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「血糖コントロールは糖尿病足壊疽の予防に有用か」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

テーマ「血糖コントロールは糖尿病足壊疽の予防に有用か」

　糖尿病患者はその多くが足潰瘍および足壊疽を発症し、そのうちの14~18%が最終的に下肢切断を余儀なくされている。そのような下肢合併症の発生が増加している理由としては、ニューロパチー、足のバイオメカニクスの異常、末梢血管疾患、創傷治癒の遅延などいくつかの要因が関連している。¹⁾ここで、根本的に血糖コントロール不良という状態が下肢合併症のリスク因子となっていないか、血糖コントロールを行うことが下肢合併症の予防となりうるのか調べた。

　Khalid Al-Rubeaanらは、62681名の25歳以上の糖尿病患者を選択し下肢合併症と関連するリスク因子について後ろ向きコホート研究を行った。²⁾ここでの下肢合併症には、足潰瘍、足壊疽、切断が含まれている。多変量解析ではオッズ比の高い順に末梢神経障害(OR:8.03 95%CI:5.47-11.78)、インスリンの使用、45歳以上、糖尿病初診時から10年以上経過、網膜症、血糖コントロール不良(OR:1.49 95%CI:1.12-1.98)がリスク因子に挙がり、血糖コントロール不良はリスク因子に含まれた。

　Rim Hasenらは、糖尿病患者に対し厳格な血糖コントロールを行った群と寛容な血糖コントロールを行った群を比較したメタ解析を行った。³⁾下肢合併症について総計10897名の2型糖尿病患者を含む9つの研究を解析している。厳格な血糖コントロールの具体的な目標値は研究によって異なるが、空腹時血糖<126mg/dLもしくはHbA1cの上限値を6-7.5%に定めるというものであった。結果としては、厳格な血糖コントロール群では寛容な血糖コントロール群と比較して下肢切断の合併が減少した(RR 0.65 95%CI:0.45-0.91)。

　以上の血糖コントロール不良が下肢合併症のリスク因子となるという後ろ向き研究、厳格な血糖コントロールが下肢切断の合併を減少させるというメタ解析から、血糖コントロールは下肢合併症のリスクを下げる可能性があると考えられる。後者のメタ解析では、レビューした研究が非盲検試験であり、下肢の切断を決定するにあたり血糖コントロールの因子が影響を及ぼしうるので厳格な血糖コントロールのリスク比減少率35%というのは過大評価の可能性がある。加えて研究によって血糖の目標値が様々であることから、どれほどの血糖コントロールが有効かという点においては、低血糖のリスクなどもふまえたさらなる議論が必要である。

 

<参考文献>

1.ハリソン内科学　第5版

2.Al-Rubeaan K et al. Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study. PLoS One 2015 May 6

3.Hason R et al. A systematic review and meta-analysis of glycemic control for the prevention of diabetic foot syndrome. Journal of Vascular Surgery 2016 Feb:22S-28S

寸評：すばらしいですね。血糖コントロールと、血糖コントロールして得られるアウトカムにずれがある、という事実に気づいただけでも学生としては上出来だと思います。医師でも気づいていないことがありますから。

人工関節感染において有効な画像診断は何か。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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テーマ：人工関節感染において有効な画像診断は何か。

　人工関節はQOLの改善にきわめて有効である一方で、人工関節感染(PJI)は最も深刻な合併症である。(1)　PJIの治療には抗菌薬の長期的投与や、外科的手術を受けなければならない場合が多く、最悪の場合、下肢切断などに至ることもある。また、PJIの中には自覚症状が軽微なものもあり、早期発見・診断が重要であると考えた。そこで、PJIの診断に有効な画像診断について調べてみた。

　320人のPJI患者に対して行われた後ろ向き研究(2)では、X線で感染が示唆された症例が股関節で61％、膝関節で29％、うちインプラントの緩みが見られたものが股関節で55％、膝関節で31％のみであった。また、CTに関してはアーチファクトが大きく、PJIの診断には有用ではなかった。

　KweeTCらによるシステマティックレビュー(3)では、FDG−PET-CTの感度は82.1％、特異度は86.6％であった。しかし人工関節置換後１年間は、置換手術による炎症のために偽陽性が多くなる。そのため、置換術後早期には診断に使用できない。また、システマティックレビューによる結果のためそれぞれの研究で条件が異なり、一貫したデータとは言えず、FDG-PET-CTがPJIの診断に有効であるかは議論の余地がある。

