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『ESBL産生腸内細菌による感染症の治療にセフメタゾールは有効なのか？』

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

『ESBL産生腸内細菌による感染症の治療にセフメタゾールは有効なのか？』

　Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) 産生大腸菌による尿路感染症をセフメタゾールで治療後に再び発熱し、再度ESBL産生大腸菌の菌血症を発症した患者を担当した。日本版敗血症診療ガイドラインによると、ESBL産生大腸菌血症の治療にはメロペネム（MEPM）などのカルバペネム系薬が推奨されていた。^１）ESBL菌血症が再発した原因としてセフメタゾールの効果が不十分であった可能性を考え、セフメタゾールがESBL産生大腸菌感染症の治療に有効であるかを文献から検証してみた。

　PubMedでESBL, cefmetazoleで検索した結果、ESBLによる感染症に対してセフメタゾールとカルバペネムの治療効果を比較した研究が２つ検出された。一つ目はDoi A.らのESBL産生腸内細菌による腎盂腎炎に対するセフメタゾールの有効性に関する論文である。^２）2008年８月〜2010年７月に、尿培養でESBL産生菌が検出された腎盂腎炎の患者を対象とした後ろ向き研究で、セフメタゾールで治療した患者10人とカルバペネムで治療した患者12人の治療成績を比較していた。結果は、４週間後の臨床的治癒率（9/10vs12/12, p=0.46）、細菌学的治癒率（5/7vs6/7, p=1.00）、副作用の発生率（2/10vs2/12, p=1.00）に有意差は認められなかった。二つ目はMatsumura Y.らによる、ESBL産生大腸菌血症に対するセフメタゾール・フロモキセフとカルバペネムの治療効果を比較した論文である。^３）2005年1月〜2014年4月に多施設で行われたPropensity score-adjusted analysis（PSA）を行った後ろ向き研究で、ESBL産生大腸菌血症と診断された患者のうち、セフメタゾールもしくはフロモキセフによる治療を受けた患者（ESBL-CF）とカルバペネムによる治療を受けた患者（ESBL-CARBA）を比較していた。感受性結果判明後にそれぞれの抗菌薬を投与した患者の治療成績に関して、ESBL-CF群とESBL-CARBA群の２群間で、菌血症発症より30日後の死亡率のハザード比 （0.53, 95%CI=0.12-2.20）で有意差は認められなかった。

　しかし、上記の研究が小規模で後ろ向き研究、特に一つ目はPSAを行っていない後ろ向き研究であること、重症度の高い患者にカルバペネムを投与する傾向があることが想定されること、empirical therapyが統一されていないことなど様々な制限がある。また後者の研究はセフメタゾールとフロモキセフ投与患者を区別していない。上記報告からは、ESBL産生腸内細菌による感染症に対するセフメタゾールによる治療は、カルバペネムによる治療と有意差が認められず有効であると考えたが、その有効性を確立するためには、更なる研究も必要であるとも考えた。

【参考文献】

1)日本版敗血症診療ガイドライン

2) Doi A, Shimada T, Harada S, Iwata K, Kamiya T. The efficacy of cefmetazole against pyelonephritis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Int J Infect Dis. 2013 Mar;17(3):e159-63

3)Matsumura Y, Yamamoto M, Nagao M, Komori T, Fujita N, Hayashi A, Shimizu T, Watanabe H, Doi S, Tanaka M, Takakura S, Ichiyama S. Multicenter retrospective study of cefmetazole and flomoxef for treatment of extended-spectrum-β-lactamase-producing Escherichia coli bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 2015 Sep;59(9):5107-13.

ブドウ球菌による人工血管感染治療にリファンピシンは有効か？

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

ブドウ球菌による人工血管感染治療にリファンピシンは有効か？

　人工血管置換術後の人工血管感染症（Prosthetic vascular graft infections：PVGI）は0.5〜6%に見られるが、大動脈人工血管感染における死亡率は24〜75%、5年生存率はわずか50%と重篤な疾患である⁽¹⁾。起因菌としては黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、グラム陰性桿菌、真菌、嫌気性菌などが存在し、黄色ブドウ球菌が30%、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が33%を占める⁽¹⁾。PVGIにおいて、細菌は人工血管に付着するとバイオフィルムを形成し、貪食細胞や抗体による菌排除作用から免れることが知られている⁽²⁾。一方、リファンピシン（RIF）はバイオフィルムに浸透する能力が高いとされており、人工物感染、骨髄炎に対して他の抗菌薬との併用効果が期待されている⁽³⁾。ブドウ球菌によるPVGI治療におけるRIFの有効性を調べた。

