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腸球菌に対するペニシリン系抗菌薬とゲンタマイシンのシナジー効果について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

　　　腸球菌に対するペニシリン系抗菌薬とゲンタマイシンのシナジー効果について

 

シナジー効果とは2つ以上の要因が同時に働いて、個々の要因がもたらす以上の結果を生じることである。薬剤についても、併用によりシナジー効果が発揮されることがある。具体例として、β-ラクタムにより細胞壁透過性が生じ、細菌のアミノグリコシドの取り込みが促進され、微生物に対する薬剤の効果が増強される⁽¹⁾。腸球菌による感染性心内膜炎では、シナジー効果を狙って、アンピシリンあるいはペニシリンGにゲンタマイシンを加える⁽²⁾。今回はペニシリン系抗菌薬とゲンタマイシンの腸球菌に対するシナジー効果がどのようなものなのか調べた。

Moelleringらは、ゲンタマイシンのMICが2000μg/ml以下の腸球菌株30株を1×10⁷個培地に撒き、ペニシリン(10units/ml)-ゲンタマイシン(5〜30μg/ml:MIC以下の濃度)併用剤とペニシリン単剤を入れ、24時間後に細菌減少量を比較した⁽³⁾。結果、ペニシリン単剤を用いたものに比べて、併用剤を用いた方が、全株において100倍以上菌量が減少した。以上より、in vitroにおいて、ゲンタマイシンのMICが2000μg/ml以下の腸球菌株に対して、ペニシリン-ゲンタマイシンの併用を行うと、ペニシリン単剤を用いた時以上の効果が発揮されると考える。

　Dresselらは、アンピシリンのMICが1~2μg/mlであるE.faecalisを、ゲンタマイシンのMIC ≤500 μg/mLの 群、500μg/mL ≤MIC ≤2000 μg/mLの群、2000μg/mL <MICの群 の3群に分け、各10株の合計30株を準備した⁽⁴⁾。この株を1×10⁷個培地に撒き、各群に対して、アンピシリン（1/2MICの濃度）-ゲンタマイシン(2μg/mL)併用剤とアンピシリン（1/2MICの濃度）単剤を入れ、比較した。24時間後に菌量を測定すると、MIC ≤500 μg/mLの 群では、併用剤を用いた10株の内7株で、単剤を用いた方と比較して、100倍以上菌量が減少した。500 ≤MIC ≤2000 μg/mL群、2000μg/mL <MIC群 では、併用剤を用いても、単剤を用いた場合と菌量に違いはなかった。以上より、in vitroにおいて、ゲンタマイシンのMIC が500 μg/mL以下のE.faecalis株に、アンピシリン-ゲンタマイシンの併用を行うと、アンピシリン単剤を用いた時以上の効果が発揮され、かつMIC500μg/mL以上の株ではシナジー効果がみられなかったと考える。

以上より、in vitroにおいて、腸球菌に対するペニシリン-ゲンタマイシンの併用は、ペニシリン単剤を用いた時以上の結果を発揮しうると考えられる。また、ゲンタマイシンのMICに応じて、シナジー効果を示す時と示さない時があると考えられる。

 

　

（１）   青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版 医学書院

（２）   Habib G et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2369-413.

（３）   Moellering RC Jr et al. Synergy of penicillin and gentamicin against Enterococci.

J Infect Dis. 1971 Dec;124 Suppl:S207-9.

（４）   Dressel DC et al. Synergistic Effect of Gentamicin Plus Ampicillin on Enterococci with Differing Sensitivity to Gentamicin: A Phenotypic Assessment of NCCLS Guidelines.

Diagn Microbiol Infect Dis. 1999 Nov;35(3):219-25.

バンコマイシン投与における血清トラフ値と腎毒性リスクの関係

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症内科　レポート

バンコマイシン投与における血清トラフ値と腎毒性リスクの関係

 

 

　日本化学療法学会の抗菌薬TDMガイドライン(2012年)[1]によると、MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus　aureus)に対するバンコマイシンによる抗菌薬治療に関して、①目標トラフ値を10-20mg/Lとすること②MRSAの治療効果を高め、また低感受性株を選択するリスクを回避するためにトラフ値10mg/L以上を維持すること③菌血症、感染性心内膜炎、骨髄炎、肺炎、重症皮膚軟部組織感染において良好な臨床経過を得るためにトラフ値15-20mg/Lを推奨している。また、米国感染症学会(IDSA)のガイドライン[2]においても、黄色ブドウ球菌による菌血症、感染性心内膜炎、骨髄炎、髄膜炎、院内感染性肺炎に対してバンコマイシンの血清トラフ値を15-20mg/Lとすることを推奨している。バンコマイシン投与の副作用のひとつに腎毒性があるが、血中濃度の上昇に伴い腎機能障害が発生しやすくなるのでは、と考えた。そこでバンコマイシンのトラフ値によって腎毒性の発現の頻度がどのように変化するのかについて考察をした。