　Jiang MH(4)らの人工関節置換患者におけるPJIおよび腫瘍再発に対するMRIの診断効果を研究した後ろ向き研究を調べた。従来MRIはアーチファクトが大きく、PJIの診断には有用ではないとされてきた。しかしこの研究では、VAT法(view angle tilingによる撮像スライス面内における歪み補正機能)と組み合わせて受信機帯域の幅を増加させ、スライス圧を減少させることで、金属に誘発されるアーチファクトを大幅に減少させることができた。そしてPJIの診断においては、不規則な軟部組織塊(感度/特異度：52.6％/89.6％)、軟組織浮腫（100％/73.1％）、骨破壊（47.4％/92,5％）および瘻孔（47.4％/100％）が特徴的な所見であり、MRI VAT法はPJIの診断に有用であるとされている。

　PJIの診断において、MRIやFDG-PET-CTは比較的感度、特異度が高く診断の補助としては有用と言えるだろう。しかし、画像のみで診断するのに有用であるとは言えない。よって今回はPJIの診断において有効な画像診断は見つけることができなかった。

 

• 人工関節の診断と治療：米国感染症学会による実践的臨床ガイドライン

(2) Diagnostic work-up strategy for periprosthetic joint infections after total hip and knee arthroplasty: a 12-year experience on 320 consecutive cases. Zajonz D,etal　Patient Saf Surg. 2015 May 16;9:20. PMID: 25987902

(3)FDG-PET for diagnosing prosthetic joint infection: systematic review and metaanalysis.

KweeTC.etal Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 Nov;35(11):2122-32. PMID: 18704405

(4) Magnetic resonance imaging parameter optimizations for diagnosis of periprosthetic infection and tumor recurrence in artificial joint replacement patients. Jiang MH, etal　Sci Rep. 2016 Nov 14;6:36995..　PMID: 27841342 Free PMC Article

 

寸評：良いレビューです。画像を根拠とするのは難しいですね。

「入院患者における痛風発作発症のリスク因子はなにがあるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

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「入院患者における痛風発作発症のリスク因子はなにがあるのか」

 

私は今回、AVRの術後、痛風による右膝関節炎で発熱をきたした患者さんを担当した。この症例を学ぶ中で、どのような患者が痛風発作になりやすいのかという疑問を持った。そこで「入院患者における痛風発作発症のリスク因子はなにがあるのか」について調べた。

まず、そもそも入院することは痛風発作のリスク因子になるのかということを調べた。

Maureen Dubreuilらは、痛風発作の発症因子についてのケース・クロスオーバー研究を行った。痛風発作を発症した724人の患者について調べたところ、１年間のうちに35人が入院しており、そのうちの2人は痛風発作による入院であったため除外された。33人のうち、９人は外科手術、８人は急性感染症、７人は心血管疾患、５人はその他の理由での入院であり、４人は理由が示されなかった。全33人の入院のうち、23人は入院して2日以内に痛風発作を起こしており、残りの10人は入院して2日以降に痛風発作を発症した。この結果から、新規で入院した患者の再発性痛風発作の発症リスクは4倍増加することがわかった。(オッズ比:4.05、95%信頼区間:1.78~9.19)　(1

この論文から入院が痛風発作のリスク因子になることがわかる。

では、具体的に入院後の発症リスクとなっているものは何かを調べた。

E H Kang, E Y Lee, Y J Lee, Y W Song, E B Leeは術後に発症する痛風発作の臨床的特徴および危険因子を調査した。1999年12月から2006年3月までの間にソウル国立大学病院リウマチ科に相談された1543人の外科患者のリストから術後に痛風発作を発症した67人の痛風既往のある患者を登録した。痛風の診断は「関節液中に尿酸ナトリウム結晶が存在すること」で、術後の痛風発作は、「全身麻酔下で手術を施行されてから20日以内に発症する発作」と定義された。コントロール群として、全身麻酔下で同時期に外科手術を施行された390人の患者のうち、十分な臨床情報を有していた67人の痛風既往はあるが術後に痛風発作を起こさなかった患者を登録した。そして、術後の痛風発作に関連する危険因子を確立するために患者群とコントロール群で人口統計や医療背景、実験データ、外科的因子が比較された。結果、単変量解析では、術前血清尿酸値(p<0.001)、がん手術の既往(p=0.003)、胃腸の手術(p=0.021)、コルヒチン(p=0.011)またはアロプリノール(p=0.002)を術前内服しなかったことが術後の痛風発作の危険因子であることがわかった。また、多変量解析では、がん手術の既往(p=0.002)、術前血清尿酸値が9mg/dL以上であること(p=0.002)、コルヒチンを予防投与しなかったこと(p=0.008)が術後痛風の危険因子であることがわかった。(2

