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口腔ケアは膿胸のリスクを減らすのか？

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

口腔ケアは膿胸のリスクを減らすのか？

私が担当した患者は（患者情報あるため割愛）と思い調べた。

参考にした文献[1]は呼吸器疾患をもつ3059人を対象に高齢者入院患者における重度歯周病の発症と呼吸器疾患との関連を調べている。歯周病を持つ患者は772人/3059人（25.2％）いた。年齢, 性別, 入院日数, 死亡, 社会的ステータスに基づいて比較した。

結果、膿胸と関わる疾患については、肺炎（RR：2.6; 95％CI：2.2-5.7; p <0.0001）、胸膜膿瘍 (RR = 2.6; p < 0.0001)、肺膿瘍（RR：2.6; 95％CI：1.6-7.8; p = 0.002）において歯周病と高い関連性をもつと分かった。胸膜炎（RR：1.9;95％CI：1.1-3.3; p < 0.0001）も歯周病と関連性があった。

胸膜膿瘍、肺膿瘍が破れて膿胸に進むこともあり、また胸膜炎も膿胸を引き起こす。よって歯周病予防は膿胸のリスクを減らすといえるが、膿胸の患者とそうでない患者での歯周病有病率を調べた文献が見つからなかったのでリスクの具体的数値はわからなかった。

1983年以降の本邦での歯周病に関連した膿胸の報告例は6例あった[2]。さらに2013年糖尿病や免疫不全などの基礎疾患を有さない患者で歯周病が原因の膿胸，前縦隔膿瘍が1例報告されている2。

結論として、基礎疾患や免疫抑制、肺の術後、肺疾患といった膿胸の高リスク患者でなくても、口腔環境が悪い患者だと判明した際に、膿胸も鑑別に入れるべきである。そして肺炎や膿胸の予防には口腔ケアが重要であると考える。

 

[1] [Prevalence of severe periodontal disease and its association with respiratory disease in hospitalized adult patients in a tertiary care center]. Fernández-Plata R, et al. Gac Med Mex. 2015 Sep-Oct.

[2] 日本呼吸器学会誌27巻１号（2013年1月）歯周病に起因した膿胸，前縦隔膿瘍の1手術例　渡辺 梨砂，西岡 清訓，日向 聖，岩澤 卓

 

寸評；文章は上手いですが、「小説」っぽくなっています。序論本論結論の流れを考えてクリスピーな文章にしましょう。あとは論理の抱合関係も学びましょう。

腸管穿孔による汎発性腹膜炎の抗菌薬選択において腸球菌をカバーする必要はあるのか

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腸管穿孔による汎発性腹膜炎の抗菌薬選択において腸球菌をカバーする必要はあるのか

 

二次性腹膜炎は消化管穿孔を原因とすることが最も多いため消化管の細菌叢に由来する複数種の微生物による混合感染となる。分離される菌種としてはE.coli  (71%）、Klebsiella spp. (14%)、P.aeruginosa (14%)といった通性嫌気性あるいは好気性のグラム陰性桿菌、またB.fragilis (35%)や他のBacteroides spp. (71%)、Clostridium spp. (29%)といった嫌気性菌、さらにはStreptococcus spp. (38%)やE.faecalis (12%)、E.faecium (3%)のような腸球菌を含むグラム陽性球菌がある。^[1]腸球菌は病原性が低く、腹膜炎の病態への関与は未だよくわかっていない。むやみに抗菌スペクトラムを広げることは菌の耐性化を招く恐れがあり避けなければならない。これらを背景として腸球菌が腹膜炎の初回治療において本当にカバーすべき菌種であるのかどうかが長らく議論されてきた。今回はこの点に関する考察を行いたい。

まず、腹膜炎を市中感染 (CA-IAI: community-acquired intra-abdominal infection)と医療関連感染 (HA-IAI: health care-associated IAI)に分けて考える。過去の研究でCA-IAIでは腸球菌をカバーせずとも治療効果に差はないことが明らかになっている。^[2]対してHA-IAIにおいては、特に術後感染によるケースで腸球菌が検出される頻度がCA-IAIより高く、治療の失敗や患者死亡のリスクを上昇させることがわかっている。加えてHA-IAIにおいて初期治療の際にカバーの不十分な抗菌薬選択をすると術後合併症や死亡を増加させる報告がある。これらよりHA-IAIでは腸球菌をカバーする方がより望ましいと考えられる。

