aug 23

 

寸評：質問も臨床的にrelevantですし、文献検索、議論、導き出した結論も妥当で非常によくまとまっています。ご苦労さま。

胸骨切開術後の胸骨骨髄炎に対するVacuum-Assisted Closure療法は有効なのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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胸骨切開術後の胸骨骨髄炎に対するVacuum-Assisted Closure療法は有効なのか？

 

Vacuum-Assisted Closure療法(VAC療法)とは、1997年にArgentaら¹⁾が考案した非侵襲性の創傷治癒システムで、創傷を密封し陰圧ドレナージを加えることで、創縁の引き寄せ、肉芽形成の促進、滲出液や感染性汚染物質の除去、組織の浮腫軽減などの効果により創傷治癒を促進させる物理療法の1つである。深部胸骨創感染である縦隔炎に対するVAC療法の有効性を調べた。

 

Patrique Segersら²⁾は、1992年～2003年の間にアムステルダム大学病院にて心臓手術後に縦隔炎を発症し処置を必要とした63人の患者を対象にVAC療法と従来の閉鎖ドレナージ法を行い比較し、縦隔炎に対するVAC療法の有効性を評価する後ろ向き研究を行った。63人のうち、29名がVAC療法を行った患者群（topical negative pressure: TNP群）、34名が従来の閉鎖ドレナージ法を行った患者群（closed drainage techniques: CDT群）である。培養では47例にStaphylococcus aureus、10例にCoaglase-negative staphylococci、33例にグラム陰性菌が認められた。手術部位感染（Surgical Site Infection: SSI）による死亡はTNP群で4例、CDT群で7例で有意な差はみられなかった。SSIの再燃はTNP群では8例、CDT群では18例であり、TNP群で有意に減少した（p<0.05）。また、退院時でも創傷が完全に治癒しておらず、外来患者として治療の継続が必要となった患者数は、TNP群では8例、CDT群では20例とTNP群で有意に減少した（p<0.05）。

 

以上より、胸骨切開術後の縦隔炎に対するVAC療法はSSI再燃率の低下、創傷治癒の促進の点から有効であるといえる。また、死亡率に有意な差が認められなかったものの、VAC療法は従来の管理方法のように頻回に洗浄などのガーゼ交換を行うことがなく、医療者患者双方の負担が軽減されるというメリットもあり、胸骨切開術後の縦隔炎に対する治療選択の一つとして充分な理由になりえる。

 

＜参考文献＞

• Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563-577
• Patrique Segersa,*, Antonius P. de Jonga, Jaap J. Kloeka and Bas A.J.M. de Mola,b: Poststernotomy mediastinitis: comparison of two treatment modalities. Interact CardioVasc Thorac Surg (2005) 4 (6): 555-560.

寸評：別のとこ（ブログ）でも書きましたが、日本人はlimitationを書いたり検討したりするのが苦手です。ある研究を読んだら、criticalに読んで、著者の主張を鵜呑みにするのではなく、問題点がないかどうかも考えましょう。そしていろいろな仮説をたてましょう（なぜ、結果がそうなのか。VACがよいからか。他の仮説はないか）。仮説をきちんとたてるのは、患者のアセスメントと治療方針の決定でもとても重要です。論文を読むのはよい臨床のトレーニングなんです。がんばってください。

肺炎治療の吸入抗菌薬の使用の理由は何か？効果は何か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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   肺炎治療の吸入抗菌薬の使用の理由は何か？効果は何か？

吸入抗菌薬はコリスチン、アミノグリコシド系、βラクタム系、モノバクタム系、カルバペネム系、ホスホマイシンのものが研究されている¹⁾が、わが国で認可され幅広く使われているものは少ない。現在までに得られている吸入抗菌薬のエビデンスは人口呼吸器関連肺炎(VAP)や嚢胞性線維症に合併した肺炎におけるものが中心なので、今回はVAPにおける吸入抗菌薬の使用における理由、利点をそれらによって評価したいと思う。

