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MRSAを起炎菌とする右心系の感染性心内膜炎（以下IE）の治療方法を静注薬から経口薬に変更することで、治療効果が劣ることなく患者を早期に退院させられるか否か.

 

Clinical Question

MRSAを起炎菌とする右心系の感染性心内膜炎（以下IE）の治療方法を静注薬から経口薬に変更することで、治療効果が劣ることなく患者を早期に退院させられるか否か.

Introduction

IEに対する治療法は抗菌薬による内科的治療と外科手術が主流である。MRSAのIEに対して積極的に用いられる抗菌薬はDaptomycin, Vancomycin, Gentamycinであるが、いずれも静注薬であり、TDMを要する上、投与期間は6 - 8週間である。これらの理由からIE患者は入院期間が長く、身体的、精神的負担となる。また病院経営の観点からも長期入院は好ましくない。静注から経口投与に移行することで、治療効果を維持したまま入院期間を短縮できないかを検討した。

Body

担当患者のPICOは次のようになる。MRSAによる右心系IE患者が、Vancomycin静注をLevofloxacinとRifampicinの併用内服療法に変更すると、Vancomycin静注を継続する場合と比べて、死亡率や再発の頻度が増加しないか否か。なお当該患者では左口角膿痂疹の膿検体を用いてLevofloxacinとRifampicinに感受性があることが分かっている。左心系IE患者に対しては2019年初頭にThe Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) trialの結果が報告された。本試験は多施設、ランダム化、非盲検化試験であり、論文のPICOは次のようになる。streptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, またはcoagulase-negative staphylococciを起炎菌とする左心系のIE患者が、 Dicloxacillin + Rifampicin、Amoxicillin + Rifampicinなどの併用内服療法に変更すると、静注薬を継続する場合と比べて、全死亡率や、緊急心臓手術・塞栓症・菌血症の再発のイベントリスクは増加しない。また入院期間は19日（IQR, 14 - 25日）から3日（IQR, 1 - 10日）に短縮される。ただし本試験には右心系のみのIE患者は含まれていない。またS. aureusが検出された患者は20%程度に過ぎず、特にMRSAは含まれていない。

Conclusion

右心系IE患者に対しても経口薬への移行が可能かどうかは分からなかった。右心系IEは全体の5 – 10%程度に過ぎないため、大規模臨床試験が困難であると考えられる。左心系IEと右心系IEを比較した症例報告などの文献調査と、無ければ臨床試験の実施が必要である。また内服薬をペニシリン系ではなくフルオロキノロン系を用いた場合にも同等のアウトカムが得られるかどうかを調べる必要がある。

References

1. Kasper, Dennis L., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine, Twentieth Edition.
2. Iversen K1, et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):415-424.
3. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.
4. Guidelines for Prevention and Treatment of Infective Endocarditis (JCS 2017)
5. 日本化学療法学会，日本感染症学会　編集．MRSA 感染症の治療 ガイドライン改訂版 2017．日本化学療法学会 2017
6. Chan P, Oqilby JD, Seqla B. Tricuspid valve endocarditis. AM Heart J 1989; 117: 1140-1146.

寸評　これも文献吟味そのものは妥当。が、右の話に、左の文献では噛み合いません。文献検索スキルはこれから上げてけばいいです。

敗血症性ショックの患者に対して、ステロイドを使用することは使用しないことと比べて患者の死を回避できるかどうか

 

 

CQ：敗血症性ショックの患者に対して、ステロイドを使用することは使用しないことと比べて患者の死を回避できるかどうか

序論：敗血症性ショックの患者に対するステロイドの使用について、これまでの二次資料（ハリソン内科学第5版）を用いた学習では重症敗血症性ショックの患者に対してステロイドを使用することがあるという認識に留まっており、実際に敗血症性ショックの患者を前にしてステロイドを使用するかどうかを1次資料を参考にして判断したいと考えた。

本論：論文の研究デザイン：Randomized Controlled Trial 以下に論文のPICOを示す。

P(Patient)： ２４時間以内に敗血症性ショックと診断又は、疑われ、6時間以上2つ以上の臓器でSOFAスコアが3点又は4点で、血圧90/65を維持する為にノルエピネフリンなどの昇圧薬を＞0.25μg/kg/min又は＞1mg/hで投与されたICU入室中の患者が

I(Intervention)： 7日間、ヒドロコルチゾンを6時間毎に50mg静脈内ボーラス投与され、フルドロコルチゾンを朝に一回経鼻胃管を通して50μgの錠剤として投与されることは