CA-IAIおよびHA-IAIを含めた二次性腹膜炎に対する異なる2つの手術戦略を比べたランダム化比較試験に付随して微生物のプロファイルが感染の進行や死亡と相関するか調べた研究があり、グラム陽性球菌が単体で検出された場合には院内死亡率が高くなる (OR 4.08, 95%CI: 1.43-11.61, p=0.008)ことが示されており、そのうち最も多かったのは腸球菌だった。^[3] この研究では全ての患者は周術期にamoxicillin、gentamicin、metronidazoleを初期治療として投与されていることから、ampicillin耐性を持つE.faecium が選択を受けていると考えられる。この点で腸球菌、特にE.faecium を十分にカバーしないことが院内死亡のハイリスクであることが示唆される。しかしながら今回調べた限りでは初期治療において腸球菌に対するカバーをする群としない群でoutcomeを直接比較したような研究は存在しなかった。この点でエビデンスは限定的である。

また近年フランスで行われたCA-IAIおよびHA-IAIを含めた二次性腹膜炎の起炎菌と予後を調べた観察研究では、腸球菌が検出された患者はそうでない患者に比べ死亡率が高かったことが示されていた(OR 2.86, 95%CI: 1.44-5.68, p=0.003)。^[4] こちらもまた直接的に腸球菌のカバーがアウトカムに影響するか調べているわけではなかったが、それでも間接的にではあるが腸球菌が重症患者においてリスク因子となることを示したと言える。これらのデータを元にCA-IAIでもハイリスクの患者では腸球菌、特にCA-IAIおよびHA-IAIで多いE.faecalis をカバーすべきであるとの見方がSurgical Infection Societyによる2017年のガイドラインで提示されていた。^[5]ハイリスクとは70歳以上、肝硬変、腎臓病、心疾患、悪性疾患、免疫抑制状態、敗血症、汎発性腹膜炎、ソースコントロールの遅延や不十分などの項目のうち2-3個を満たす例をいう。

以上より腸管穿孔により汎発性腹膜炎を起こした症例における抗菌薬選択では、医療関連感染に該当する場合に腸球菌をカバーする方がよい。また市中感染でかつハイリスクに該当する場合で腸球菌をカバーする方がより望ましい。

参考文献

1. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJC, Baron EJ, et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(2):133–64.
2. Harbarth S, Uckay I. Are there Patients with Peritonitis Who Require Empiric Therapy for Enterococcus? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23(2):73–7.
3. Ruler O van, Kiewiet JJS, Ketel RJ van, Boermeester MA, Group O behalf of the DPS. Initial microbial spectrum in severe secondary peritonitis and relevance for treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012;31(5):671–82.
4. Montravers P, Lepape A, Dubreuil L, Gauzit R, Pean Y, Benchimol D, et al. Clinical and microbiological profiles of community-acquired and nosocomial intra-abdominal infections: results of the French prospective, observational EBIIA study. J Antimicrob Chemother 2009;63(4):785–94.
5. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection. Surgical Infections 2017;18(1):1–76.

寸評：これもよくあるテーマですが、故に議論は難しいです。「腸球菌」が何を指しているかきちんと明示すればベターになったでしょう。

急性胆管炎に対する抗菌薬投与において、嫌気性菌をカバーする必要性はあるのか。

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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急性胆管炎に対する抗菌薬投与において、嫌気性菌をカバーする必要性はあるのか。

 

　嫌気性菌の占める割合として、急性胆道炎症例の胆汁分離菌においては4-20%、胆道感染による菌血症の分離菌においては市中感染では1%、医療関連性感染では2%とされており、高い頻度とは言えない。しかし、嫌気性菌には分離や同定が難しい菌種、分離培養に時間を要する菌種が多く、初期治療や培養で未検出であった場合も嫌気性菌も含めたエンピリカルな治療が必要となるのか疑問に思った。そこで、急性胆管炎の抗菌薬投与において嫌気性菌をカバーする必要があるのか調べた。

急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013では、胆管空腸吻合の既往がある患者には嫌気性菌のカバーを提案するとなっているが、その他については言及されていない⁽¹⁾。1980年～1990年代の急性胆管炎に対する抗菌薬の無作為化比較試験をいくつか見つけることはできたが、現在使用されていない抗菌薬や、セフェム系・ペニシリン系を使用している試験が多く、嫌気性菌のカバーの有無による治療成績の違いに言及している無作為化比較試験を見つけることができなかった。また、2005年以降は嫌気性菌への言及の有無に関わらず、急性胆管炎の抗菌薬療法に関する無作為化比較試験が行われていない。