　Ramsey BWらの研究²⁾によれば、嚢胞性線維症(CF)に合併した緑濃菌のVAPを引き起こした520人の患者群に対して無作為にトブラマイシン300mgを１日２回投与する群とプラセボを投与する群に分け、投与方法は4週間投与、4週間休薬を繰り返して総計24週観察した。20週の時点でトブラマイシンの群において1秒呼吸量が平均して20％有意に改善したのに対して、プラセボ群は平均して2％有意に低下した。また同時点で痰におけるコロニー形成単位は前者が平均して0.8有意に減少し、後者は0.3増加した。

　Montogomery ABら³⁾によると緑濃菌またはアシネトバクターによるVAPを引き起こし静脈投与による適切な抗菌薬治療を受けている93人の患者の中から９人にコリスチン150mgを、10人にトブラマイシン300mgを1日2回吸入投与し治療し、６年間の観察期間で吸入抗菌薬治療を受けた群と受けなかった群に分けた。吸入抗菌薬治療群は、静脈投与のみの治療を受けた74人よりも有意に30日生存率が高かった。

　Luら⁴⁾の報告によれば緑濃菌によるVAP患者に対して、８日間の観察期間で20人には吸入投与で３時間ごとにセフタジシム15mg/kgを８日間、1日ごとにアミカシン25mg/kgを３日間投与し、17人に対しては静脈投与で１日にセフタジシム90mg/kgを８日間投与したところ、治療失敗率は前者と後者で15％vs30％であった。また緑濃菌の抗菌薬耐性が確認されたのは静脈投与の群のみであった。

Ramsey BWらの報告からは、トブラマイシンは嚢胞性線維症に合併した緑濃菌のVAPに対して少ない用量で有意に効果を得ることができ、コロニー形成単位が有意に低下していることから、肺における十分な局所濃度を得ていることがわかる。Montogomery ABら、Luらの報告からは緑濃菌またはアシネトバクターによるVAPの治療において、コリスチンを初めとする複数の抗菌薬は従来の静脈投与の抗菌薬を組み合わせることによって、あるいは吸入抗菌薬のみの治療でも静脈投与のみの治療よりも高い効果を得ていることがわかる。VAPは集中治療領域における最も重要な院内感染症であり、死亡率の上昇、入院日数の増加に大きく寄与している。また抗生剤の十分な局所濃度を得るために治療期間を長く取る必要があるため、耐性菌を生み出しやすい。VAPの起因菌として最もコモンな菌の一つである緑濃菌の治療においてはこれらのエビデンスから一部の吸入抗菌薬の使用は治療効果を高め、治療期間の短縮、ひいては耐性菌出現のリスクを軽減することにつながっていることがわかっており、緑濃菌感染のVAP治療において吸入抗菌薬の使用が選択肢に入る理由となると考える。

• Kollef, Marin H.a; Hamilton, Cindy W.b,c; Montgomery, A. Bruced Aerosolized antibiotics: do they add to the treatment of pneumonia?　

Current Opinion in Infectious Diesease;December 2013:Volume 26:Issue6:538−544

 

寸評：テーマ設定もいいし、文献もよくまとめて、スッキリしたレポートになっています。よいですよ。

• Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group. N Engl J Med 1999; 340:23–30.
• Arnold HM, Sawyer AM, Kollef MH. Use of adjunctive aerosolized antimicrobial therapy in the treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2012; 57:1226–1233.
• Lu Q, Yang J, Liu Z, et al. Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:106–115.

肝膿瘍の液状化のメカニズムは何か

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肝膿瘍の液状化のメカニズムは何か

　一般的に、膿瘍は化膿菌の組織内への侵入による化膿性炎症組織の限局性集合体で、内部は壊死した白血球や組織の集まりで形成される。化膿性肝膿瘍におけるメカニズムについての文献を”liver abscess liquidization”,”abscess liquefaction”,”abscess mature”,”liquefaction necrosis”等のキーワードでPubMed・UpToDate・Google Scholarで検索したが無かった。結核の肉芽腫の液状化に関する文献は見つかった。

結核での乾酪性肉芽腫の液状化は、細菌由来のツベルクリン様産物に対する遅延型過敏症反応(DTH)である。液状化には肉芽腫周囲の宿主細胞由来の加水分解酵素（タンパク分解酵素、DNA分解酵素、RNA分解酵素、リパーゼ）が関与している。サイトカインにより乾酪性肉芽腫の周囲に集まったマクロファージが活性化すると、マクロファージ内の加水分解酵素が増加する。タンパクや他の巨大分子などが加水分解されるとその産物により乾酪性肉芽腫の浸透圧が上昇し、水分を吸収して流動性が増加し液状化する。液状化は一度始まると自己触媒で、マクロファージによる液状化乾酪性肉芽腫組織の貪食が加水分解酵素を増やし、酵素が増えれば増えるほど固形乾酪性肉芽種組織は効率的に加水分解される。