C(Comparison)：プラセボを投与されることと比べて

O(Outcome)：90日間の全死因死亡率が低下するかどうか（primary outcome）

ランダム割付されていたが、隠蔽化については不明である。（concealmentで検索したが該当なし）群間の差として、ウイルス感染が治療群に多いという病原体の分布についての記載がDiscussionにあったが、Supplementary Appendixによればその差は20名であり、全体の結果を覆す可能性を残している。交絡因子についてはよく検討されていた。ITT解析されており、結果に影響を及ぼすような脱落もなかった。（追跡率99％）患者と介入者に対する二重盲検化がされている。症例数は十分でサンプルサイズは計算され、primary outcomeに有意差は出ている。以下に90日間全死因死亡率の結果を示す。発生率はPlacebo(N＝627)で308（49.1%）介入群（N=614）で264（43.0）、Relative Risk (95% CI)は0.88（0.78-0.99）P＝0.03。RRR＝12.4％,NNT­＝16.4％,ARR＝6.1%,NNT=16.7。Secondary outcomeは、昇圧薬からの離脱及び臓器不全からの回復を1~２日有意に早めたが、人工呼吸器からの離脱に関しては有意差が出ていない。有害事象については、治療群において高血糖のリスクが有意に高く、胃十二指腸出血と重複感染のリスクに有意差は認められなかった。

結論（患者への適用）：患者は敗血症性ショックで輸液及び昇圧薬に対する反応が悪い状態であった。また懸念される高血糖については糖尿病などの危険因子は持ちわせていない。90日間で死亡率を6％下げ、ショックからの離脱も1~2日早い。NNTによれば17人治療して1人効果が現れる事になる。一方で血糖管理や新たなルート確保などの治療の複雑さは問題となる可能性があるが、以上より発症より24時間以内にステロイドを使用することは目の前の患者の死を回避するのに役に立つと考える。以下にReferenceを記載する。

1. ハリソン内科学第5版　

2. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, …Bellissant E

Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med. 2018 Mar

 

寸評　時間がない中、PICOは適切だし分析も妥当でした。問題は、これほどの難問が未だに存在しているという意味。ｐ値の意味も学べました。メタ認知って大事ですね。

子宮内感染後の妊孕率の変化はあるのか

 

子宮内感染後の妊孕率の変化はあるのか

 

 

今回私が担当した患者はXXXであった。XX子宮内感染と考え、このことが患者のこれからの妊孕率に影響を及ぼすのかを考察する。

 

　Tao Xらは、2000年から2013年の間に不妊症と新たに診断された女性18276人とその対照群の女性73104人(平均年齢31±6.2歳)を、40歳以下とそれ以上の2群に分けて、不妊症に関連する危険因子を同定しようとした。その結果、40歳以下の女性においては、卵巣、卵管、骨盤細胞組織、腹膜(オッズ比（OR）= 4.823)、および子宮(OR = 3.050)の骨盤内炎症性疾患や子宮頸部、膣、外陰部の炎症(OR=7.788)が不妊症のリスク因子であった。40歳以上の女性においては、卵巣、卵管、骨盤細胞組織、および腹膜の骨盤内炎症性疾患(OR = 6.028)や子宮頸部、膣、外陰部の炎症(OR = 6.648)が不妊症のリスク因子であった。以上より急性の生殖器感染症は不妊症のリスク増加に関連していると言える。

 

また、Kotaro Kitayaらによる慢性子宮内膜炎(CE)に関するレビューによると、原因不明の不妊患者の28％、反復着床不全(RIF)患者の14％-41％、および不育症(RPL)患者の8％-28％でCEと診断されている。また、子宮内膜生検後の体外受精-胚移植(IVF-ET)において、RIFの既往があるCE患者は、CEの既往がないRIF患者よりも着床率が有意に低かった(15％vs46％)。同様に、RPLおよび未治療のCEの既往がある女性の、妊娠あたりの出生率は7%と非常に低かった。さらに、CEと診断された生殖年齢の女性は、そうではない女性と比べて将来の不妊のリスクが60％高かった。

 

以上より、子宮内膜炎の罹患している状態や慢性子宮内膜患者に関しては、不妊症に関するリスクはあると考える。また、炎症が進むと子宮筋層炎や子宮傍結合組織炎を起こす可能性もある。さらに子宮付属器や骨盤腹膜に波及すると全身状態の変化を伴うこともある。このように重症化または慢性化すると、敗血性ショックなど重篤な状態になったり、不妊症のリスクが増加したりするので、細菌学的検索を行うとともに、その結果を待たずに速やかに適切な抗菌薬の使用を開始することが望ましいと考える。このように適切に治療すれば、一般的に抗菌薬治療によく反応し予後は良好であるので、子宮内感染が治癒すればその後の妊孕率の変化はないと考える。