しかし、嫌気性菌に関して以下のような報告がある。
・in vitroにおいてB.fragilisなどの嫌気性菌の存在により、通性嫌気性菌であるE.coli、Proteus mirabilisなどに対する白血球の貪食作用および白血球内殺菌作用が低下する⁽²⁾。
・マウスに対しB.fragilisを単独投与した場合、E.coliやS.pneumoniaeとともに投与した場合、両者ともにマウスの腹腔内マクロファージの貪食作用が抑制された。in vivoにおいてもB.fragilisによるマクロファージの貪食作用の抑制が、好気性菌との混合感染における相乗的病原性に関与していることを示唆する⁽³⁾。
・急性胆管炎(以下AC)患者33人(1976-1980年)の胆汁において、18.2%が好気性菌1種のみ、27.3%が好気性菌2種以上、54.5%が好気性菌嫌気性菌混合分離であった。また、33人中11人は急性化膿性胆管炎および急性閉塞性化膿性胆管炎(以下ASC,AOSC)への増悪が見られ、11例中8例(73%)が好気性菌嫌気性菌混合分離であった。さらに、この11例中好気性菌のみ分離された3例では致死率33%、混合分離された8例では致死率50%であった。その他、胆嚢胆石症(有菌)20例、総胆管結石症・肝内胆管結石症(有菌)47例も含めた全100例で検討すると、重症化へむかう(胆嚢胆石→総胆管および肝内胆管結石→AC→ASC,AOSC)につれて好気性菌嫌気性菌混合検出頻度が高くなり、胆道感染症の重篤化因子の一つとして、好気性菌との混合感染としての嫌気性菌の重要性が推察される⁽⁴⁾。
・急性閉塞性化膿性胆管炎患者23人(1972-1979年、男12女11、63-89歳、平均74.9歳)の胆汁において、34.8%が好気性菌のみ、65.2%が好気性菌嫌気性菌混合分離であった⁽⁵⁾。

以上のことから嫌気性菌の存在は無視できず、特に重症例では初期治療から嫌気性菌を十分にカバーしていく必要があるのではないかと考える。ただし、今回使用した文献は古い年代のものであること、症例数が少ないこと、患者群の特徴(性別、年齢、既往歴など)が述べられていないこと等に注意しなければならない。

＜参考文献＞

(1) -TG13新基準掲載-急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2013

(2) H.R.Ingham, Penelope R.Sisson, Danka Tharagonnet, J.B.Selkon, A.A.Codd(1977)“Inhibiton of Phagocytosis In Vitro by Obligate Anaerobes” The Lancet,Decenber17,1977, p.1252-1254

(3) Arne C.Rodloff, Jeanne Becker, D.KayBlanchard, Thomas W.Klein, Helmut Hahn,and Herman Friedman(1986)“Inhibition of Macrophage Phagocytosis by Bacteroides fragilis In Vivo and In Vitro”INTECTION AND IMMUNTY;52(2),p.488-492

(4) 花井拓美,由良二郎,品川長夫 「急性化膿性胆管炎についての細菌学的考察－特に嫌気性菌との関係について－」(『日本消化器外科学会雑誌』第15巻第5号、1982年、774-780ページ)

(5) Kaoru Shimada,Toshio Noro,Takashi Inamatsu,Kyoko Urayama,and Keiko Adachi (1981)“Bacteriology of Acute Obstructive Suppurative Cholangitis of the Aged” Journal of Clinical Microbiology,Nov.1981;14(5),p.522-526

 

寸評：わりとよくある議論ですが、それゆえに答えは見つかりにくい。リスクがそこにある、とそれを排除すればよいことがある、は同義ではないのですね。

梅毒感染による関節炎の発生部位ごとの頻度はどれくらいか？

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梅毒感染による関節炎の発生部位ごとの頻度はどれくらいか？

 

第２期梅毒は全身に様々な症状が出現する。第２期梅毒に合併する、または第２期梅毒が顕在化する前に体に生じる徴候と症状としては、咽頭痛(15～30％)、発熱(5～8％)、体重減少(2～20％)等があるが、比較的まれな合併症として関節炎も存在する^〔１〕。今回は梅毒感染で起こる関節炎の部位について調べた。

 

1916年に行われた研究では165人の梅毒患者において、筋骨格症状を訴えたのは60人のうち、27人が骨症状、21人が関節症状、12人がその両方を有していた。17人は関節痛を有するのみと考えられたが、5人は実際に膝、股関節、肩関節に関節炎を有していた。

別の調査では亜急性から慢性の梅毒症例で、膝だけでなく指や肩の滑膜炎に関与することが報告されている。

また梅毒患者において左右対称の多関節炎が単関節炎よりも多いと考えられている^〔２〕。

J Aderintoらは早期の梅毒における多発性関節炎は通常第2期梅毒において3～12週で発生するとし、右膝の単関節炎を珍しい症例として報告している^〔３〕。

 

関節炎は先天梅毒でも見られる症状であり、乳児では「Parrot's syphilitic osteochondritis」幼児では「Clutton's joints」として発現することが多いと言われている^〔４〕。

 

関節炎の部位と頻度についてはまとまった報告はみつけられなかった。ただ調べた範囲では関節炎の発生傾向については膝や足首など下肢が中心であった。また多関節炎が主であり単関節炎は比較的珍しいと考えられている。また梅毒は様々な症状を呈すると同時にHIVや淋病等との合併も多く、関節炎の評価を難しくしていると考えられる。

 

• 福井次矢・黒川清監修(2017)「ハリソン内科学第5版」1175p
• ANTONIO J他「SYNOVITIS IN SECONDARY SYPHILIS」Arthritis Rheum. 1979 Feb;22(2):170-6.
• J Aderinto他「Early Syphilis: A Cause of Mono-Arthritis of the Knee」Ann R Coll Surg Engl. 2008 Jul; 90(5): W1–W3.
• SCOTT GRAY,T.PHILP「SYPHILITIC ARTHRITISDIAGNOSTIC PROBLEMS WITH SPECIAL REFERENCE TO CONGENITAL SYPHILIS」Ann. rheum. Dis. (1963), 22, 19.

