楽園はこちら側

遅ればせながら「感染症コンサルテーション」

遅ればせながら、やっと読めました。本書は感染症診療の本ではなく、「コンサルテーション」の本である。「実症例から迫る」とあるように、実際の症例モデルから具体的なコンサルテーションのプロセスがリアルタイムで追体験できるようになっている。

帯には「これが日本のAntimicrobial stewardship」とある。ぼくには「これが日本の」だけをみて、「これが日本の現状だ」という岸田先生の嘆き節かと思っちゃいました。要するに、本書で書かれ続けているのは、現場の医者や看護師の「いけてない」状態にいかにコンサルタントが苦しんでいるか、という怨嗟の声なのである。その怨嗟に対する共感の書なのである。そして、その共感を超えてもう一歩前へという勇気づけの書でもある。

要するに、日本の感染症診療には科学もエビデンスもロジックも知性もなく、そこには「慣習」だけが存在する。

「昔からこうなっている」

「みんながこうやっている」

「周りがこうやっている」

「上の先生からこう教わった」

慣習を打破するのは容易ではない。理詰めも論文供覧もそこでは意味をなさない。「あの人たちだけ血培２セットとか変なことを言う」「どうして１日何度も抗菌薬をつるさなきゃいけないの」一眼国に迷い込んだ二つ目のごとく、こうした「習慣がなす迷言」にコンサルタントは振り回される。

けれども、経験的にはこういうのもせいぜい３年くらいまでだ。医師の上にも３年とはよく言ったもので、３年耐えればちゃんと病院も「二つ目の国」になる。地道に、あせらず、あきらめずに続ける大事さを教えていただいたのは故・遠藤和郎先生だが、まあ、そういうことなのである。

というわけで、本書はその３年間をあきらめず、あせらず、くさらずに生き延びていくための書なのである。コンサルテーションスキルを教えてくれる感染症専門医も少数派に属するから、タイトルに反して、専門医が読んでも全く問題はない。

ついでに、これも宣伝させてください。

 

 

「診断のゲシュタルトとデギュスタシオン２」でました。

 

表紙をクリックすると密林に飛びます。

以下、「はじめに」を転載します。

はじめに

「診断のゲシュタルトとデギュスタシオン(以下,「ゲシュタルト」と略す)」 の第二弾をお届けします。今回も非常によい本になったと思います。

前回,「ゲシュタルト 1」を出したときに「単一著者の本ではない」という ご批判をいただきました。

確かに,単一著者の書物には一貫したメッセージやビジョン,文体があり, 医学書としての魅力を醸し出します。もっとも,その「単一の」著者がいけてなければ,全部台無しなんですけど。雑誌の特集なんかで,あっちのメッセー ジとこっちのメッセージが矛盾し合って玉石混合...みたいなものを見ている と,「共著より単著」というご意見には,一理あるものと思います。

しかし,です。本書「ゲシュタルト」においては,これは原理的に不可能な話なのです。

「ゲシュタルト」とは,何度も経験を重ねることによって得られるある疾患 のイメージです。「クオリア」と言い換えてもよいかもしれない。それは,実際に患者を経験していないと得られない「クオリア」であり,また何度も経験 していないと得られない「クオリア」であり,そして似たような,別の疾患も 十全に体験していないと得られない「クオリア」でもあります。

ある疾患を十全に経験しようと思えば,そこには適切なセッティングという ものが必要になります。大動脈解離の「ゲシュタルト」を感得するには,救急 のようなセッティングがもっともふさわしいでしょう。一般外来で急性大動脈 解離を経験することは極めてまれで,専門家外来ならなおさらです。心臓血管 外科の専門外来を,初発の急性大動脈解離が「未診断のまま」受診することは ありません。通常は診断の後に送られてくるのであって,そのような「後付け の」観察では,「ゲシュタルト」は涵養しがたいものだとぼくは思います。「心 筋梗塞だろうか,それとも解離だろうか」というフロントラインの切実な悩みこそが,「ゲシュタルト」を生むのです。