　Legoutら⁽⁴⁾はブドウ球菌属が原因となり治療を受けたPVGI患者200人のうち、治療後少なくとも1年間のフォローが可能であった84人について、前向き観察コホート研究で治療失敗に関連した因子を検討した。治療後少なくとも1年間のフォロー中に感染が認められなかった患者を治療成功患者と定義した。84人中で初期治療として手術が行われた患者は68人（自家静脈グラフト再建12例、同種間動脈グラフト再建24例、人工血管グラフト再建8例、デブリードマン24例）であった。経験的抗菌薬治療には感染の原因菌が判明するまでの期間に広域スペクトラムβラクタム系抗菌薬（ピペラシン/タゾバクタム、セフェピム/メトロニダゾールなど）と抗MRSA薬（バンコマイシン39例、ダプトマイシン13例、テイコプラニン11例、リネゾリド5例、その他16例）が用いられ、それに加えてアミノグリコシド系抗菌薬が用いられた例もあった。PVGIの原因菌と薬剤感受性が判明すると、RIFを含め感受性のある薬剤による治療が行われた。従来の抗菌薬に併用してRIFが用いられた患者は45人であり、併用された他の抗菌薬の内訳はフルオロキノロン24例、ST合剤8例、flucloxacillin 4例、フルオロキノロン＋ST合剤2例、ダプトマイシン1例、フルオロキノロン＋リネゾリド1例、テイコプラニン1例、フルオロキノロン＋イミペネム1例、fucidic acid 1例、フルオロキノロン＋フルコナゾール1例、ST合剤＋セフトリアキソン1例であった。RIFが用いられなかった患者は39人であった。その結果、RIFを用いた場合の治療成功患者は38人、治療失敗患者は7人、RIFを用いなかった場合の治療成功患者は25人、治療失敗患者は14人であり、統計学的に有意差が見られた（p＝0.03）。多変量解析では、RIFの使用によりRIF不使用例と比較して良い治療成績が得られることが示された（OR 0.32: CI 95% 0.10-0.96; p=0.04）。

　以上の結果から、ブドウ球菌によるPVGI治療においてRIFを使用することで良い治療成績が得られた。しかし、今回の研究では人工血管置換部位、手術における術式、RIF以外に使用された抗菌薬は様々で、これらの違いが結果に与えた影響については検討されていないため、RIFの使用については慎重に検討すべきであると考える。現在RIF使用の有無に関するランダム化比較試験など大規模試験は存在しないため、今後実施する必要があると考える。

• Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disease Eight Edition
• 社団法人 日本感染症学会 感染症専門医テキスト
• 青木 眞　感染症診療マニュアル第3版
• Legout et al.; Factors predictive of treatment failure in staphylococcal prosthetic vascular graft infections: a prospective observational cohort study: impact of rifampin. BMC Infectious Disease 2014 14: 228.

腹腔内感染症に対しての抗菌薬投与期間は臨床症状の改善によらず限定してよいか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腹腔内感染症に対しての抗菌薬投与期間は臨床症状の改善によらず限定してよいか

 

腹腔内感染症は正常な解剖学的バリアの破綻によって、通常では無菌である腹腔内に病原体が侵入することによって生じる⁽¹⁾。その治療としては抗菌薬投与、ドレナージや外科手術があげられる。抗菌薬投与期間については、IDSAのガイドラインを参照すると、2003年度版⁽²⁾では体温や白血球数、消化器の機能の正常化などの臨床症状が改善するまでは継続されるべきであるとなっていたが、2009年の改訂版⁽³⁾では適切に感染巣のコントロールが行われるのであれば4~7日までに限定されるべきであるとされている(B-Ⅲ)。実際に感染巣のコントロールが得られれば、抗菌薬投与期間は臨床症状の改善によらず限定してよいかを検討してみた。

 