阪野ら[3]は、MRSA肺炎62例(男性51例、女性11例、平均年齢80.3±6.8歳（58～93歳）、平均体重49.4±9.6 kg（30～70 kg））に対して、バンコマイシンを投与してトラフ値と有効率，副作用発現率の関連性を調べた。試験方法や、副作用の定義は記述されていなかったが、副作用によると考えられる腎毒性発現率は，トラフ値が10 μg/mL以下の症例は12例中1 例（8.3％），10～15μg/mLの症例は，33例中6 例（18.1％），15 μg/mL以上の症例は，17例中4 例（23.5％）であった。全体の症例が少なく有意差はみられなかったが、以上のようにトラフ値の上昇に伴って副作用発現率も上昇すると推測された。

　また、Nguyenら[4]は2006年の１月から12月までの間に単一施設でバンコマイシンが投与されている患者の調査を後ろ向き試験で行った。透析患者を除く18歳以上で少なくとも72時間バンコマイシンを投与された患者の、血清バンコマイシン濃度と血清クレアチニンの変化を調べた。腎毒性は、血清クレアチニンの0.5mg/dL以上の増加と定義した。トラフ値を5~15 mg/L (n = 130)と15 mg/L以上 (n = 88)に分類したところ、腎毒性の割合は前者が6.2%に対して、後者が18.2%であった。この検討でもトラフ値が上がると、腎毒性発現率が上がったことが示された。

　以上のことから、バンコマイシン投与に関してトラフ値の上昇に伴い腎毒性発現率も上昇すると考えられる。考察として、IDSAガイドラインによればバンコマイシンの血清トラフ値を上げればMRSAの良好な臨床経過が得やすくなるということだが、同時に副作用としての腎毒性の発現率も上昇してしまうジレンマがあるということが分かった。

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[1]日本化学療法学会の抗菌薬TDMガイドライン(2012年)

[2] Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists　American Journal of Health-System Pharmacy January 1, 2009   vol. 66  no. 1  82-98

[3] バンコマイシンの血中トラフ濃度とMICによるMRSA肺炎治療の評価　　阪野和重，三木康弘，山内悠起子，中西俊介，篝　忠宏，口広智一，宮本和明

[4] Nguyen M, Wong J, Lee C et al. Nephrotoxicity　associated with high dose vs　standard dose vancomycin therapy. Paper　presented at 47th Interscience Conference　on Antimicrobial Agents and Chemotherapy.　Chicago, IL; 2007 Sep

基礎医学と臨床医学の間

試験管やマウスは人間ではない。よく言われる話だ。だから、in vitroやanimal studiesを直接人間に応用させてはならず、よって人間を対象とした実験、臨床試験が必要とされるのだ。

しかし、世の中には未解決の問題が数多く存在する。臨床医学でもわかってないことはたくさんある。問題は、目の前の患者への判断保留、という選択肢は臨床医にはないことだ。「この問題については研究を重ねて３ヶ月後にお答えします」とか「これについては来年まで先送りします」という回答は出しにくい。「治療しない」のもひとつの臨床判断なことを考えると、我々は手持ちのコマで「さしあたり」正しいと思える回答を即座に提示しなくてはならないのだ。

前にも書いたが、エビデンス・ベイスド・メディシンとは、「手持ちの最良のエビデンス（best available evidence)を活用すること」である。ヒトを対象としたデータが皆無であれば、基礎医学のデータを援用するのは当然で、それがbest available evidenceとなる。それを採用しないという選択肢は、当然ある。しかし、検討もしないで無視するのは「ベストを尽くしている」とはいえない。

もちろん、基礎医学のデータを「そのまんま」臨床に持っていくのもこれまた論外だ。そこには演繹法と帰納法の鬩ぎ合いが発生する。この曖昧さに耐えて、じっくりと考えぬくのが大切だ。こういうときは性急に答えを出さず、他者の声に耳を傾けてA論もB論も考えぬく。できればベターなC論までアウフヘーベンさせる。

