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化膿性脊椎炎疑いの症例で、1 回目の生検が陰性だった場合のアプローチについて

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

化膿性脊椎炎疑いの症例において、生検は診断確定と起炎菌の同定のために極めて重要な検査であるが、

C T ガイド下での吸引生検の感度は 50%とされ、例え初回の生検が陰性だったとしても、この疾患を除外 するには至らない。ここでは、1 回目の C T ガイド下吸引生検が陰性だった場合、どのようなアプローチが 適切かについて述べる。
◆再度、C T ガイド下吸引生検を試みる

上記のとおり、生検の感度が低いため、初回の検査結果が陰性でも可能な限り 2 回目の C T ガイド下吸 引生検を試みるというのが、多くの場合、最もふさわしい選択と考えられる。ただし、2 度目の生検も 25% で偽陰性となる。また、生検施行前に抗生物質の投与を受けていた患者では、尚更偽陰性となる確率が高 く、診断価値のある検体を採取するために少なくとも最後の抗生物質投与から 48 時間経過するまで、生 検施行を待つべきである。

◆外科的に開放して検体を取る
椎骨生検の方法には、上記の CT ガイド下吸引生検(生検針を用いる)方法と、患部を外科的に開放し

て検体を取る直視下生検の 2 種類がある。92 人の患者を対象にしたある研究では、直視下生検が、生検針 を 用 い た そ れ よ り も 診 断 に 有 意 義 で あ っ た 。( 直 視 下 生 検 で は 、 9 1 % で 陽 性 の 検 体 を 採 取 で き た が 、 生 検 針 を用いた方法では 53%であった。)ただし、この選択は侵襲が大きく、患者の全身状態や病変の部位を考 慮した上での慎重な判断を要する。

◆経験的治療に踏み切る 特に、血液培養において典型的な微生物(S.aureus、腸内細菌、緑膿菌など)がみつかり、臨床所見、

画像所見ともに化膿性脊椎炎に矛盾しないような症例においては、治療開始前に必ずしも生検は必要では ない。ただしこのアプローチには、血液培養と生検の結果はいつも一致するわけではないという問題点が ある。培養された微生物をターゲットに治療を行っても効果がない場合には、やはり生検による起炎菌の 同定が必要と考えられる。

また、血液培養と生検(2 回の吸引生検を施行した場合を含む)が共に陰性であっても、他の所見から 依然として化膿性脊椎炎を強く疑う場合には、まず起炎菌として可能性の高いGPC をターゲットに治療を 開始する。(処方例:セファゾリン 2g 6-8 時間ごとに静注。)泌尿器科、婦人科領域の手技に合併する例 では、腸内細菌などの GNR が原因である可能性を考慮する。(処方例:セフトリアキソン 2g 12 時間ごと に静注。)このような経験的治療に踏み切った場合、一ヶ月程度で臨床症状の改善が見られない場合には、 原因究明のために 3 度目の吸引生検を行うか、直視下生検を行うことを考慮する必要がある。

参考文献
・ Up To Date 「Vertebral osteom yelitisand discitis」
・ レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版 青木眞
・ TheNEW ENGLAND JOURNALofMEDICINE2010vol.3621022-1029VertebralOsteomyelitis

「事例研究というパラダイム」を読む。

　

 

献本御礼

大学病院の感染症内科外来をやっていると、半分近くは感染症でない患者がやってくる。その多くは心身症だったり、各種疼痛症候群だったり、IBSだったり、ボーダーライン・パーソナリティ障害だったり、感染症ノイローゼだったりする。

本書はこうした通常の診断ー＞治療プロセスがうまくいきにくいケースのケーススタディーとしても面白く読める。事例研究の科学における立ち位置を学ぶという意味で読むこともできる。科学の科学性はどこで担保されているのか、という理路としても読める。M-GTA（modified grounded theory approach)や、あるいはナラティブ・メディスンの勉強としても読める。本書が科学のパラダイムの多様性を主張するように、本書の読み方も重層的、多様に読むことが可能であろう。

ぼく自身は夢分析も精神分析もカウンセリングもできないし、認知行動療法はさわりだけ勉強したけど、素人が手を出すとやけどするなあ、と思いながら躊躇している。ただ、本書で紹介されているような非個人的心理療法（２２２ページ）は外来でよく実践している。それは、

操作的定義：意識の表層にも真相にも同時にかかわり、外的現実のこまごまとしたことをすべて大切にしつつ、同時にそれら一切にあまり価値をおかないような、矛盾をかかえこんだ態度によって行われる心理療法

実践の特徴と治療者の基本姿勢

１）患者の主体性と自律性を尊重し、そこに表現される内容を共感しつつ受け止める。

２）因果論的な病態理解を重視しない。

３）治療者による患者・環境への操作を最小限にする。

４）治療経過において生じてくる矛盾、二律背反を性急に解決したり統合したりしようとせず、そのまま抱えて待つ姿勢を重視する。

５）イメージとその表現媒介（夢、描画、箱庭など）を重視する。

６）物語を語ること、あるいは物語をして語らしめることを重視する。

７）事象の非因果的連関（布置：コンステレーション）を読み取ることを重視する。

８）治療者の主観的体験を患者の体験と同様に重視し、治療過程を相互変容の過程とみなす。

このうちぼくがやってないのは５）だけ。７）については因果と非因果の区別が困難であることから積極的には「語らないこと」にしている（たとえば、「なぜカテ感染が起きたのか」という「因果」は実は非常に語りにくいことを悟れば、通常の医療にも適用できる）。現実には摂食障害や疼痛症候群、「感染症ではないか」という不安に取り憑かれている患者への対応は極めて難しいが、全体としては本書にあるアプローチ（プラス漢方も含めた処方）をとることが多い。

本書で紹介されているSingle case modified grounded theory approach(239ページ）は、西條剛央さんの「構造構成主義」的には全然ありなアプローチだ。録音しないで研究者の記憶から再構成するアプローチも現実にそったアプローチで、とても興味深い。

ただし、本書はナラティブの限界や制限にも自覚的である。「痛みは語られうる」が、「痛みには必ず語りきれない部分」もある。（174ページ）。それはカントの「物自体」ともいえるし、ウィトゲンシュタインの言語ゲームの成立条件とも言える。現象は語り尽くせないし、語られ、コトバ化された現象は、聞き手によって恣意的に歪められた現象だ。会話が成立するのは、あくまで言語ゲームのルールにのっているからだけなのだ。

私見だが、ときにナラティブの実践者は、しばしば意識的、無意識的に患者を美化する傾向がある。ナラティブを美談にしてしまうのだ。患者もまた、自分の物語を美談にしてしまうことがある。悲劇の主人公になりたいからだ。Dr.ハウスが言うように、患者は嘘をつく。患者は人間全てのランダムな抽出物だから、当たり前のことだ。

美化や嘘や誇張や自己正当化や自己卑下など、過剰なドラマ化、物語のインフレをどうナラティブが払しょくするのかはぼくにはよく分からない（そのへんの議論を寡聞にしてまだ読んだことがない。患者の話はそのまま傾聴し、受け止めるというのが基本だから「疑う」アプローチそのものが否定されているのだろうか）。が、患者にコミットしつつデタッチするというアクロバティックな態度がないと、単なる患者の偶像化と、患者が創りだしたフィクションの理解者（一種の映画評論）になって終わってしまう。