参考文献：

Vinay Kumar etc,2015,Robbins and Cortan Pathologic Basis of Disease Proffesional Edition 9^th Edition,Saunders,pp91

Pere-Joan Cardona,2011,A Spotlight on Liquefaction:Evidence from Clinical Settings and Experimental Models in Tuberculosis,Clinical and Developmental Immunology,Volume 2011.Article ID 868246,9pages

M.Dannenberg Jr.,2009,Liquefaction and cavity formation in pulmonary TB:A simple method in rabbit skin to test inhibitors,Tuberculosis,Vol 89,243-247

寸評：時間切れで、これは失敗作です。しかし、極めて優れた失敗作です。このレポート自体は30点くらいのできですが、時間がたっぷりあって完成していたら100点満点になっていたかもしれません。この「のり」で今後も精進してください。

まず、タイトルが秀逸です。膿瘍の液状化はありふれた現象ですが、「なぜ」と思う人は少数派です。次に、検索方法を明示しています。これもいい。サーチタームはも少し工夫できるかもしれませんが、そういうスキルは経験ですぐに身につきます。さらに、結核のアナロジーを用いているのもよい発想です。「他の細菌でも同様のことが起きている可能性」という議論でまとめたら、完成していたでしょう。

他のとこでも書きましたが、学生の失敗は後退でも挫折でもありません。ただの、前進です。かなりビヨンと前に飛んだと思いますよ。

ペースメーカー感染に対しペースメーカー除去を行った場合、再挿入はいつするべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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ペースメーカー感染に対しペースメーカー除去を行った場合、再挿入はいつするべきか

ペースメーカー感染に対し、ペースメーカー除去を行った場合、ペースメーカーは除去したままでいいのか、また再挿入を行うとれば、いつ行うべきなのであろうかということを疑問に感じ調べた。

感染を起こした患者のうち、約半分から3分の１の患者が新しいペースメーカーを埋め込まなかったとの報告がある¹。ペースメーカーを埋め込まないといけなかった原疾患の改善、病状の悪化、新しいペースメーカーの再感染を避けるため、などが理由である。ペースメーカーを埋め込む適切な時期は、血液培養、経食道心エコー(TEE)の結果によって変わる。AHAのガイドライン²には「血液培養陽性であり、TEEにおいて弁に疣贅が見つかれば、血液培養が陰性になった最初の時点から14日以降に再挿入を行うべきである。血液培養陽性で、TEEにおいてペースメーカーのリードにのみ感染の所見が見られた場合、血液培養が陰性になった時点から72時間後以降に再挿入を行うべきである。血液培養陽性であっても、TEEにて感染を示す所見を認めない場合でも、同様に72時間後以降の再挿入を行うべきである。ジェネレーター感染かポケット感染、またはその両方の感染である場合は、血液培養陰性を確認後72時間後以降に、再挿入するべきである。」とある。しかし、以上のことはまだ根拠に乏しく、適切な再挿入の時期はまだ確立されていない。再挿入の時期と、再感染のリスクを比較したデータが、少ないからである。研究としては、189人のペースメーカー感染の症例に治療をした報告がある³。それによれば、127人の患者にペースメーカー再挿入が必要であった。除去から再挿入の時間は血液感染を起こしていた患者の中間値は13日であったのに対し、そうでない患者の中間値は7日と長かった。血液培養陰性であった患者は、最短で除去してから3日後に再挿入を行っていた。さらに起因菌によっても日数は変わり、コアクラーゼ陰性ブドウ球菌の場合、除去から再挿入まで7日を要した。一方、黄色ブドウ球菌の場合、12日であった。その後、7人は入院中にクロストリウム・ディフィシルのため死亡した。残り182人のうち40人は他の施設でフォローを行い、142人に対しフォローを行っていた。そのうち135人の経過は順調で再感染は見られなかったが、7人が再感染を起こした。しかし再感染を起こしたものの中には、再挿入を行っていない患者も見られ、再感染と再挿入までの時間の関係は不明である。