この論文から、入院後の痛風発作発症のリスク因子は、がん手術、胃腸の手術であることがわかる。

今回の患者さんは、入院後2日以降に痛風発作を起こしており、またAVR手術のため痛風発作のリスクとはならず、稀なケースである。ただし、上にあげた２つの論文は痛風既往のある患者を扱っており、今回の患者さんは痛風の既往がないため、一概に当てはまるとは言えない。

参考文献

1. Increased Risk of Recurrent Gout Attacks with Hospitalization: The American Journal of Medicine, Vol 126, No 12, December 2013, Pages 1138-1141.e1
2. Clinical features and risk factors of postsurgical gout

E H Kang, E Y Lee, Y J Lee, Y W Song, E B Lee： Ann Rheum Dis 2008;67:1271–1275.

寸評：これは今年最高のレポートの一つです。命題設定、問題の前提の議論、問題の本論の議論、そして結語と、見事な構成でした。素晴らしかったです。

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による人工関節感染の患者において、1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいか。

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による人工関節感染の患者において、1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいか。

 

　人工関節置換術は患者のQOLの改善に非常に有効である一方で、人工関節感染は最も深刻な合併症であり、初回術後感染の発生率は0.5~2.0%と言われている。1) 再置換術としては、インプラントの抜去と同時に行う1期的再置換術と、インプラントを抜去して一旦感染が沈静化するまで待機し、後日改めて再置換術を行う2期的再置換術とがある。2期的再置換術は抜去から再置換術までの待機期間に関して議論の余地がある一方で、適応が幅広く成功率も高く、多くの施設ではこちらが行われている。2) 今回は、原因菌として黄色ブドウ球菌に次いで多く、約20%を占めるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)による人工関節患者に対する再置換術治療として、1) 1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいかを検討した。

　Hope PGらの研究では、セメントで固定した人工股関節置換術(THA)後にCNSに深部感染した91例に対し、1期的再置換術は72例(79%)、2期的再置換術は19例(21%)で行われる方針となった。2期的再置換術が選択された19例は、9例が前回の再建で失敗した患者、5例が以前から大腿骨折のある患者、4例が広範囲の骨移植が必要な患者、1例が重篤な感染であった患者であった。このうち、8例のみがこの時点で2回目の手術が実際に行われ、他の11例は待機中あるいは行われなくなった。いずれも感受性が認められた抗菌薬が使われたことに変わりはなかった。この結果、CNSに再感染したのは、前者で9例(13%)、後者(2回目の手術が行われなかった例も含む)で0例であった。また、人工関節の無菌性の弛みが発生したのは、前者で2例(3%)、後者で1例(13%)であり、X線画像で弛みが認められたものは、前者が10例(14%)、後者が0例であった。尚、手術時点で瘻孔を認めたものは、前者で28例、後者で7例であった。

　深部感染のある患者において、それまでは１期的再置換術の方が有用であると考えられていたが、１期的再置換術では再感染が13%であり、弛みが発生したのも14%と高い結果となった。瘻孔や赤沈の亢進、薬剤耐性CNSの存在は再感染との相関を認めなかった。3) この研究においては、CNSの深部感染患者においては１期的再置換術よりも２期的再置換術の方がより望ましいと示唆しうる結果となったが、論文中で有意差が検討されておらず、また全体の症例数および２期的再置換術の患者が特に少ないことから更に大規模な研究結果が必要であると考える。

　現在、ヨーロッパでは１期的再置換術が、アメリカでは２期的再置換術が主に行われている。2) 近年は１期的再置換術の方が良いという報告もあるが、菌種別の検討はされておらず、一概にCNS患者に適応はできない。4) また、１期的再置換術はTHA以外の人工関節に関するデータが少ない。2) 故に、CNS感染患者において、THAに対しては、比較的健康で十分な骨軟部組織が残っているというIDSAガイドラインの推奨を満たしていれば1期的再置換術を行ってもいいと考えられるが、THA以外では更なる検討が必要である。