では,急性大動脈解離とベーチェット病と統合失調症とウイルソン病と Lewy 小体型認知症のゲシュタルトを執筆できるドクターとは,いったいだれ のことでしょうか。

急性大動脈解離とベーチェット病と統合失調症とウイルソン病と Lewy 小体 型認知症を「経験したことがある」医者ならいるでしょう(ぼくも,その一人 です)。これらを全部診断できる素晴らしいダイアグノスティシャンもいると は思います。しかし,これら疾患すべての「クオリア」を,これらを経験した ことがない医師に上手に説明できる鬼神のようなドクターは,ぼくはまだお目 にかかったことがありません。

急性大動脈解離の「ゲシュタルト」には,救急疾患としてのスピーディーに してリズミカル,そして簡潔な,DJ 的「林節」がよくフィットします。他方, 慢性疾患としてのベーチェット病の多彩でスローな症状のクオリアは,行きつ 戻りつのガルシア=マルケスの小説を読むような「本島(門下)節」こそがふ さわしいものとぼくは思います。各疾患のクオリアは,その疾患の「ゲシュタ ルト」を説明する文体にすら反映されます。単著ではおよそ不可能な話なので す。パーソナリティー障害を説明するとき,「春日節」以上にこの疾患(?) をうまく言い当てる文章を我々は知っているでしょうか。

ですので,むしろ読者諸兄は各疾患における執筆者の違いを文体やゲシュタ ルトの違いを生み出す源泉として,ぜひ肯定的に受け取っていただきたいと思 います。 本書のゲラを読むのは,監修者として大変楽しい体験でした。「そうか,プロはこういうふうにこの病気を見ていたんだ」という「見ている視線」を追体 験できるのはとても幸せなことでした。ぜひみなさんにもこの素晴らしい体験 を共有していただけるよう願っています。

2014 年 7 月

岩田健太郎

「健康第一」の先にあるもの

　

献本御礼

帯には「ラディカルな医療論」とある。そうかもしれないが、ぼくには全然普通に見える、というわけでこっちもラディカルなのかもしれない。しかし、ラディカル・シンキングは思考の基本である。これくらいは深く考えてみるべきなのだ。途中で考えるのを投げ出してしまうから、スローガン的な言い分で話が止まってしまうのだ。

世界で一番長寿を獲得した日本だが、長寿の先にあるのはがんなどの病気の増加である。当たり前だ。それは問題先送りに過ぎないのではないか、というのが本書のスタートラインである。健康は大切な価値ではあるが、価値の全てではない。このシンプルで大切なことを人は忘れがちだし、医療者の多くは忘れてしまっている。長生きと健康の先にあるもの、長生きと健康に平行して存在する価値、そういうものに顧慮せずにどうして「患者中心の医療」などできるだろうか。

というわけで、（ぼくには）とても普通の本書だが、文章の切れ味は鋭い。思っていても、なかなかここまでズバリと言えないのは、名郷先生ほどぼくがデータを読み込んでいないせいである。

後れた医療界の中でも禁煙医療はその典型で、特に後れた領域であるといえる。禁煙をすれば健康になって幸せになれる。そういう超ナイーブな人たちが集団となって、社会のあちこちでいろいろな発言をしている。　66p

この発言に怒る前に、本書で示されているデータをまず読み込むべきだ。ラディカルに考えるということは、全ての前提を疑い、虚心坦懐にデータを読み込み、考えることなのだから。それが科学的営為なのだから。

高血圧は治療すべきなのか、乳がん検診は必要なのか、認知症早期発見に意味はあるのか、パピローマウイルスワクチンの副作用だけ見ていて、真のアウトカムはおざなりになっていないか、糖尿病患者の生活にあまりに乱暴に「禁欲」を強いていないか。