適切な再挿入までの時間は以上のようにまだ確立されてはいない。起因菌や症状によって、その時間は異なるので患者の状態に応じて対応するのがベストだと考える。再感染を起こすリスクと、再挿入のタイミングの関係はまだ明らかになっていないが、現在はガイドラインに準じて再挿入が行なわれている。

参考文献

1) Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicob Chemother 2015;25:1359

2) Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management : a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;121:458

3) Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, Freidman PA, Hayes DL, Wilson WR, Steckelberg, JM, Stoner S, Baddour LM. Management and outcome of permanent and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851-1859

 

寸評：良いレポートですが、結語のところで力尽きましたね。ものを書くって一種のスタミナが必要です。A4一枚のレポートでも、最後まで書ききるのは大変で疲れます。しかし、これができなければ300o wordsの論文や一冊の本は書けません（書いてくださいね）。

結語の「現在はガイドラインに準じて再挿入が行なわれている」がぼやっとしています。だれが行っているのか、主体が不明ですよね。本当に行っているのか？根拠も不明です。学生は概して結語が下手で、最後は当たり障りのない、したがって意味のないことばでふわっとまとめがちです（もっとも、世の中にはそういう文章はとても多いです。典型例が「天声人語」と各紙の社説です）。ここを踏ん張ればさらに良いレポートになったでしょう。

心臓手術後の手術部位感染に対する予防策として何があるか

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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心臓手術後の手術部位感染に対する予防策として何があるか

 

一般的に、手術部位感染症（SSI）を減らす方法は汚染する菌量を減らすこと、または患者側の危険因子を減らすことの2つに分けられる。前者には、入院期間を最小限にすること･手術部位以外の感染症の治療･抗菌薬の予防的投与・皮膚の消毒と清潔操作の徹底・ドレーン使用を最小限にすること・剃毛を避けることなどがある。また、後者には、栄養不良や肥満を解消すること・禁煙・糖尿病のコントロールなどがある。

　一般的なSSI予防のための抗菌薬投与の基本はセファゾリン1～2gの術前投与が中心となるが、βラクタム剤アレルギーの症例などに対してはバンコマイシンなどが使用される。切開の入る前60分以内に第1回目の投与を行い、長時間の手術については半減期のおよそ２倍の時間の投与間隔で追加投与が必要とされている。¹⁾

心臓手術に関して言うと、抗菌薬投与はＳＳＩの発生を減らすと言われている。30年にわたって行われた28の研究のメタ解析において、心胸郭の手術での抗菌薬投与はプラセボ群と比較して創感染を1/5に減らしたという報告がある。²⁾ 心臓手術の術後感染予防のための抗菌薬としてセファゾリン、セフロキシムが推奨されている。¹⁾

抗菌薬の術中追加投与に関しては、セファゾリンの術前予防投与をしてから240分を超える心臓手術を受けた患者を後ろ向きに比較した研究がある。全体ではSSIは術中に追加投与した群で459人中43人(9.4％)、追加投与していない群では1089人中101人(9.3％)に見られ、有効性ははっきりしない(OR 1.01 95％CI 0.70-1.47)。しかし、400分を超える手術では追加投与群で182人中14人(7.7％)、追加投与していない群では200人中32人(16.0％)でSSIが見られ(adjusted OR 0.44 95％CI　0.23-0.86)、セファゾリンの術中追加投与はSSIを16.0%から7.7%へ減らすという結果となった。³⁾

術後投与に関しては、術後にどれくらいの期間、抗菌薬の投与が必要であるかについては議論が多く、術後、何日間にもわたる抗菌薬の投与によりＳＳＩの発生頻度を低下させえたというデータは少ない。¹⁾

 

参考文献

• レジデントのための感染症診療マニュアル　第3版
• Kreter B et al. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations.Meta-analysis of thirty years of clinical trials. J thorac Cardiocasc Surg.1992 Sep;104(3):590-9

Zanetti G et al. Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac surgery. Emerg Infect Dis.20

 