Sawyerらによる腹腔内感染症に対する抗菌薬短期間投与について調べたRCT⁽²⁾では、腹腔内感染症で適切な感染巣のコントロールが得られている16歳以上の患者518人を調査している。感染巣のコントロールが得られてから4±1日間と固定して抗菌薬を投与した患者257人と、対照群として発熱、白血球増加、イレウスの改善が見られてから2±1日後まで、最大10日間抗菌薬を投与した患者260人を比較した。結果は1次アウトカムであるSSI、腹腔内感染の再発、感染巣コントロール後30日以内の死亡は抗菌薬4±1日間投与群で56人（21.8%）、コントロール群で58人(22.3%)であり有意差がなかった（absolute difference, -0.5%: 95%CI, -7.0 to 8.0, p=0.92）。感染巣コントロール後30日以内の死亡数のみを比較しても抗菌薬4±1日間投与群3人(1.2%)、対照群2人(0.8%)と有意差はなかった（absolute difference, 0.4%: 95%CI, -1.7 to 2.7, p=0.99）。2次アウトカムでは、抗菌薬投与期間は、抗菌薬4±1日間投与群で中央値4日、コントロール群で中央値8日であり、有意に短縮された（absolute difference, -4.0日: 95%CI, -4.7 to -3.3, p<0.001）。また、その後の感染症の発生率には有意差がなかった。

以上より、腹腔内感染症において感染巣のコントロールが得られている場合は4±1日間と固定して抗菌薬を投与した場合と、発熱、白血球増加、イレウスの改善が見られるまで延長したより長期間にした場合のアウトカムは死亡率を含めて同様である。ゆえに、抗菌薬投与の期間は臨床症状の改善によらず限定してもよいといえる。しかし、この論文では、発生部位や起炎菌によって1次アウトカムに差があるかどうかは調べられていないため、すべての腹腔内感染症について同様の結果を得られるかは示されていない。今後発生部位や起炎菌ごとの抗菌薬投与期間についての研究がなされるべきであると考える。

• Miriam J. Baron, Dennis L. Kasper, Intraabdominal Infections and Abscesses; Harrison’s principles of Internal Medicine, 846-852, 19^th, McGraw hill Medical, 2015
• Solomkin JS, et al, Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections; Clin Infect Dis. 2003 Oct 15; 37(8):997-1005.
• Solomkin JS, et al, Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt). 2010 Feb; 11(1):79-109.
• Sawyer RG, et al, Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection; N Engl J Med. 2015 May 21; 372(21):1996-2005.

極論で語る感染症内科

　

極論シリーズに入れてもらいました。入れていただいた、香坂俊先生に感謝申し上げます。あと、素敵なイラストを添えていただいた龍華朱音先生にも感謝です。編集の程田さんにもお世話になりました。

極論は「トンデモ」ではなく、むしろその対極にあります。なぜなら、トンデモとは結論ありきの思考停止なのに対して、極論、論を極めるとは、前提を廃し、思考を途中でやめず、どこまでもつきつめた議論だからです。感染症という「現象」をどこまで突き詰めることができるか？それが本書の執筆理由です。

なお、ケアネットでも「極論」を動画で楽しめます。こちらもどうぞ。

「E. faecalisによる感染性心内膜炎の治療で、セフトリアキソンをゲンタマイシンの代替薬としてアンピシリンに併用する治療法は有効かどうか」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症BSLレポート　　　　　　　　　　　　　　　　　　

「E. faecalisによる感染性心内膜炎の治療で、セフトリアキソンをゲンタマイシンの代替薬としてアンピシリンに併用する治療法は有効かどうか」

　E. faecalis 感染症治療の第1選択薬はペニシリンGやアンピシリンである。さらに心内膜炎や髄膜炎などの重症のE. faecalis 感染症では、アミノグリコシド系薬のゲンタマイシンを併用することで殺菌的なシナジー効果を期待することができ、治療効果を向上させることができる。（1）

　しかし、アミノグリコシド系に対する高度耐性菌の存在や、その副作用（腎毒性など）の出現によって、臨床上アミノグリコシド系の薬が使用できない場合がある。今回は、アミノグリコシド系薬の代替薬としてセフトリアキソンをアンピシリンに併用する治療法があり、この治療法が有効であるのかどうか疑問に思い、文献をもとに検証してみた。

　Joan Gavaldàらによって行われたスペインの13施設での多施設共同の非ランダム化試験では、21人のHLAR（アミノグリコシド系高度耐性）のE. faecalisによる感染性心内膜炎患者と、22人のnon-HLAR （非アミノグリコシド系高度耐性）のE. faecalisによる感染性心内膜炎患者に対して、アンピシリン＋セフトリアキソン（AC）による治療が行われた。その結果、3ヶ月後に臨床的治癒が得られたのは67.4%（43例中29例）で、治療プロトコルを完遂できたHLARのE. faecalisによる感染性心内膜炎患者の臨床的治癒率は100%であった。（2）