このへんは、真面目に真摯に医療、プライマリケアととりくんでいる医者たちにとっては周知のコントロバーシーだ。ディオバン以降、「データの捏造」という難問まで生じたので、問題はさらに厄介だ。しかし、今でも商業誌を見ると、上滑りするような新薬治療薬の宣伝でいっぱいである。真摯なプライマリケアと、そうした商業誌のカラフルな主張とのギャップは広がるばかりだ。

というわけで、たまにはこういう本を真面目に真摯にじっくりと読み込んでほしいと思う。リフレクティブに怒るのは、それからだ。

一類感染症指定医療機関が、案外忘れている（かもしれない）こと

以下のような例をよく見ます。参考になれば幸いです。「そんなの常識、当然できている」みなさんには無用の長物です。

　例えばエボラだと、何週間という長い入院期間が想定されます。宇宙服のようなPPEも使い捨てにしていると、すぐになくなります。高価な宇宙服を買ってすぐに品切れになるよりも、たくさん買い足しできるPPEのほうが現実的だったりします。これは北京の長いSARS対策で実感しました。患者が急変したりすると、１日１０回以上もPPEを脱いだり着たりしなければいけませんよ。１日だけのPPE着用演習では案外そういうことは想定の外におかれがちです。

　検体を感染症研究所に送るプロトコルができていても、「通常の血液検査」がどう扱われるかが未定のことがあります。間違っても病室に簡易のCBCキット等おいてはいけません。患者がせん妄を起こして暴れたりしたら一大事です。普通の血液検査が安全に行われていれば、普通にエボラの検体も安全に処理できるはずです。病院には感染性の病原体が満ちているのですから。

　救急車から陰圧個室までのルートとか、「病原体」についての配慮はたいていできていますが、患者についての配慮はできているでしょうか。例えば、人工呼吸器は入るでしょうか。というか、確実に気管内挿管できる医師はどのくらいいるでしょうか。透析やCHDFは病室に入り、水は流せるでしょうか。全身管理のできる集中治療のプロはいるでしょうか。まさか、ICDが主治医をし、ICNが看護をすることになっている人身御供的な施設はないでしょうね。彼らにあるのは感染管理のエクスパティースであり（ま、ICDについては、それも怪しいこともあるけど）、そのエクスパティースはエボラの診療をさせませんよ。PPEを着用するスキルは、直接の診療とは無関係です。

　患者は鬱状態になったり、せん妄を起こすことも予想されます。そういうときに治療できるでしょうか。精神科医が患者を見てくれる約束はできているでしょうか。エボラの患者はまずMRIには入れません。画像検査なしでも患者をマネジできる臨床推論力や身体診察能力はあるでしょうか。

　病室に感染対策グッズのみおいていないでしょうか。患者にはテレビもネットも必要です。（おそらく部屋に入れない）家族とのコミュニケーションツールも必須です。別に何百万もかけて通話エキップメントを買う必要はありません。ネットがつながればSkypeすればよいのですから。でも、そういうところに対する配慮は絶対に必要です。

　患者の個人情報を守る記者会見のマニュアルも必須です。新型インフルエンザの二の舞はごめんです。

　北京ではSARS用に隔離ができるストレッチャーを用意しましたが、「あれは使えない」とすぐに悟り、一回も使いませんでした。運転手だけは隔絶する必要がありますが、あとは普通にPPEをつけて救急搬送がベストだと思います。患者搬送は、点滴を入れたり、場合によっては心臓マッサージをしながら行われます。「あの」ストレッチャーの中でそれが可能でしょうか。というか、搬送担当者はBSLや投薬能力があるでしょうか。

　病院は患者を診るところであり、病原体を管理するところではありません。自分が患者になった立ち場になって想定問答をする必要があります。病原体のことばかり考えていると、上記のような必須項目が案外疎かになっているものです。

　

第4回 KOBE GM Conferenceのご案内

中央市民の西岡先生に許可をいただいて転載です。ぜひおいでください。

 

