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MRSAによる骨髄炎におけるリファンピシン併用の意義

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

 

MRSAによる骨髄炎におけるリファンピシン併用の意義

 

MRSA感染の数は増え続けており、2005年アメリカにおける集中治療室の黄色ブドウ球菌感染患者のうちMRSAの占める割合は60％と半数を超えている1)。MRSAは、菌血症を含め様々な感染症を引き起こすが、骨髄炎の起因菌としても重要である。ガイドラインではMRSAによる骨髄炎の治療はバンコマイシンあるいはダプトマイシン、経口投与ではST合剤とリファンピシンの併用、またはリネゾリドやクリンダマイシンが推奨されている２)。これらの治療薬にリファンピシンを併用しても良いという専門家もいるが補助的使用の必要性はあいまいである。では実際併用療法に効果はあるのか検討してみたい。 今回黄色ブドウ球菌感染症に対して抗菌薬単剤とリファンピシン併用療法について検討されたシステマティックレビューでは、リファンピシンの併用は異物を挿入した部位の感染症と骨髄炎の治療に対しては有効であるとしている3）。しかし、臨床研究として検討されている７つの論文においては対象としている感染症は骨髄炎以外にも心内膜炎や異物が挿入されている部位の感染など様々で、起因菌としてMRSA以外にもMSSAを含んでいるなどの問題がある。 一部をあげると、骨髄炎を含めた様々な感染症に対しオキサリシン(あるいはバンコマイシン)を用いた２つの論文では１つはMSSA・MRSA両方を対象とし、治癒率が併用：67％に対し単剤:41％と有意に効果が見られたがもう１つでは(こちらもMSSA・MRSA両方が対象)併用:61%　単剤:56%と有意差は無かった4)5)。異物が挿入されている部位の感染に対しシプロフロキサシンを用いた論文では治癒率は併用療法:100%であったのに対し単剤の場合は58%(P=0.02)と有意に差がついた6)。MRSAによる骨髄炎に限定して行われた臨床研究は検索した範囲では見つける事が出来なかったが、動物実験では著明に菌の数を減らしたという報告もある3)。 以上より、現段階でMRSAによる骨髄炎に対しリファンピシンを併用する事に対し一定の見解は得られていないが、上記のデータより異物が挿入されている場合などは積極的に併用を考慮しても良いと考えられる。今後より限定された大規模な実験が行われる事を期待する。 1) Up to Date: Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in adults: Deverick J Anderson et al.(2015.02.04閲覧) 2) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant StaphylococcusAureus Infections in Adults and Children: Catherine Liu et al. 3) Adjunctive Use of Rifampin for the Treatment of Staphylococcus aureus Infections:A Systematic Review of the Literature：Joshua Perlroth et al. Archives of Internet Medicine 2008;168(8):805-819. 4) Clinical Study of combination therapy with oxacillin and rifampin for staphylococcal infections: P. Van Der Auwera et al. Reviews of infectious diseases 1983;5(suppl3):S515-522 5) Double-blind,placebo-controlled study of oxacillin combined with rifampin in the treatment staphylococcal infections : P Van der Auwera et al. Antimicrobial Agents Chemotherapy 1985;28(4):467-472 6) Foreign-Body infection Study Group. Role of rifampin for the treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections : Werner Zimmerli et al. The Journal of the American Medical Association 1998;279(19):1537-1541

「集中治療９９９の謎」

　

「どっかで聞いたようなタイトルだな」とか「装丁そのまんまじゃん」とか、こっちは大人なのでそんなことを言う気は毛頭ない。ありませんよ。

中を読んでみると、「感染症９９９の謎」とは全然異なる本であることに気づく。「感染症〜」はシークレットシリーズの感染症版翻訳権が諸々の事情でとれず、「んならもっといいのを日本で作ってやるわい」という勢いで作ったアンソロジーだ。医学的に重要なものも、（ほぼ）どうでもよいものも雑多に集め、それをカテゴリー別にはソートしてあるけど、「まあ、どこから読んでもよいですよ。寝っ転がって、気楽に読んでちょ」な本である。