寸評：よくまとまっているレポートです。controversial areasもカバーしており、結語もよいです。ご苦労様。

サプレッションを行っていくうえで、どの抗菌薬を用いるのが良いか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

サプレッションを行っていくうえで、どの抗菌薬を用いるのが良いか

グラフト感染が疑われる際、サプレッション目的で抗菌薬が用いられることがあるが、S.marsescensによりグラフト感染が生じた場合、どのように抗菌薬を選択するべきであろうか。

グラフト感染に対するエンピリックな治療についてははっきりとした第一選択薬は存在せず¹⁾、セフロキシムとメトロニダゾールの併用¹⁾や、ペニシリナーゼ耐性βラクタムかグリコペプチドにグラム陰性菌をカバーするアミノグリコシドの併用²⁾を用いた研究があり、バイオフィルムへの効果の高さからリファンピシンの使用が推奨されることがある。¹⁾

　サプレッション療法を行う際の抗生剤の決定には病原微生物を同定し、さらに薬剤に対する感受性を調べる必要がある。また、長期にわたることから自宅での使用を考えて経口的に用いるものがよい。期間についても合意はなく、12か月、2年、18か月、12か月投与したというケースレポートではその後のフォロー中も問題は生じなかった。³⁾

S.marsescensに対する抗菌薬として、アミノグリコシド（MIC₉₀=4、感受性菌99%）、第四世代セフェム（MIC₉₀=1、感受性菌98.5%）、第三世代セフェム（MIC₉₀=4、感受性菌93%）、カルバペネム（MIC₉₀=1、感受性菌99%）、ニューキノロン（MIC₉₀=1、感受性菌95%）、テトラサイクリン（MIC₉₀=4、感受性菌90%）、ピペラシリン/タゾバクタム（MIC₉₀=4、感受性菌96%）、チゲサイクリン（MIC₉₀=2、感受性菌96%）と示されている。⁴⁾

　さらに、これらの中で経口投与を行う際に生物学的利用能が高いものとしてニューキノロン（90-95%）があり、それ以外のものは静脈内投与を必要とする。⁵⁾

　よって、初期にはエンピリックな治療としていくつかある選択肢から選び、その後、S.marsescensでは数か月から年単位でのニューキノロン系の経口薬が推奨されると考えた。

参考文献

[1]Barbara Hassea et al, Vascular graft infections, Swiss Medical Weekly. 24 January 2013

[2]Legout L, et al. Characteristics and prognosis in patients with prosthetic vascular graft infection: a prospective observational cohort study. Clin Microbiol Infect. 2012;18:352‒6.

[3] Roy D, Grove DI, Efficacy of long-term antibiotic suppressive therapy in proven or suspected infected abdominal aortic grafts. J Infect. 2000;40(2):184-7.

[4]Dowzicky MJ, Park CH. Update on antimicrobial susceptibility rates among gram-negative and gram-positive organisms in the United States: results from the Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TEST) 2005 to 2007. Clin Ther 2008; 30:2040.

[5] “実践的"抗菌薬の選び方・使い方、細川直登、2014

 

寸評：これは失敗作ですね。タイトルと内容が噛み合っていない。サプレッションは定義としてエンピリカルな治療ではないし、感受性も出ていることが多いのでジェネラルなMIC90の情報は役に立ちません。論文を抜書きして、情報が羅列されているけど、タイトルに寄り添っていない。

でも、このような学びを学生のうちにしておくのはとても貴重です。がっかりしないで、実りの多い経験だったとポジティブに捉えてください（まじで）。

いろいろ調べているうちに、タイトルを変えたくなったとおっしゃってましたね。そうなんです。多くの人が欲しい情報が手に入らず、勉強しているうちにタイトルを変えてしまいたくなる衝動に駆られます。臨床研究だと、データを取ってからプロトコルを変えて有意差が出るまでガラガラポンを続ける、みたいなやつです。

絶対にやってはいけません。どんなに苦しくてもタイトル変えるのはだめなんです。

なぜかというと、今５年生の皆さんに課しているこの課題は「患者の役に立つ医者になる」ためのトレーニングだからです。

診療をしているときに疑問が湧いてきます。この患者さんにこういう薬を使うのはどうだろ、とかこの検査はどうだろ、とか。自分の知らない疑問に答え、患者にベターな診療をしたい。そう思うわけです。