事例研究は科学研究足りうるか。答えはイエスだとぼくは思う。しかし、そこにはためらいのまなざしも必要だ。最近タランティーノの「ジャンゴ」を観た（以下、ネタバレあり）。レオナルド・ディカプリオ扮する悪役が、骨相学の講釈をする。骨相学的に黒人は白人に隷属する傾向がある、という「科学」を説明する。南北戦争前は、このように黒人は白人に劣っており、奴隷になることを自ら望んでいるのだ、という「科学」が常識であった。「メタフィジカルクラブ」が看破するように、それはハーヴァードなどの北部でも同様だった。ヘーゲルは「精神現象学」で骨相学を「諸規定の没概念的で恣意的な予定調和」と批判した。事例研究もこのように観察者、研究者の主観による「諸規定の没概念的で恣意的な予定調和」になってしまうリスクをはらんでいる。そこをどう克服するか、は極めて難問だ。が、少なくともそのような「予定調和」のリスクには自覚的であるべきだ。

もっとも、ポジティビズムが独占的な医学の研究においてだって問題点はたくさんあるわけで（ディオバン事件を見よ）、問題点の存在はその概念の否定理由にはならない。

瑕疵の存在は問題ではない。瑕疵の存在にどこまで自覚的になれるか。ナラティブという美しい言葉で全てをチャラにし、患者の物語を美談にして満足しないクールさがあるか。そのようなクールで熱い態度を取り続ける自分にどれだけ懐疑的になれるか。

「こころとからだの和解」「未組織の病気」など、本書は魅力的なフレーズで満ちている。河合隼雄との対談、というボーナストラックもついています。

松江市民として、「はだしのゲン」閲覧規制に反対する。

以下、私的なメールを編集してブログにアップします。論旨はこういうことです。

今回の松江市教育委員会の「はだしのゲン」閲覧制限については、私は反対の立場をとります。誠に失礼とは存じますが、そのことを申し上げたく、メールを認めた次第でございます。

　自分たちの小学校修学旅行先は広島でした。松江市教育委員会に先日確認したところ、現在でも多くの小学校は修学旅行先を広島にしているそうですね。例外なく平和公園に行きますし、平和記念資料館にも参ります。そこには、マンガ以上に残酷な記録や写真が展示されています。「はだしのゲン」そのものも展示されていたと記憶しています。現在でも、原画展が行なわれているそうですね。
　また、私の記憶が確かならば、小学校で行われた映画会のひとつは「はだしのゲン」（実写版）であったと思います。この映画にどのくらいの残酷なシーンがあったかはもう記憶しておりませんが、いずれにしても松江市では平和教育、そして原爆のような兵器の愚かな使用がいかに残酷な営為であるか、子どもたちにしっかり教えているのだと思います。広島に隣接する島根県には被爆者が今も暮らしており、治療を受けています。我々にとって「原爆の問題」は当事者の問題であり、傍観者の問題であってはならないはずです。
　全員参加の修学旅行でこのような情報への曝露をしておきながら、自由閲覧の図書館に制限がかかるのは矛盾です。市の教育委員会の方によると、修学旅行前には授業で十分に準備をしているとのことですが、それならば中学校での制限はあきらかに矛盾ですし、高学年には自由閲覧が認められるべきです。図書館においては、本棚の配置の高さやコーナーへの設置の工夫で低学年の目に触れにくいような配慮はいくらでも可能です。
　教師と一緒に閲覧するのは問題無いという意見もありますが、読書というのはそのような検閲的、監視的な環境で行うものではないと考えます。行きつ戻りつ、ときには立ち止まりながら、あるいは繰り返し、自分のペースで読めるのが読書の読書たる所以で、国語の授業と同じようなやり方では堅苦しくて読書は楽しめません。ときに大人の目には残酷、背徳的と思われる表現、表記に後ろめたい気持ちで、心臓をドキドキさせながら読み楽しむのも、また読書だと思います。
　現在のようなネット社会において、目的をもって特定の本を探す意味での図書館の役割は減じています。図書館に行って目指す本がないこともあり、ネットのデータベースで検索したほうがはるかに容易だからです。そのような図書館のあり方であれば、カウンターと司書、検索端末があればよいわけで、本は倉庫にしまっておけばよいのです。しかし、図書館という「場」にいるとき、偶然出会う本との邂逅は、アマゾン・ドット・コムでは得られません。そのような偶然の邂逅の自由も、申請・閲覧という規制は奪ってしまいます。本棚にたくさん並んだ書物に囲まれている、そのことそのものに意味があるのです。
　エログロの表現はバタイユにも澁澤龍彦にも泉鏡花にも三島由紀夫にも見られます。古事記などの古典においてもおおらかな性描写はあちこちに見られます。村上春樹や綿矢りさにも見られます。それは表舞台の授業では教えられませんが、図書館という「場」において開示されています。多くの思春期の男女がこうした本から性を学んだはずです。あるいは暴力の暴力性を学んだはずです。私の経験では、図書館にこもって本を愛好する生徒はいじめっ子であるよりいじめられっ子である可能性が高いと思います。図書の暴力的な表現は暴力の否定抑制にも作用し、その逆にはならない可能性が高いです。後述するように暴力の無視は暴力を抑制しません。図書館に収められている本は、すべてが道徳的に模範的な本とは限りませんが、そのような余剰が担保されているからこそ、そのような「のりしろ」があるからこそ、豊かな人間性を涵養する機会が増しているのだと私は信じます。
　報道で伝え聞くところによると、そしておそらくそれは正しいものと私は推測しますが、今回の規制のきっかけになったのは政治的なある傾向を持つものによる要請がきっかけになったものと思います。「はだしのゲン」にある種の政治性を見出すのは容易ですし、それに賛成する人も反対する人もいると思います。しかし、一定の政治的傾向を否定することは、たとえその政治的傾向が妥当でないと判断されている場合でも極めて危険な判断であり、そういう理由で図書館から書物を排除、制限することは好ましくないと考えます。私の母校の図書館には今でもヒトラーの「我が闘争」や「毛沢東語録」、スターリンの回想録などが収められていることと思います。ヒトラーは世界のほとんどの社会で否定される存在ですが、しかし彼の書いたものそのものを否定したり排除すれば、それはナチスドイツがかつてたくさんの書物を焚書にしたことの模倣になってしまいます。その本がどういう政治的性向を持っていても、それを閲覧する自由そのものを排除することがどれだけ危険であるかがここからも分かります。ヒトラーの書いたものを自由に読め、また読むことだけがヒトラーのあり方を否定することにつながるのです。それはミルが以下のように書いたとおりです。

　正当と見なされるような結論に結びつかない探求をいっさい禁止すると、もっとも傷つくのは異端者の精神ではない。最大の被害者は、異端ではないひとびとである。ひとびとは異端者とされることを恐れて、精神ののびやかな発展をすべて抑制し、理性の働きをすくませる。*