時に、Inoculum effectというものがちょっと話題である。inoculumとはinoculateされたもの、「植え付けられたもの」という意味だ。治療薬の最小阻止濃度（MIC)がグンとあがり、治療薬が無効になる効果を指す。

これが発見されたのはなんと1940年のことで、抗菌化学療法がメジャーになっていない時代の話だ。最初は水銀の殺菌効果が低下するという発見に始まり、その後ドーマクが開発したサルファ剤で同じ現象が認められた（Brook I. Inoculum Effect. Clin Infect Dis. 1989 Jan 5;11(3):361–8）。その後薬剤感受性試験の結果が、検査に使う菌量（inoculum size)に依存することが分かり、この名前が付けられたというわけだ。

特に研究されているのは黄色ブドウ球菌で、ペニシリン系、あるいはセファゾリンのような１世代セフェムでとくに研究が多い。その他、大腸菌、Klebsiella pneumoniaeやP. aeruginosa, SerratiaやSalmonella typhi、Bacteroidesなどでも同様の現象は認められている。

Inoculum effectはその名が示すとおりin vitroで観察される現象だ。問題は、それが臨床的にどのような意味があるか、という点である。これを明示するデータは現段階では多くない。この基礎医学的知見をどのように扱うか、専門家の間でも議論があるようだ。

Inoculum effectがもっとも問題になりそうな臨床像に、菌量の多い膿瘍がある。例えば、K. pneumoniaeによる膿瘍では、セファゾリンよりもinoculum effectを起こしにくい高次のセフェム（セフトリアキソンやセフォタキシム）のほうが合併症の発生率が低かったというデータがある（Cheng H-P, Siu LK, Chang F-Y. Extended-Spectrum Cephalosporin Compared to Cefazolin for Treatment of Klebsiella pneumoniae-Caused Liver Abscess. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Jul;47(7):2088–92）。とくに患者のAPACHE IIIが高い時やドレナージができていないときに、合併症発生率は高い。

もっとも、K. pneumoniaeによる肝膿瘍でもセファゾリンでも高次セフェムに比べ死亡率は低くなかったという論文も後に発表されている（Lee SS-J et al. Predictors of Septic Metastatic Infection and Mortality among Patients with Klebsiella pneumoniae Liver Abscess. Clin Infect Dis. 2008 Jan 9;47(5):642–50）。この問題、まだ決着がついていないというべきであろう。

では、現実にはどうすればよいか。難しい話ではない。感染症に対する原則的なアプローチの遵守、である。つまり「まずは患者を見てから考える」に戻れば良い。

一般的に膿瘍性疾患はそれが、どのような菌が原因であれ、細菌性髄膜炎のような一分一秒を争う疾患ではない。患者の全身状態が良ければ、確定診断、ターゲットを絞った治療でよいだろう。MSSAやクレブシエラにも（感受性があれば）セファゾリンからスタートさせ、臨床効果をみてescalationが必要か判断すれば良いと思う。もちろん、適切なドレナージが最重要なポイントだと思う。多発膿瘍や菌血症、ショックなど合併症を伴い、患者の状態が悪ければ、原因菌の精査以前に広域抗菌薬による患者の安定化が最優先だ。まあ、そういうことだと思う。

ところで、似たような現象にEagle effectというものがある。これはその名の通りEagleさんが発見した現象で、ペニシリンのような細胞壁に作用する抗菌薬を大量に使うとかえって抗菌効果が落ちてしまう、というものだ（Eagle H, Musselman AD. THE RATE OF BACTERICIDAL ACTION OF PENICILLIN IN VITRO AS A FUNCTION OF ITS CONCENTRATION, AND ITS PARADOXICALLY REDUCED ACTIVITY AT HIGH CONCENTRATIONS AGAINST CERTAIN ORGANISMS. J Exp Med. 1948 Jul 1;88(1):99–131.）。

Eagle effectそのものは「そういう現象」であり、背後にあるメカニズムはいまだはっきりしていないようである。いくつかある仮説の一つに、大量の細菌に対する高容量ペニシリンで誘導されるβラクタマーゼの存在、つまりinoculum effectが提唱されている。ややこしいですね。Eagle effectは細胞壁に作用し、分裂をあまりしていない大量の細菌に対して起きるとされているが、inoculum effectはリボゾームに作用する抗菌薬でも作用部位の「飽和」のために起きうるそうだから、両者はオーバーラップする部分はあるものの、同じものとはいえない（前掲Brookら）。

