肺炎治療の吸入抗菌薬の使用の理由は何か？効果は何か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

   肺炎治療の吸入抗菌薬の使用の理由は何か？効果は何か？

吸入抗菌薬はコリスチン、アミノグリコシド系、βラクタム系、モノバクタム系、カルバペネム系、ホスホマイシンのものが研究されている¹⁾が、わが国で認可され幅広く使われているものは少ない。現在までに得られている吸入抗菌薬のエビデンスは人口呼吸器関連肺炎(VAP)や嚢胞性線維症に合併した肺炎におけるものが中心なので、今回はVAPにおける吸入抗菌薬の使用における理由、利点をそれらによって評価したいと思う。

　Ramsey BWらの研究²⁾によれば、嚢胞性線維症(CF)に合併した緑濃菌のVAPを引き起こした520人の患者群に対して無作為にトブラマイシン300mgを１日２回投与する群とプラセボを投与する群に分け、投与方法は4週間投与、4週間休薬を繰り返して総計24週観察した。20週の時点でトブラマイシンの群において1秒呼吸量が平均して20％有意に改善したのに対して、プラセボ群は平均して2％有意に低下した。また同時点で痰におけるコロニー形成単位は前者が平均して0.8有意に減少し、後者は0.3増加した。

　Montogomery ABら³⁾によると緑濃菌またはアシネトバクターによるVAPを引き起こし静脈投与による適切な抗菌薬治療を受けている93人の患者の中から９人にコリスチン150mgを、10人にトブラマイシン300mgを1日2回吸入投与し治療し、６年間の観察期間で吸入抗菌薬治療を受けた群と受けなかった群に分けた。吸入抗菌薬治療群は、静脈投与のみの治療を受けた74人よりも有意に30日生存率が高かった。

　Luら⁴⁾の報告によれば緑濃菌によるVAP患者に対して、８日間の観察期間で20人には吸入投与で３時間ごとにセフタジシム15mg/kgを８日間、1日ごとにアミカシン25mg/kgを３日間投与し、17人に対しては静脈投与で１日にセフタジシム90mg/kgを８日間投与したところ、治療失敗率は前者と後者で15％vs30％であった。また緑濃菌の抗菌薬耐性が確認されたのは静脈投与の群のみであった。

Ramsey BWらの報告からは、トブラマイシンは嚢胞性線維症に合併した緑濃菌のVAPに対して少ない用量で有意に効果を得ることができ、コロニー形成単位が有意に低下していることから、肺における十分な局所濃度を得ていることがわかる。Montogomery ABら、Luらの報告からは緑濃菌またはアシネトバクターによるVAPの治療において、コリスチンを初めとする複数の抗菌薬は従来の静脈投与の抗菌薬を組み合わせることによって、あるいは吸入抗菌薬のみの治療でも静脈投与のみの治療よりも高い効果を得ていることがわかる。VAPは集中治療領域における最も重要な院内感染症であり、死亡率の上昇、入院日数の増加に大きく寄与している。また抗生剤の十分な局所濃度を得るために治療期間を長く取る必要があるため、耐性菌を生み出しやすい。VAPの起因菌として最もコモンな菌の一つである緑濃菌の治療においてはこれらのエビデンスから一部の吸入抗菌薬の使用は治療効果を高め、治療期間の短縮、ひいては耐性菌出現のリスクを軽減することにつながっていることがわかっており、緑濃菌感染のVAP治療において吸入抗菌薬の使用が選択肢に入る理由となると考える。

• Kollef, Marin H.a; Hamilton, Cindy W.b,c; Montgomery, A. Bruced Aerosolized antibiotics: do they add to the treatment of pneumonia?　

Current Opinion in Infectious Diesease;December 2013:Volume 26:Issue6:538−544

 

寸評：テーマ設定もいいし、文献もよくまとめて、スッキリしたレポートになっています。よいですよ。

• Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, et al. Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. Cystic fibrosis inhaled tobramycin study group. N Engl J Med 1999; 340:23–30.
• Arnold HM, Sawyer AM, Kollef MH. Use of adjunctive aerosolized antimicrobial therapy in the treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2012; 57:1226–1233.
• Lu Q, Yang J, Liu Z, et al. Nebulized ceftazidime and amikacin in ventilator-associated pneumonia caused by Pseudomonas aeruginosa. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:106–115.