Nuria Fernández-Hidalgoらによって行われたスペインの17施設とイタリアの1施設での多施設共同の非ランダム化比較試験では、E. faecalisによる感染性心内膜炎と診断された291人の成人患者（18歳以上）が登録し、159人（55%）がアンピシリン＋セフトリアキソン（AC）で、87人（30%）がアンピシリン＋ゲンタマイシン（AG）による治療を受け、その結果が比較された。両群の患者背景で、慢性腎不全、移植、悪性腫瘍、HIV感染、医療関連感染症の既往に関しては有意差があり（p<0.05）、いずれもAC群の方が高かった。研究の結果、AC群とAG群で治療された感染性心内膜炎患者の間では、治療期間中に両群での死亡率に有意差は見られなかった(22% vs 21%, P = .81)。また、治療終了後から3ヶ月の経過観察の期間でも両群での死亡率に有意差は見られなかった (8% vs 7%, P = .72)。一方で、有害事象によって抗菌薬の変更が必要となった数はAG群の方が多く (25% vs 1% , P < .001)、これは主に新規発症した腎不全によるものであった(23% vs 0%, P < .001)。（3）

　（2）の研究から、HLARのE. faecalisによる感染性心内膜炎に対してAC治療が有効であり、（3）の研究から、E. faecalisによる感染性心内膜炎に対するAC治療はAG治療と同等の治療効果があり、また治療薬を変更する必要のある副作用の出現はAG治療に比べて有意に低いと考えられる。以上のことから、E. faecalisによる感染性心内膜炎の治療で、ゲンタマイシンの代替薬として、セフトリアキソンをアンピシリンと併用する治療法は有効であると考えられる。

（参考文献）

（1）レジデントのための感染症診療マニュアル第３版　青木眞　医学書院

（2）Joan Gavaldà, et al. Brief Communication : Treatment of Enterococcus faecalis Endocarditis with Ampicillin plus Ceftriaxone. Ann Intern Med. 2007 Apr 17 ; 146(8):574-9

（3）Nuria Fernández-Hidalgo, et al. Ampicillin Plus Ceftriaxone Is as Effective as Ampicillin Plus Gentamicin for Treating Enterococcus faecalis Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. (2013) 56 (9): 1261-1268

帯状疱疹に関連した神経痛に対する神経ブロック治療は有用か？

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帯状疱疹に関連した神経痛に対する神経ブロック治療は有用か？

 

　帯状疱疹に関連した痛みは大きく分けて侵害受容痛である急性期帯状疱疹痛と神経障害痛である帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia：PHN）とがある。特にPHNは機序が複雑で完治が難しいことから、急性期帯状疱疹痛がPHNに進行しないように治療することが重要となる⁽¹⁾。十分な鎮痛がこの進行を予防するとの考えから、内服、外用薬による鎮痛が不十分な症例では神経ブロック治療が用いられることがある⁽²⁾が、担当症例のように感染症など合併症のリスクもある^(3,4)。これら帯状疱疹関連痛に対する神経ブロックが感染のリスクを許容できるほどの有用な処置であるか調べてみた。

　Jiらは皮疹の出現から7日以内に帯状疱疹と診断された132名の患者に対し、帯状疱疹に関連した痛みに対する神経ブロックの有用性を比較する前向き試験を行った⁽⁵⁾。アシクロビルを7日間内服する標準治療群と、これに加えて0.25%ブピバカインとメチルプレドニゾロン併用した傍脊椎ブロックを48時間毎に計4回行う傍脊椎ブロック治療群とにランダムに割り付け、治療終了1ヶ月後、3ヶ月後、半年後、1年後に10-cm visual analog scale (VAS)を用いて痛みの評価を行った。その結果、痛みを訴える患者(VAS ≧1)の割合は1ヶ月後(45% vs. 13%, P <0.001)、3ヶ月後(30% vs. 7 %, P =0.001)、半年後(22% vs. 4%, P =0.003)、1年後(16% vs. 2%, P =0.017)といずれの時期においても傍脊椎ブロック治療群の方が有意に少なかった。治療期間中及びフォローアップ中における鎮痛剤の使用頻度の減少率は、標準治療群で20%未満であったのに対し、傍脊椎ブロック治療群では70%以上と有意に差を認めた(P <0.001)。また、Manabeらは急性期帯状疱疹痛に対して硬膜外ブロックで持続的に除痛する群と間欠的に除痛する群とで二重盲検ランダム化比較試験を行った⁽⁶⁾。対象は50歳以上の皮疹発症後10日以内の帯状疱疹患者56名で、全例アシクロビルを7日間内服している。持続注入群では硬膜外へ0.5%ブピバカインの持続投与に加え1日4回の間欠投与を併用し、間欠投与群ではコントロールとして生理食塩水持続投与に加え持続投与群と同様1日4回の間欠投与を実施した。その結果、帯状疱疹に関連した痛みの持続期間は持続注入群が間欠投与群に比べて有意に短かった(29日 vs. 40日, P= 0.002)。