しかし、「集中治療〜」は構成にちゃんと哲学と狙いが定まっている。冒頭は内野先生の「集中治療って面白いのか？」で始まる「原則」でなければならず、終章は金城先生の「終末期・倫理」で終わらねばならない。全巻を通じて、「これが集中治療の世界観である」というメッセージが強く出ている。「田中竜馬の世界観」と言い換えても良いかもしれない（ダメかもしれない）。「感染症〜」が重たい曲も軽い曲もとりあえずごった煮に集めて作った自家製MD（死語）だとすれば、「集中治療〜」はビートルズの「サージェント・ペパーズ〜」である。章立ても「心血管系」「呼吸器系」「感染症」と続くのが必然なのである。「譫妄・鎮痛・鎮静」という章が「外科」と「小児」の間にあるのも必然なのである。一見、関係なさ気な岡田先生や岸本先生や吾妻先生が執筆されているのも必然なのである（すごいメンバーだ、、、）。つまり、本書は頭からおしりまでしっかりオーソドックスに読むのを前提とした本なのだ（まあ、寝転がって読んでもよいですけど）。

本書は各執筆者の知性と感性が遺憾なく発揮されている。最新で質の高い文献が紹介されているのはこのメンバーなら「当たり前」。そこに「新しい薬に対してどのような態度をとるべきか？」(21p)といった「べき論」が入る。「最近、この分野が熱い」(32p)といった主観が入る。「PCIとバイパス手術の住み分け」(76p)といった、ちょっとアンタッチャブル的なトピックが入る。「乏尿だから利尿薬」でいいのか(172p)といった、「いいのか？」な議論が入る。消化管出血の冷水洗浄に関する議論（269p,篠浦先生）は秀逸だった。ポワズイユの法則の応用（415p)も面白かった。

集中治療医なら目を輝かせて読むであろう本書は、ぼくのような感染症屋が読んでも面白い。みなさんに強くおすすめする所以である。ちなみにぼくもちょこっと書いています。原稿執筆時点では直せなかったところ、増刷したら以下を追記させてください。

197p 抗菌薬適切な投与量

2015年1月２１日の厚生労働省の薬食審医薬品第二部会において、ペントシリン（ピペラシリンナトリウム、富山化学工業）の１日最大投与量は１６ｇに改められた。ただし、各ジェネリックがこれに準ずるにはさらに時間が必要なものと推測される。

208p ２％クロルヘキシジン

注：しかし、その後２％クロルヘキシジン清拭がICUでの感染を減らさないというスタディーが（案の定）発表された。こちらはClimoらと異なり、ディスポ清拭メーカーから研究資金の提供を受けていない。またしてもcontroversial issueが増えたようである。
Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, et al. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 ;313:369–78. PMID: 25602496

211p EGDT

しかし、50pにあるように、EGDTが予後を改善しなかったという報告も発表されるようになり、この領域も（またしても）議論が続くのであった。

 

曽野綾子氏の言い分について

曽野綾子氏は２月１１日付の産経新聞のコラムで、「外国人を理解するために、居住を共にするということは至難の業だ」と述べている。２０〜３０年前の南アフリカ共和国で白人だけが住んでいた集合住宅に黒人が住むようになり、「黒人は基本的に大家族主義だ」ということでマンションの１区画に２０〜３０人が住みだしたという体験談を引用、だから「居住区だけは、白人、アジア人、黒人というふうに分けて住む方がいい」のだそうだ。

たいていの黒人はこれを聞いて、「曽野綾子を理解するために、居住を共にするというのは至難の業だ」と考えるだろう。曽野氏が心配しなくても、彼女と居住を共にしたい黒人は皆無のはずだから、曽野氏は安心してよい。黄色人種の僕だって願い下げですけど。