【参考文献】

1) R. R. Laffer, P. Graber, P. E. Ochsner, W. Zimmerli: Outcome of prosthetic knee-associated infection: evaluation of 40 consecutive episodes at a single centre. Clin Microbiol Infect. 2006 May;12(5):433-9

2) Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America

3) Hope PG, Kristinsson KG, Norman P, Elson RA: Deep infection of cemented total hip arthroplasties caused by coagulase-negative staphylococci. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 851-855

4) Navraj S. Nagra, Thomas W. Hamilton, Sameer Ganatra, David W. Murray, Hemant Pandit, One‐stage versus two‐stage exchange arthroplasty for infected total knee arthroplasty: a systematic review: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24: 3106-3114

寸評：まあ、古典的な命題ですが、よくまとまっていると思います。

「抗菌薬投与によるClostridium difficile感染症のリスクは、投与中あるいは投与後どれだけ続くのか？」

 

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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「抗菌薬投与によるClostridium difficile感染症のリスクは、投与中あるいは投与後どれだけ続くのか？」

 

 

抗菌薬の投与に伴う下痢症のうち15〜25％をClostridium difficile感染症（CDI）が占めており、入院患者に最も多くみられる下痢症の原因である^1）。CDIは抗菌薬への曝露、C. difficileの感染、宿主の免疫能の状態、これら３つの条件が揃って初めて発症する。ただ入院中の下痢症の原因は様々あり、抗菌薬使用患者すべてにおいて第一にCDIを疑うべきものなのかを疑問に思い、期間という指標を用いてリスクを評価しようと試みた。

 

Sandra Dialらは1996年から2004年において、ケベック州にてC. difficile感染症で入院した65歳以上の高齢者836例について10例の対照を選択し、ケースコントロール研究を実施した^2）。その結果、抗生物質を使用した患者の中で、使用を中止してから約20日後にはRR(rate ratio) : 15.4 (95％CI 12.2-19.3)と最大となり、その後45日後にはRR : 3.2 (95%CI 2.0–5.0)と減少した。この論文では、約75日後まで評価を行いRRは減少傾向であったが、数値としてのRRの評価はなされていなかった。

 

この結果から考えると、抗菌薬曝露に関係したCDIのリスクは約6〜7週間は大きく続くと考えられる。ただ、その後の評価が明確になされていない点と、この研究では65歳以上の患者を対象としており、CDIのリスクをそもそも持った患者群で研究がなされているため結果として期間が長期に出た可能性がある点が問題だと思う。これだけでは今回の疑問に確定的な結論を出すことは難しく、患者背景、臨床経過を踏まえてCDIの鑑別を進める必要性を感じた。

 

 

 

（参考文献）

1）Bartlett JG1, Gerding DN: Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46 S12-8

2）Dial S1, Kezouh A, Dascal A, Barkun A, Suissa S: Patterns of antibiotic use and risk of hospital admission because of Clostridium difficile infection. CMAJ. 2008 Oct 7;179(8):767-72

 寸評：レポートの出来云々以前に、与えられた5時間の使い方が悪すぎます。スーパーバイザーの指導無しでいきなり完成できると思っている時点でよろしくない。自分を知ることが大事です。

 

胸骨正中切開の固定法により胸骨感染症のリスクは変わるか

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また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

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胸骨正中切開の固定法により胸骨感染症のリスクは変わるか

　心臓手術において、近年低侵襲アプローチが増えているが、尚も胸骨正中切開が主流である。術後の固定法は、ステンレスワイヤーで胸骨の4ヶ所を8の字に固定する方法が一般的である。深部胸骨創感染(DSWI)は稀(0.3-5%)であるが、一度起こると死亡率は10-14%と報告されている。現在DSWI等の感染症の発生を防ぐため様々な胸骨固定のデバイスが開発されている。その中でcabling systemに注目し、その有用性を考えた。