　以上のことから、早期から標準治療に神経ブロックを積極的に併用することが、帯状疱疹に関連した痛みを緩和しPHNへの移行を抑制する可能性はある。しかし、ここで述べたJiらやManabeらの研究はいずれも対象の患者が少人数であり、観察期間も充分に長いわけではないため十分に証明されたとは判断しがたい。厳密には今後より大規模かつ長期間の研究が行われることが望ましい。

【参考文献】

(1) 日本神経治療学会 標準的神経治療：慢性疼痛

(2) Robert W. Johnson, et al. Postherpetic Neuralgia N Engl J Med 2014; 371:1526-33.

(3) Abdi S, et al. Role of epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review of effectiveness and complications. Pain Physician. 2005 Jan;8(1): 127-43.

(4) C. H. Kindler, et al. Epidural abscess complicating epidural anesthesia and analgesia: An analysis of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:614-620

(5) Ji G, et al. The effectiveness of repetitive paravertebral injections with local anesthetics and steroids for the prevention of postherpetic neuralgia in patients with acute herpes zoster. Anesth Analg. 2009; 109(5): 1651-5

(6) Manabe H, et al. Optimum pain relief with continuous epidural infusion of local anesthetics shortens the duration of zoster-associated pain. Clin J Pain 2004; 20: 302-8.

喀痰の自己排出が出来ない患者において肺結核診断に有用な検体採取法は?

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喀痰の自己排出が出来ない患者において肺結核診断に有用な検体採取法は?

肺結核の診断は一般的に患者に自己排出させた喀痰を検体とし、抗酸菌染色、PCR 法、培養によって行う。しかし、女性や子供、高齢者などでは喀痰を自己排出出来ない例も多くあり、この場合の検体採取方法として、喀痰誘発(sputum induction: SI)、胃液の採取(gastric washing: GW)、気管支鏡による気管支肺胞洗浄(broncho-alveolar lavage: BAL)が主に用いられる⁽¹⁾。今回、これらの方法の診断的意義について調べた。

Brown らは喀痰の自己排出が出来ない肺結核患者の診断に対するSIとGW、およびSIとBALの有用性を比較する前向き試験を行った⁽²⁾。対象は単純X線写真にて肺結核を疑われた患者のうち喀痰の自己排出が出来ない140例で、連続した３日間のうち１日目に３回のSIと1回目のGW、２日目に4回目のSIと２回目のGW、3日目に5回目のSIと３回目のGW、加えてBALの対象者にはBALを3日目に実施した。GWは早朝空腹時、SIは 1、4、5回目は朝に、2、3回目は1回目から４時間ずつ空けて行われた。GWは経鼻胃管を挿入し、胃の中を50ml以下の滅菌水で洗浄した上で吸引し、10-20mlの検体を採取した。SIは口から超音波噴霧器を用いて30mlの３％高張食塩水を注入し、1-20mlの喀痰を採取した。BALは60-100mlの生理食塩水を注入した後、単純X線写真にて病変があると思われる肺区域から気管支鏡で吸引し、20-30mlの検体を採取した。対象となった症例のうち、5回中3回以上のSIおよび3回全てのGWで適切な検体が得られたものは107例であった。それぞれの培養の結果は、SI/GWともに陽性だったものが28例、SIのみ陽性だったものは14例、GWのみ陽性だったものは4例、ともに陰性だったものは61例であった。BALは21例に対してのみ実施した。BALで採取した検体を培養すると5例が陽性であった。これら5例はすべて1回目のIS検体の培養にて陽性だった症例であり、この他にSI検体で陽性だった2例はBAL検体では陰性であった。