医療機関は患者への花を断ってはいけない

病院では患者への見舞いの花が持参されることは多い。しかし、それが感染管理上の理由で禁止されることが国内でも国外でもある。日本では2005年2月25日の朝日新聞の記事「病室　花はどこいった」以来、禁止の態度を取る医療機関が増えていると聞く。

これをぼくは短見だと思う。医療機関は患者に送られる花を断るべきではない。以下、その根拠を述べる。

生花やドライフラワー、鉢植えに病原性のある微生物がいるのは事実である。水には緑膿菌やセラチアなどが繁殖しやすいし、土壌にはレジオネラなど土壌に常在する微生物がいることがある。

しかしながら、「そこに微生物がいる」というのと「それが感染症を起こす」というのは同義ではない。感染症は感染経路が成立していないと発症しないからだ。微生物は感染症の原因であるが感染症「そのもの」ではない。微生物学は感染症学の基盤であるが、感染症学そのものではない。両者を混同しているのが日本の最大の問題点だ。

花瓶の中に緑膿菌がいても、それが肺に入らないかぎりは肺炎の原因にはならない。血液に入らなければ血流感染の原因にはならず、尿に入らなければ尿路感染の原因にはならない。緑膿菌は花瓶から飛び出して患者の口に入るわけではない。理論的に花瓶の水や花が患者に感染症を起こす可能性は極めて低く、また実際にそのような報告はない。患者の机においてある花瓶よりも、患者についている尿カテーテルの方がずっと感染症のリスクは高い。そちらのほうは無頓着に留置しているのに花瓶を排除するなどとは、リスクの階層作りがちゃんとできていない証拠だ。花瓶（かびん）よりも、尿瓶（しびん）の方がリスクはずっと大きいのである。

患者は易感染性だから、という意見もある。しかし、ほとんどの患者は退院してからも易感染性である。CD4値が低いエイズ患者など、特殊な場合を除けば、医師は患者が自宅で花を生けたり庭いじりをするのを禁じていないはずだ。自宅で禁じていないのを、病院内「だけで」禁じるのは、患者の安全というより、「自分たちの責任回避」を優先させているからである。

病院は無菌空間ではない。壁にもカーテンにも床にも医療器具にも医療従事者にも微生物がついている。完全なる無菌空間を作るのは事実上不可能で、現実的でもない。というか、当の患者自身が口にも腸にも皮膚にも微生物を有しており、それはときに日和見感染の原因になる。じゃあ、患者の菌も排除すれば良いかというとそうではなく、常在菌を排除すると逆に感染症のリスクとなる。偽膜性腸炎（Clostridium difficile infection, CDI)がそのひとつである。微生物は人間の生活になくてはならない存在でもあるのだ。

花は感染症以外のリスクをはらむ場合もある。花粉がアレルギー反応を引き起こし、くしゃみや結膜炎を起こす可能性もあるし、花の香りを不快に思う患者もいるかもしれない。しかし、香りについていえば強い匂いを回避したり、苦情に応じて対応すればよいだけの話で、全面的に禁止する根拠には乏しい。というか、病院はもっともっと他の悪臭に満ちているではないか。アレルギーについても問診で回避できる可能性が高いし、そんなことをいうのであれば、差し入れの食べ物などもみな同様の根拠で禁止されるべきであろう（臭いもね）。

「万が一何が起こったら誰が責任をとるんだ」と人はすぐにいう。もちろん、プロのぼくらが責任を取るべきだ。しかし、責任を回避するために患者から全てを奪うのは医療のプロがやる所行ではない。旅行医学のプロは「どうやったらリスクを最小にして旅行に行けるか」を一所懸命考える。「旅行に行くな」はリスクをゼロにする方法だが、それは相手の思いと全然噛み合っていないリスクヘッジ方法だ。我々医療者は、患者の心を慰め、気持ちを強くしてくれるアイテム（花）をできるだけ活用すべきである。自分たちのほうではなく、患者の方を向いているべきである。

