注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
サプレッションを行っていくうえで、どの抗菌薬を用いるのが良いか
グラフト感染が疑われる際、サプレッション目的で抗菌薬が用いられることがあるが、S.marsescensによりグラフト感染が生じた場合、どのように抗菌薬を選択するべきであろうか。
グラフト感染に対するエンピリックな治療についてははっきりとした第一選択薬は存在せず1)、セフロキシムとメトロニダゾールの併用1)や、ペニシリナーゼ耐性βラクタムかグリコペプチドにグラム陰性菌をカバーするアミノグリコシドの併用2)を用いた研究があり、バイオフィルムへの効果の高さからリファンピシンの使用が推奨されることがある。1)
サプレッション療法を行う際の抗生剤の決定には病原微生物を同定し、さらに薬剤に対する感受性を調べる必要がある。また、長期にわたることから自宅での使用を考えて経口的に用いるものがよい。期間についても合意はなく、12か月、2年、18か月、12か月投与したというケースレポートではその後のフォロー中も問題は生じなかった。3)
S.marsescensに対する抗菌薬として、アミノグリコシド（MIC90=4、感受性菌99%）、第四世代セフェム（MIC90=1、感受性菌98.5%）、第三世代セフェム（MIC90=4、感受性菌93%）、カルバペネム（MIC90=1、感受性菌99%）、ニューキノロン（MIC90=1、感受性菌95%）、テトラサイクリン（MIC90=4、感受性菌90%）、ピペラシリン/タゾバクタム（MIC90=4、感受性菌96%）、チゲサイクリン（MIC90=2、感受性菌96%）と示されている。4)
さらに、これらの中で経口投与を行う際に生物学的利用能が高いものとしてニューキノロン（90-95%）があり、それ以外のものは静脈内投与を必要とする。5)
よって、初期にはエンピリックな治療としていくつかある選択肢から選び、その後、S.marsescensでは数か月から年単位でのニューキノロン系の経口薬が推奨されると考えた。
参考文献
[1]Barbara Hassea et al, Vascular graft infections, Swiss Medical Weekly. 24 January 2013
[2]Legout L, et al. Characteristics and prognosis in patients with prosthetic vascular graft infection: a prospective observational cohort study. Clin Microbiol Infect. 2012;18:352‒6.
[3] Roy D, Grove DI, Efficacy of long-term antibiotic suppressive therapy in proven or suspected infected abdominal aortic grafts. J Infect. 2000;40(2):184-7.
[4]Dowzicky MJ, Park CH. Update on antimicrobial susceptibility rates among gram-negative and gram-positive organisms in the United States: results from the Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TEST) 2005 to 2007. Clin Ther 2008; 30:2040.
[5] “実践的"抗菌薬の選び方・使い方、細川直登、2014
寸評：これは失敗作ですね。タイトルと内容が噛み合っていない。サプレッションは定義としてエンピリカルな治療ではないし、感受性も出ていることが多いのでジェネラルなMIC90の情報は役に立ちません。論文を抜書きして、情報が羅列されているけど、タイトルに寄り添っていない。
でも、このような学びを学生のうちにしておくのはとても貴重です。がっかりしないで、実りの多い経験だったとポジティブに捉えてください（まじで）。
いろいろ調べているうちに、タイトルを変えたくなったとおっしゃってましたね。そうなんです。多くの人が欲しい情報が手に入らず、勉強しているうちにタイトルを変えてしまいたくなる衝動に駆られます。臨床研究だと、データを取ってからプロトコルを変えて有意差が出るまでガラガラポンを続ける、みたいなやつです。
絶対にやってはいけません。どんなに苦しくてもタイトル変えるのはだめなんです。
なぜかというと、今５年生の皆さんに課しているこの課題は「患者の役に立つ医者になる」ためのトレーニングだからです。
診療をしているときに疑問が湧いてきます。この患者さんにこういう薬を使うのはどうだろ、とかこの検査はどうだろ、とか。自分の知らない疑問に答え、患者にベターな診療をしたい。そう思うわけです。
そうしたら、その疑問に忠実に寄り添って教科書を調べ、論文を検索しなければならないのです。いくら色んな情報を集めても、「その」患者さんの役に立つ情報でなければ、それはただの情報に過ぎません。そんなものを集めても「ものしりな」医者にはなりますが、患者の役に立つ医者にはなれません。だから、我慢してタイトルを変えずに、一所懸命データサーチをする必要があるのです。
５時間という制限時間を設けたのもそのためです。医者は忙しいので、検索に時間をかけすぎると、「もういいや」と調べなくなります。そうするとやっつけ仕事、テキトウな診療になり、診療の質が落ちます。外来でわいた疑問に答える場合、だいたい10分くらいで欲しい情報を取り出すスキルが必要です。それ以上かかると外来が滞り、医者はあきらめてしまいます。あとで調べればいいや、と思っていると生涯調べなかったりするのです。５年生はまだノヴィスなので、５時間と大盤振る舞いでたくさんの時間を与えています。これ以上時間を与えると実践的でないし、だいじなベッドサイドの実習をサボると本末転倒なので、ギリギリの時間です。
みなさんは頭が良いので物知りになるのは得意です。でも、欲しい情報をピンポイントで探すのはとても下手です。ネットネイティブなのに、くたびれたおっさんのぼくより情報探しが下手、というのはありえません。精進して上手になりましょう。博覧強記の役立たずではなく、無知だけど欲しい情報が取り出せる、真に患者の役に立つ医者になるべきです。
そして、探し尽くしてそれでも答えが見つからないとき。それが研究テーマの萌芽となります。研究テーマは上からぽんと与えられてやるものではありません。疑問や驚き。診療上のそうした感情が研究をドライブするのです。
医者になったら、なかなか失敗が許されません。しかし、失敗こそが人を成長させる最大の栄養素です。学生のうちにたくさん失敗して、どんどん大きくなってください。
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