寸評：探した文献をちゃんと読んでいないので上滑りしたレポートになりました。スーパーバイザーがもっとチャンと教えねばならないところです。テーマはとても意義深いのですがね。

急性膿胸に対する適切な手術時期はいつか

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急性膿胸に対する適切な手術時期はいつか

　急性膿胸は、先行する肺炎などから進展し、胸腔に膿が貯留した状態である。治療には、胸腔ドレナージと抗生剤投与による保存的治療と、外科的治療がある。この外科的治療について、いつ行われるのが最適であるのかを調べた。

　急性膿胸は一般的に発症3ヶ月以内のものとされ、滲出液貯留と胸膜の浮腫・血管新生の起こるⅠ期(滲出期)、膿胸腔内へのフィブリン塊析出により隔壁が形成され腔が多房化するⅡ期(線維素膿性期)、析出したフィブリンが器質化し胸膜の肥厚が起こるⅢ期(器質化期)の3段階に分類される。Ⅰ期からⅡ期へは発症から2～14日、Ⅱ期からⅢ期へは3～4週で移行するとされているが、各病期の移行時期は症例ごとに異なると考えられている[1]。

Weissbergらは1971年から1994年にかけて膿胸で入院し初期治療として胸腔ドレナージと抗生剤投与（原因菌が同定されなかったものを除く）が行われた380人の患者に対し、後ろ向き研究を行っている。胸腔鏡検査が行われた107人は、Ⅰ期またはⅡ期の早期を含む1、Ⅱ期の晩期またはⅢ期を含む2群、特殊な病態を併発していた3群の3つに分類された。1うち30人が抗生剤投与と胸腔ドレナージによる治療を続けた結果2～3週間以内に治癒、残り19人では抗生剤投与の継続とタルクによる胸膜癒着にて寛解。2うち13人は肺剥皮術により4～15日で肺の拡張が得られた一方、残り38人は敗血症のためそれが不可能で、開窓術が行われた結果36人が回復、2人が死亡という結果になった[2]。このことから、Ⅰ期とⅡ期の早期の症例に対しては保存的治療が可能であるが、Ⅱ期の晩期およびⅢ期に陥った症例に対しては外科的治療が必要であったことがわかる。

　　急性膿胸に対する外科的治療には、胸腔鏡下手術と開胸手術が主に挙げられる。Striffelerらによる研究によれば、発熱あるいは胸水貯留から3週未満のⅡ期にあると思われる67人の患者に対して胸腔鏡下手術を行い、感染の制御および肺機能の回復に関して前向きに評価した結果、実際にⅡ期にあった症例に対しては胸腔鏡下手術が有効であったが、Ⅲ期以降にあった症例では、再発や呼吸機能の改善が期待できないなどの問題点もあり、そのような症例に対しては開胸手術が適当であるという結論に至っている[3]。

　胸腔鏡下手術の至適時期がⅡ期とされる理由について、以下の2点が挙げられる。1つ目は、Ⅰ期では急性炎症により組織が脆弱であり、Ⅲ期では肥厚した胸膜の剥皮が容易ではないことから、手術操作により出血・損傷が生じやすいという点である。2つ目は、胸膜の肥厚と器質化の進んだⅢ期以降では胸膜の剥皮は困難で、肺の良好な再膨張が得られにくいという点である[4]。

ここで、急性膿胸における胸腔鏡下手術と開胸手術について、両者の比較を行ったメタアナリシスによれば、再発率においては二者間で有意差が認められなかったものの、手術時間、術後入院期間、胸腔チューブの使用期間、長期にわたるエアリークの頻度、罹患率、死亡率において、前者が後者に比べ優れている可能性があるとされている[5]。

上記の研究結果から、急性膿胸に対する外科的治療はⅡ期以降が適応となり、また、Ⅱ期に手術を行うことは、胸腔鏡下手術の選択を可能にすることがわかった。さらに具体的に言えば、Ⅱ期の晩期以降に手術を受けた群に死亡例があることから、Ⅱ期の早期に手術が行われることが望ましいと考えられる。