もちろん、Eable effectもin vitroで観察される「現象」である。この現象が発見されてもう半世紀以上になるが、いまのところ、これが臨床現場における我々のペニシリンの投与量や投与方法に与える指南は（ほぼ）ない。

一般的に抗菌薬選択のパラメータは多様であり、１個のアイテムに引きずられるのはよくない。CRPの吟味と考え方は同じである。

ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

 

 

 

ステロイドは多くの炎症性、アレルギー性、免疫系、悪性疾患の治療において重要な役割を果たしている。しかし、その免疫抑制効果により、時に重大な感染症を引き起こすことがある。感染のリスクを高める因子として、ステロイドの投与量と投与期間が主に挙げられる。以下にこれらの相関関係について考察した。

Stuckらは、プラセボを使用した71の研究を集めてメタアナリシスを施行し、さまざまな基礎疾患を持つ患者を対象に、ステロイド治療ありの2111例と治療なしの2087例との間で感染症の発症頻度を比較した。結果、100人当たりの感染症発症頻度が12.7対8.0とステロイド投与群のほうが有意に高かった。（相対危険度1.6；95％信頼区間,1.3-1.9；P＜0.01）さらに、用量との関連においては、プレドニン20mg/day以下、20～40mg/day、40mg/day以上の場合に分けて計算されている。1000名・21日投与あたりの感染症発症率は、20mg/day以下の場合5.8件（コントロール群と有意差なし）、20～40mg/dayの場合22.6件（コントロール群の２倍、ｐ＝0.004）、40mg/day以上の場合150.7件（コントロール群66.5件、ｐ＜0.001）と報告されている。^（1）以上のことからステロイド投与においては用量依存的に感染のリスクが増すことが分かる。

期間については以下のことが示されている。日和見感染の成立には細胞性免疫が抑制されていることが必須であり、ステロイド投与が21日以内であれば感染のリスクは最低限にとどまるとされている。^（2）また、少なくとも20mg/day以上の量のプレドニンを１ヶ月以上続けるのであれば、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクがより高まるとして、何らかの予防投与をすべきと言われている。^（3）さらに、投与間隔については、様々な炎症性疾患をもつ70人の患者において平均45-60mg/dayのステロイドを一日おきに投与したところ、誰も重症な感染症を引き起こさなかったとの報告がある。^（4）このように、投与期間が長いほど、投与が連続的であるほど感染症を発症しやすくなるため、たとえ少量であってもステロイドの不必要な長期投与は避けるべきである。

以上より、ステロイド投与による感染のリスクは用量と期間によって決まるので、投与は必要最低限の量を可能な限り短期で行う必要がある。

（1）           Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. 1989 Nov-Dec; 11(6):954-63.

（2）              Maurizio Cutolo et al. Use of glucocorticoids and risk of infections. December 2008

（3）           Worth LJ et al. An analysis of the utilisation of chemoprophylaxis against Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with malignancy receiving corticosteroid therapy at a cancer hospital Br J of Cancer 2005; 92:867-72.

（4）           W Winn Chatham. Glucocorticoid effects on the immune system. Aug 21, 2014

ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

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ステロイドは感染のリスクをいかに高めるか

 

 

 

ステロイドは多くの炎症性、アレルギー性、免疫系、悪性疾患の治療において重要な役割を果たしている。しかし、その免疫抑制効果により、時に重大な感染症を引き起こすことがある。感染のリスクを高める因子として、ステロイドの投与量と投与期間が主に挙げられる。以下にこれらの相関関係について考察した。

Stuckらは、プラセボを使用した71の研究を集めてメタアナリシスを施行し、さまざまな基礎疾患を持つ患者を対象に、ステロイド治療ありの2111例と治療なしの2087例との間で感染症の発症頻度を比較した。結果、100人当たりの感染症発症頻度が12.7対8.0とステロイド投与群のほうが有意に高かった。（相対危険度1.6；95％信頼区間,1.3-1.9；P＜0.01）さらに、用量との関連においては、プレドニン20mg/day以下、20～40mg/day、40mg/day以上の場合に分けて計算されている。1000名・21日投与あたりの感染症発症率は、20mg/day以下の場合5.8件（コントロール群と有意差なし）、20～40mg/dayの場合22.6件（コントロール群の２倍、ｐ＝0.004）、40mg/day以上の場合150.7件（コントロール群66.5件、ｐ＜0.001）と報告されている。^（1）以上のことからステロイド投与においては用量依存的に感染のリスクが増すことが分かる。