昨年１２月から１月までエボラ対策でシエラレオネにいた。自然も資源も豊かなのに、今も世界で一番貧しい国の１つである。１５世紀にポルトガル人がこの地にやってきて以来、シエラレオネは奴隷狩りの場であった。三角貿易の一角をなして欧米人の商売に寄与させられてきたのだ。奴隷貿易が禁止となり、英国の植民地となったあと、首都は自由の象徴として「フリータウン」と名付けられた。しかし、英国による白人支配は黒人社会に暗い影を落とし、独立してからも内戦で少年兵たちが殺し合いをするなど、陰惨な歴史は続いた。そして今度のエボラである。

人口６００万人あまりのシエラレオネは完全な黒人社会であり、黒人以外の住民は極めてまれである。さて、ACAPS2014年１２月１７日の「カントリープロファイル」によると、シエラレオネの１世帯あたりの構成人数は5.9人とある。曽野氏のいう、「黒人は基本的に大家族主義」「１０〜２０人が住みだした」というのは何の話だろうか。

5.9人だって大家族じゃないか、という人もいるかもしれない。しかし、日本だって1950年代までは世帯構成員数は平均５人以上だったのである。核家族になったのはつい最近のことであり、日本の伝統社会は大家族であった。曽野氏のような保守派が回帰したいであろう、「かつての日本社会」である。黒人社会を構成員数で特別視する根拠はどこにもない。貧困に喘ぎ、小児死亡数が多い国では人種とか文化と無関係に大家族になるのは当然だ。

危機下になれば、さらにその傾向は強くなる。阪神大震災をぼくは直接経験していないが、被災の経験を持つ人たちに話を聞くと、「家を失って親戚の家に身を寄せた」という話はよく聞く。いや、2011年の東日本大震災の何百人もが大挙し、ダンボールだけで仕切られた避難所のことだって記憶に新しい。曽野氏はもう忘れてしまったかもしれないが。

南アフリカ共和国は何十年も黒人にとって「危機下」にあったのである。貧困と差別が慢性的に常態化した社会で、「皆が身を寄せ」生きていかねばならないのは当然であろう。好むと好まざるとにかかわらず、である。

曽野氏のような人物の言うことをいちいち相手にするのもバカバカしい、と思う人もいるだろう。しかし、楽観してはいけない。妄言だって大勢の人を共感させ、それは差別社会のエートスをつくるのである。アドルフ・ヒトラーの戯画的な演説や、マッカーシズムを後年の僕らは「バカバカしい」と思う。しかし、それに熱狂してエゲツナイ差別行為が正当化されてきたのである。妄言は断固として否定し、拒否しなければならない。

本来であれば、産経新聞のような公共性を大事にすべきマスメディアがそれを率先して行うべきなのだが、産経新聞にそれを期待する気は、さすがにぼくにはない。南アフリカ共和国を２度訪問し、故ネルソン・マンデラ氏に対するこの国の敬意の高さに感じ入った僕自身にとってもマンデラ氏はヒーローである。この国とマンデラ氏の高機な精神に泥を塗るような曽野氏と産経新聞には強い怒りを感じているが、マンデラ氏の精神をくんで、罵倒の言葉は投げないだけなのである。