SI検体とGW検体を比較した結果、SIで初めて陽性になった例が14例、GWで初めて陽性になった例が4例存在した。BALは対象が21例と少数であったが、今回の研究では新たに診断できた症例はなく、有用であるとは言えなかった。以上より、一般的に結核の診断は難しいとされていることを考えると、SIとGWを行うことは診断的意義を高めると思われる。一方、BALについては侵襲度の高い検査であることも鑑みて、慎重に適応を判断すべきである。

(1)青木眞, レジデントのための感染症マニュアル, 第3 版, 医学書院, 2015年3月, 1066-1068.

(2) Brown M, Varia H, Bassett P, et al. Prospective study of sputum induction, gastric washing, and bronchoalveolar lavage for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients who are unable to expectorate. Clin Infect Dis 2007;44:1415–20.

糖尿病によって、肺炎球菌菌血症のリスクがどの程度上昇するのか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

糖尿病によって、肺炎球菌菌血症のリスクがどの程度上昇するのか

 

　肺炎球菌感染症とは、肺炎球菌によって肺炎や気管支炎、菌血症、髄膜炎などの合併症を引き起こす疾患であり、肺炎球菌感染症における感染のリスクを上昇させる因子の1つとして糖尿病が挙げられる*1。さらに肺炎球菌感染症患者における肺炎合併症例において菌血症を伴う症例の死亡率は二倍である*2。そこで、今回糖尿病を背景に持つ患者はどの程度、肺炎球菌菌血症感染のリスクがあがるのかどうかについて調べてみた。

　Thomsenら*3は1992年から2001年にかけてNorth Jutland County Bacteremia Registry,Denmarkで行われた、598件の肺炎球菌菌血症の症例を集め、さらに1症例ごとに10症例ずつ、年齢と性別が一致した対照症例として、ランダムに5980件の非肺炎球菌菌血症症例を集めて症例対照研究を行った。ここで、肺炎球菌感染症の他の危険因子による影響を調整するために糖尿病以外の18の危険因子においてCharlson index （値0:low risk,1~2:medium risk,＞2:high risk）を用い、さらにその他の要因としてアルコール関連障害、入院前の抗生物質の使用についても加えて評価した。そして、人口寄与危険度（PAR）を以下の計算式で求めた。PAR=P×（OR-1）/〔｛p×（OR-1）｝＋1〕。その結果、598件の肺炎球菌菌血症患者の内、最も多くみられた感染巣は気道485件（81%）であり、次に髄膜56件（9%）、そして不明、その他が39件（7%）であった。さらに肺炎球菌菌血症患者の内、53件（8.9%）が糖尿病患者である一方、対照症例の5980件の内、糖尿病患者の割合は298件（5.0%）であった。しかし、Charlson indexにおいて値1（medium risk）以上、もしくはアルコール関連障害をもつ症例の割合は肺炎球菌菌血症患者48％、対照症例27%であった。ゆえにCharlson indexとアルコール関連障害、入院前の抗生物質の使用を考慮して調整した、糖尿病患者のadjusted OR比（95%CI）は、1.5（1.1~2.0）であり、また性別、年齢によって分類したadjustedOR比（95%CI）は、男性1.8（1.2~2.8）、女性1.2（0.8~2.0）、40歳未満4.2（1.1~16.7）、40歳~65歳2.1（1.1~3.9）、65歳~80歳1.3（0.8~2.1）、80歳以上1.2（0.6~2.2）であった。これらより、前述のPAR式にOR=1.5、p=0.089、そして全体の糖尿病の罹患率を5.0%（P=0.05）と仮定すると、PAR≒0.024であり、つまり全体の2.4%、具体的には全体を1000人とすると24人は糖尿病に起因した肺炎球菌菌血症を発症すると考えられる。

　この研究より、糖尿病によって肺炎球菌菌血症のリスクはadjusted OR比1.5になるとわかった。さらに性別では男性でより差がみられ、年齢では若ければ若いほど顕著な差がみられた。ゆえに全ての症例において糖尿病は肺炎球菌菌血症感染の危険因子となるが、男性であることや若年である場合はより危険因子となる。

【参考文献】

1)Daniel J Sexton, MD ：Invasive pneumococcal (Streptococcus pneumoniae) infections and bacteremia　This topic last updated: Nov 09, 2015.