ミル「自由論」（光文社文庫、齋藤悦則訳）

　私は医学教育のため、現在毎年のようにカンボジアに参ります。ご存知のようにカンボジアではポル・ポト派による知識人の粛清のため、教師や医師などが何百万人と殺されてしまい、文字や言葉や知識が完全否定されてしまいました。殺したのは十代前半のクメール・ルージュの子どもたちでした。クメール人は普段は温厚でおとなしく、彼らがあのような残虐な殺戮を行ったというのは実に不思議な感じがします。が、どんなにおとなしくて温厚な人でも残虐な行為を平気で行うことが可能であり、そのことはアイヒマン実験が実証しています。上述のように、残虐性から目をそらしているだけでは残虐性は回避できず、残虐性を積極的に否定することだけが、残虐性を抑制することを可能にするのです。
　私は感染症のプロとして性教育を中学生や高校生に提供しています。本当は小学生にも行いたいのですが、日本の性教育環境の遅れからそれが容易になりません。子どもたちにショックを与えないように、と性教育には様々な規制、抑制が課せられますが、そのせいで望まないセックス、望まない妊娠、望まない性感染症、望まない性暴力の被害に遭い、それこそ取り返しの付かないショックを受けた形で私の外来に患者となってやってくるのです。規制的な「大人の子どもに対する配慮」はもちろん必要なことですが、ときにカウンタープロダクティブなものにもなるのです。
　以上、医者として、教育者の端くれとして、同郷のものとして、思うところを記しました。多くは教育学的に常識であり、釈迦に説法であることは重々承知いたしております。立場上様々な調整が必要で、そう話が簡単でなかろうことも国立大学の職員として想像するところでもあります。失礼の段は重ねてお詫び申し上げます。しかしながら、島根県は、そして松江市は、教育上、外的圧力に不当に屈することはないこと。そして誤りがあればそれを率直に認め、訂正する勇気と知性を持ち合わせていることを、それを自信をもって自慢できることを、こころから希望しています。島根県民として、松江市民（あるいは宍道町民）として誇りを持てるような教育が、故郷で十全に提供されることを、心から希望しております。
　末筆ながら、酷暑の続くなか、体調を崩されませんようお祈り申し上げます。

岩田健太郎

呼吸器内科医の良心と良識がここにある。「私は咳をこう診てきた」

本書は泣けました、まじで。素晴らしいの一言です。

伏線は、そのまえの講演だった。肺炎の治療がうまくいっているときの画像フォローは原則不要、という話をしたとき、1人の呼吸器内科医が噛み付いた。肺がんによるpostobstructive pneumoniaなどを見逃すといけないから、自分が画像フォローはするのだと。そう上から自分は教わったのだと。

いったい、肺炎患者100人がいたとして、そのなかにpostobstructive pneumoniaのひとは何人いるのだろう。たぶん、1人もいないだろう。通常の医療のセッティングでも。呼吸器内科の専門外来でも。それは、まれな事象である。ときには、あるが。そのリスクヘッジのために行なうレントゲンやCTの誤診や放射線曝露のリスクとのバランスはどう勘案しているのだろう。「画像が綺麗にならない」という理由で延々と続けられる抗菌薬のリスクはどうだろう（このリスクは「CRPが陰性にならない」症候群と同列）。

リスクの双方向性について、なぜ日本の臨床現場では学ばないのだろうか。患者も、医者も。というか、「上から教わった」という伝統芸能が、正当であるという担保はどこから来ているのだろうか。これだけ医学が進歩し、知識は刷新され続けるというのに。

と、絶望気分でいるときに手にとったのが本書。いや、参りました。

著者は、1970年代に医師になった医師である。こういう医師で、エビデンスの意味を理解する医師は少数派である。そのエビデンスをクサスでもなく、全肯定するでもなく、その先にあるものを見据える医師はもっと少数である。呼吸器内科医でありながら、呼吸器疾患以外の鑑別（GERDとかPNDとか）を顧慮しながら、「その周辺」に目配せがきく医師はさらに少数である。在宅医療とそのナラティブにまで視線が伸びている呼吸器専門医となると、、、これは稀有な現象としか言いようがない。

その文体が文学的であり、シャーロック・ホームズが引用され、診断に対する敬意とこだわりが示されているばあいは、もう絶滅種である。「頻度」の概念、「抗菌薬を使用しない選択肢」、「グラム染色の意味」まで確認されていれば、もう感動モノのレアケースである。涙がでるわけである。

本当は、本書は「呼吸器内科専門医からそうでない医師へのメッセージ」だったのだと想像する。でも、ぼくは思う。呼吸器内科医こそ、本書を読んでほしい。世界の外から、自分の世界を睥睨してほしい。ガガーリンが地球を見たように。そのとき、その世界の美しさは再度自覚されるはずだ。地上にいるときには、気づきもしなかった美しさが。

「本当に」医者に殺されない47の心得 最終回 [心得47] 医者はジャッジ（裁判官）ではない。患者は主役ではない。中心のない医療のススメ

　医者というのは、基本マジメな人が多いです。誠実でもあります。少なくとも、患者を実際に診ている臨床医は真剣に患者のために尽くしているものです。
　しかしながら、「善意」は結果を保証しないのも、また事実です。いや、善意でやっている分、その間違いには気づきにくいし、指摘されても直りません。良かれと思う思いが強くなればなるほど、その思いは患者の思いとは噛み合わなくなるのです。患者の言葉に耳を傾けず、ひたすら「自らの正義」を強要しようとするからです。マジメな医者ほど、とくに。
　近藤誠氏や内海聡氏は現代医療のあり方に批判を投じました。しかし、ほとんどの医者は彼らの言葉を「自分たちの存在否定」という捉え方をしました。よくよく話を聞くと、かれらの意見にも「なるほどなあ」と思う点もあるのですが。
　医者は、もともと批判に弱いのです。対話を学んでいませんから。批判に慣れていませんから。で、各論的な批判も「俺達のやっていることが否定されている」と人格批判にとらえてしまいます。で、逆ギレして「あんなやつとは話ができん」とこちらも人格否定です。
　海外では、学会でも学術雑誌でも「ここのところはおかしいんじゃない？」と議論を重ねていく、いわば弁証法の伝統があります。しかし、日本の医療界では「そうなっている」というしくみと慣習があるだけで、議論を重ねて積み上げていく、いわば弁証法のやり方はありません。議論は「議論しましたよ」という言質を与えるためだけに行なうことがほとんどです。学会は自分の意見を主張するだけ。質疑応答は、「後学のために教えていただきたいのですが、、、」と質問口調ですが、実は自説を述べるチャンス。シンポジウムは、ミニレクチャーシリーズ。
　会議の前に結論は決まっており、厚労省の官僚が用意した資料を否定するような輩は最初から会議には呼ばれません。すべては形式なのです。だから、ディオバンのような捏造事件でも「エビデンスがでました」という一言でころっと騙されてしまうのです。
　「問いを問う」ことが苦手な日本の医者は、患者の価値観を問うことも端折ってしまいます。
　患者のゴールは多様です。どのような医療を受け、どのように生きていきたいかも、多様です。その患者の多様な価値観を聞き取り、その価値観に一番近いテイラーメイドの医療を提供するのが医者の仕事です。しかし、患者との対話がないままだと、オートクチュールのユ◯クロっぽいプロダクトしか提供することはできません。そこで検査の異常値にはすべて薬が提供されます。高血圧にはARB、糖尿病にはDPP4阻害薬、尿酸値にはザイロリックが出されます。なぜ、出すのか。医者は問いを問いません。患者も医者に質問しません。「そうなっているから、そうなっている」のトートロジーなのです。
　多様性を欠いた医療は、貧弱な医療です。それは、敢えて乱暴に言うならば、「途上国的な医療」です。
　集団予防接種、集団に寄生虫の駆虫薬、集団にビタミン剤、集団に肝油。かつて戦後の日本がそうだったように、医療の問題が露骨に人の健康を残っていた時には、医療は画一的で、集団的でもよかったのです。
　しかし、平均寿命が伸び、ケガとか感染症とかいう「露骨な医療問題」が払拭されはじめたとき、医療に残された問題は「微妙な問題」となりました。ガンには抗癌剤は効くけれども、百発百中ではありません。それは微妙に効きます（やらないより、やったほうがまし程度）。心臓病の治療（アスピリン、βブロッカーなどなど）も、微妙に効きます。多くの予防接種も、コレステロールの薬も、糖尿病の薬も（もし効くとしても）「微妙」なのです。スカイダイビングをするときのパラシュートのように、露骨に人の生命を守ってくれないのです。
　そのような微妙な選択の場合、メリットとデメリットの差も「微妙」になっていきます。パラシュートを着けて空から飛び降りるのと、着けないのとは、その差は「露骨」です。しかし、高血圧や糖尿病やコレステロールや尿酸やらの薬を飲まなくても、次の日即死するわけではありません。こうした薬には副作用のリスクがついて回ることを考えると、「絶対飲め」と強要するほどのインパクトはありません。薬の副作用もありますし。お金もかかりますし。
　だから、「対話」が必要なのです。微妙な問題には、「あえて治療しない」という選択肢も、やはり選択肢のひとつなのです。それを「医療の敗北」と捉えず、「医療の豊かな選択肢」として、真正面から向き合う覚悟が医者には必要です。医療は人生において大事な要素のひとつですが、要素の全てではないのですから。健康は大事な価値のひとつですが、価値のすべてではないのですから。
　三浦雄一郎氏は、人生を登山にかけました。登山は露骨な健康リスクであり、多くの人が山で命を落としています。医者が健康を価値のすべて、としてしまうと、「山にはもう登るな」となってしまいます。でも、三浦氏から登山を奪い取ったら、それはもう三浦氏のリアルな人生ではないのではないでしょうか。
　医者はジャッジメンタルになってはいけない。ぼくは研修医のとき、そう教わりました。judgementalとは、患者は「こういう人だ」と決めつけてかかる態度です。あの人は薬飲まない人だから、とかタバコを止めない人だから、と決めつけ、（こっそり）蔑む態度です。
　Judgementalという言葉を分割すると、judge+mentalとなります。Judgeは裁判官の意味でもあります。裁判官、司法のメンタリティーです。
　医者は、裁く立場にはありません。患者はああだ、こうだとジャッジするのはだれか別の人がやることです。ぼくらは、相手がどういう患者であれ、同じような態度と心で振るまい、そして多様な判断をします。もちろん、感情的に「あれー」と思うことはあるでしょう。しかし、それを赦すところから始める。それが、我々のスタート地点なのです。