メディアと「物語」＝ナラティブの終焉（を希望）、そして「おはなし」の萌芽

ぼくはずいぶん前から日本のジャーナリズムの質は低いと言い続けている。
「高い」「低い」は相対的なものだから、比較対象を必要とする。僕の場合は1990年台から５年間読んでいたニューヨーク・タイムズが基準だ。特に、内科研修医の頃、取材に来たNYTの記者の徹底ぶりには感心した。３ヶ月ぶっつづけで取材を続け、インタビューをし、カンファに参加し、当直にも参加して内科研修の実態を調べあげ、それを３日間の特集記事にしたのである。その徹底した取材と分析の深さは「プロの仕事」と呼ぶにふさわしいものだった。これに比べると、日本の新聞、テレビ、雑誌のジャーナリストたちの仕事はいかにもずさんで、安直である。
　もっともアメリカのメディア報道もタブロイドやフォックスみたいな質の低いのもあるし、クリントンの不倫や911に代表されるようにパニックに脆いところもあり、無謬なわけではない。無謬ではないんだけれど、それでも日本のメディアよりはずっとずっと出来が良い。日本のメディアは分析が不十分で、表面的な情報をセンセーショナルに垂れ流すだけだからだ。日本のメディアを読んでも答えが分かるよりも、より謎が大きくなるばかりだ。そして、人の個人情報を平気で垂れ流す無神経ぶりと、自分たちが批判されないような過度な自粛・自己規制。間違いを認めようとしないのも日本のメディアの特徴で、慰安婦の朝日みたいによほど極端なエラーがなければ決して謝罪も訂正もしない。
　というわけで、日本のメディアはもう絶望的かな、と思っていたが、必ずしもそうではないことに最近気がついた。きっかけは野地秩嘉氏の「イベリコ豚を買いに」だ。はっきり言ってタイトルだけで衝動買いした本書はずっと積んでおかれてぼくの興味を換気しなかった。偶然、移動中に読んだこの本、、、、筆者がイベリコ豚に惹かれ、その取材のために購入者・販売者になるまでを描く、、、を読んで実に感心したのである。それから野地氏の本を大人買いした。最初に読んだ「職の達人たち」も素晴らしい本だった。
　こうしたライターたちの取材は、ニューヨークでぼくらが受けたNYTの記者に通じるものだった。それは、一言で言えば、

「事の真相を知りたい」

という欲望である。米の研修医って何者？イベリコ豚って何？という素朴な疑問。そして、「自分は知らない」という自覚。知りたいという欲望。これがドライブして、１つの取材記になるのである。「食の達人たち」も料理人たちの真実に迫りたい、という真摯な思いが一冊の本をなしている。そういえば以前読んだ「あんこの本」もそうだった。そういえばそういえば、昔はサッカー・ライターたちにも「真実を知りたい」という思いからの選手や監督への長期取材とすばらしい作品が存在したが、残念なことに時間とともにそれは現場との「慣れ合い」＝「褒めてるだけ」になるか、「自分が知らない」という自覚を失って上から目線で戦術批評なんかをやるようになり、最近は良い作品は少ない。