胸腔鏡下手術が開胸手術と比較してより良好な予後をもたらすのかという点についてはさらなる分析が必要であるとされているが、低侵襲性による美容面での利点や、手術時間の短縮による手術合併症のリスクの軽減、入院期間の短縮による患者のQOLの向上を見込めるという点で、胸腔鏡下手術を選択することのできる意義は大きいと考える。

　以上より、急性膿胸に対する最も適切な手術時期は、Ⅱ期の早期であると結論付けた。

1. Light RW: Parapneumonic effusions and empyema. Pleural diseases.3^rd ed, 129-153, Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.
2. Weissberg D, Refaely Y: Pleural empyema: 24-year experience. Ann Thorac Surg 62: 1026-1029, 1996.
3. Striffeler H, Gugger M, Hof VI, et al: Video-assisted thoracoscopic surgery for fibrinopurulent pleural empyema in 67 patients. Ann Thorac Surg 65: 319-323, 1998.
4. 伊東真哉, 高嶋義光, 小林淳, ほか. 急性膿胸に対する胸腔鏡下手術―その至適時期についての考察―. 日呼外会誌. 2001; 15: 555-559.
5. Hui Pan, Jiaxi He, Jianfei Shen, Long Jiang, Wenhua Liang, Jianxing He: A meta-analysis of video-assisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema. Journal of thoracic disease. Vol 9, No 7; 2006-2014, 2017.

寸評：こういうテーマはエビデンスレベルが高くないデータしかないのですが、臨床的には「それでよい」と思います。こういうダーティデータの扱いが上手になるって大事です。

「尿路感染症（UTI）が移植腎の生着率に与える影響はあるのか」

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「尿路感染症（UTI）が移植腎の生着率に与える影響はあるのか」

　臓器移植後は免疫抑制状態におくため、感染症にかかりやすくなることは教科書的にもよく知られている。しかし、感染が移植臓器に影響を与えるのかはあまり書かれておらず、調べることとした。

　2000年1月から2005年12月までにパリのTenon Hospitalで172人の患者に行われた177例の腎移植を対象とした後ろ向き研究^‎［1］では、133例（75.1%）で少なくとも1回UTI発症があり、そのうち25例で急性腎盂腎炎（APN）発症があった。UTIが腎機能に与える影響を評価したところ、腎移植から 1 年後の平均血清クレアチニン（Cr）値は、APNを発症した患者群（group3 Cr=2.01mg/dL）において、UTIを発症しなかった患者群（group1 Cr=1.59mg/dL）およびAPNのないUTIを発症した患者群（group2 Cr=1.60mg/dL）よりも有意に高く、腎移植から 1 年後のクレアチニンクリアランス(CrCl)はgroup3（39.5±15.5mL/分/1.73m²）において、group1（56.4±20.5mL/分/1.73m²）およびgroup2（54.6±21.7mL/分/1.73m²）よりも有意に低くかった。また多変量解析で、APN が腎機能低下に関連した独立した危険因子（P値0.0034）であることが示された。また移植後30ヵ月の移植腎生存率はgroup1および2で85.1％、group3で76.5％であり、Kaplan-Meier法による分析では、APNの単回/反復発生が移植腎生存に有意に影響しないことが示された（P値0.4796）。

　2002年1月から2004年12月までに腎移植を受けた189人の患者を36ヶ月間追跡調査した前向き研究^‎［2］では、96人の患者で合わせて298件の無症候性細菌尿症があった。無症候性細菌尿症が腎機能に与える影響を血清Cr、CrCl、尿蛋白尿で評価したところ、その有無による有意差はみられなかった（P値＞0.05）。拒絶反応は、多変量解析を行うと、5回より多い無症候性細菌尿症が拒絶反応に関連する独立した因子（オッズ比3.46、95%信頼区間1.07-11.2、P値0.037）であることが示された。移植腎生存に関しては、移植腎喪失が1件のみで判断できなかった。

　1996年1月1日から2000年7月31日までにアメリカ腎臓データベースシステム（USRDS）に登録された28942名の患者に行われた初回腎移植を対象とした後ろ向き研究^‎［3］では、移植後最初の6ヶ月間でUTIの累積発生率は17％、3年間で女性60％、男性47％であった。性別、合併症、または外来か入院かなどの別の要素を除いた結果、移植後6ヶ月以降に発生したUTIによる移植腎喪失の補正ハザード比（AHR）は1.85（95%信頼区間1.29-2.64）であった。

以上、UTIによる移植腎機能低下は共通していたものの、移植腎生着率への影響ははっきりしなかった。しかし今回の引用論文は調査期間などが異なり一概に比較はできない。また注目点がAPN中心か、APNを含むUTI全体か、といった点でも違いが出たのかもしれない。これを踏まえ、腎移植後の患者にはまずUTIになら無いよう感染対策をすることや、もしなったら腎機能の慎重なモニタリングをする必要があると考える。