　Ben Dunneらは273例の心臓手術を胸骨正中切開で受け従来の方法で固定された群と、cabling systemで固定された群にランダムに分けて比較している。後者ではthe Pioneer cabling system® で4ヶ所を8の字に固定している。2群の患者背景には有意な差は無かった。Cable groupでは術後の抜管が若干早かったが(9.7 hour vs 12.8 hour、p=0.03)、入院期間や痛みには有意差は無かった。DSWIはwire groupで0.7％、cable groupで3.7％発生し(p=0.12)、この2群でDSWIの発症率に有意差は無かった。DSWIの発症率は非常に低く、統計学的に有意差が無いとするには、より大規模なデータが必要であると考える。

Meghan M. Stellyらは2010年から2014年に行われた609例について、従来の方法で固定された309例のGroup Aと、ワイヤーに加えてケーブル(ZipFix, DePuy Synthes GmbH, Oberdorf, Switzerland)で3ヶ所を胸骨の短軸の周に沿って固定された300例のGroup Bを後向きに比較している。2群の患者背景には有意な差は無かった。DSWIの発生率がGroup Aは2.6%(n=8)、Group Bは0%(n=0)であった(p=0.008)。従来のステンレスワイヤーを用いた方が優位にDSWIの発症リスクが高かった。その他のアウトカムに有意な差は無かった。Group Bはワイヤーとケーブルを併用した方法で、それにより胸骨固定の安定性が増し胸骨離開が減った(7例vs1例、p=0.07)たためDSWIの発生率を下げたと考えられるが、ケーブルのみのDSWIの発症リスクに関する有意性を言えたわけではない。

今回その有用性を検討したケーブルと比較して、従来のワイヤーによる固定法がDSWIの発生率を上げる可能性は示されているが、その他にワイヤーを使うことにより明らかに有害事象が増えるとは言えない。今日まで長く用いられ使用法も確立されているワイヤーは今後も用いられるだろう。また、新しいデバイスの目指す方向性は、胸骨固定の安定性を増すことであると考えられる。

参考文献

Up To Date; Surgical management of sternal wound complications; Feb 02, 2017

Ben Dunne et al.; Sternal cables are not superior to traditional sternal wiring for preventing deep sternal wound infection; Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 22(2016)

Meghan M. Stelly et al.; Reduction in deep sternal wound infection with use of peristernal cable-tie closure system: a retrospective case series; Journal of Cardiothoracic Surgery (2015)

 

寸評：命題から、回答、方向性を示すという、上手なまとめ方でした。

胆管癌術後における反復性胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は有用であるか

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胆管癌術後における反復性胆管炎に対する抗菌薬の予防投与は有用であるか

 

 

 

 

 

胆管癌は、胆管から発生するムチン産生腺癌で胆管細胞への分化を特徴とし、発生の解剖学的位置によって肝内胆管癌、肝門部胆管、末梢性胆管癌に分類されることが知られている。これらの治療としては、それぞれの性状に合わせた治療が選択されるが、通常、根治を前提とした治療では外科的切除が選択されることが多い。^1）手術の術式により、肝切除、肝外胆管切除、膵頭十二指腸切除が組み合わされ、さらに胆道再建のために胆管空腸吻合術、胆管十二指腸吻合術などが実施される。これらの術式は胆管癌に限らず選択されることがあるが、致命的な合併症の一つとして術後の胆管炎があることが知られており、その頻度は10％前後であり、またそのうち4％前後が再発性であったという報告がなされている。^2）術後に胆管炎を発症する機序としては、手術過程において胆道が狭窄することによって生じる胆管内圧の上昇と、Vater乳頭の消失による逆行性の細菌感染が考えられる。^3）今回は、これらの胆管炎を抗菌薬の予防投与によって未然に防ぐことはできないかという疑問に対して考察する。

 

 

 

S. J. van den Hazelらは、1983年9月から1991年1月までの間に肝門部悪性腫瘍に対して手術を行い、胆道再建を行った78人を対象に後ろ向き研究を行い、胆道再建後の反復性胆管炎の再発生率が抗菌薬による維持療法によって変化するのかということについて調査した。78人の内、追跡できたのは54人で、38人が1回以上胆管炎になり（平均観察期間22.8ヶ月）、16人には胆管炎は起こらなかった（平均観察期間17.1ヶ月）。胆管炎を経験した患者の中で、再発を繰り返し、通常の生活が不可能になった14人に対して経口での抗菌薬の維持療法を行った。抗菌薬の維持療法は、炎症の再発の発生率を低下させる目的で投与される長期（3ヶ月以上）の抗生物質療法のコースと定義され、通常の治療量で5〜7日間治療された後、その半分の量で継続された。実際に行われた維持療法の期間は平均3.4ヶ月であり、平均12人にトリメトプリム/スルファメトキサゾール、2人にシプロフロキサシンが投与され、6人では胆管炎の再発がみられなくなり、5人では大幅な頻度の減少がみられ、3人では再発がみられた。^4）