閑話休題

　多くの日本のメディアにはこの「知らないという自覚」と「真実を知りたい」という欲望がない。最初から自らを「知っている立場」と規定し、自分たちの世界観、物語で結果ありきの作文をする。彼らが政治を語るとき、医療を語るとき、科学を語るとき、犯罪を語るとき、テロを語るときの物語・プロットはすでに出来上がっている。取材は虫食いのように空いた登場人物の名前や事件の日付を埋め込むため「だけ」に行うのだ。
　例えば、最近某所で子どもの殺人が起きたが、NHKが殺された子どもについて近所の取材をしていた。とっても明るくていい子でした、みたいな談話が近所の人から聞き出されていたが、そこには「真実を知りたい」という欲望は欠片もない。殺された子どもは良い子でした、という「物語」を予めもっていて、それにピタリと合う談話を探しているだけだ。仮に「あまりぱっとしない子でしたねえ」といった談話があっても没になったに決まっている。逆に犯人・容疑者の方はおどろおどろしい「悪辣な人物」にぴったり来るエピソードだけが選択される。
「食の達人たち」は各エピソードごとに構成や展開が異なり、野地氏の「知りたい」の欲望にそってできている作品だと分かる。解説の川上弘美氏がいうように、それは「おはなし」と呼んでもよいかもしれない。川上氏はそれを「おはなし」ではなく、「物語」と呼ばれるのに違和感を感じる。「物語」にはどこか、最初から作られた規定路線のプロット、というニュアンスがあるからだと僕は思う。似たような伝記ものなのにぼくがテレビの「プロフェッショナル　仕事の流儀」を苦手に思うのもそのためだ。前の「プロジェクトX」もそうだったけど、こういうのは典型的な「物語」だ。「プロフェッショナル」には様々な人物が登場するが、そのストーリーは判で押したようにおんなじ話だけだ。ある分野で活躍する人物。その活躍の１エピソード。でも昔はこんなに苦労を重ねた。「いい話」のお陰で挽回、今の地位を築いた。さらに新しいチャレンジに挑戦。これだけである。それ以外のエピソードは、「物語」にそぐわない、と捨てられるに決まっている。
　その領域の本を訳していて言うのもおかしいけど、最近「ナラティブ」という言葉にもちょっと食傷気味だ。「ナラティブ」＝「物語」なんだけど、そこには「いい話」でなければならないという前提が内包されている。ナラティブ本には、どうしようもない、共感を換気しない「だめな患者」「困ったエピソード」は登場しない。患者に寄り添っていれば患者が「いい話」、「よい物語」を提供してくれる、というプロットが最初から出来上がっている。リアルな医療現場との乖離がそこにはある。一種の出来レースをそこに感じ取ってしまう。
　「いい話」のナラティブだけを追い求めてしまうと、自分のプロットに都合の悪いエピソードは捨象されてしまう。それは長い目で見ると「特定の患者の否定、批判」にもつながるとぼくは思う。喫煙する患者への執拗な嫌悪の言葉が、わりと良心的と思われる医者の口からいとも簡単にえげつなく出されてしまうジレンマはそのためだ。規定路線のナラティブ＝物語主義は、自分にとって都合の良い患者をサクランボ摘みし、そうでない患者を憎悪してしまうという困った副作用を持っている。医者が裁判官のように振る舞う、、、judgemental(=judge のメンタリティー）になるのは、そのせいだと思う。
　なので、そろそろナラティブはやめて、川上氏のいう「おはなし」に変える必要があるのではないだろうか、とぼくは思う。患者について知りたい。どんな事実でも知りたい。じぶんはそこになんの前提もプロットも「物語」も持ち込んだりしない。どんなに自分の感性にフィットしないエピソードも捨てたりしない。患者を好いたり嫌ったりしない。ただ、患者のそばにいて、彼・彼女を理解したい。私は、まだ患者のことを全然分かっていない。そこに「おはなし」の萌芽が生じるように思う。

 

 

結核性関節炎の診断における感度の高い検査とは

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

結核性関節炎の診断における感度の高い検査とは

 

　関節炎を来す感染症には一般細菌や真菌による化膿性関節炎の他にライム病やWhipple病、ブルセラ症、結核菌による結核性関節炎などがある。結核性関節炎は結核感染症のうち、肺外結核の約10~11%、結核全体の1~3%とされ、発展途上国に多くみられる他、HIV感染症の有病率の増加や免疫抑制剤の使用に伴い結核性関節炎の発症も増加することがわかっている(※1)。結核性関節炎は股関節や膝関節に好発して腫脹や発熱といった臨床症状を示し、約半数では肺結核の症状を認めない。また、診断までにかかる期間は約2ヶ月から長いもので12年と慢性的な経過をたどることが多く(※2)、診断が遅れれば骨破壊が生じるため、より早く正確な診断が必要とされる。

結核性関節炎の診断には原則として滑膜生検によって得られた生検標本に対する組織学的検査と培養検査を行うのが望ましいとされている(※3)。滑膜生検は直視下または関節鏡下で行われるため、関節液を採取するための関節穿刺よりも侵襲性は高い。では、滑膜の代わりに関節液を検体として組織学的検査や培養検査を行ってはいけないのだろうか。また、一般的に培養検査は結果が出るまで4~6週間待たなければならないとされているが、早く結果が得られる組織学的検査だけで診断を行ってはいけないのだろうか。