常に患者目線の亀田総合病院では花を容認するどころか、施設内にフラワーショップをもっている。さすが、院内レストランで患者がビールを飲める先進的な病院である。聖路加国際病院も移植患者など特殊なケースを除けば花の持ち込みは禁じていない。両施設とも国際医療機能評価機関（JCI）の認証を得ている。世界的な基準での医療機関としての質の高さと、花の持ち込みは抵触しない、ということだ。

患者といっても社会に生きる人間である。彼らの自由は、他の患者の迷惑とバッティングしないかぎりできるだけ容認するのがこれからの医療機関のあり方である。うるさい、まぶしい、臭い、といった病院の特殊環境に患者を強いるのはよくない。尿道にカテーテルを突っ込み、自分の尿が他人にあらわになるのを奇異に感じないのは、我々医療従事者の常識がおかしくなっているからである。世間の常識でものを考えるべきだ。病いに苦悩している患者に、花がどれだけ慰撫となり、勇気付けとなるかを真剣に考えるべきだ。

もちろん、いろいろなルール作りは必要であろう。他の患者に迷惑にならないこと。花や水の世話は患者本人がしない、という条件下で許可すること、腐った水を放置しないことなど。ICUやNICU、血液内科病棟などでは（たとえ感染を助長するエビデンスがないとはいえ）ぼくも生花を推奨しない。しかし、一般病棟できちんとルールを作った上であれば、ぼくは（あるんだかないんだか分からない）懸念よりも、患者のコンフォートを優先させるべきだと思う。二元論的な「花はありか、なしか」ではなく、「病院で花を認可するのであれば、どのような条件下でか」というクールで理性的で科学的な（そして患者目線の）議論を行うべきだ。

徳永進先生は、ぼくが学生時代、患者がそこで酒を飲めるホスピスを作った。できるだけ患者にノーと言わないその先進性に驚いたものだ。患者中心の医療なんて玄関の壁に飾っていても患者中心の医療にはならない。患者と同じ目線と、具体的な行動だけがそれを現実にするのだ。

文献

LaCharity LA, McClure ER. Are plants vectors for transmission of infection in acute care? Crit Care Nurs Clin North Am. 2003 Mar;15(1):119–124,

Gould D, Chudleigh J, Gammon J, Salem RB. The evidence base and infection risks from flowers in the clinical setting. British Journal of Infection Control. 2005 Jun 1;6(3):18–20.

Where have all the hospital flowers gone? | The BMJ [Internet]. [cited 2014 Aug 20]. Available from: http://www.bmj.com/content/339/bmj.b5406

二次性腹膜炎に対するエンピリック治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

二次性腹膜炎に対するエンピリック治療　　　　

　

[二次性腹膜炎とは]　二次性腹膜炎とは腸管の穿孔などにより腸管内の常在菌が腹腔内に感染して生じた腹膜炎である。治療として原因疾患に対する処置としての外科的治療に加えて、抗菌薬の早期投与が必要になる。[1]

[起炎菌]　市中で感染した複雑性腹腔内感染症の起因菌は次のように大きく三群に分類できる。[2] (数値は調査に加わった複雑性腹腔内感染症患者のうちその菌が同定された患者の割合を示す。)

　　　　　　•グラム陰性桿菌（大腸菌71％、クレブシエラ属14％、緑膿菌14％）

　　　　　　•嫌気性菌（Bacteroides fragilis 35％、他のバクテロイデス属71%、

　　　　　　　　　　　　　クロストリジウム属29%、ペプトストレプトコッカス属17%、真正細菌17％）　　

　　　　　　　•グラム陽性球菌（ストレプトコッカス属38％、エンテロコッカス•フェカリーリス12％）

ここで注意すべき点は培養で表現される細菌と治療すべき細菌は必ずしも一致しないという点である。

例えば嫌気性菌は培養結果に表現されないことが多いので、培養結果に関わらず嫌気性菌は治療対象にすべきである。逆に腸球菌は培養に現れていても、グラム陰性桿菌や嫌気性菌といった主たる起炎菌を治療すれば相乗的に病原性を発揮することができなくなるとされているため、腸球菌を治療対象にする必要はないとされている。したがってグラム陰性桿菌と嫌気性菌がカバーされていればエンピリックな治療として十分であることが多い。[3]