2)青木 眞：レジデントのための感染症診療マニュアル第3版,医学書院,2015,1041-1053

3)Thomsen RW1, Hundborg HH, Lervang HH, Johnsen SP, Schønheyder HC, Sørensen HT ：Risk of community-acquired pneumococcal bacteremia in patients with diabetes: a population-based case-control study. Diabetes Care. 2004 May;27(5):1143-7.

MRSA菌血症に対する抗MRSA薬の比較について

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

MRSA菌血症に対する抗MRSA薬の比較について

 

日本で使用可能な抗MRSA薬は、グリコペプチド系薬のバンコマイシン(VCM)、テイコプラニン(TEIC)、アミノグリコシド系薬のアルベカシン(ABK)、オキサゾリジノン系薬のリネゾリド(LZD)、そして環状リポペプチド系薬のダプトマイシン(DAP)の4系統5薬剤である。

VCMは、抗MRSA薬として最も早期に開発され、使用経験が豊富であり、MRSA感染症治療における標準薬と位置づけられている。⁽¹⁾ 今回は、MRSA菌血症の治療に使用される抗MRSA薬のなかで、日本で推奨されているVCM、DAP、LZD、TEICの比較について文献を検索し、考察した。(ABKに関しては、該当する論文がなかった。)

Fowlerらは、黄色ブドウ球菌による菌血症と右心系感染性心内膜炎の患者235人に対して、標準薬(抗黄色ブドウ球菌ペニシリンまたはVCM)とDAPのランダム化非盲検多施設試験を行った。⁽²⁾ 治療の有効性は治療終了後42日時点での改善状況によって評価された。結果としては、DAPはVCMに劣らないというものであった(成功率: DAP: 44.2%[53/120] vs VCM: 41.7%[48/115]; [95% Cl-10.2% to 15.1%])。一方副作用に関しては、VCMの方がDAPより腎障害の出現が多く(DAP:11% vsVCM:26.3% P=0.004)、有意差はないものの治療中断が多かった(P=0.06)。これは、現在のMRSAのガイドラインでは推奨されていないゲンタマイシンの併用が行われたため出現が多かったためと考えられる。また、左心系心内膜炎に対しては、治療効果がやや劣っている可能性が指摘されていた。しかし、Guleriらによる臨床試験(EU-CORE)では⁽³⁾、左心系、右心系心内膜炎ともに2年間の無再発率のアウトカムに差はなかった（右心系93.5%、左心系88.3%）。

またLZD⁽⁴⁾およびTEIC⁽⁵⁾に関しても、MRSA菌血症に対するVCMとの比較試験において臨床的治癒率(LZD: 14/25[56%] vs VCM: 13/28[46%]; [OR]: 1.5[95% Cl. 0.5-4.3])、死亡率(TEIC: 17.4%[10/56] vs VCM: 13.4%[18/134] P=0.43)共に有意差はなかった。そしてLZD、TEICともに、VCMと比較して副作用の出現に統計学的な差はなかった。

以上より、MRSA菌血症の治療においてDAP、LZD、TEICのVCMに対する非劣性は示されている。抗MRSA薬の副作用としてVCMは腎障害、red man 症候群、DAPは高CK血症、LZDは血小板減少、TEICは肝障害、聴覚障害などが知られている。また、DAPは肺のサーファクタントで不活化され移行性が乏しい。個々の患者の基礎疾患や菌血症のフォーカスなどに応じて抗MRSA薬を使い分ける必要があると考える。

 

(1) Catherine Liu et al. Clinical Practice Guideline by the Infectious Disease Society of America for the treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children: CID 2011: 52(1 Feburary)

(2) Fowler VG Jr et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus:

N Engl J Med. 2006; 355(7): 653-665

(3) Guleri A et al. Daptomycin for the Treatment of Infective Endocarditis: Results from European Culbician Outcomes Registry and Experience (EU-CORE):

Infect Dis Ther. 2015 Sep; 4(3): 283–296.