【参考】

• Pellé at el. Acute Pyelonephritis Represents a Risk Factor Impairing Long-Term Kidney Graft Function. American Journal of Transplantation2007; 7: 899–907
• Fiorante at el. Systematic screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Kidney International (2010) 78, 774–781
• C. Abbott at el. Late Urinary Tract Infection After Renal Transplantation in the United States. American Journal of Kidney Diseases, Vol 44, No 2 (August), 2004: pp 353-362

寸評：素晴らしいテーマ設定です。逆はみんな考えるんですけどね。

「ALS患者における肺炎の予防法にはどのようなものがあるか」

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「ALS患者における肺炎の予防法にはどのようなものがあるか」

 

ALSの患者は寝たきりになりやすく、誤嚥性肺炎のリスクが高い。まずはじめに、ALS患者における肺炎の予防について文献を検索してみたが、エビデンスの高い研究は見当たらなかった。そこで、ALSに限らずADLに介助が必要な患者における肺炎の予防について検討してみることする。

米山らの研究では、ADLにおいて介助を必要とする養護施設の患者に対して、看護師による歯ブラシによる毎食後の歯磨き、ポリドンヨード洗浄、歯科医による専門的ケアを受けたグループ（184人）と受けなかったグループ（180人）について追跡調査が行われた[1]。結果、前者では11%、後者では19%の患者で肺炎が診断された（RR=1.67, 95%CI=1.01-2.75, P<0.05）。

Drakulovic MBらの研究では、人工呼吸器をつけた複数の病院のICU患者を、上半身を起こした半臥位のグループ（39人）と仰臥位のグループ（47人）に分けてランダム化比較試験が行われた[2]。結果、前者では5%、後者では23%に肺炎がみられた（RR=4.6, 95%CI=4.2-31.8, P<0.05）。

丸山らは、9つの病院と23の養護施設の患者を、肺炎球菌の糖鎖ワクチンを投与したグループ（502人）とプラセボ群（504人）に分けてランダム化二重盲検試験を行った[3]。前者の2.8%、後者の7.3%に肺炎球菌による肺炎がみられ（RR=0.368, 95%CI=0.199-0.680, P<0.05）、前者の12.5%、後者の20.6%に肺炎がみられた（RR=0.587, 95%CI=0.429-0.802, P<0.05）。肺炎球菌による肺炎だけでなく、全ての肺炎の罹患率も下げる結果となった。

以上より、ADLの低下している患者に対して、専門家による口腔ケア、上半身を起こした半臥位、肺炎球菌ワクチンの投与を行った患者群は対照群に比べ肺炎の罹患リスクが有意に少なく、肺炎罹患率の低下に効果があると言える。ただ、誤嚥性肺炎に限定した検討はなされていなかった。一方で、ALS患者でしばしば見られるPEGによっては、対象群と比較して誤嚥性肺炎のリスクに有意差が見られないという研究があり[4][5]、肺炎の予防という点においては効果が薄いと言える。

ALS患者の合併症予防についての大規模研究が見当たらず、ALSに特異的に効果のある肺炎予防法があるのかという当初の疑問については分からない。ただ、上記の予防法はALS患者でも応用できるため、ALS患者における肺炎の罹患を減少させられると考える。

 

[1] Yoneyama T, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes, J Amer Geriatr Soc , 2002, vol. 50 (pg. 430-3)

[2] Drakulovic MB,et al. Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial, Lancet , 1999, vol. 354 (pg. 1851-8)

[3] Maruyama T, et al. Efficacy of 23-valent pneumococcal vaccine in preventing pneumonia and improving survival in nursing home residents: double blind, randomized and placebo controlled trial, BMJ , 2010, vol. 340 pg. c1004

[4] Fox KA, et al. Aspiration pneumonia following surgically placed feeding tubes, Am J Surg. 1995 Dec;170(6):564-6

[5] Spain DA, et al. Transpyloric passage of feeding tubes in patients with head injuries does not decrease complications, J Trauma. 1995 Dec;39(6):1100-2.

 

寸評：難しいテーマですがよくチャレンジしたと思います。よって、これが次の研究テーマです。

「化膿性脊椎炎の生じる部位の頻度と予後に差はあるのか」

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染症内科レポート

 

「化膿性脊椎炎の生じる部位の頻度と予後に差はあるのか」

 

 

 

 

 

化膿性脊椎炎が頸椎、胸椎、腰椎のどの部位に生じやすく、またその部位によって予後が変わってくるのか調べてみた。

 

1999年から2009年にかけてサンカルロス病院に通院した感染性椎間板炎患者を対象とした後ろ向き研究によると、感染性椎間板炎を有する108人のうち、4人が頸椎、38人が胸椎、66人が腰椎に病変が認められた。^（1）　また、Urrutiaらは化膿性脊椎炎を有する102人を対象に疫学、予後、臨床転帰の点で頸部化膿性脊椎炎を有する患者と胸腰部化膿性脊椎炎を有する患者の比較を行った。それによると、19人（18.6％）が頸部に、83人（81.4％）が胸腰部に病変が見られた。^（2）　このことから、化膿性脊椎炎は腰椎に最も生じやすく、次いで胸椎、頸椎の順に発生する。原因として、細菌が血行性に運ばれ血流の豊富な部位に生じるためだと考えられる。