Richard Wallaceらによると、滑膜生検標本に対して組織学的検査、あるいは培養検査を行った7つの試験結果に対してメタ解析を行った結果、組織学的検査の感度は94%(210/223)であり、培養検査の感度も94%(140/149)であった。組織学的検査は乾酪壊死の有無や抗酸菌塗沫試験などの結果を用いて判断している。一方、関節液における培養検査の感度は79%(91/115)であり、抗酸菌塗沫検査の感度は19%(14/74)という結果だった。(※2)

　この結果から、滑膜は組織学的検査、培養検査共に関節液よりも感度の高い検体であるということが言える。また、滑膜の生検標本に対して行われる組織学的検査と培養検査の感度がほとんど同じであるため、この結果だけでどちらがより信頼できる試験なのかを決めることはできない。したがって結核性関節炎の疑いがある患者に対しては関節穿刺液の培養に加えて、滑膜生検で得られた検体の組織学的検査と培養検査を行うことで、より高い感度で診断を行うことが期待できる。

 

《参考文献》

(※1) Malaviya AN, Kotwal PP. Arthritis associated with tuberculosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:319-343

(※2) Wallace R, Cohen AS. Tuberculous arthritis: A report of two cases with review of biopsy and synovial fluid findings. Am J Med 1976;61::277-280.

(※3) UpToDate;“Skeletal tuberculosis”2015/1/26閲覧

 

食べ物のことはからだに訊け！

　

という本を出しました。以下、目次と「はじめに」から

第1章　糖質制限は本当に体によいのか？　
異論のある議論をどう扱うか／対話の大切さ

第２章　健康「トンデモ」本の特徴
極論が多い／「西洋医学は信用できない」「科学では説明できないこともある」を連発する／科学を批判するわりに、科学の権威をありがたがる／しかし、人間に関するデータは少なく、ほとんど動物実験／「自然治癒力」「日本古来の」「古代からの」「自然免疫力」「抗酸化作用」といった「キラキラワード」を多用する／論理の飛躍、拡大解釈、過度の一般化

第３章　怪しい情報を真に受けない
ビタミンCは「風邪に効く」のか／「自然免疫力」は「自然」とは関係ない、という話
／飛躍、極論の内海聡／不食ははたして本当か／肉を食べれば健康になれる？


第４章　食べ物の「常識」を疑ってみる　
「マクガバン報告」は本当か／赤ワインは体に良いか／では、結局糖尿病の患者は何を食べればよいのか　糖尿病を予防するには？／高血圧にならない食事、高血圧になった後の食事／無農薬野菜でないと、だめなのか


第5章　食べる食べないを適度に考えるために
ためになる本もあるけれど／グリシンで死を招く／がんは食事で消えるのか／ビタミンCでがんは治るか／人工甘味料はどのくらい健康に悪いか／脂肪をたくさんとりなさい」は本当か

第６章　日本の食、価値の変遷を追う

第７章　 食べ物のことは他人に聞くな、自分に聞け　
食べ物に対するセンサー／ゆっくり食べる／集中して食べる／感謝して食べる／体調に合わせて食べる。季節や気候に合わせて食べる／ほどほどに食べる／自分でたまには料理する。自分で食材を買う／細かいことにこだわりすぎない　たまにはハメを外す
　

はじめに



みなさん、こんにちは。岩田健太郎という内科医です。
　本書は食べ物と健康に関する本です。
　そういう本って世の中にたくさん出ていますよね。でもぼくは「人と同じこと」をするのはあまり好きではないので、類書との差別化を図りたいと思っています。
　通常、「食べ物と健康」を扱う本では「こういうものを食べろ」「病気にならないためのたった一つの食べ物（？）」「これを食べればがん知らず」のようなタイトルのものが多いです。マニュアル本的に「こうすればよいのだ」というシンプルな指南です。
　本書はそのような親切な作りはしていません。「健康に良い食べ物は人に聞くな、自分で決めろ」というまことに一見不親切な本です。
　しかし、一見不親切な本ではありますが、これは健康を真面目に考えた場合至極まっとうな結論なのです。内科医のぼくが言うのですから、間違いありません。大切なのはみなさんの「感性」なのです。



