注意！ これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。
２０１６年７月１５日より、レポート提出のルールを変えています。学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。
また、未完成者が完成者より得をするモラルハザードを防ぐために、完成原稿に問題があってもあえて修正・再提出を求めていません。レポート内には構造的に間違いが散在します。学生のレポートの質はこれまでよりもずっと落ちています。そのため、岩田が問題点に言及した「寸評」を加えています。
あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。
ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで
コアグラーゼ陰性ブドウ球菌による人工関節感染の患者において、1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいか。
人工関節置換術は患者のQOLの改善に非常に有効である一方で、人工関節感染は最も深刻な合併症であり、初回術後感染の発生率は0.5~2.0%と言われている。1) 再置換術としては、インプラントの抜去と同時に行う1期的再置換術と、インプラントを抜去して一旦感染が沈静化するまで待機し、後日改めて再置換術を行う2期的再置換術とがある。2期的再置換術は抜去から再置換術までの待機期間に関して議論の余地がある一方で、適応が幅広く成功率も高く、多くの施設ではこちらが行われている。2) 今回は、原因菌として黄色ブドウ球菌に次いで多く、約20%を占めるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌(CNS)による人工関節患者に対する再置換術治療として、1) 1期的再置換術と2期的再置換術はどちらの方が望ましいかを検討した。
Hope PGらの研究では、セメントで固定した人工股関節置換術(THA)後にCNSに深部感染した91例に対し、1期的再置換術は72例(79%)、2期的再置換術は19例(21%)で行われる方針となった。2期的再置換術が選択された19例は、9例が前回の再建で失敗した患者、5例が以前から大腿骨折のある患者、4例が広範囲の骨移植が必要な患者、1例が重篤な感染であった患者であった。このうち、8例のみがこの時点で2回目の手術が実際に行われ、他の11例は待機中あるいは行われなくなった。いずれも感受性が認められた抗菌薬が使われたことに変わりはなかった。この結果、CNSに再感染したのは、前者で9例(13%)、後者(2回目の手術が行われなかった例も含む)で0例であった。また、人工関節の無菌性の弛みが発生したのは、前者で2例(3%)、後者で1例(13%)であり、X線画像で弛みが認められたものは、前者が10例(14%)、後者が0例であった。尚、手術時点で瘻孔を認めたものは、前者で28例、後者で7例であった。
深部感染のある患者において、それまでは１期的再置換術の方が有用であると考えられていたが、１期的再置換術では再感染が13%であり、弛みが発生したのも14%と高い結果となった。瘻孔や赤沈の亢進、薬剤耐性CNSの存在は再感染との相関を認めなかった。3) この研究においては、CNSの深部感染患者においては１期的再置換術よりも２期的再置換術の方がより望ましいと示唆しうる結果となったが、論文中で有意差が検討されておらず、また全体の症例数および２期的再置換術の患者が特に少ないことから更に大規模な研究結果が必要であると考える。
現在、ヨーロッパでは１期的再置換術が、アメリカでは２期的再置換術が主に行われている。2) 近年は１期的再置換術の方が良いという報告もあるが、菌種別の検討はされておらず、一概にCNS患者に適応はできない。4) また、１期的再置換術はTHA以外の人工関節に関するデータが少ない。2) 故に、CNS感染患者において、THAに対しては、比較的健康で十分な骨軟部組織が残っているというIDSAガイドラインの推奨を満たしていれば1期的再置換術を行ってもいいと考えられるが、THA以外では更なる検討が必要である。
【参考文献】
1) R. R. Laffer, P. Graber, P. E. Ochsner, W. Zimmerli: Outcome of prosthetic knee-associated infection: evaluation of 40 consecutive episodes at a single centre. Clin Microbiol Infect. 2006 May;12(5):433-9
2) Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Disease Society of America
3) Hope PG, Kristinsson KG, Norman P, Elson RA: Deep infection of cemented total hip arthroplasties caused by coagulase-negative staphylococci. J Bone Joint Surg Br 1989; 71: 851-855
4) Navraj S. Nagra, Thomas W. Hamilton, Sameer Ganatra, David W. Murray, Hemant Pandit, One‐stage versus two‐stage exchange arthroplasty for infected total knee arthroplasty: a systematic review: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24: 3106-3114
寸評：まあ、古典的な命題ですが、よくまとまっていると思います。
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