カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症(CRBSI）を疑った際、経験的治療として抗真菌薬の投与は必要か？ 　　　　　　　　　　　　　

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)を疑った際、原因菌の同定は血液培養による。血液培養の結果が出るまでの経験的治療の段階で、真菌感染を疑い抗真菌薬を投与する必要があるのか疑問に思い考察した。

 

まずCRBSI患者のうち、真菌感染（特にCandida）が原因となるのはどれぐらいの割合か。

Li HMらの研究〔1〕によれば、CRBSI患者91人のうちカンジダによるものが31例（34.1％）、グラム陰性桿菌によるものが31例（34.1％）、グラム陽性球菌によるものが29例（31.8％）という報告がある。また、カンジダ感染がCRBSI患者の25％を占めるという研究〔2〕もある。

 

ではCRBSI患者のうち、真菌感染が原因となっている患者にはどのような特徴があるのか。

Yusuke Yoshinoらの研究〔3〕では、41人のカンジダ感染によるCRBSI患者と107人の非カンジダ感染によるCRBSI患者の比較が行われている。この比較によれば、カンジダ感染者は非カンジダ感染者に比べカテーテル留置期間が長く（中央値17日vs12日 p=0.004）、CRBSI発症前に抗菌薬投与を受けていることが多く（40例/97.6％vs48例/44.9％ p=0.0005）、CRBSI発症時のSOFAscoreが高い（SOFAscore 7.63±3.65vs5.92±2.81 p=0.02）という結果であった。

また、Nagao Mらの研究〔4〕によれば78人のカンジダ感染によるCRBSI患者と258人の非カンジダ感染によるCRBSI患者を比べると、固形腫瘍の有無(OR,3.11;95％CI 1.75-5.53)、中心静脈栄養の有無(OR,2.65;95％CI 1.39-5.06)、嫌気性菌に対する抗菌薬投与の有無(OR,2.22;95％CI 1.03-4.79) で有意差があった。

以上をまとめると、CRBSIを疑った場合にカンジダ感染が原因である割合は20~35％ほどである。またCRBSI患者において長期間のカテーテル留置・発症前の抗菌薬投与・発症時のSOFAscoreが高い・固形腫瘍・中心静脈栄養がカンジダ感染のリスク因子となる。これらのリスク因子は、経験的治療において抗真菌薬投与を行う一つの指標にはなる。しかしリスク因子がある患者に対して、経験的治療で抗真菌薬の投与を行った群と行わなかった群とを比較した研究はなく、リスク因子があれば抗真菌薬の投与が必要であると言い切ることはできない。リスク因子に関しても単一施設の研究にとどまっていて、今後多施設での研究が望まれる。

• Li HM Report: Distribution and clinical characteristics of pathogenic bacteria causing catheter-related bloodstream infections. Pak J Pham Sci. 2015 May;28(3 Suppl):1163-6
• Robert Gaynes et al. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infectionsEpidemiology, pathogenesis, and microbiology of intravascular catheter infections UpToDate
• Yusuke Yoshino et al. Clinicalfeatures of catheter-relatedcandidemia at disease onset. Singapore Med J.2014 Nov;55(11):579-82.
• Nagao M et al. Predictors of Candida spp. as causative agents of catheter-related bloodstream infections. Diagn Microbiol Infect Dis.

2014 Nov;80(3):200-3. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2014.08.003 Epuh 2014 Aug 23

 

寸評：質問も臨床的にrelevantですし、文献検索、議論、導き出した結論も妥当で非常によくまとまっています。ご苦労さま。