(4) Shorr AF et al. Linezolid versus vancomycin for Staphyrococcus aureus bacteremia:

J Antimicrob Chemother. 2005; 56(5): 923-929

(5) Yoon YK et al. Multicenter prospective observational study of the comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin in patients with health care-associated methicillin-resistant Staphyrococcus aureus bacteremia:

Antimicrob Agents Chemother. 2014; 58(1): 317-324

感染性心内膜炎に対する抗血小板療法は有用であるか

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

感染性心内膜炎に対する抗血小板療法は有用であるか

 

 

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis; IE)とは、弁膜や心内膜、大血管内膜に細菌や真菌、ウイルスなどの感染性微生物を含む疣贅を形成し、菌血症や血管塞栓、心臓弁膜の炎症性破壊など多彩な症状を呈する全身性敗血症性疾患である⁽¹⁾。塞栓症は高頻度に生じるIEの合併症であり、IE患者の20-50%に見られる。特に塞栓の形成部位によって脾循環や肺循環、脳循環に影響を与え、死亡率を上昇させる。抗菌薬治療を開始した始めの2週間において塞栓症の危険性は最も高くなる ⁽²⁾。このような血栓症を予防するために、抗凝固療法、特にアスピリンに代表される抗血小板療法の有用性について調べてみた。

　AHAガイドライン⁽³⁾では、機械弁の患者についてはIEの診断後も抗凝固療法の継続を勧めているが、中枢神経系への塞栓症が生じた場合、抗菌薬投与を始めた最初の2週間は、すべての抗凝固療法を中止すべきとされている。この2週間は臓器に血栓を生じやすく、またその血栓性病変の出血性変性が起こりやすい為である。しかし、IEの抗凝固療法の有用性には確固としたエビデンスは未だ存在しておらず、その有用性については議論の対象になっている。

　J. Pepinら⁽⁴⁾ はIE発症以前より継続して抗血小板療法を行っていた患者75人を含むIE患者241人を対照とした後ろ向き研究を1991年から2006年の期間で行い、診断から90日以内の死亡率と全身の塞栓症の進行について調査を行った。期間中71人(29.5%) が死亡したが、弁置換術後患者群 (OR 0.28, 95%CI 0.09-0.84)とIE発症以前より継続して抗血小板療法を行っていた患者群(OR 0.27, 95%CI 0.11-0.64)において死亡率が低かった。しかし、入院後に抗血小板療法を開始した患者群では、死亡率が低くなるということに統計学的有意差を認めなかった(OR 0.29, 95%CI 0.08-1.13)。また、塞栓症の発症率に関しては、IE発症以前より継続していた場合(OR 0.63, 95%CI 0.31-1.26)、発症後に開始した場合(OR 2.40, 95%CI 0.94-6.13)のいずれも抗血小板療法を行わなかった場合と比べて有意な差はみられなかった。

Kwan-Leungら⁽⁵⁾の研究では、IE患者115人をランダムに経口アスピリン325mg/day 投与群60人と経口プラセボ投与群55人との2群に分類し、アスピリンが塞栓症発生率を低下させるかについて二重盲検化したランダム化比較試験を行った。しかし、塞栓症の発生率はアスピリン治療群とプラセボ群において有意差は認めなかった(28.3% vs. 20.0%, OR 1.62, 95%CI 0.68-3.86, p=0.29)。出血の発生率は、アスピリン群の方が多かったが統計学的有意差は認めなかった(28.8% vs. 14.5%, OR 1.92, 95%CI 0.76-4.86, p=0.075)。 また入院中における死亡率についても有意な差は認めなかった(6.7% vs. 10.9%, OR 0.58, 95%CI 0.16-2.19, p=0.516)。

以上より、IE患者に対する抗血小板療法は、IE発症以前より行われていた場合には死亡率を下げる。しかし、発症した後の抗血小板療法を始めることは塞栓症を予防できないだけではなく、統計学的な有意差はなかったものの出血のリスクを増加させる可能性があり、進んで用いるべきではないといえる。

 

(1) Guidelines for the Prevention and Treatment of Infective Endocarditis, JCS 2008

(2) Gilbert Habib et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis, European Heart Journal Advance Access, August 29, 2015

(3) Infective Endocarditis, American Heart Association, Circulation June 14, 2005

(4) J. Pepin et al. Chronic antiplatelet therapy and mortality among patients with infective endocarditis, Clin Microbiol Infect 2009; 15: 193-199

(5) Kwan-Leung Chan et al. A Randomized Trial of Aspirin on the Risk of Embolic Events in Patients With Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol, 2003;42:775–80