期間については以下のことが示されている。日和見感染の成立には細胞性免疫が抑制されていることが必須であり、ステロイド投与が21日以内であれば感染のリスクは最低限にとどまるとされている。^（2）また、少なくとも20mg/day以上の量のプレドニンを１ヶ月以上続けるのであれば、ニューモシスチス肺炎などの日和見感染のリスクがより高まるとして、何らかの予防投与をすべきと言われている。^（3）さらに、投与間隔については、様々な炎症性疾患をもつ70人の患者において平均45-60mg/dayのステロイドを一日おきに投与したところ、誰も重症な感染症を引き起こさなかったとの報告がある。^（4）このように、投与期間が長いほど、投与が連続的であるほど感染症を発症しやすくなるため、たとえ少量であってもステロイドの不必要な長期投与は避けるべきである。

以上より、ステロイド投与による感染のリスクは用量と期間によって決まるので、投与は必要最低限の量を可能な限り短期で行う必要がある。

（1）           Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. 1989 Nov-Dec; 11(6):954-63.

（2）              Maurizio Cutolo et al. Use of glucocorticoids and risk of infections. December 2008

（3）           Worth LJ et al. An analysis of the utilisation of chemoprophylaxis against Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with malignancy receiving corticosteroid therapy at a cancer hospital Br J of Cancer 2005; 92:867-72.

（4）           W Winn Chatham. Glucocorticoid effects on the immune system. Aug 21, 2014

『骨髄炎に対するVAC療法の有効性』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『骨髄炎に対するVAC療法の有効性』　　　　

 

VAC療法（陰圧創傷閉鎖療法）は、創傷治癒を促進する目的で多くの創傷の治療に補助的に用いられる。その方法は、創傷表面を被覆することにより密閉し、吸引ポンプで内部を吸入して陰圧にすることである。その機序には、被覆による浸潤，吸引による浮腫の軽減や血流の増加，壊死組織・細菌の除去，物理的変形の刺激による肉芽組織形成促進などがある。^{（１）（２）}このように、VAC療法は創傷治癒促進に効果があるとされるが、骨髄炎に対するVAC療法の有効性について調べた。

Tanらは、2005～2009年の間に骨髄炎を発症し開放性損傷の管理を必要とした68人の患者を対象とし、成人の骨髄炎に対するVAC療法の有効性について評価した。68人のうち35人はVAC療法が行われた患者（VAC群），33人は従来の開放性損傷に対する治療が行われた患者（Conventional群）であり、これらを比較した。再発は、VAC群では１例，Conventional群では7例であり、VAC群で有意に減少した（p<0.05）。自家皮膚移植または皮弁形成術を必要とした症例は、VAC群では17例，Conventional群では26例であり、VAC群で有意に減少した（p<0.05）。また、細菌培養の陰性化は、VAC群では29例，Conventional群では15例であり、VAC群で有意に増加した（p<0.05）。^（２）以上より、骨髄炎にVAC療法を用いることにより、再発率，手術を必要とした件数の低下と感染のコントロールという点で有効であった。

Mouës らは、外科的閉鎖の前に開放性損傷の管理を必要とした54人の患者（原因として、骨髄炎を含む感染症，外傷，縫合不全，褥瘡）を対象とした前向きランダム化試験を行った。VAC群29人とConventional群25人に振り分け、これらを比較した。VAC療法では、創傷の表面積の減少（3.8±0.5 vs. 1.7±0.6％/day. p<0.05）が有意にみとめられたが、定量的な全細菌量の変化（0.06±0.05 vs.-0.05±0.07％ p=0.22）に関しては両群共に有意な変化がみられなかった。^（３）以上より、創傷の表面積が有意に減少したことからVAC療法は創傷治癒促進に寄与するといえる。また、VAC療法による細菌量の有意な変化はみられなかった。

以上より、VAC療法は創傷治癒促進に有効であり、かつ皮膚移植や皮弁形成術を回避できる可能性を上げる。感染のコントロールについては、前者の論文では有効，後者の論文では有意な変化はなかったことから、少なくとも感染を増悪することはないといえる。

 

<参考文献>

1)Up To Date: Negative pressure wound therapy: Introduction, Mechanism of action

2)Y. Tan, X. Wang, H. Li, Q. Zheng, J. Li, G. Feng, Zhijun Pan. The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure therapy in the management of adult osteomyelitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Feb; 131(2):255-9.

3) Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE.Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004 Jan-Feb;12(1):11-7.

 

 

「細菌性肝膿瘍の起炎菌と膿瘍穿刺で表皮ブドウ球菌が検出された場合の解釈」

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「細菌性肝膿瘍の起炎菌と膿瘍穿刺で表皮ブドウ球菌が検出された場合の解釈」

 

肝膿瘍の発生経路は、血行性播種と近接した腹腔内感染巣からの局所伝播による感染の波及であり、肝膿瘍から検出される病原体は原因により異なる。一般的に、胆道感染から生じる肝臓感染症では腸管内好気性グラム陰性桿菌と腸球菌が検出される。骨盤内あるいは他の腹腔内感染症から波及する肝膿瘍では、好気性菌と嫌気性菌の混合感染がみられ、バクテロイデス・フラジリスの混合感染が高頻度に検出される。血行性感染経路で発症した場合は単独の病原体による感染となり、黄色ブドウ球菌、あるいはストレプトコッカス・ミレリなど溶血連鎖球菌群が多く見られる⁽¹⁾。

起炎菌の同定のためには可能な限り穿刺ドレナージを行い、検体を採取する必要がある。では、皮膚表面に多く存在する表皮ブドウ球菌が培養された場合、本当にコンタミネーションとみなして良いのだろうか。

教科書の記載を調べると、肝膿瘍の起炎菌としては大腸菌、クレブシエラ属、緑膿菌、プロテウス属、エンテロバクター属、サイトロバクター属、セラチア属、ストレプトコッカス・アンギノーサス、エンテロコッカス属、緑色連鎖球菌、黄色ブドウ球菌、β溶血性連鎖球菌、バクテロイデス属、フソバクテリウム属、クロストリジウムといった多数の細菌が記載されているが、表皮ブドウ球菌の記載はない⁽²⁾。

そこで、表皮ブドウ球菌が肝膿瘍の起炎菌となった症例報告がないか調べたところ、以下のような文献が見つかった。

Moens Eらによると、2000gの低出生体重児に、非経口栄養を与えるため臍帯静脈カテーテル挿入後、敗血症となったため、バンコマイシン、セフォタキシム、リファンピシンが投与されていたが、CRP上昇が継続し、画像検査を行ったところ肝膿瘍が見つかった。カテーテルを用い穿刺を行ったところ、膿汁のグラム染色では有意な細菌は見られなかったが、培養からはオキサリシン耐性表皮ブドウ球菌のみが培養された。血液培養でもオキサリシン耐性表皮ブドウ球菌が培養されており、パルスフィールドゲル電気泳動法(PFGE)で調べたところ、2バンドで違いが見られたが、血液由来の菌株と肝膿瘍由来の菌株は密接に関連していた⁽³⁾。PFGEによる菌株タイピングは、異なる身体部位から単離された細菌生物グループの関係を決定するのに最も良い方法であり、血液からも肝膿瘍からも同一菌が培養されたことから、この症例においては、カテーテル関連血流感染症から血行性に細菌が侵入し、肝膿瘍を来した可能性がある。しかし一方で、PFGEで1～2バンドの違いを示す場合の解釈は難しく、別の制限酵素を用いて再検しておく必要がある⁽⁴⁾が、再検を行ったという記載はなく、PFGEの結果が完全に一致していたわけではないこと、グラム染色で有意な細菌の増殖がみられなかったこと、既に広域抗菌薬の投与後の検体であったことなどを考慮すると、真の起炎菌であったかどうかは疑問が残る。

また、Miller TEが1974年N Z Med Jにおいて、肝膿瘍の原因として表皮ブドウ球菌があることを症例報告しているが、詳細は不明であった⁽⁵⁾。

以上のように、表皮ブドウ球菌が起炎菌となる肝膿瘍で詳細が報告されているものは、Moens Eらの症例報告一例のみであり、これは新生児の肝膿瘍という稀な症例で、しかも臍帯静脈カテーテル挿入後という限定された条件のみであった。したがって、やはり一般的に表皮ブドウ球菌が肝膿瘍の起炎菌になるとは言えず、培養で表皮ブドウ球菌が検出された場合、コンタミネーションと考えるのが妥当である。

 

(1)ハリソン内科学, 日本語版第3版　(2)青木眞, レジデントのための感染症診療マニュアル, 第2版　(3)Moens E, et al. Eur J Pediatr. 2003 Jun;162(6):406-9. Epub 2003 Mar 27.　(4)臨床と微生物 Vol.23 No.6, 1996.11　(5)Miller TE. N Z Med J. 1974 Feb 27;79(509):692-3.