[処方例]　抗菌薬の処方は市中感染症であるのか院内感染症であるのかで区別する必要がある。市中感染であれば起炎菌はエンピリカルに予想でき（感受性のよいグラム陰性桿菌と嫌気性菌）、使用抗菌薬もセファマイシン系のmonotherapyでよい場合が多いが、院内感染症であれば起炎菌であるグラム陰性桿菌はより耐性であり、またその感受性が施設ごとに異なるからである。院内感染症であれば状況によりアミノグリコシド系を含む複数の抗菌薬の使用が必要になる。（アミノグリコシド系抗菌薬は、それのみに感受性がある多剤耐性菌が菌名•感受性パターンとともに同定されたときには有用となる）以下処方例である。

　＜市中感染症＞①セフメタゾール②アンピシリン•スルバクタム③タゾバクタム•ピペラシン④セフトリアキソンとクリンダマイシン⑤非常に重症の場合、緑膿菌のカバーする必要がありアズレオナムにメトロニダゾールを加える

　＜院内感染／緑膿菌が検出されていない場合＞

①セフトリアキソンとクリンダマイシン②タゾバクタム•ピペラシン

＜院内感染／緑膿菌が検出されている場合、またはカバーする必要がある場合＞

①クリンダマイシンとセフェピム②クリンダマイシンとシプロフロキサシン

　　治療期間は合併症がない限り４−７日間投与する。[4]

---

[1]青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、p712-713、二次性腹膜炎

[2] Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD, et al. Ertapenem versus pipera-cillin/tazobactam in the treatment of complicated intraabdominal infections: results of a doubleblind, randomized comparative phase III trial. Ann Surg 2003;237:235-45

[3]青木眞　レジデントのための感染症診療マニュアル、医学書院、p712-713、二次性腹膜炎

 

[4] Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America

人工弁における心内膜炎の起炎菌、発生率と初期治療

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

人工弁における心内膜炎の起炎菌、発生率と初期治療

 

 

人工弁における心内膜炎（以下、PVE）は一般的ではないが、心臓血管系の手術後の合併症として重要である。弁置換術を受けた患者は、健常人に比べ50倍感染性心内膜炎に罹患しやすい。治療しにくい病原体が原因になりやすく、抗菌薬治療に耐えられない合併症を多く持った高齢者もよく罹患する。術後どれくらいの時期にどの程度の頻度で発症するかについて今回調べた。

PVEは弁置換術からの日数でEarly-Onset PVE（早期発生PVEとする）とLate-Onset PVE（晩期発生PVEとする）に大別することができる。

発症については、術後2ヶ月までをピークとして6ヶ月ごろから徐々に下降する。手術から内皮細胞が増殖するまでの間は感染に弱いと考えられている。長期的な発生率は、最初の12ヶ月は1.0～3.1％であり、5年以内に発症するのは3.0～5.7％である（表1）。術後1年間では、大動脈弁と僧帽弁の間、機械弁と生体弁の間に発症率の差はないが、術後18ヶ月で見ると、生体弁のほうが機械弁よりもPVE発症のリスクが高い。

現在、早期PVEは1970年代に比べて著しい減少傾向にあり、PVE全体の60％程度あったものが10～20％にまで減少している。理由としては衛生状態の向上、予防的抗菌薬の使用、弁の進化、手術技術の向上があげられる。