 

　

参考文献

Tao X,et al,” Relationships between female infertility and female genital infections and pelvic inflammatory disease: a population-based nested controlled study.”, Clinics (Sao Paulo)(2018) ; 73: e364  PMID: 30110069

KotaroKitaya,et al,” Endometritis: new time, new concepts”, Fertility and Sterility

Volume 110, Issue 3(2018) ,pp.344-350  PMID: 29960704

『産婦人科感染症マニュアル』(2018) 一般社団法人 日本産婦人科感染症学会 編

 

寸評　女性生殖器の解剖と感染リスク、妊娠リスクを復習できました。本論で論じないことは、結論で論じてはいけない、の原則も学びましたね。

耐性菌が続出している現代でもCRBSIが疑われた際にはVCMが第一選択として正しいのか

耐性菌が続出している現代でもCRBSIが疑われた際にはVCMが第一選択として正しいのか

 

　今回、自分が担当させていただいた患者はXXX。そこでCRBSIが疑われたためにカテーテル抜去、VCMを投与したが、いまだに発熱が続いているのでVCM耐性菌の可能性を考え、CQを上記のように定めた。

　CRBSIの原因菌として多いのは皮膚常在菌である黄色ブドウ球菌である。今まではMRSAを想定してVCMが第一選択薬であったが、現在ではVCMに対する耐性菌の報告が増加している。

　現在、抗MRSA薬として承認されているものは、VCM、TEIC、ABK、LZD、DAPがある。

・VCM→奏功している報告が多数あり、耐性菌も他の抗MRSA薬と比較するとあまり見られなかったが、腎毒性があり、さらにはTDMが必要となる。

・TEIC→VCMと同系統ではあるが、VCMより優れているというデータがないため、第一選択とはならない。

・ABK→殺菌性は高いが、耐性菌出現率が高い。

・LZD→TDMが不要で使いやすいが、最も高価で殺菌性も他剤と比べるとやや劣るため他剤無効の際に選択される。

・DAP→最新の抗MRSA薬。VCMと比べてバイオフィルム内のMRSAに対する有効性が高く、腎毒性も少ない。ただ、DAPは肺サーファクタントで不活化されるため肺炎患者には使用できない。

また、参照した論文の中でVCMにて臨床症状が改善されなかったために、VCM投与を中止してDAPに変更したところ、症状が改善されたという報告があった。さらに、VCMの先行投与の後に、DAPを使用した場合、DAPの感受性が低下し、有効性が低下するとの報告もある。

以上より、肺炎患者に使用できないなどのいくつかの制限はあるが、適応である場合にはVCMよりもDAPを第一選択として推奨されるべきではないかと考えた。

参照

・「Treating Central Catheter-Associated Bacteremia Due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus : Beyond Vancomycin」

 Holt Shannon,Thompson-Brazil Kelly A,Sparks E Ryan,Lipetzky Juliana

Critical care nurse 2016Aug01 Vol.36 isue(4)

・「抗MRSA薬、最近の進歩」

 昭和大学　内科学臨床感染症学部門教授　二木　芳人

 

寸評　コメントすべきことはいろいろありましたね。が、ネットに上げるのはどうかと思うので、ここではノーコメント。

脾摘患者に対して、どう感染予防をするべきか？

脾摘患者に対して、どう感染予防をするべきか？

 

　今回担当した患者は、脾摘後、XXX、脾摘患者に対して感染予防をどう行うべきか調べた。

　脾臓は、血球の濾過機能、造血機能、免疫機能の役割を担っている。特に免疫機能に関しては、IgM産生，非オプソニン化細菌の除去，マクロファージ活性化因子であるtuftsinの活性化，補体の終末成分の活性化に関与するproperdin産生を担当しており，脾摘によってこれらの機能が低下するため，肺炎球菌，髄膜炎菌，Hib感染リスクは健常人の50倍にも上昇すると報告されている。そのうち，肺炎球菌感染が50～90％を占め，次にHib，髄膜炎菌の感染リスクが上昇する。¹⁾脾摘患者における敗血症発症の全体のリスクは10年間で約7％であり、肺炎球菌性敗血症による致死率は50～80％である。²⁾