　赦すという言葉は万人へのものじゃ。

シェイクスピア「シンベリン」第五幕第五場

　医者に必要なのは、赦しの感情です。健康に生きない、という選択肢も選択肢のひとつとして認める勇気と寛容です。正義をゴリ押ししない寛容です。他者の言葉に耳を傾け、相手を全否定しない寛容です。極論に固執しない寛容です。
　医者は、もう少し肩の力を抜く必要があります。たかが、医療です。たかが、医学です。それは重要なアイテムですが、経済とか、政治とか、倫理とか、教育とか、平和とか、家族とか、友情とか、愛とか、、、そういうたくさんたくさんある大事な価値のなかの一要素に過ぎません。我々は、所詮医者に過ぎません。患者の苦悩をすべて取り払うことなどできないのです。
　ぼくの患者さんは多くの苦悩を抱えています。病気以外の苦悩も。お金がない、仕事がない、夫が言うことを聞いてくれない、姑がいじめる、職場でハラスメントがある、孤独だ、つらい、生きる理由を見つけられない、、、こういう患者さんに何の助けにもなりません。
　ぼくにできることは、ただ病気を見つけ、治療するだけ（できたとしたら）。それは、たくさんたくさんある患者の苦悩のほんのひとにぎりにすぎないのです。全人的医療なんて軽々しく口にすべきではありません。患者に自分の財布から金銭を与え、仕事を失った患者を雇用し、友人になって孤独から回避し、一緒に合宿やって家族との軋轢や、友人のイジメや、そうした全ての苦痛と取っ組み合う覚悟ができないぼくらが、軽々しく「病気を見ずに人を見る」なんて口にすべきではないのです。
　「医学不要論」は極論です。もちろん、医学は必要です。でも、「医学は、わりと不要論」はありだと思います。ぼくら医者は、マジメすぎて、医療のこと、医学のことを考えすぎです。もうちょっとのんびりと、やんわりと、医学・医療以外のことも考えるべきなのです。例えば、歌のこと。例えば、花のことなども。

　医者がマジメすぎて、人間味を失い、朝から晩まで医療のことばかり考えるようになった遠因は患者にもあります。必要もないのに「念のため」受診し、「念のため」検査を要求し、「念のため」薬を要求する。次の日になったら「念のため」別の病院を受診する。ちょっと気に入らないことがあるとすぐにクレームをつける。医療ミスがあったんじゃないかと勘ぐる。重箱の隅をつつく。陰謀論に走る。
　このような医療の乱用が、医者から時間を奪い、余裕を奪い、そしてあなたの話を聞かなくさせてしまいました。医者が話を聞いてくれないから、信用できなくなる。信用できないから、「医学不要論」のような極論が蔓延します。
　医者が振り返りの時間を取り戻し、歌や花のことを考える余裕を取り戻し、そして医学・医療のこと以外にも意識を振り向けられるようになったとき、そのとき、本当に豊かな、「わりと不要な医学」の本当の恩恵をみなさんは受けることができるようになります。多様性を認め、患者の価値観に耳を傾ける、本当に豊かな医療。あなただけのための、医療。

　だから、患者「中心」の医療ではダメなんです。アメリカでは、「患者中心の医療」のスローガンが過ぎて、患者VS医療の図式ができ、ヘゲモニー争いが起き、そして権利を行使するための訴訟が増えました。
　「中心」は誰かの、誰かに対する優位を想起させます。それが明文化されていなくても、「実はオーセンティックな「患者中心の医療」はそういう意味じゃなくて」と説明しても無駄です。ほのめかし、がなされていること「そのもの」が重要なのです。
　患者は医療の世界の一参加者です。一参加者にすぎない、と規定すれば楽になります。自己決定のプレッシャーに苦しむ必要も、自分の権利が十全に行使されているか、神経質にチェックする必要もなくなります。
　「中心」にどっかと座るのではなく、他の人達と同じ高さにいて、全体にもまなざしを向けるのです。後ろにも目を向けなければいけません。あなたがベラベラしゃべっている後ろに、イライラ待っている患者はいないでしょうか。
　だれも中心にいない。みんなが少しずつ、全体のことを考える。そのとき、患者にとっても最良の医療がやってくるチャンスが到来します。「あなただけのための」豊かな医療を甘受できます。自分のことだけ考えていると、自分にとってベストの医療は手にはいりません。

　日本の医療は現在も発展途上にあります。しかし、昭和40年代の日本の医療よりも、50年代、50年代よりも60年代。60年代よりも平成のほうが、日本の医療はベターです。技術的にも、態度的にも、真心的にも。日本の医療はAt its bestな状態なのです。
　そして、日本の医者も、史上最高の医者たちです。歴史上、日本の医者がこれほど優秀だったことはかつてありません。10年前や20年前の医者よりも、今の医者のほうが格段に優秀です。技術的にも、態度的にも、そして真心的にも。
　しかし、まだまだ良くなる余地はあります。もっともっと日本の医療はよくなるべきです。そのために、医者がやるべきことはたくさんあります（まずは、肩の力を抜きましょ）。患者にできることもたくさんあります（まずは、眉間のシワをやめましょ）。
　そして、日本の医療がもっともっとよくなったとき、ぼくらは「本当の意味を込めて」言うのです。「「医学不要論」？ そういえば、そういうのあったよね。ま、あのころは皆、余裕なかったしね。内海センセも最近はだいぶ丸くなったみたいよ」