起炎菌に差があるという報告もある。早期、晩期とも発生では最も頻度の高いものはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（表皮ブドウ球菌）と黄色ブドウ球菌であり、晩期発生ではレンサ球菌と腸球菌が次いで多くなっている。MRSAは晩期よりも早期で割合が高い（表2）。頻度は地域間の差が大きい。

早期と晩期で起炎菌に差がある。したがって、培養結果が出るまでのエンピリカルな治療はESCのガイドラインでは、早期はバンコマイシン（30mg/kg/day、静注、6週）+ゲンタマイシン（3mg/kg/day、静注もしくは筋注、2週）+リファンピシン（1200mg、経口）が推奨されている。一方晩期は、アンピシリン－スルバクタム（12g/day、静注、4～6週）+アモキシシリン－クラブラン酸（12g/day、静注、4～6週）+ゲンタマイシン（3mg/kg/day、静注or筋注、4～6週）となっている。英国のガイドラインでは、バンコマイシン（1g、静注、腎機能によって調整）+リファンピシン（300～600mg、経口）+ゲンタマイシン（1mg/kg、静注）を原因菌が特定できるまでとなっている。

 

（表1）②より　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表2）①より（早期＜60日）

参考文献

①     Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. p.1113~1115

②     UpToDate:Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of prosthetic valve endocarditis　2014/7/29閲覧

③     Long-Term Safety and Effectiveness of Mechanical Versus Biologic Aortic Valve Prostheses in Older Patients, Circulation. 2013;   127:  1647-1655; J. Matthew Brennan, et al.

④     Contemporary Clinical Profile and Outcome of Prosthetic Valve Endocarditis, JAMA. 2007; 297(12):1354-1361, Andrew Wang, MD, et al.

⑤     ESC Guidelines. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis (new version 2009)

⑥     Guidelines for the antibiotic treatment of endocarditis in adults:report of the Working Party of the British Society for　Antimicrobial Chemotherapy

腎不全患者に対するβラクタム系抗菌薬の投与方法

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

腎不全患者に対するβラクタム系抗菌薬の投与方法

 

腎臓は、体液と電解質の恒常性を維持する主要な臓器である。そのため、腎機能の低下によって抗菌薬の薬理作用は大きく変わり、高い血中濃度の持続によって副作用を生じる場合がある。腎不全患者へ高用量のペニシリンを投与したとき、ペニシリンの神経毒性によって、反射亢進やミオクローヌス発作、けいれんを伴う意識障害が起こる。また、イミペネムの投与は、中枢神経系毒性やけいれん発作を起こし、セフェピムによってもけいれん発作が起こることが報告されている。¹⁾ そこで、腎不全患者への適切なβラクタム系抗菌薬の投与方法について考察する。

腎不全患者へ抗菌薬を投与するとき、まず腎排泄型とそれ以外を区別する。βラクタム系抗菌薬には、腎排泄型が多い。³⁾腎排泄型の抗菌薬を投与する場合、適切な投薬の決定には腎機能評価が必要となる。以下のCockcroftの式でクレアチニンクリアランスを計測することで、腎機能評価ができる。女性の場合は、以下の式の値に0.85をかける。

　（140－年齢）×体重[kg]　　

（72×血清クレアチニン[mg/dl]）

この値が異常である場合、投与量の調節が必要となる。抗菌薬投与には初期投与と維持投与があるが、抗菌薬の血中濃度を一定まであげることが目的である初期投与は通常通り行い、維持投与の方法を調整するべきである。^２）βラクタム系抗菌薬の効果は血中濃度がMICを上回る時間（time above MIC:TAM）に依存し、効果を発揮するためには、TAMが投与間隔の40～50％を占めることが必要である。³⁾抗菌薬によってMICと体内動態特性は異なるので、抗菌薬の種類と腎不全の重症度に合わせて維持投与量の減量または投与間隔の拡大を行う必要がある。また、患者が血液透析、腹膜透析、持続性動静脈血液ろ過を行っている場合、抗菌薬の種類ごとに定められた投与方法で投与すべきである。²⁾ この調節方法は「The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy」や「イポクラテス」などのアプリを使って、簡単に調べることができる。