脾摘患者の感染症予防として、以下の３つの方法を考えた。

• 患者教育

脾摘患者は細菌感染感受性亢進に加え、寄生虫疾患のBabesia感染症にも罹患しやすく、Babesiaの流行地域（例えばマサチューセッツ州ケープコッド）を避けるよう指導する。²⁾OPSIの危険性の認識を促す。

• ワクチン接種

肺炎球菌， Hib，髄膜炎菌に対するワクチンは推奨されている。その投与タイミングは前回のワクチン接種時期によるが，肺炎球菌ワクチンは，PCV13の投与と，その後8週間あけてPPSV23の投与が推奨され，PPSV23単独投与よりも抗体産生が高まるとされている。Hib感染症は，成人や小学校高学年では少ないため，全例をHibワクチン（ActHIB®）接種の対象とせず，過去での未接種症例に限定する方針が推奨されている。髄膜炎菌ワクチンは，4価多糖類ワクチンの2回投与が推奨されている。インフルエンザは細菌感染のリスクを上昇させるため，毎年のインフルエンザワクチン接種が推奨されている。³⁾ただ日本では2015年4月より4価結合型ワクチン（Menactra®）のみ承認されているが、Menactra®はPCV13に干渉し抗原性を弱めるという報告があり、 ACIPはPCV13接種後に4週間空けるよう推奨している。⁴⁾

• 予防的抗菌薬投与

これについて論文・教科書で調べたが、予防的抗菌薬の統一された見解は見つからなかった。

成人ではルーチンの予防は推奨されないが、IPDの罹患歴があるヒトや高度の免疫不全者には予防内服を考慮してもよい。⁵⁾ただこれはup-to-dateの著者の一つの意見であり、予防的抗菌薬が適応かどうかは、今後大規模な研究が必要だと考える。

以上のことから、脾摘患者の感染予防として、患者教育・定期的なワクチン接種が有効であり、予防的抗菌薬につ

いては、今後研究が必要だと考える。脾摘患者にとって、細菌感染による致死率が健常人に比べて大幅に高いので、以上のような感染を未然に防ぐ対策が必要不可欠である。

【参考文献】

• Schaffner, William. 「Care of the Asplenic Patient」. New England Journal of Medicine 371, no. 4 (2014/7): 349–356.

https://doi.org/10.1056/NEJMcp1314291.

2)ハリソン内科学 第5版 p420-421

3) Sabatino, Antonio Di. 「Post-Splenectomy and Hyposplenic States」. The Lancet 378, no. 9785 (2011/7/22): 86–97.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61493-6.

4) Amanda C. Cohn, Jessica R. MacNeil. 「Prevention and Control of Meningococcal Disease」. MMWR Recomm Rep.1-28. (2019/3/12)

 https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6202a1.htm.

5) Mark S Pasternack, MD.「Prevention of infection in patients with impaired splenic function」UpToDate

 

寸評　問題設定、文献検索と吟味、主張はするけど言い過ぎないクリティークと、ほぼ完璧なレポートでした。

YSQ 化膿性脊椎炎で外科的療法を要する基準はどこか

 

YSQ　化膿性脊椎炎で外科的療法を要する基準はどこか

 

今回担当した患者は、MRSAによる化膿性脊椎炎を発症し、アンピシリンの投与を受けていた。化膿性脊椎炎を発症した症例には椎体形成術などの外科的療法が存在するが、現在のところ治療ガイドラインは存在せず、明確な外科的療法の適用基準はない。そこでどのような場合に手術の実施が検討されるのかを今回考えた。

　昭和大学横浜市北部病院、尾又によると(1)、外科的治療が必要となる脊髄麻痺をきたす可能性が高いのは「糖尿病の罹患」、「65歳以上」、「診断の遅れ」であると指摘している。糖尿病に罹患した患者のうち手術療法を選択したのは38 %で、罹患していない患者の7 %に比べ高かった。これは糖尿病に伴う高血糖による免疫機能低下が関係していると思われる。ゆえに糖尿病に限らず悪性腫瘍や長期ステロイド使用時など、免疫不全が疑われる患者においても当てはまると考える。高齢による手術適応率の上昇については、脊柱管狭窄症や脊椎変形の存在により、占領病変による脊髄圧迫を引き起こしやすいためとされている。また発症から医療機関受診までの期間が長いほど、手術適応の割合が高くなっていることも指摘されている。（1週間以内で31例中2例、1か月以内で36例中4例、3か月以内で20例中5例）