＜了＞

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得46] 医学・医療最大の敵は、「極論」である

　さ、この連載もあと2回です。長らくお付き合いいただきまして、ありがとうございました。
　本書は、「アンチ極論」のパロディです。上質なパロディは元ネタについて言及しないものですが、ま、ぼくはそんなに品は良くないので、出しちまいますね。
　本稿の元ネタ（パロディの対象）は、近藤誠氏の「医者に殺されない47の心得」（アスコム）と、内海聡氏の「医学不要論」（三五館）です。ま、想像に難くないですよね。
　両者の特徴は「極論」です。例えば、

今の日本で大人のかかる病気はたいてい「老化現象」で、医者にかかったり、薬を飲んだりして治せるものではないからです。（「47の心得」27ページ、以下「47」）

現代医学のほぼすべてに科学的根拠はなく、それが対症療法（アロパシー医学）を生み出すもととなる。あなたが知っている検査の安全性は嘘であり、あなたが信じる教科書は嘘である。その教科書や論文たちは常に捏造と情報操作に満ちている。（「医学不要論」33ページ、以下「不要」）

　近藤氏の定義によると、「老化現象」は「細胞の遺伝子に傷がつき、それが蓄積して、体にさまざまな障害を引き起こす肉体の変化のこと」とされます（「47」28ページ）。この定義だと、心筋梗塞とかがんとかもみんな「老化現象」となります。
　しかし、細胞の遺伝子に傷がつくのは老化に伴う結果ですが、老化「そのもの」と言い切ってしまうのは「言い過ぎ」ですし「極論」です。近藤氏はアンチエイジングを批判し、「結局やっていることは役に立たないか、見せ掛けの化粧や整形のこと」(「47」28ページ）と断じていますが、それらと、心筋梗塞やがんの治療とは関係ありません。意図してか無意識なのかは知りませんが、議論のすり替えが行われています。
　現代医学の多くには科学的根拠はありませんが、「ほとんどすべて」は極論です。内海氏の特徴は、医学という学問に物理学や数学のような「厳密性」がないことを根拠に、医学には「根拠がない」と断じているのですが、それは社会学系の全ての学問にも言えること。そもそも学問体系が異なる領域に、別の体系を当てはめること自体無茶ですし、その数学ですら、ゲーデルの不完全性定理など、完全には証明できないことが証明されている（こともある）。これも「極論」ですね。
　近藤氏は高血圧もコレステロールも高いほうが「長寿のもと」と主張します（「４７」37ページ）。確かに、[心得14]でも指摘したように、なんでもかんでも高血圧を薬で治療するのは問題ですが、これも「極論」。やはり、コレステロールや血圧を下げることで利益を得る人もたくさんいるのです。
　内海氏は、自身が体験した白血病治療の大変さをもって、「たとえ血液のガンでも医学不要論では抗ガン剤治療はすすめない」と主張します（「不要論」183ページ）。科学的厳密性を希求したわりには、経験論ですか。ま、イジワルなツッコミはともかく、近藤誠氏ですら、白血病については化学療法を推奨しています。なかなかすごいですね。
　ですが、このような「極論」はウケるんです。とにかく人気がある。医療の世界にかぎらず、「結局あいつが悪いんだ」みたいな言い方はスカッとしていて気持ちがいいですからね。某関西の市長さんみたいに。
　近藤氏も内海氏も、医療界（内海氏の言う「イガクムラ」）を悪の巣窟とし、自らをその巨大な的と戦う孤高の戦士として設定します。そのヒロイズムに、市民は感動するのです。
　本屋さんにいくと、医療・医学・健康本はこのような「極論」に満ちています。こうやれば健康になれる。こうすればガンにならない。こうやったら老化は防げる。こんなのばっかし。
　こういう断言口調の医療・医学・健康本はすべてインチキです。断言しときます。極論ですが（笑）。
　本連載でもお示ししたように、医療・医学はそんなにズバッ！バシッ！ゴゴゴゴゴ、っと極論、断言かませるものではありません。
　どちらかというと、医療・医学はより微妙で微細で、わかりにくいものです。高血圧の治療薬も、吉と出る場合も凶と出る場合もあります。ほとんどの医療が、吉と出る場合も凶と出る場合もあるのです。Aという主張がでても、「とはいえ！」と必ず反論がかえってくるのです。これが医療・医学の本質といえましょう。というか、そもそも近藤氏も内海氏も、既存の医学上のデータ解釈が案外間違っていますよ、という着眼点から既存の医療に喧嘩を売っているのです。話はそう簡単ではないのは、両者が一番ご存知だとぼくは想像しています。
　そんなわけで、本連載で、ぼくはこのような医療・医学の「微妙な世界」をできるだけわかりやすくお伝えしようと思いました。しかし、口ごもるような口調では、伝わりにくい。わかりにくい。読みにくい。納得しにくい。説得力がない。人気が出ない。
　そのため、わざと「極論」口調で議論を展開させることにしました。ズバッ！バシッ！ゴゴゴゴゴ、です。で、「とはいえ！」と話をひっくり返し、「ことはそう単純なものではないんですよ」とカウンターをかましておきました。これを繰り返し繰り返しやることで、白黒はっきりしにくい医療・医学の世界観を、身体的に体感できるといいな、と思ったからです。ちょうどスパークリングを繰り返すボクサーのように。

とはいえ！

　近藤氏や内海氏のような「極論」ですが、ぼくはそれに対応した（しなかった）既存の医者にも問題があると考えています。
　多くの医者は、彼らを「トンデモ」とレッテルを貼り、全人格を全否定し、議論の余地なし、と黙殺しました。近藤氏や内海氏は孤高の騎士役を演じましたが、彼らを単なるドンキホーテ扱いにしたのです。
　医者は、すでに指摘したように「問いを問う」のが苦手です。これはつまり、「コミュニケーションをとる」「対話をする」ことが苦手なことと同義です。相手の主張を丁寧に聞き、「そこはどういう意味ですか」と質問を重ね、さらによいものを目指していくのが弁証法です。が、多くの医者はこのような対話のプロセスを重ねる訓練を受けていません。
　多くの医者の発想は、「あいつらは俺達のやっていることを批判している。だからひどい奴らだ」という全否定なのです。
　でも、これってやはり一種の「極論」ですよね。既存の医者団体と、近藤氏と内海氏とは、主張は真逆ですが発想のプロセスはある意味「そっくり」です。
　近藤氏も内海氏もよいことを言っているのです。少なくとも、現在治療を受けている高血圧やコレステロールや尿酸のなかには、薬で治さなくてもよいものもたくさんあるのは事実です。がんの検診にも役に立たなそうな検診もあり、それが無批判に使用されています。薬の選択は製薬メーカーに踊らされ、無批判に「新しい薬」が優先されています。そのような環境が、「ディオバン事件」のような捏造事件の温床ともなりました。
　完全に100％正しい人間なんて存在しません。100％完全に間違っている人間もやはり存在しません。ぼくらは、どういう意見の相手でも各論的に対話し、間違っていると思える「論旨」や「データ」に反論します。でも、人間そのものを全否定し、コミュニケーション拒否、ではだめなのです。
　しばしば医者は、近藤氏や内海氏の意見を「言うまでもなく」間違っていると断じます。しかし、「言うまでもなく」ではだめなのです。言わなければいけないのです。トンデモ、デマと呼ばれているものに対峙するには、丁寧に、各論的に反論するのが最良なのです。もちろん、黙殺してもダメなのです。つまりは、次のJ・S・ミルの言葉に要約されるのです。