そうしたら、その疑問に忠実に寄り添って教科書を調べ、論文を検索しなければならないのです。いくら色んな情報を集めても、「その」患者さんの役に立つ情報でなければ、それはただの情報に過ぎません。そんなものを集めても「ものしりな」医者にはなりますが、患者の役に立つ医者にはなれません。だから、我慢してタイトルを変えずに、一所懸命データサーチをする必要があるのです。

５時間という制限時間を設けたのもそのためです。医者は忙しいので、検索に時間をかけすぎると、「もういいや」と調べなくなります。そうするとやっつけ仕事、テキトウな診療になり、診療の質が落ちます。外来でわいた疑問に答える場合、だいたい10分くらいで欲しい情報を取り出すスキルが必要です。それ以上かかると外来が滞り、医者はあきらめてしまいます。あとで調べればいいや、と思っていると生涯調べなかったりするのです。５年生はまだノヴィスなので、５時間と大盤振る舞いでたくさんの時間を与えています。これ以上時間を与えると実践的でないし、だいじなベッドサイドの実習をサボると本末転倒なので、ギリギリの時間です。

みなさんは頭が良いので物知りになるのは得意です。でも、欲しい情報をピンポイントで探すのはとても下手です。ネットネイティブなのに、くたびれたおっさんのぼくより情報探しが下手、というのはありえません。精進して上手になりましょう。博覧強記の役立たずではなく、無知だけど欲しい情報が取り出せる、真に患者の役に立つ医者になるべきです。

そして、探し尽くしてそれでも答えが見つからないとき。それが研究テーマの萌芽となります。研究テーマは上からぽんと与えられてやるものではありません。疑問や驚き。診療上のそうした感情が研究をドライブするのです。

医者になったら、なかなか失敗が許されません。しかし、失敗こそが人を成長させる最大の栄養素です。学生のうちにたくさん失敗して、どんどん大きくなってください。

創部感染を起こした際に人工物を抜去すべきなのはなぜか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

創部感染を起こした際に人工物を抜去すべきなのはなぜか

創部感染を起こした際の対処法としては創部の洗浄、デブリドメント、抗菌薬の静注、体内金属・人工物の除去といった方法が考えられる。その中でも骨折や骨切り術後のように創部内に人工物が存在している場合には人工物への感染を考慮しなくてはならない。

THA・TKAの術後にStaphylococcus aureusの人工関節感染が認められ、初期治療として人工関節を温存しデブリドメントのみを行った30人の患者についての観察研究の報告^１）によると、追跡期間中の中央値（81日）以降で治療失敗例が63％でみられたとされている。ここでいう治療失敗とは、感染源のデブリドメントが不十分で人工関節感染が持続している場合や、培養陰性の人工感染であった場合である。治療失敗群のうち再びデブリドメントと人工物温存を行った患者は菌血症で死亡している一方で、人工物の取り換えもしくは切除を行った場合では83％で治療が成功している。ここでも治療が失敗したとされるのは3例だった。うち1例は菌血症で死亡し、残りの2例では菌交代現象により再感染が起こったがそれまででの期間は回復傾向を示していたことから全く治療が効いていないとは言えないだろう。また、感染症状が出現して2日以内にデブリドメントしなかった場合（P＜0.01）はより治療失敗の可能性が高まるとされている。

一方、デブリドメントと抗菌薬のみで治療が可能とされている場合がある。術後30日以内と早期である場合や症状が出現してから3週間以内の場合、特に早期発症に対して非経口抗菌薬の長期投与が71％の症例で有効であったとされる。^2）しかし、この基準を満たしていない場合には人工関節を取り除くことが推奨されている。

以上のことから対象者の数は少ないが、感染が起こった際の人工物を温存した治療は、感染の再燃など治療が失敗する可能性が少なくないことがわかった。関節や骨の治療に人工物は有用ではあるが、感染後の対処が不十分であった場合や感染の再燃が起きた際には人工物を抜去したほうがいいと言えるのではないだろうか。

参考文献

1. Brandt CM et al. Staphylococcus aureus prosthetic infection treated with debridement and prosthesis retention. Clin Infect 1997;24:914-919
2. Douglas R. Osmon et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection:Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America 2012 IDSA GUIDELINES