　またCan Yaldizによると(2)、脊髄前方からの手術を行った39名の患者のうち、30人で単純X線検査での椎体の破壊が確認された。これら39人の手術を受けた患者において、CTでは骨の破壊や軟部組織の破壊、MRIでは椎体のつぶれや破壊、膿瘍による脊髄や硬膜嚢の圧迫が見られた。このことから脊椎の破壊により体感を支える機能が落ちていること（脊椎不安定性）、膿瘍が形成されていること、脊髄圧迫に伴う激しい痛みや神経障害があることが手術適用の要因になると考えられる。

　さらにSara Lenerらによると(3)、化膿性脊椎炎の初期治療は抗菌薬（クリンダマイシン＋シプロフロキサシンまたはセフォタキシム＋フルクロキサシリン）を2から4週間もしくはCRPの大幅な低下を認めるまで静注し、その後経口抗生物質を6から12週間投与であり、それにも関わらず身体症状や画像所見が悪化した場合に手術を検討するとしている。ここで挙げられている身体症状とは腰痛や神経障害のことで、画像所見については椎体の破壊や膿瘍の拡大が挙げられる。

以上より、化膿性脊椎炎において外科的療法を必要とする基準として挙げられるのは、抗菌薬治療のみで症状を抑えられるかどうか、化膿性脊椎炎の症状増悪のリスクファクター（免疫不全、年齢など）の有無、神経障害の増悪の有無、椎体破壊に伴う脊椎の不安定性の有無といった項目であると考えられる。しかしながら、これらの項目の有無にかかわらず、抗菌薬治療と併用した早期外科的療法の有用性（Tsaiなどによる研究で、早期外科的手術を行ったグループにおいて抗菌薬使用期間や入院期間の短縮、退院後の背部痛の度合いの低下が見られた）が示されており(4)、外科的治療を行うための基準そのものが形式的になっているのではないかと考えた。

 

参照URL

1. 当院における化膿性脊椎炎100例の検討　昭和大学横浜市北部病院整形外科　尾又弘晃

https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsma/72/6/72_615/_pdf

2. A Retrospective Study of 39 Patients Treated With Anterior Approach of Thoracic and Lumbar Spondylodiscitis. Clinical Manifestations, Anterior Surgical Treatment, and Outcome/Can Yaldız, MD, Nail Özdemir, MD, [...], and Mustafa Minoglu, MD

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5058998/

3. Management of spinal infection: a review of the literature./ Sara Lener,corresponding author1 Sebastian Hartmann,1 Giuseppe M. V. Barbagallo,2 Francesco Certo,2 Claudius Thomé,1 and Anja Tschugg1

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5807463/

4. Early surgery with antibiotics treatment had better clinical outcomes than antibiotics treatment alone in patients with pyogenic spondylodiscitis: a retrospective cohort study

Tsung-Ting Tsai, Shih-Chieh Yang, [...], and Wen-Jer Chen

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5408454/ 

こんな人がオペ受けてました、という「過去の情報」をいくら積み上げても、「どんな人にオペすべきか」はわからない、比較が大事、という話をしましたね。

壊死性筋膜炎と蜂窩織炎の鑑別において重要なことは何か

壊死性筋膜炎と蜂窩織炎の鑑別において重要なことは何か

 

 

初期の壊死性筋膜炎は蜂窩織炎と臨床像が類似しており、鑑別がしばしば困難である。しかし壊死性筋膜炎は急速に進行し、治療を行わなければ致死的な感染症であるため、早期に診断する必要がある。

　蜂窩織炎は限局性の疼痛、紅斑、腫脹、熱感、発熱によって特徴づけられる。皮膚所見は異常が目立つが、痛みは軽度から中等度にとどまる。

壊死性筋膜炎の初期の症状としては腫脹、紅斑が挙げられる。これらは初期では見られないことも多いが、圧痛は強い。進行すると皮膚所見の領域を超える疼痛、見た目と不相応な痛み、斑状出血、水疱、壊死、握雪感、皮下ガスがみられる。全身状態としては、発熱、頻脈、血圧低下、意識障害が挙げられ、さらに進行すると腎不全からショックに至る。これらの所見はNSTI（壊死性皮膚軟部組織感染症）にかなり特異的であるが感度は10-40%と低く、これらがないからといって除外はできない。