 

さらに、この頸部に病変が見られた19人の中で13人（68.4％）に神経学的欠損があり、11人（57.9％）に硬膜外膿瘍が見られた。頸部化膿性脊椎炎を有する患者は他の部位の化膿性脊椎炎と比較して、神経障害（68.4％対41％；p=0.03）、外科的治療（84.2％対46.3％；p<0.01）、死亡率（21.1％対3.6％；p=0.02）が有意に増加した。^（2）　また、Hadjipavlouらの術後感染症を除いた101例の化膿性脊椎炎の後ろ向き研究によると、硬膜外膿瘍は35例で見られ、各部位の脊椎炎から硬膜外膿瘍へ進展するのは、頸椎では90％、胸椎では33.3％、腰椎では23.6％だった。^（3）　これらから、化膿性脊椎炎が頸椎に生じた場合他の部位と比較して、神経障害や外科的治療の必要性、死亡率が増加する。原因として、硬膜外膿瘍が挙げられる。硬膜外膿瘍は頸椎において罹患率が高く、頸部の脊柱管の断面積が小さいことや可動性が大きいことで膿瘍による神経の圧迫が起こりやすなり、神経障害、またそれに対する外科的治療が増加すると考えられる。硬膜外膿瘍と死亡率との明確な因果関係は調べられなかった。

 

結論として、化膿性脊椎炎は腰椎＞胸椎＞頸椎の順に生じやすく、頸椎に生じた場合他の部位と比較して、神経障害や外科的治療の必要性、死亡率が増加する。

 

 

 

＜参考文献＞

 

（1）Management of infectious discitis. Outcome in one hundred and eight patients in a university hospital; Cebrián Parra JL, Saez-Arenillas Martín A et al.

 

Int Orthop. 2012 Feb;36(2):239-44. doi: 10.1007/s00264-011-1445-x. Epub 2012 Jan 4.

 

（2）Cervical pyogenic spinal infections: are they more severe diseases than infections in other vertebral locations?; Urrutia J, Zamora T, Campos M.

 

Eur Spine J. 2013 Dec;22(12):2815-20. doi: 10.1007/s00586-013-2995-y. Epub 2013 Sep 8.

 

（3）Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management; Hadjipavlou AG, Mader JT et al. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jul 1;25(13):1668-79.

 

寸評：よくまとまっていました。

 

「蜂窩織炎とDVTにはどのような相互関係があるか、 またそれを理解することは患者にどんな利益をもたらすか」

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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「蜂窩織炎とDVTにはどのような相互関係があるか、

またそれを理解することは患者にどんな利益をもたらすか」

　　　　　　　　　　　　　　　　

蜂窩織炎とDVTは臨床的に類似点をいくつか持ちしばしば鑑別の対象として比較されるが、この2つの疾患の相互関係や合併のリスクがあるのかについて今回疑問を持ち調べることにした。

蜂窩織炎の診断を受けた入院後48時間の患者200人のうちDVTの有病率を調査した研究では、DVT高リスクの患者は41人で、さらに同側のDVTだと診断されたのはそのうち1人（0.5％）であり、低リスク群では0人であった。一方で国立長寿医療研究センターが高齢者1000人を対象とした臨床研究ではDVTと肺塞栓を合わせた有病率は0.184%であり［４］、蜂窩織炎患者では通常に比べてDVTが発症しやすいと言えるが、患者対象者の違い（入院後の時間や200例は母数として少ない）や肺塞栓が含まれるという違いを考慮する必要がある。［１］

蜂窩織炎や丹毒の患者におけるDVTのリスクを判定するための文献の系統的レビューおよびメタアナリシスを行った研究では、Wells基準やD-dimerにより有病率を評価したとき、蜂窩織炎を有する患者のDVT発症率は通常のDVT発症率よりも高いという結果が出たが、DVTが近位か遠位か、患者の異なる臨床設定、DVTを除外するためにWellsスコアやD-dimerを使用したとき、蜂窩織炎や丹毒がD-dimerレベルを誤って上昇させた可能性などが完全に適用されていないため議論の余地があるという結論となった。［２］

両者の鑑別としては悪寒の有無、下部ふくらはぎの痙攣などがあげられる。［３］リスク因子の機序については上記の不確実性を考慮した前向き研究が今後必要である。この機序を解明することで臨床現場において医師が合併の可能性を視野に入れることで患者の治療の正確性を高め、さらに蜂窩織炎の患者においてDVTの発症を予防的に防ぐことができるのではないかと考えた。