また、βラクタム系抗菌薬の中でも、例外としてセフォペラゾン、セフピラド、セフトリアキソンは胆汁排泄率が高いため、常用量で使用できる。これらは一般に透析性の高いものが多いため、透析後の投与がふさわしい。⁴⁾

＜参考文献＞

1)Up to date: Beta-lactam antibiotics: Mechanisms of action and resistance and adverse effects(2014/07/30 access)

2)Brett Gilbert, DO, Paul Robbins, DO,Lawrence L. Livornese Jr, MD, FIDSA :Use of Antibacterial Agents in Renal Failure, Medical Clinics of North America,Volume 95, Issue 4 , Pages 677-702, July 2011

3) William A. Craig: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men, Clin.Infect.Dis. 26:1-10,19

4)深川雅史、吉田裕明、安田隆編集「レジデントのための腎疾患診療マニュアル」（医学書院）

脳膿瘍の原因微生物

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

脳膿瘍の原因微生物

 

脳膿瘍は脳実質に感染が起こり、脳組織内の炎症と貯留した膿によって脳が圧迫、占拠された状態をいう。脳膿瘍は様々な感染症や外傷、外科手術に続発して起こり、脳周辺から直接的に広がるものと遠隔の感染巣から血行性に生じるものがある。一般的には脳周辺からの直接浸潤によるものは単一の感染巣を、血行性に生じたものは複数の巣を作ることが多い。これらの成因・病態により原因微生物もある程度規定される。微生物の脳周辺からの直接的な浸潤を引き起こす疾患として代表的なものは、亜急性及び慢性の中耳炎・乳様突起炎、篩骨洞及び前頭洞の副鼻腔炎、歯科領域の感染である。それぞれ以下のような原因微生物が考えられる。

素因疾患・危険因子	主な原因微生物
中耳炎・乳様突起炎	Enterobacteriaceae, Streptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp
副鼻腔炎	Streptococcus spp (especially S. milleri), Haemophilus spp, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Staphylococcus aureus
歯科領域の化膿	Streptococcus spp, Bacteroides spp, Prevotella spp, Fusobacterium spp, Haemophilus spp
貫通性頭蓋外傷 、 脳外科手術	Staphylococcus aureus, Enterobacter spp, Clostridium spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp

 

 

 

 

 

 

一方、遠隔の感染巣（肺、心内膜、尿路）から血行性に生じた脳膿瘍の場合に考えられる原因微生物は以下の通りである。

遠隔感染巣・素因疾患	主な原因微生物
肺膿瘍、膿胸、気管支拡張症	Streptococcus spp, Fusobacterium spp, Actinomyces spp
尿路感染症	Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp
感染性心内膜炎	Viridans streptococci, S. aureus

また免疫不全状態（免疫抑制剤使用、AIDS、好中球減少など）は本疾患のリスクファクターであり、このような患者では真菌、原虫も含め幅広い微生物が脳膿瘍の原因となりうる。

危険因子・素因疾患	主な原因微生物
好中球減少	Aerobic gram-negative bacilli, Aspergillus spp, Mucorales, Candida spp, Scedosporium spp.
HIV・AIDS	Toxoplasma gondii,Cryptococcus neoformans,Nocardia spp,Candida spp,Listeria monocytogenes,Mycobacteria spp
移植患者	Aspergillus spp, Candida spp, Mucorales, Nocardia spp, Toxoplasma gondii

脳膿瘍が疑われた場合、以上のように患者の病態から進入経路及び原因微生物を推察し、適切な培養・検査を行った上で抗生物質を選択し治療をしていく必要がある。

参考文献）

・Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 7版 (2009)Churchill Livingstone

・青木眞 レジデントのための感染症診療マニュアル第2版 医学書院

・up to date: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess(2014/7/29 access)