*　封じようとしている意見がじつは正しい場合と、やはり間違っている場合を、それぞれ別個に考察する必要がある。それぞれの場合で、議論の領域が異なるからである。われわれはそもそも、自分たちが封じようとしている意見が間違ったものであるとの確信はけっしてもちえない。また、かりに間違っているとの確信をもったとしても、その意見の発表を封ずるのはやはり有害である。

　正当と見なされるような結論に結びつかない探求をいっさい禁止すると、もっとも傷つくのは異端者の精神ではない。最大の被害者は、異端ではないひとびとである。ひとびとは異端者とされることを恐れて、精神ののびやかな発展をすべて抑制し、理性の働きをすくませる。*

ミル「自由論」（光文社文庫、齋藤悦則訳）

というわけで、次回はいよいよ最終回です。

　

夏のプチボーナストラック 「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得45] 高齢者の不眠は、難しい

　眠れない患者って多いです。とくに、高齢者に多い。
　で、眠れない患者にはどうしたらよいか。
　そう、医療の本質は「問いをたてる」ことでした。「なぜ」眠れないか、を考えます。
　部屋が明るすぎて眠れない人がいます。テレビをつけっぱなしにしていてうるさくて眠れない人がいます。昼間寝過ぎていて夜眠れない人がいます（昼夜逆転）。コーヒーやその他カフェインの摂り過ぎで眠れない人がいます。お酒を飲んで眠れるとおもいきや、案外眠りは不安定になります。ベッドの上で編み物をしたり、本を読んだりしていて「ベッドの上で眠る時と活動するとき」がグチャグチャになって眠れない人もいます。ベッドの上でやることって２つしかないんですよ。
　このように、眠れない原因を探ってやると、「案外」いろいろ見つかるものです。
　ところが、多くの医者はこのような事情を勘案することなく、さらっと眠剤を出してしまいます。でも、それでは問題解決にはなりません。
　　例えば、高齢者にも「不眠」は多いですが、例えばそれは「トイレが近い」ということだったりします。その場合は「トイレが近い」のほうを治療すれば「不眠」も治るのです。
　いわゆる眠剤には大きく分けると３種類あります。ベンゾジアゼピン系と呼ばれる眠剤（よくみるのは、デパスとかハルシオン）。ベンゾジアゼピンじゃないんだけどそれに似ている眠剤（よく見るのがマイスリー）。それらとは関係ない眠剤、の３つです。
　そのうち、デパスとか、ハルシオンとか、マイスリーみたいな前者２つについて考えてみましょう。
　例えば、マイスリー（ゾルピデム）では、高齢者がふらふらして、転んで骨折、、、のリスクが高まるという研究があります（J Am Geriatr Soc. 2001 Dec;49(12):1685-90.)
　デパスやハルシオンやマイスリーなどを高齢者が飲めば、だいたい１３人に1人くらいの割合で眠りの質は改善します。でも、6人に1人は副作用に苦しむというデータもあります。どうも割にあわないですね（BMJ 2005; 331: 1169)。
　あるいは高齢者に「眠剤」を使い、その量を増やしていくと、どんどん死亡率が増していき、なんとガンも増えていく、という研究もあります（BMJ Open. 2012 Feb 27;2(1):e000850. doi: 10.1136/bmjopen-2012-000850.)。
　アメリカのFDA(食品医薬品管理局）は「眠剤」の副作用を警告し、安易に用いないよう求めています（http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2007/ucm108868.htm）。
　たかが眠剤、と医者の方も患者の方も眠剤をなめてかかっているところがありますが、そんなに生易しい薬ではありません、、、、なんて脅しをかけたら、モット眠れなくなるのかなあ。　

　ベンゾジアゼピン系の薬についてもう少し。
　高齢者にベンゾを使うのはできるだけ避けるように、というのがぼくの上級医の教えでした。で、日本に帰ってきてあまりに多くの高齢者がカジュアルにベンゾをもらっているのでベックラこいたものです。ちゃんとリスクも吟味してるのかな。
　いわゆる「安定剤」のベンゾジアゼピンには、

クロチアゼパム（リーゼ）
オキサゾラム（セレナール）
アルプラゾラム（ソラナックス、コンスタン）
ジアゼパム（セルシン、ホリゾン）
ロフラゼプ酸メチル（メイラックス）
エチゾラム（デパス）
ロラゼパム（ワイパックス）
ブロマゼパム（レキソタン）
クロナゼパム（リボトリール、ランドセン）

などなどたくさんあります。
　高齢者はベンゾジアゼピンの作用が効きやすく、かつ抜けにくい（長く効果が続く）のが特徴的です。また、認知機能の低下、錯乱、転倒、骨折、交通事故などのリスクがあります。米老年医学学会（AGS)は、ベンゾジアゼピン系の「安定剤」を不眠や急に混乱したとき（せん妄、といいます）に使わないように勧めています。あと、認知症の患者にも通常は使わないようにも勧めています（J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31.)。
　「精神科の薬」は、功罪ありますが、最近は「罪」の問題がクローズアップされています。
　例えば、認知症。認知症の治療はなかなか難しいですが、日本ではよく抗精神病薬（antipsychotics)が使われています。
　もともと抗精神病薬とは、統合失調症（昔でいう、精神分裂病）の治療に用いられる薬です。ところが、日本ではうつ病とか認知症の患者さんにもこういう薬がよく用いられています。どうしてなんでしょうね。
　よく見る抗精神病薬には、例えば

クロルプロマジン（コントミン、ウインタミン）
ハロペリドール（セレネース）
リスペリドン（リスパダール）
オランザピン（ジプレキサ）
クエチアピン（セロクエル）

　などがあります。クロルプロマジン、ハロペリドールなどは古い抗精神病薬で「第一世代」とも呼ばれます。リスペリドン、オランザピン、クエチアピンは比較的新しい抗精神病薬で「第二世代」とも呼ばれます。
　で、米老年医学学会（AGS)は認知症にこのような抗精神病薬を使うことに反対しています（J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31.)。こういった薬を認知症患者が飲むと脳卒中や死亡のリスクが高まるためです。あと、同じ抗精神病薬でも、ハロペリドールは高齢者の死亡率をあげるので、使うのならリスペリドンのような「第二世代」のほうがベターです。もっとも、第二世代であっても心筋梗塞のような心臓病での突然死は増える、というデータもあります（Arch Gen Psychiatry. 2001 Dec;58(12):1161-7. NEJM 2009 Jan 15;360(3):225-35.))。
　こういったお薬、上手に使わないと内海聡氏あたりに叱られますよ。