参考文献

• Maze MJ, Skea S, Pithie A, Metcalf S, Pearson JF, Chambers ST. Prevalence of concurrent deep vein thrombosis in patients with lower limb cellulitis: a prospective cohort study. 2013 Mar 19;13:141.
• Gunderson CG,Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients with cellulitis and erysipelas: a systematic review and meta-analysis. 2013.Sep;132(3):336-40.
• ハリソン内化学　第5版
• H28年度　高齢者におけるDVTの疫学的調査(28-43)　国立長寿研究センター　

寸評：大きなテーマでした。よってまとめるのは大変でした。が、それは決して悪いことではありません。学生のときはむしろ小さくまとめないほうが良いくらい。

糖尿病透析患者の感染症リスクはどのくらい高いのか？

 

注意！　これは神戸大学病院医学部生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員がスーパーバイズしています。そして本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。

学生に与えられたレポート作成時間は総計５時間。月曜日に「質問形式」のテーマを考え、岩田が審査し、そのテーマが妥当と判断された時点からレポート作成スタート、５時間以内に作成できなければ未完成、完成して掲載レベルであればブログに掲載としています。お尻に岩田が「寸評」を加えています。

あくまでも学生レポートという目的のために作ったものですから、レポートの内容を臨床現場で「そのまま」応用するのは厳に慎んでください。

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　   糖尿病透析患者の感染症リスクはどのくらい高いのか？　　

 

 

 

疫学的に、糖尿病患者は感染症にかかりやすいことが知られている。糖尿病患者は、肺炎、尿路感染症、皮膚感染症などのいくつかの感染症に対してより罹患率が高いと考えられている。感染症は悪性新生物、血管障害に続いて、日本の糖尿病患者の死因第３位（14.3％）を占めている^１）。

 

また、透析患者では、感染症は死因の第１位（25.8％）を占めている^２）。透析患者が感染症で死亡する割合は、非透析患者の7.5倍である^３）。

 

透析患者の原因疾患の第１位は糖尿病性腎症（43.5％）であるが^２）、前述のデータより極めて感染症になりやすいであろうと考えた糖尿病性腎症で透析導入となった患者に限局した場合、どの感染症がどれだけの感染リスクがあるのか、調べることにした。

 

しかし、糖尿病透析患者はどの感染臓器、あるいはどの感染微生物にどれほど感染しやすいかについて述べている論文は見つからなかった。

 

イギリスのマクドナルドらの研究では下記の３つの感染症に限定して腎機能ごとに罹患率を比較している。eGFRが60 mL / min / 1.73 m²以上の糖尿病患者に対して、eGFR 45〜59、30〜44、15〜29、<15mL / min / 1.73 m²の糖尿病患者では、肺炎になったのはそれぞれ0.95倍、1.19倍、1.73倍、3.04倍であり、敗血症となったのはそれぞれ1.11倍、1.51倍、2.50倍、5.56倍であり、下気道感染症（インフルエンザ、急性気管支炎を含む）になったのは、それぞれ1.03倍、1.08倍、1.17倍、1.47倍であった。これより糖尿病患者は腎機能が悪いほど感染症にかかりやすいと結論づけている^４）。

 

糖尿病透析患者と非糖尿病透析患者を比較したとき、感染しやすさに大きな差はないとしているイランの論文もあるが(透析患者の感染症のリスクファクターとして重要なのは糖尿病よりも心血管疾患である)^５）、日本の戸井田らの研究では、IRH（infection-related hospitalization）は、糖尿病を有する血液透析患者において、糖尿病のない患者よりも頻繁に観察された。また、透析患者において血糖コントロール不良（HbA1c≥7.4％）がIRHと関連していることが明らかになっている。しかし、糖尿病患者の血糖コントロールとIRHの関係は直線的ではなく、最も血糖コントロールの低い患者のみがIRHのリスクが高かった。

 

糖尿病透析患者がどのくらい感染症にかかりやすいか、という具体的な数値は出せなかった。末期腎不全である糖尿病透析患者は、特に血糖コントロールが良好でない場合、より感染症にかかりやすいといえる。

 

１）    アンケート調査による日本人糖尿病の死因 2006

 

２）    わが国の慢性透析療法の現況 2014

 

３）    わが国における透析患者の感染症死亡率は一般住民の７倍である 2013

 

４）    CKD and the Risk of Acute, Community-Acquired Infections Among Older People With Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study Using Electronic Health Records 2015

 

５）    Clinical outcomes and quality of life in hemodialysis diabetic patients versus non-diabetics 2017

 

６）    Glycaemic control is a predictor of infection‐related hospitalization on haemodialysis patients: Miyazaki Dialysis Cohort study (MID study) 2016

 

寸評：難しいテーマでど真ん中をヒットしませんでしたが、「わからないことがわかる」のは大事で、研究テーマの萌芽でもあります。