 

 

 

上記の文献は、胆道再建を行った患者に対しては予防的な抗菌薬投与による維持療法が有効である可能性を示唆する。しかし、それぞれの患者の維持療法前の医療介入の情報、維持療法前後における再発数の具体的な数値、コントロール群との比較などの記載が無く、頻度の減少や、無再発の期間といった有効性の具体的な議論がなされていないため、有効性の信頼性は低いと考えられる。これらのデータは、見つけることのできたものの中では最良のものであった。よって、抗菌薬の長期間投与による副作用などを考慮した上で、これらの情報だけで実際に胆管癌術後患者の臨床に応用することは確実性に欠け、今回の疑問に対する答えには、さらなる研究が必要となる。近年の報告を調べると、小児の胆道閉鎖に対する葛西手術後の患者における抗菌薬の予防投与の報告は多く見られるが、成人の胆道再建後患者に関する報告は2000年以降非常に少なくなっているように思われる。一定の効果があるという報告がある以上、ランダム化比較試験などのさらなる前向きな研究が行われていくべきだと考える。

 

 

 

１）ハリソン内科学　第5版　vol.2 563-564

 

２）Panis Y, Fagniez PL, Brisset D, Lacaine F, Levard H, Hay JM. Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis. The French Association for 　Surgical Research. Surg Gy- necol Obstet 1993 ; 177 : 33─7.(RCT)

 

３）TG13新基準掲載‐ 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2013

 

４）S. J. van den Hazel,P. Speelman,G. N. J. Tytgat,D. J. van Leeuwen,  Successul treatment of recurrent cholangitis with antibiotic maintenance therapy.European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases　August 1994, Volume 13, Issue 8, pp 662–665

 

寸評：これも難しいテーマによく取り組みました。

 

カテーテル関連血流感染症の診断において、 ダブル又はトリプルルーメンカテーテル内腔の全てから血液培養標本を採取すべきか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

カテーテル関連血流感染症の診断において、

ダブル又はトリプルルーメンカテーテル内腔の全てから血液培養標本を採取すべきか

 

カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の確定診断には、少なくとも1セットの体表より穿刺した血液培養とカテーテル先端培養から同じ微生物が検出されることが必要であるとされている。⁽¹しかし、実際はカテーテルを抜去することなく診断をする場合がほとんどであり⁽²、そのような場合はカテーテルハブと末梢静脈から採血した血液培養検体をCRBSIの基準(定量の血液培養結果、又は血液培養陽性化までの時間差(DTP; Differential Time to Positivity))を満たすことで確定診断としている。さらに、カテーテルを抜去せず、かつ末梢静脈から採血を行えない場合は、異なるカテーテル内腔から2セット以上の検体を採取することが推奨されている。しかし、このような状況で全てのカテーテル内腔から血液培養の検体を採取すべきかどうかは明らかになっていない。⁽¹

Maria Guembeらは171例の後ろ向き研究で、米国感染症学会ガイドライン^(１に基づき定量血液培養とDTPを用いてCRBSIであると確定診断された患者154人の採血可能な全てのカテーテル内腔を用いて血液培養を行い、ダブル又はトリプルルーメンカテーテルにおいて1つ以上のカテーテル内腔の血液培養を行わなかった場合、どれだけの「CRBSIエピソードが見逃される」かを調べた。結果として、ダブルルーメンカテーテルで1つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.728(95%CI; 0.680-0.776)であった。つまり、27.2％の「CRBSIエピソードを見逃す」といえる。またトリプルルーメンカテーテルにおいて2つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.842(95%CI; 0.796-0.478)で、「見逃すCRBSIエピソード」は15.8%であった。同様にして、トリプルルーメンカテーテルにおいて1つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.627(95%CI; 0.225-0.487)で、「見逃すCRBSIエピソード」は37.3％であった。以上を踏まえ筆者らは診断には全てのカテーテル内腔の血液培養が必要であると結論付けている。⁽²