　本書執筆のきっかけは、「いわゆる」糖質制限食にあります。
　糖質というのは炭水化物と（ほぼ）同じ意味です。具体的には砂糖（グルコース）や果物の甘み（果糖）、パンや米、パスタなど、日本で俗に「主食」と呼ばれている食べ物たちなどを指します。
　パンや米を「糖」と呼ぶのはちょっと違和感があるかもしれませんが、化学構造式ではお米もパンも糖の誘導体からなる大きな分子なのです。炭水化物と呼ぶのは、これが炭素、水素、酸素からなっており、炭素（C)と水（H20)で表記されるCn(H2O)mで表記されるからです。ただ、「一般用語」では砂糖のような「甘み」は炭水化物とはあまり呼ばないですね。
　要するに、糖質制限食とは、（いわゆる）糖分、（いわゆる）炭水化物を制限する食事ということになります。
　これが近年日本で流行しています。体重減少や糖尿病の治療効果が高いと主張する医師が増え、またその医師自身が糖質を制限することでダイエットに成功した、といういわゆるダイエット本も出るようになりました。糖質制限をする人たちを「セイゲニスト」なんて呼ぶようにもなりました。
　ところが、糖尿病の専門家の中にはこのような糖質制限食に否定的な見解を示す人も出てきました。2012年７月27日の読売新聞朝刊にて、日本糖尿病学会の門脇孝理事長が「炭水化物を総摂取カロリーの40%未満に抑える極端な糖質制限は、脂質やたんぱく質の過剰摂取につながることが多い。短期的にはケトン血症や脱水、長期的には腎症、心筋梗塞や脳卒中、発がんなどの危険性を高める恐れがある」と指摘、糖質制限食を批判しました。
　これに対し、糖質制限食を推奨し、一般向けの健康本も出版している江部康二氏は、自身のブログにおいて、門脇氏のコメントには根拠（エビデンス）がないと反論しました。
　さらに2013年3月18日には、日本糖尿病学会が「日本人の糖尿病の食事療法に関する日本糖尿病学会の提言」を発表し、「炭水化物のみを極端に制限して減量を図ることは、その本来の効果のみならず、長期的な食事療法としての遵守性や安全性など重要な点についてこれを担保するエビデンスが不足しており、現時点では薦められない」と声明を発表しました。この声明についても賛否両論の議論が医学界で起きています。
　実は糖質制限食はそれほど新しい概念ではありません。ぼくは1990年代にアメリカで内科研修医をしていましたが、そのときアメリカでは「アトキンス・ダイエット」と呼ばれる糖質制限食が大流行していました。アメリカの心臓内科医、ロバート・アトキンスが推奨したものでした。そのときもアメリカではこの食事方法について賛否両論の大議論が起きていました。ぼくは日本における現在の糖質制限食論争をみていて、強い既視感を覚えたもののです。
　さて、このような医学的、栄養学的論争がある場合、我々はどうしたらよいのでしょうか。
　本書では、そこからまず検討してみようと思います。さらに、近年たくさん出版されている「健康になるための食べ物」系の本がどこまで信用できるか、その根拠とともにお示しします。さらに、食と健康の捉え方を歴史的に考えるうえでとても重要な資料、漫画の「美味しんぼ」とその未来について考えます。最後に「で、結局どうすればいいの？」という問題を扱います。その結論は、先取りして申し上げておくと、本書のタイトル「自分に聞け」となるのですが、どうしてそうなるのかは本書を読んでいくうちに自然に理解できるような仕掛けになっています。
　では、また「おわりに」でお目にかかりましょう。