Wallらの後ろ向き研究によると、WBC>15400/mm³または血清Na<135mmol/LであることがNSTIと関係し、両者を満たすことでNSTIの可能性が高まる。これは陰性的中率（NPV）99%と高いが、陽性的中率（PPV）は26%と低い。一方、WongらはNSTIと非壊死性軟部組織感染症を区別するためのスコアを作成した。6つの項目において、それぞれの値に対し点数をつけた（①CRP <150mg/Lで０点、>150mg/Lで4点 ②WBC<15000/mm³で0点、15000-25000/mm³で1点、>25000/mm³で３点 ③Hb>13.5g/dLで0点、11-13.5g/dLで1点、<11g/dLで2点 ④Na>135mmol/Lで0点、<135mmol/Lで2点 ⑤Cr<1.6mg/dLで0点、>1.6mg/dLで2点 ⑥血糖<180mg/dLで0点、>180mg/dLで1点）。研究の結果、この点数が6点以上の場合、NSTIのリスクが高いことがわかった。これはPPVが92%、NPVが96%と共に高いが、重度の軟部組織感染と診断された、または強く疑われる場合でなければ有効ではない。このように壊死性筋膜炎の診断は、身体所見、バイタルなどの臨床的な手がかりとWallやWongらが作成した診断ツールから総合的に判断して診断する必要がある。

　これらにより少しでも壊死性筋膜炎が疑われたならば、早期の外科処置が診断上も治療上も適応となる。切開により筋肉そのものに病変を認めず、筋膜壊死と、筋膜面上および筋肉群間に貯留する炎症性滲出液を確認することができれば、壊死性筋膜炎と診断できる。

　以上のことから、壊死性筋膜炎と蜂窩織炎は臨床的所見と診断ツールを総合的に考え早急に鑑別し、少しでも壊死性筋膜炎が疑われる場合は外科的処置を行うことが重要である。

 

【参考文献】Necrotizing Soft-Tissue Infection: Diagnosis and Management　Ellie J. C. Goldstein  Daniel A. Anaya  E. Patchen Dellinger

ハリソン内科学第５版

 

ハリソンを読んだのは偉かったです。まずはオーセンティックな教科書を読むこと。これは大事な筋道です。時間がないときは特に。壊死性筋膜炎のポイントは時間です。上記のスコアリングは時間情報がない、という点に気付くと大きな理解が深まります。

感染性心内膜炎の心不全症状を持つ手術はどのタイミングで行うことがベストか。

感染性心内膜炎の心不全症状を持つ手術はどのタイミングで行うことがベストか。

【序論】

今回私が担当した患者さんは人工弁の感染性心内膜炎疑いの方であった。当初抗菌薬による治療が行われていたが、心不全徴候があるため血液培養の結果を待たず手術をされることになったので感染性心内膜炎の手術時期をどのように定めるべきかいかに考察する。

【本論】

　ハリソン内科学第五版を参照するとNYHA分類のⅢ、Ⅳ期に分類されなおかつ急性大動脈閉鎖不全または僧帽弁閉鎖不全を伴う患者は1-2日以内に手術が強力に支持されると記載されている。

　Tool Kieferは心不全を合併する4075人の患者のデータに基づく研究では1359人の心不全合併患者のうち906人がNYHA分類のⅢ、Ⅳ期に分類され、手術を行った患者が20.6%院内で死亡したのに対し、薬物療法のみの患者は44.8%死亡した。また1年後の死亡率も手術を行った患者が29.1%なのに対し、薬物療法のみの患者は58.4%であった。また、重症心不全、黄色ブドウ球菌または真菌による感染性心内膜炎、高齢、糖尿病、脳卒中などの合併症は独立して一年死亡率と関連しており、最初の入院時の弁手術はより低い死亡率と関連しているとわかった。

G Habibらが2003年1-3月にDukeの診断基準を満たす104人の患者を対象にPVEの治療に関する調査を行った。これらの患者は抗菌薬による4-6週の治療が予定されており、主治医の判断により手術が行われた。手術は51人の患者に対して行われ、27人の患者が感染性心内膜炎の診断から15日以内に手術を行った。この研究の結果は重度な合併症（重症心不全、全身の塞栓症後の巨大疣贅、弁周囲膿瘍など）を伴うPVE、スタフィロコッカス族によるPVEは早期手術による治療をした方が予後が良いとされ、この研究はランダム化されていないなどの制限があるにせよ（このような研究では完全なランダム化は不可能に近い）、以前の研究より感染性心内膜炎の定義がしっかりとなされた状態でなされている。

【結論】

　重症の心不全患者にたいしてはできるだけ早期に手術による治療を行うべきであることは人工弁の感染性心内膜炎でも、生体の感染性心内膜炎でもかなり高いエビデンスレベルで推奨されていると言える。また軽症の心不全でも、スタフィロコッカス族による感染性心内膜炎と判明している場合は早期手術をするべきだ。