本研究の154人の対象母集団は米国感染症学会ガイドライン⁽¹に基づき定量血液培養とDTPを用いてCRBSIであると確定診断されているため、真のCRBSI患者といってよい。しかし、血液培養陽性の中にはCRBSIの起因菌となる菌種による真の陽性にくわえて、皮膚常在菌のコンタミネーションによる陽性もふくまれるため、筆者らが言う「見逃すCRBSIエピソード」は「真のCRBSI－(真の陽性＋コンタミネーションによる陽性)」の式で表される。そのため本研究は皮膚常在菌コンタミネーションによる陽性を除外した研究に比べ、「見逃すCRBSIエピソード」が過小評価されていると考えられる。

上記に加え、この研究は後ろ向き研究である。また、全てのカテーテル内腔の血液培養を行った場合偽陽性件数の増加や、コストや時間の消費、まれではあるものの医原性の貧血といったデメリットが発生する⁽²。しかし、診断治療が遅れ症状が進行すれば敗血症性ショックや多臓器の感染のリスクの増加や入院日数の延長につながる⁽³ため、やはり全てのカテーテル内腔の血液培養を行うことが理想である。ただし実際は、医療経済的な観点や施設ごとに異なる体制である検査部の負担、重症患者や高齢者での大量の採血による循環血液量減少などを考慮し判断すべきだろう。

Reference

1.Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1.

2.Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis 2010; 50:1575.

3. Robinson JL. Sensitivity of a blood culture drawn through a single lumen of a multilumen, long-term, indwelling, central venous catheter in pediatric oncology patients. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:72–74.

寸評：最初、何がやりたいのかピンとこなかったのですが、話を聞いてみるととてもおもしろいテーマだったんですね。目からうろこでした。さらにカテ先培養についてはぼくの理解が足りなかったところがあり、それも勉強になりました。学生さんに教えてもらうって経済的でよいですね（調べてもらえるので）。

「回腸導管と尿管皮膚瘻では、合併症の腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「回腸導管と尿管皮膚瘻では、合併症の腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか」　　　　

尿路変更術とは、膀胱癌に対する膀胱全摘除術後の尿路再建など、本来の膀胱機能をあきらめざるを得ない場合に実施される。その代表的なもので、回腸導管と尿管皮膚瘻がある。回腸導管とは、遊離させた回腸を尿管につなぎ回腸のストーマから尿を排泄させる、腸の蠕動運動を利用した尿路変更術である。一方、尿管皮膚瘻とは尿管を直接皮膚に縫い付けてウロストーマとする尿路変更術である。1）

そこで、腸を経由する回腸導管と、直接尿管が外に出る尿管皮膚瘻では、合併症として起こる腎盂腎炎の起炎菌に違いはあるのか疑問に思い調べてみた。

Roy Mano M.D.らは、2004年から2012年に回腸導管造設を行った患者45人と回腸結腸導管造設を行った患者34人の合計79人の症候性尿路感染と起炎菌に関するデータを参照した。退院後3か月目で症候性尿路感染は34％、6か月目で40％、12か月目で43％であり、起炎菌はPseudomonas aeruginosa13株（24%）、Eschrichia coli13株（24％）、Klebsiella pneumoniae12株（22％）、Enterococcus spp.9株（17％）、Enterobacter spp.3株（6％）、Staphylococcus aureus2株（4％）、Acinetobacter1株（2％）、Proteus mirabilis1株（2％）であった。2）

村井らは、公立甲賀病院で2004年以降に尿管皮膚瘻造設術を施行し、術後6か月以上経過観察できた患者24例を対象とし、無症候時および症候性尿路感染発症時の尿中細菌を同定し比較した。今回は症候性尿路感染発症時の結果のみ示す。結果は、術後1か月までの症候性尿路感染は、カテーテルフリー達成群（術後3か月目に尿管カテーテルを抜去）では17例中6例（43.6％）、カテーテル留置群（ストーマ狭窄も認めるため留置し、カテーテル交換前後には抗菌薬加療している）では7例中3例（42.9％）であった。術後6か月以降で腎盂腎炎となり、入院加療が必要となったのは24例中5例、のべ14回であった。起炎菌はグラム陰性桿菌が17株（65.4％）、グラム陰性球菌が9株（34.6％）であり、主なもので多い順にPseudomonas aeruginosa7株（26.9％）、Enterococcus faecium4株（15.4％）、Proteus mirabilis3株（11.5％）であった。多剤耐性菌は2株（7.7％）で、ESBL産生 Eschrichia coli1株、ESBL産生 Proteus mirabilis1株であった。3）