壊死性筋膜炎におけるデブリドメントまでの時間と生存率の相関について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

壊死性筋膜炎におけるデブリドメントまでの時間と生存率の相関について
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
壊死性筋膜炎は皮下組織や筋膜の広汎な壊死を特徴とする感染症である。また身体所見は軟部組織の浮腫と紅斑以外にはほとんど見られないことが多い。死亡率は15～34%に及び、外科的な介入が行われなければほぼ100%である。救命のためには早期に外科的なデブリドメントを行う必要があるが(1)、この時どの程度デブリドメントが遅れると有意的な差がでるのだろうか。そこで外科的デブリドメントまでの時間と生存率の相関について調べた。
Kuoらによって3施設で1997年から2005年にかけて治療された壊死性筋膜炎の患者67人に対して、後ろ向き研究を行った。このとき、24時間以内にデブリドメントを受けた集団の死亡率は4.9%,、24時間以降にデブリドメントを受けた集団の死亡率は23%であった。 (3)(P=0.005)。前者は一般的な致死率とは異なるが、両グループとも全身状態の管理と積極的な栄養療法を行ったことにより死亡率が改善しているものと考えられる(2)
Juliaらは2施設で1958年から1982年にかけて治療された21人の患者に対して後ろ向き研究を行った。そして、デブリドメントまでの時間と死亡率について調べたところ、24時間以内にデブリドメントを施行された患者の死亡率は36%、24時間以降にデブリドメントを施行された患者の死亡率は70%であった(3)。
　以上より、デブリドメントまでの時間に関しては、24時間以内の遅延に関しては不明だが、24時間を越えると、生存率に大きな差が出てしまうことが分かった。つまり、壊死性筋膜炎に対しては、その日の内にデブリドメントを行うことが必要であるといえるだろう。




(1)ハリソン内科学　第4版p900,935

(2) Kuo YL, Shieh SJ, Chiu HY, Lee JW. Necrotizing fasciitis caused by Vibrio vulnificus: epidemiology, clinical findings, treatment and prevention. Eur J Clin Microbiol Infect. 2007 Dis ; 26: 785–792.

(3)Frieschlag JA, Ajalat G, Bussutil RW. Treatment of necrotizing soft tissue infections; The Need for a New Approach.Am J Surg. 1985;149(6): 751-755.

支持する政党や政治家がなくても選挙で投票するべき理由

NHKの調査によると、本稿執筆時点で、安部内閣支持率は不支持率を下回っている（41% vs 43%)。しかし、支持政党ナンバーワンは圧倒的に自民党で34.7%。支持率２位の民主党を大きく上回っている（7.7%）。理由は簡単で、支持政党なしがが36.8%と圧倒的だからだ。もっともこれとて過半数以下であり、今の日本にマジョリティーは存在しない。内閣支持率も統計学的には「拮抗している」と読むべきだろう。

さて、自分に支持する政党や政治家がある場合は話は簡単だ。支持政党、支持する政治家に投票すればよい。問題は、「支持政党無し派」である。

ぼくは選挙のルールに準ずるため、「どの」政党に投票しろ、とかするな、とは申し上げない。でも投票すべきだとは主張したい。白票もよくない。

理由は無投票、あるいは無効投票は「ゼロパワー」でしかないからだ。選挙の後でいくら現行の政治に不満があっても（不満があるから支持政党無しなんだろうけど）、現行政治にまったくコミットしなかった人物はそれに文句はいえない。

「支持政党無し派」が政治に全くコミットしなければ、政治は一部の人達だけのプロパティになってしまう。それはつまり、民主主義の自主的な放棄である。もちろん、放棄するのも１つの自由であるから、それを禁止することはない。しかし、自主的に放棄しておきながら、あとで「政治が気に入らない」と文句をいうのはフェアではない。

たとえ支持政党がなくても、自分が気に入らない政策をブロックするためには、そのブロックに有効そうな政党に投票すればよい。それは小さくても「サムパワー」であり、ゼロ以上である。だから無投票や白票は「よくない」のである。

安倍内閣が国立競技場問題を「白紙」に戻したのは、もちろん世論を慮ってのことである。政治家は世論を慮るのである。政治に無気力、無関心になる理由は１つもないのである。たとえみなさんが支持する政党が存在しなくても、既存の政党はみなさんに支持してもらえるような政党になるべく努力してくれるに違いない。逆に、投票しない人たちに政治家は配慮しない。