とはいえ！

　お薬というのは一意的に悪いもの、と決めつけてはいけません。これはもう繰り返し申し上げてきました。
　例えば、抗精神病薬は、オリジナルの統合失調症に使えばかなり症状を抑えることが可能です。
　卯月妙子さんの「人間仮免中」（イースト・プレス）というマンガがあります。自身が統合失調症である卯月さんの自伝的なマンガで、統合失調症によっていかに彼女が苦しんできたかが、柔らかいユーモアと残酷な現実描写でじわじわと伝えています。
　人が100人いればそのうち1人は統合失調症、といわれるくらいこの病気は多いのですが、その治療はなかなか大変です。社会の偏見が強いのもまた問題です。
　こうした患者さんには抗精神病薬は症状の改善にある程度役に立ちます。すっきり完治、とはなかなかいかないようですが、少なくとも「ベター」な選択ではあるのです。
　ベンゾジアゼピン系の薬も、パニック発作など、不安神経症の患者さんにはとても重要なお薬です。多くの患者さんが薬の副作用を恐れ、「依存症」になるのを恐れ、病気の苦しみを我慢します。このような「要らぬ我慢」を強いないよう、きちんとベンゾジアゼピン系で治療することはとても重要です。
　全ての医療は、文脈依存的であり、その功罪は「使い方」次第です。全肯定も全否定もしないやり方で、お薬や医療と付き合っていきましょう。
　さ、もう少しでこの連載もおしまいです。そろそろ「まき」に入りますね。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得44] ぼくは出さない（飲まない）、PL顆粒

　PL顆粒という薬があります。いわゆる「風邪薬」です。
　風邪「そのもの」を治す薬は残念ながら存在しません。スピルバーグの未来SF映画「マイノリティー・レポート」でも、近未来の世界に「風邪薬」がないのを登場人物が嘆くシーンがあります。近くて遠い存在が、風邪薬です。
　では、PL顆粒には何が入っているのでしょう。案外、医者も知らないんじゃないかな（処方しときながら）。
　PL顆粒に入っているのは、

サリチルアミド（解熱鎮痛薬）
アセトアミノフェン（やはり解熱鎮痛薬）
メチレンジサリチル酸プロメタジン（抗ヒスタミン薬）
カフェイン（カフェインです）

　さて、抗ヒスタミン薬とは何でしょうか。これは鼻水やくしゃみを止めてくれる薬です。アレルギー性鼻炎や結膜炎（たとえば花粉症）なんかにも使います。
　要するに、PL顆粒とは、熱を抑えて、鼻水を抑えて、くしゃみを抑えて、あとはカフェインですこ～しテンションを上げてもらって、風邪の症状を抑えこみ、「そのうち自然に治ってくれる」までの時間稼ぎをしているのです。
　ですが、ぼくは基本、PL顆粒は処方しません。自分が風邪ひいても飲みません。とくに、高齢者の風邪には絶対にPLは使いません。
　サリチルアミド。これは、[心得7]でお話したロキソニンやボルタレンの仲間です。NSAIDsと呼ばれるグループの解熱鎮痛薬で、胃潰瘍や、腎不全、それにアレルギー反応などが問題になることがあります。高齢者はとくに腎臓が危険です。　
　さらに問題は、抗ヒスタミン薬である、メチレンサリチル酸プロメタジンです。
　抗ヒスタミン薬はヒスタミンという物質を抑える薬で、鼻炎や蕁麻疹には効果を発揮します。しかし、その副作用として、眠気が起きたり、口が乾いたり、便秘がひどくなったり、あるいはオシッコが出なくなったり（尿閉）することがあるのです。
　高齢者にはとくに、抗ヒスタミン薬が強く作用してしまうのです。PL顆粒を処方されたあと、おしっこがでなくなって入院、という高齢者を、ぼくは年に数回は見ます。
　また、眠気、ふらつきは転倒の原因になります。高齢者の転倒はバカにできなくて、頭を打って脳内出血（慢性硬膜下血腫。ぼくらの符丁では、「まんこう」という素敵な名前で呼んでいます）や、股関節の骨折の原因になります。怖いですよ。
　米老年医学学会（AGS)は高齢者への抗ヒスタミン薬の使用は避けるよう推奨しています（J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. ）。
　よく、小児科医の先生は「子供は大人のミニチュアじゃない」といいます。子供は、病気の出方や治り方、薬などの代謝が大人と違っており、大人の医療をそのまま応用するのではうまくいかないからです。同様に、「高齢者も大人の（直線的な）延長線上」にはありません。薬の作用は異なり、その副作用は強く出やすくなります。副作用に苦しみやすい高齢者ほど、お薬がたくさん出されているのは、皮肉な話です（[心得26]のポリファーマシーの話参照）。
　PL顆粒のような、簡単な薬ほど誤用されています。とくに高齢者にはPL顆粒を処方すべきではありません。そして、患者のほうも、「あ、あのピー何とか出してちょうだい」なんて言っちゃ、だめなんですよ。

とはいえ！

　風邪には抗生物質は効きません。風邪にPL顆粒を飲むことはオススメできません。
　では、風邪をひいたら、どうしたらよいのでしょう。
　ぼくのオススメは、家でゆっくり寝ていることです。水分を十分に摂って脱水を避け、仕事や家事はいったんおやすみし、嫌なことは忘れてストレスを減らします。とにかく日本の患者さんは休養をとるのがものすごく下手です（周りの圧力も問題です）。下手の考え休むに似たり、じゃなくてちゃんと休まなきゃダメなんですよ。
　果物などで水分とビタミンを補給するのもオススメです。もっとも、最近の研究ではビタミンCは風邪にはあまり効かないそうです（Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD000980. doi: 10.1002/14651858.CD000980.pub4.)。また、水分補給も本当に風邪に良い、というデータは不十分という意見もあります（BMJ 2004;328:499）。
　ハチミツをなめると、夜出る咳が減るそうです（Pediatrics. 2012; 130:465-71)。これなんか、いいですね。
　あと、この連載では特定の商品をオススメするのはできるだけ避けているのですが、大正薬品が出しているヴィックスヴェポラップ（http://www.taisho.co.jp/vaporub/）。ま、あれはメントールとかユーカリ油とかが入っていて、胸に塗るだけなんです。ぼくなんか、「ああいうのはインチキだからやめとき」と患者さんに言ってしまいそうなのですが、実はちゃんと研究があって、子供の夜間の風邪症状をよくしてくれるんですって！（Pediatrics. 2010; 126: 1092-9)。思い込みって危険ですね。ちなみに、ぼくはこのメーカーから何ももらってませんからね、ドリンク一本たりとも。
　てなわけで、実は風邪をひいても医者にかかるメリットは大きくありません。待ち時間でしんどいだけだったりして。
　とはいえ、とはいえ。風邪の患者さんは外来に来ます。で、ぼくは風邪の患者さんには漢方薬を出すことが多いです。症状に合わせて、麻黄湯、柴胡桂枝湯、小青竜湯、麦門冬湯、半夏厚朴湯、竹筎温胆湯などなどを使います。香港など、海外では研究データも出ていますが、日本の製品については、残念ながらまだ十分な臨床研究がなされていません（Cough. 2006 Jun 22;2:5.）。風邪の研究はやらにゃー、と思っています。

夏休みちょこっとボーナストラック。「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得43] そんなにCT撮っちゃって

　日本人の患者は本当に検査が好きです。医者も検査が大好きです。
　人口1000人あたりのCT検査数は年間121.5件、MRIが44.8件で諸外国より図抜けて多いです。もっとも、実はアメリカ人はもっと多いのですが。
　CTは要するに、「ハイテクを使ったレントゲン写真」なので、放射線曝露があります。一回に尽き、10mSvくらい（種類によりますが）。2回受けただけで、年間許容被ばく線量基準にいたってしまいます。
　その検査が本当に必要ならば、やむを得ない曝露ですが、必要ないのにこういう検査をするのはいただけません。
　また、CTでもMRIでも造影剤を使うことがありますが、この造影剤そのものの副作用に苦しむ患者さんもいます。例えば、前者においては造影剤は腎臓を悪くする副作用がありますし、MRIの造影剤（ガドリニウム）は、とくに腎臓が悪い人に全身の硬化症という副作用を起こすことが知られています。
　画像検査は決してリスクフリーではないのです。
　日本医学放射線学会と日本放射線科専門医会・医会は「画像診断ガイドライン2013年度版」（金原出版）の中で、不要な画像検査をまとめています。
　例えば、