寸評：テーマ設定も悪くないし、いい感じで序論、本論、結論とまとめています。佳作（よいレポート）だと思います。

difficile腸炎の初回治療でvancomycin、metronidazole、fidaxomicinのうち、最も有用な抗菌薬はどれか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

difficile腸炎の初回治療でvancomycin、metronidazole、fidaxomicinのうち、最も有用な抗菌薬はどれか　　　　　　　　

C.difficileは院内感染の抗菌薬関連下痢症の15～25%を占めている。症状があればまず原因抗菌薬の使用中止を検討し、中止困難時や抗菌薬の変更、中止をして改善しない場合はC.difficileの抗菌薬を使用する。この初回治療で効果が認められているものにvancomycin、metoronidazole、fidaxomicinがあるが、いずれが最も有用な抗菌薬かを検討する。

Zar FAらは後ろ向き無作為化二重盲見比較試験でC.difficile感染症(CDI)の重症度別に150人の患者におけるvancomycinとmetoronidazoleの反応性を調べた。重症度は60歳以上、体温38.0度以上、血清アルブミン値2.5mg/dl以下、白血球数15,000/mm³以上に当てはまる場合それぞれ1点とし、偽膜性腸炎の存在、ICUへの入院に当てはまる場合それぞれ2点として計算し合計2点以上の場合を重症と判定する。軽～中等症のCDI患者ではmetoronidazole群とvancomycin群の臨床的治癒率に有意差はなかった(90% vs 98%,p=0.36)。しかし重症の患者ではmetoronidazole群の方がvancomycin群より治癒率が低かった(76% vs 97%,p=0.2)。臨床症状の再発はmetoronidazole、vancomycin群全体でそれぞれ15%、14%であった。^1）また2001~2010年のsystematic reviewでは、治療不成功率はvancomycin治療とmetoronidazole治療はそれぞれ14.2%、22.4%(p=0.02)でmetoronidazole群が高かった。Stuart Jらによると両群の有害事象はほぼ同等だった。^2）

Thomas Jらは前向きの無作為化比較対象試験によりCDIの成人548人の患者でvancomycinとfidaxomicinの治療評価を行った。臨床的治癒率は、修正ITT解析、per-protocol解析においてfidaxomicinはvancomycinに非劣性で (fidaxomicin群 vs vancomycin群それぞれ88.2% vs 85.8%、92.1% vs 89.8%(片側検定で治癒率の差の下側97.5%CIが、設定していた-10%に対してそれぞれ-3.1%、-2.6%であった))、感染の再発率はfidaxomicinの方が低かった(fidaxomicin群vs vancomycin群それぞれ 15.4% vs 25.3%(p=0.005)、13.3% vs 24.0%(p=0.04)) 。サブグループ解析ではNAP1株でfidaxomicin群の治癒率、再発率はvancomycin群と同等であった。有害事象は両群で同等だった。^3）

以上よりvancomycinとmetoronidazoleでは、中等症までの患者では臨床的治癒率、再発率、有害事象においてほぼ同等、重症ではvancomycinの方が優れているという結果であった。Vancomycinとfidaxomicinでは、有害事象はほぼ同等で、臨床的治癒率は非劣性、再発率はfidaxomicinの方が優位となったが重症度別に述べている論文はみつからなかった。非NAP1株においてはfidaxomicinが優位といえる。従って、これらの抗菌薬の有用性はfidaxomicin,vancomycin,metronidazoleの順に高いことが分かった。ただし、コストはそれぞれ10日で20万、2万、2千円であるという点も踏まえて考慮しなければならない。

1)Zar FA. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea,strained by disease severity. Clin Infect Dis.2007 2)Johnson S. Vancomycin,metronidazole,or tolevamer for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis.2014 3)Thomas J. Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile infection. NEJM. 2011

 

寸評：テーマ設定も結論までの筋道も悪くありません。ただ、日本と海外のCDの違いに着目する必要があります。そういうことは論文の中にはでてこない外的な考察要素なのでスーパーバイザーが助言してあげるべきでした。あと「後ろ向き無作為化二重盲見比較試験」という研究方法は原理的に存在しえません。こういうケアレスミスもスーパーバイザーがチェックすべきなんですけどね。