二つを比較すると術後3か月での症候性尿路感染症の発症率はどちらも40％程度で、起炎菌の違いは、尿路皮膚瘻では耐性菌が多い傾向であった点である。理由として、尿管皮膚瘻造設患者が、尿路感染を繰り返し、その度に抗菌薬が投与されたことにより耐性菌の頻度が上がったことが考えられる。しかし、どちらの研究においても規模が小さいこと、また、1つ目の研究には回腸結腸導管造設を行った患者も含まれていて元々の疑問点とずれが生じていること、背景の異なる2つの研究を統計的に分析することができないことなどから、この結果から断定的な結論をすることは難しいと考える。

参考文献

1）アトラス尿路変更術；垣添忠生、岡田裕作

2）Mano R1, Baniel J2, Goldberg H2, Stabholz Y2, Kedar D2, Yossepowitch O2.Urol Oncol. 2014 Jan;32(1):50.e9-14. doi: 10.1016/j.urolonc.2013.07.017. Epub 2013 Nov 13.

3）村井亮介,窪田成寿,金哲將　泌尿器科紀要 = Acta urologica Japonica (2014), 60(12): 605- 609

 

寸評：極めて面白いテーマであり、考察もしっかりしています。よかったです。

「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。

また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

（患者情報割愛）な患者さんを担当した。この症例を学ぶ中でどのような患者因子、治療因子で持続菌血症をきたしやすいのかという疑問を持った。そこで「GNRによる持続菌血症はどのような状況で起こりやすいか」というテーマについて考察することにした。

GNRは血流感染の原因のおよそ25-50%を占める。¹⁾テーマをGNRと広げたが、GNRを一般的に考察しているものが見当たらなかったため今回はGNRの中でも特にEnterobacter spp.に絞ったcase-control studyを参照した。

Patrick N. A. Harrisらは1998-2015年の間にオーストラリアの４つの病院で治療した922例のEnterobacter. sppの成人の菌血症患者についてcase-control studyを行い、繰り返す、もしくは持続する菌血症の臨床上のリスク因子を考えた。²⁾まず922例のうち31例(3.4%)がこの論文での持続菌血症の定義(最低72時間から最大28日間血液培養が陽性となり続けること)に当てはまり、この31例と無作為に選ばれた128例が研究対象となった。同定された起因菌でもっとも多かったのはE. cloacaeであった(76.7%)。単変量、多変量ロジスティック回帰によって解析した結果、もっとも顕著だったリスク因子は免疫抑制状態

(OR 2.70;95% CI 1.14-6.44 p=0.02)もしくはライン関連の感染源の存在(OR 3.87 ;95% CI 1.56-9.60 p=0.004)だった。また、投与された抗菌薬によって有意な差は見られなかった。

ここでの免疫抑制状態とは好中球減少や血液/固形悪性腫瘍、MDS、臓器移植後あるいは長期間多量ステロイド投与(≧30mg prednisoloneもしくは同量/日)を含む免疫抑制治療をさす。一方、ライン関連血液感染は「一回以上の血液培養から同定された病原体を持つこと、かつ検出された病原体が他の感染源とは関連がないこと」、「38℃以上の熱、悪寒、低血圧などの症状を一つ以上もつこと」を二つの基準とし、これら二つのうち一つを満たすものをそうだと定義した。³⁾

以上より、GNRの中でも特にEnterobacter .spp に限ると免疫抑制状態とラインが入っていることが反復、あるいは持続する菌血症のリスクである。

（患者情報割愛）CVカテーテル、Aラインなどが入っているため、これらが持続する菌血症のリスクになると言える。

参考文献

1)Up To Date Gram-negative bacillary bacteremia in adults

2)Risk factors for relapse or persistence of bacteremia caused by Enterobacter spp.: a case–control study　

Patrick N. A. Harris, Anna M. Peri, Anita M. Pelecanos,Carly M. Hughes, David L. Paterson,and John K. Ferguson

3)Implementation Guide for Surveillance of Central Line Associated Bloodstream Infection

 

寸評：難しいテーマでしたが、まあ上手にまとめたと思います。