・小児の軽度の頭部外傷においては、リスクが低い場合にはCTを行なうべきではない。
・神経脱落症状（マヒとか）のない一次性頭痛（片頭痛など）に対して、CTやMRI、の有用性は非常に低く、推奨しない。
・非高危険群（リスク高くない人）に対し、低線量CTによる肺がん検診は科学的根拠がないので、対策型検診（集団に行なうもの）としては勧められない。また、高危険群であっても十分な科学的根拠はない。
・無症状の患者に冠動脈（心臓の動脈）造影CTの有用性を示す根拠がなく、推奨しない。
・急性虫垂炎（いわゆる盲腸）では、成人においてどのような患者に画像診断が必要か明確なデータは存在しない。CTを行う場合も、単純CTでよいか、造影すべきか、また適切な撮像範囲やスライス厚などについてのコンセンサスはない。
・合併症を伴わない成人の急性腎盂腎炎患者に対して、ただちに単純または造影CTを施行することは推奨しない。
（以上、括弧内岩田。若干文章整理しています）。

　どうでしょうか。どの病気の診断にどの画像検査が適切か、十分に考えて医者はCTやMRIをオーダーしているでしょうか。
　先日、ある病院でちょっと良かった話。ある研修医が肺炎を疑い、レントゲンを撮る（実際に撮ったのは検査技師さんで、研修医はオーダーしただけですが）。肺炎像があるので、CTを撮る。そうしたら、放射線科のレポートで、「明らかな肺炎がわかっているのにわざわざCTを撮る理由を吟味してください」とメッセージ。
　こういう議論が科の垣根を超えて自由にできる病院は、良い病院です。他者の言葉に耳を傾けてこそ、医者の成長があるからです。
　
とはいえ！

　実は、「CT撮ってください」「MRIを必要だと思うんですが」と訴えてくるのは、案外、患者の方だったりします。
　例えば、

両手、両足がしびれるのでMRIを撮って欲しい。
立ち上がったら急に目の前が暗くなったのでCTを撮って欲しい。

　みたいな、感じです。
　医者の皆さんならすぐに気づいたと思いますが、こういう訴えは「頭のなか」が原因でないことが多いです。前者は末梢ニューロパチーなどが原因となり、後者は意識消失発作で、心臓の病気がないことを確認に行きます。だから、頭のCTとかMRIは意味ないんですね。ちゃんと患者さんにそう説明することが肝心です。
　繰り返します。CTもMRIも患者にリスクを強いる検査です。そのリスクを凌駕するような「価値」を見出さなければ、撮影するべきではありません。ぼくはよくジョークで言うのですが、CTはオーダーした医者が患者と抱き合って一緒に撮影されてはどうか。そしたら、たぶん検査数は激減すると思いますよ、うん。

「本当に」医者に殺されない47の心得 [心得42] 胃がん検診は本当に必要？

　さて、[心得20]の乳がん検診に続き、胃がん検診です。
　胃がんは日本にとくに多いがんなので、海外のデータは使いにくいです。日本でも胃がんにかかる人、そして死亡する人は減少傾向ですが、それでもまだまだ多いです（http://ganjoho.jp/pro/statistics/gdball.html?4%2%1から「罹患」「死亡」で、「年次推移」を調べるとグラフがでてきます）。
　で、胃がん検診が事業化されているのですが、それってどれくらい効果があるものなのでしょうか。
　胃がん検診は具体的には

胃X線検査
胃内視鏡検査（いわゆる胃カメラ）
ペプシノゲン検査
ヘリコバクター・ピロリ抗体検査

のどれかが行われます。ヘリコバクター・ピロリというのはいわゆる「ピロリ菌」というやつで、胃がん（など）の原因となるバイキンです（http://ganjoho.jp/public/cancer/stomach/）。
　で、厚労省の助成金を受けた研究班によると（2006年　http://canscreen.ncc.go.jp/pdf/guideline/gastric_guide060714.pdf）、　

・胃X線検査には死亡率減少効果を示す直接的証拠を認めた。

とありますが、内視鏡、ペプシノゲン検査については直接的証拠なし。ピロリ菌抗体についても、直接、間接的証拠が不十分ということでした。あとの３つは「普通の健診」には勧められない、ということです。ただ、胃X線検査のほうも、症例対照研究という方法をとっており、本当に検診の効果によって胃がん死亡率が減ったのかという問題は残りますし、また胃X線検査そのもののリスク（放射線による副作用）のリスクがきちんと吟味されていないのが問題です。
　したがって、胃がん検診が本当に集団に対する検診として正当化できるか、というと微妙なところだと思います。また、よく行われているペプシノゲン検査などは検証不十分なので、検診に導入してしまうのは問題です。まあ、日本の専門家って最新のテクが大好きなので、むしろこういうのに飛びつきがちですが。
　このように、日本で行われているがん検診は、データ、証拠が不十分なままでなんとなく事業化されていることが、割と多いのです。本当にそれが必要なのか、単なるお金の無駄（あるいはある人達のお金儲け）になっているのかは、もっときちんと検証すべきだと思います。
　ちなみに、ピロリ菌は胃がんの原因だから、ピロリ菌を殺せば胃がんは減るはずだ、と思うじゃないですか。ぼくもそう思います。
　ところが、ピロリ菌の排除で胃がんが減るか、あるいは胃がんによる死亡が減るかという研究はまだ十分に行われていません。このへんは議論の余地があるところです。また、除菌には３種類の薬を使いますが、その薬の副作用の害とのバランスを検証した研究はまだありません。要するに、「どっちが得か」、ぶっちゃけ教えてくれるわけではないのです。
　このように当然のごとく行われている胃がん検診事業ですが、案外その正当性を強く説得するほどの科学的バックグラウンドは少ないのです

とはいえ！

　このように当然のごとく行われている胃がん検診。その一方で、胃がんは多くの人の生命を今も奪っていることもまた、事実です。
　忘れられない患者さんがいます（ま、「忘れられる患者さん」でいたほうが、患者さんとしてはよいのですが。ぼくは「うまく治癒できた患者」はわりと忘れてしまいますが、「残念ながら治癒に至らない患者」のことばかり覚えているもので）。
　３０代の男性。バリバリの企業戦士でした。日本どころか、世界でも知らない人はいないだろう超大企業で、「２４時間戦えますか」的企業戦士でした。
　彼が「体がだるい、疲れがとれない」とぼくの外来を訪れた時は、もう彼の胃はがんで侵され、そのがん細胞は体中に広がっていました。しばらくして彼は逝去し、ぼくは残された奥さんの悲痛を受け止めることができないと知りつつ、受け止めようとしました。
　こういう苦い思いはしたくない。だから、なにはともあれがん検診だ。そういう情念は、痛いほど理解できます。その情念が我が判断を曇らせてはならない。理性と知性がなくては医療者にはなれません。しかし、そのような情念なくして、医療者でいる資格が無いのも、また事実です。その間を、我々は無様に行き来し、葛藤し続けるのです。