注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
カテーテル関連血流感染症の診断において、
ダブル又はトリプルルーメンカテーテル内腔の全てから血液培養標本を採取すべきか
カテーテル関連血流感染症(CRBSI)の確定診断には、少なくとも1セットの体表より穿刺した血液培養とカテーテル先端培養から同じ微生物が検出されることが必要であるとされている。(1しかし、実際はカテーテルを抜去することなく診断をする場合がほとんどであり(2、そのような場合はカテーテルハブと末梢静脈から採血した血液培養検体をCRBSIの基準(定量の血液培養結果、又は血液培養陽性化までの時間差(DTP; Differential Time to Positivity))を満たすことで確定診断としている。さらに、カテーテルを抜去せず、かつ末梢静脈から採血を行えない場合は、異なるカテーテル内腔から2セット以上の検体を採取することが推奨されている。しかし、このような状況で全てのカテーテル内腔から血液培養の検体を採取すべきかどうかは明らかになっていない。(1
Maria Guembeらは171例の後ろ向き研究で、米国感染症学会ガイドライン(１に基づき定量血液培養とDTPを用いてCRBSIであると確定診断された患者154人の採血可能な全てのカテーテル内腔を用いて血液培養を行い、ダブル又はトリプルルーメンカテーテルにおいて1つ以上のカテーテル内腔の血液培養を行わなかった場合、どれだけの「CRBSIエピソードが見逃される」かを調べた。結果として、ダブルルーメンカテーテルで1つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.728(95%CI; 0.680-0.776)であった。つまり、27.2％の「CRBSIエピソードを見逃す」といえる。またトリプルルーメンカテーテルにおいて2つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.842(95%CI; 0.796-0.478)で、「見逃すCRBSIエピソード」は15.8%であった。同様にして、トリプルルーメンカテーテルにおいて1つのカテーテル内腔をランダムに選び血液培養をしたときに陽性となる割合は0.627(95%CI; 0.225-0.487)で、「見逃すCRBSIエピソード」は37.3％であった。以上を踏まえ筆者らは診断には全てのカテーテル内腔の血液培養が必要であると結論付けている。(2
本研究の154人の対象母集団は米国感染症学会ガイドライン(1に基づき定量血液培養とDTPを用いてCRBSIであると確定診断されているため、真のCRBSI患者といってよい。しかし、血液培養陽性の中にはCRBSIの起因菌となる菌種による真の陽性にくわえて、皮膚常在菌のコンタミネーションによる陽性もふくまれるため、筆者らが言う「見逃すCRBSIエピソード」は「真のCRBSI－(真の陽性＋コンタミネーションによる陽性)」の式で表される。そのため本研究は皮膚常在菌コンタミネーションによる陽性を除外した研究に比べ、「見逃すCRBSIエピソード」が過小評価されていると考えられる。
上記に加え、この研究は後ろ向き研究である。また、全てのカテーテル内腔の血液培養を行った場合偽陽性件数の増加や、コストや時間の消費、まれではあるものの医原性の貧血といったデメリットが発生する(2。しかし、診断治療が遅れ症状が進行すれば敗血症性ショックや多臓器の感染のリスクの増加や入院日数の延長につながる(3ため、やはり全てのカテーテル内腔の血液培養を行うことが理想である。ただし実際は、医療経済的な観点や施設ごとに異なる体制である検査部の負担、重症患者や高齢者での大量の採血による循環血液量減少などを考慮し判断すべきだろう。
Reference
1.Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49:1.
2.Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis 2010; 50:1575.
- Robinson JL. Sensitivity of a blood culture drawn through a single lumen of a multilumen, long-term, indwelling, central venous catheter in pediatric oncology patients. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:72–74.
寸評：最初、何がやりたいのかピンとこなかったのですが、話を聞いてみるととてもおもしろいテーマだったんですね。目からうろこでした。さらにカテ先培養についてはぼくの理解が足りなかったところがあり、それも勉強になりました。学生さんに教えてもらうって経済的でよいですね（調べてもらえるので）。
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