政治家が勝手なことをやっているのではない。我々が勝手をさせているのである。政治家たちが民主主義を殺したのではない。もし民主主義が「死に体」になっている、すなわち民意が政治に反映されていないのなら、それは我々自身が殺しているのである。

日本はシステム的には極めて民主的にできている。戦前までの言論封殺や拷問はない。戦後の僅かな間を除けば露骨な暗殺もない。言論封殺と言っても諸外国に比べれば可愛いレベルである。学会大会長が本屋に圧力をかけるなんて、子供っぽすぎてかわいいくらいだ。メディアへの「圧力」といっても所詮は自主規制のレベルだ。その穏やかな言論封殺に、SNS的言論で反論できるくらいだから、ユルユルである。みなさんが何を言っても公安にしょっぴかれたり、拷問されたり、失職したり、家族を拉致されたり、暗殺される気遣いはまずない。繰り返す。日本は民主主義国家としてよくできた国なのだ。

あとは、そのシステムを有効活用するか、無駄遣いするか、のどちらかしかない。とくにもうすぐ選挙権を手にするティーンたちはそのことをよく考えてほしいと思う。

 

 

糖尿病に伴う足部感染における骨髄炎の診断に有用な検査

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ   け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために   作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に   は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

糖尿病に伴う足部感染における骨髄炎の診断に有用な検査　

 

骨髄炎は炎症が骨および骨髄に到達した状態のことであり、骨髄炎は血行性、術後感染や初感染巣をほかに持つ二次性、末梢血管障害性に分類される(1)。末梢血管障害性の骨髄炎の起因菌としては黄色ブドウ球菌、連鎖球菌、グラム陰性桿菌や、Bacteroides、Clostridiumといった嫌気性菌を含む混合感染が多い(2)。診断のゴールドスタンダードは骨生検である。非侵襲的で感度、特異度ともに高い単一の検査が無いので骨髄炎の診断は難しい。どのように非侵襲的な検査を組み合わせて骨髄炎を診断すればよいか疑問に思い骨髄炎の診断に有用な検査を調べた。

Dinhらは糖尿病で足部感染のある612人に対してメタ解析を行った。単純X線、MRI、骨シンチ、PTB(probe to bone)の骨髄炎の診断における感度、特異度を求めた。単純X線写真は感度54％特異度68％、MRIは感度90％特異度79％、骨シンチは感度81％特異度28％、PTBは感度60％特異度91％であった。MRIが最も感度が高く、PTBは最も特異度が高かった（3）。

Ertugrulらは糖尿病で足部感染のある46人の患者を対象として潰瘍のサイズと赤血球沈降速度が診断に有用かを調べる前向き試験を行った。潰瘍≧2ｃｍ²は感度88％特異度77％。赤血球沈降速度≧70mm/hrは感度83％特異度77％であった。両方を満たす場合は感度79％特異度82％と2つの指標を組み合わせる意義は見いだせなかった(4)。

Michailらは糖尿病で未治療の足部の感染のある61人の成人について骨髄炎の診断に使われることの多い血清マーカー(ESR,CRP,プロカルシトニン)の感度、特異度を調べるコホート研究を行った。骨髄炎の診断の感度、特異度はESR>67mm/hrは感度84％特異度75％、CRP>14mg/lは感度85％特異度83％、プロカルシトニン>0.3ng/mlは感度81％特異度71％であった(5)。つまり非特異的であるESR、CRP、プロカルシトニンは骨髄炎の診断には有用でない。

以上より骨髄炎の診断に用いられているどの非侵襲的な検査も感度、特異度はそれほど高くなく除外診断、確定診断に有用と言うことができない。そのため身体所見、病歴、検査を組み合わせて診断することが重要である。画像検査、血液検査、身体所見を組み合わせた場合の骨髄炎の診断の感度、特異度を求めた研究は探し出せなかった。

1)レジデントのための感染症診療マニュアル第二版　青木眞2)感染症診療のエビデンス　青木眞3) Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47:519-527.4) Ertugrul BM, Savk O, Ozturk B, et al. The diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: examination findings and laboratory values. Med Sci Monit. 2009;15:CR307-CR312.5) Michail M, Jude E, Liaskos C, et al. The performance of serum inflammatory markers for the diagnosis and follow-up of patients with osteomyelitis. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12:94-99.