　G Habibらの研究では4-6週間以内の手術においての手術は予後がよくそれらの患者の50%以上は15日以内に手術が施行されていたが、15日以内に手術を行った患者とそれ以降に手術を行った患者で予後の違いが言及されていなかったため、15日という日数との相関はわからなかった。

【参照】

ハリソン内科学　第五版

Association Between Valvular Surgery and Mortality Among Patients With Infective Endocarditis Complicated by Heart Failure
    Todd Kiefer, MD, PhD, Lawrence Park, PhD, [...], and for the ICE-PCS Investigators
Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicentre study of 104 cases

G Habib, C Tribouilloy, [...], and D Raoult

 

これについてはNEJMのメジャーな論文を検索するという体験をしましたね。定期的にメジャージャーナルに目を通しておくのも大事です。

髄膜炎菌ワクチン接種の最適時期はいつか

 

髄膜炎菌ワクチン接種の最適時期はいつか

 

一般にワクチン接種が推奨される条件としては、感染リスクが高まることが予想される、ないしはすでに高い状態であることであるが、それには①外的要因（流行地域への渡航、流行時期、集団生活、感染者との接触等）②内的要因（免疫機能抑制・低下状態、免疫に関わる臓器の未成熟等）が関わる。一方で、接種が推奨されない条件としては、有害事象リスクが接種することによるメリットを上回ることである。

まず、髄膜炎菌ワクチンが髄膜炎菌性髄膜炎予防に有効であるという報告は数多くあり、また髄膜炎菌性髄膜炎が無治療で最大50%の致死率、治療を行ったとしても10~15%の致死率、12~20%で重篤な後遺症（壊疽による手足切断、聴覚障害、言語障害、知能障害等）が残るという報告もあることから、感染リスクが高まる場合、余程の有害事象リスクがなければ接種が推奨されるはずである。以上のことから、接種の最適時期を考察するにあたって最も重視すべき情報は年齢や健康状態と有害事象リスクの関連であると考えた。

次に、髄膜炎菌性髄膜炎は規模の大小はあれど、アウトブレイクの報告が複数あるため、保菌や伝播についてもリスク群となりうる集団があれば接種が推奨されるべきであろう。

本テーマで扱う髄膜炎菌ワクチンにはATLRによるBcell活性を利用したMPSV4、Bジフテリアトキソイド等と結合させることでhelperTcellを介するBcell活性を利用したMCV4、CMenBOMVワクチン（MenB莢膜多糖はヒト神経細胞の多糖と構造的類似性があるため前者２つのようなワクチンが作成不可）がある。

4CMenBの有害事象の多くは2~11歳の小児や24カ月未満の乳幼児におけるものというドイツの報告があり、後遺症が残る、死亡等重篤な有害事象こそ2~11歳で0.4%、24カ月未満で0.6%と低いが、回復していないが2~11歳で8.9%、24カ月未満で14.1%である一方、12~17歳では重篤な有害事象はなく回復していないも3.4%にとどまると報告されている。また、中国における健康な6カ月~5歳までのHib-MenACワクチンによる有害事象が24カ月未満で46.8%、2~5歳で29.8%と報告されている。しかし、髄膜炎菌性髄膜炎は通常、年齢別で見ると、乳児において最も高頻度に見られるため、ワクチン接種によるメリットが小さいとは言えない。そして、年齢別発症率を見ると2番目のピークは若年成人〜青年に見られ、さらに保菌率においてもこの年代が最も高い（ヨーロッパにおける報告によると19歳以上で23.7%）と見られるため、感染の拡大を防ぐためにもワクチン接種が推奨されると考える。

以上より、感染リスクが高い場合、速やかにワクチン接種を推奨されるべきだが、例えば日本のように保因者の割合が低く、また感染のリスクが低い地域の場合、寮などの集団生活をする若年成人や、感染者と直接接触があるなど特殊な例を除いては必要はないと考えた。

本レポートにおいて残った課題としては、感染リスクが高いという言葉の定義がはっきりしない点、24カ月未満における有害事象リスクの詳細の検証である。

1)Reduction in Neisseria meningitidis infection in Italy after Meningococcal C conjugate vaccine introduction: A time trend analysis of 1994-2012 series.

2) https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/meningococcal-meningitis

3) Safety and immunogenocity of a novel combined Haemophilus influenzae type b-Neisseria meningitidis serogroups A and C-tetanus-toxoid conjugate vaccine in healthy Chinese children aged 6 months to 5 years old.

4) Optimal use of meningococcal serogroup B vaccines: moving beyond outbreak control.

5) Optimizing the timing of 4CMenB vaccination in adolescents and young adults based on immune persistence and booster response data.

6) Serogroup C Neisseria meningitidis disease epidemiology, seroprevalence, vaccine effectiveness and waning immunity, England, 1998/99 to 2015/16.

7) Meningococcal disease in adolescents and young adults: a review of the rationale for prevention through vaccination

8) Safety and immunogenicity of a pentavalent meningococcal conjugate vaccine containing serogroups A, C, Y, W, and X in healthy adults: a phase 1, single-centre, double-blind, randomised, controlled study.

9) The Global Meningococcal Initiative: global epidemiology, the impact of vaccines on meningococcal disease and the importance of herd protection

10) Adverse events following immunisation with a meningococcal serogroup B vaccine: report from post-marketing surveillance, Germany, 2013 to 2016

はい、時間切れでしたが、こういうのはCDCガイドラインを読むのが一番カンタンです。CDCガイドラインを批判することももちろん可能ですが、それはガイドラインを読んだ人が初めてクリティークできるのですから。

人工血管感染後の保存的治療が有効な場合はあるか？

人工血管感染後の保存的治療が有効な場合はあるか？

　　　　　　　　　　　　　　　　

腹部大動脈瘤破裂後に設置された人工血管が感染した場合、外科的人工血管摘出及びその周囲の組織のデブリードマン、長期間の抗菌薬使用を伴う解剖学的/非解剖学的血管再建術を行うことが大原則である。留置した人工血管を摘出せずに行う保存的治療が行われているのは重篤な合併症を有する患者か、胸部大動脈や大動脈弓の人工血管など摘出自体がハイリスクな場合（この中でも吻合部静脈瘤や吻合部出血、腸管侵食に関連していない場合）に消極的に行われている。今回この保存的治療が手術侵襲を減らすために積極的に推奨される場合があるかを調べた。

　Ducasseらが行った1991年1月から2002年12月の期間に40の医療機関から報告された人工血管感染の症例群の分析では、65例の人工血管感染患者が確認され、保存的治療後の死亡率が36.4%、外科的治療後の死亡率が14％であった。一方Cernohorskyが行った1996年3月から2009年6月の期間の２つの大病院で腹部大動脈瘤治療患者に対するコホート研究では1431人の内11人の患者が人工血管感染を引き起こし、それらの患者について保存的治療と外科的手術の治療予後については差がないとされた。Moulakakisが行った保存的治療を行った群の予後に関するレビューでは、29例の患者群のうち抗菌薬治療のみを行った患者では12人の内6人(50%)が、抗菌薬治療に加えてドレナージ、デブリードマン、嚢の洗浄、及び大網充填術を行った患者では17人の内7人(41%)が追跡調査中に死亡した。全体での死亡率は45％であった。症例数が全体的に少ないため抽象的とは言えないが、保存的治療が積極的に治療成績で勝っているという結果は得られなかった。

 

保存的治療の推奨例であるにも関わらず手術治療を行った群と保存的治療を行った群との比較を研究した論文が見つからなかったため、保存的治療が手術治療と比較して有効かどうか、という考察はできなかった。

また逆に手術適応の患者が保存的治療を行った群と手術治療の群の比較研究も見つけられなかったため、積極的な保存的治療が勧められるかについて判断することも不可能であった。

　保存的治療が奏功しないため手術治療が開発されたという歴史的背景から鑑みると現在の医療環境においての二つの治療群の差を研究することは難しいのではないかと感じた。

今後するべき事は手術治療が普及してきた時の二つの治療群を比較した論文検索と、当時と現在の医療環境の変化について調べる事で、現在の保存的治療の有効性が図れるのではないかと考えたが、時間的制約から及ばなかった。

 

参考文献

 

 

Management of aortic graft infections – the present strategy and future perspectives

V. Treska, B. Certik, J. Molacek

Outcome After Preservation of Infected Abdominal Aortic Endografts

Konstantinos G. Moulakakis, MD, George S. Sfyroeras, MD, Spyridon N. Mylonas 

これはまさに、「保存的治療が奏功しないため手術治療が開発されたという歴史的背景か」がクリティカルで、よって、研究をデザインするのが難しいのです。保存的治療が許容される条件と、そのアウトカムに着目するとよいのでしょう。