間違ってもなお偉かったABIM

ABIMから「We got it wrong, we're sorry」というメールが来て心底びっくりした。

American Board of Internal Medicine（ABIM)は米国医師会（AMA)と米国内科学会(ACP)が設立した専門医養成に特化した団体である。内科系専門医の必要要件や専門医試験、専門医資格維持のシステムを全てここで作っており、各学会からは独立してるのが特徴だ。日本のように学会べったりで、学会にお金を払い、総会に参加することでご褒美のように専門医資格をもらえるのとは大きく異なり、よってアメリカの内科系専門医の実力は専門医資格によってかなり担保されている。誤解してはいけない。日本にも優秀な内科医はたくさんいる。しかし、それを専門医資格が担保していないのだ。

しかしながら、近年ラディカルに制度改革を進めてきたABIMはあまりにラディカルであるため批判を浴びてきた。例えば、内科専門医資格は10年おきに更新試験を受けることになっているが、試験を前倒しに受けることが可能であった。ぼくも前倒しに試験を受けた。２年前倒しに試験を受ければ、次の試験は12年以内に受ければ良い仕組みだったが、突如、前倒しした医師たちもやはりその後１０年以内に再度試験を受けるよう要請された。「医師の実力を維持するために必要」との方便であったが、現実には正直者が馬鹿を見るようなシステム変更で、当然現場の医師に強く批判された。

maintenance of certification(MOC)プログラムも画期的な試みで、実診療の質を高めるアクティビティなのだが、あまりに手間がかかるために患者ケアの質まで落としてしまう本末転倒ぶりで、これも評判が悪かった。NEJMなどにも批判が寄せられた。ABIMは「医師の質を担保するためにMOCは有効だ」と反論したが、現場を知らない学者バカっぽさ、机上の空論的・空想論的制度設計の問題は明らかだった。MOCが診療の質を高めてはいないじゃないか、というデータもJAMAに載せられ、この問題はますます大きくなっていった。grounded theoryを使った質的研究でもMOCの評判の悪さが明らかになった。

が、ABIMのすごいところはここからである。批判を受けてABIMは上記の表題のメールを内科医たちに送り、悪評高いMOCを中断し、現行の専門医資格を保証し、制度を即座に改めると発表したのである。ABIMは現場の医師に耳を傾けていないじゃないか、という批判に答えたものである。

ここでも誤解してはいけないが、アメリカ人は一般に「謝らない」人たちである。自分の正当性を主張し、ときに頑強なまでに主張する。訴訟社会がその象徴である。訴訟社会とは「何が真実か」よりも、「俺が勝つか、負けるか」が優先される社会だからである（だから、優秀な弁護士は極端なまでに高給取りなのである。真実優先なら、どんな訴訟においてもかかるコストは同じ、なはずだ）。

しかし、アメリカ社会はきちんと責任者の所在を明確にし、その責任をとる社会でもある。ABIMは率直に誤りを認め、謝罪し、そして真摯に即座に現場の批判に応えたのである。I have heard you – and ABIM's Board has heard you. We will continue to listen to your concerns and evolve our program to ensure it embodies our shared values as internists.といったのである。

ABIMはあきらかに間違っていた。教育専門家、学者にありがちな間違いであった。しかし、それでもABIMは偉かったのである。

翻って、アメリカよりもずっと謝罪の閾値が低い日本である。日本人はすぐ謝罪する。しかし責任の所在は明確でない。だれの責任かわからない。だれも責任を取らない。真摯な対応もしない。即効性のある対応はめったに期待できない。厚労省の、文科省の担当者が変わり、責任の所在があやふやになって、ようやくちょっとずつ制度が改まる。先般、指導医講習会のあり方を批判したが、これに対する厚労省の対応も酷いものであった。もっとも、このすぐあとに16時間連続ルールはわずかに改善したけれども（ブログにでているO氏はそれを知りつつ、現場の声を無視したのである！）、やはり責任の所在は不明確なままであった。批判の多い「１６時間」の縛りはそのまんまだ。

現場の声に耳を傾けない厚労省や机上の空論に拘泥する医学教育村の専門家たちの問題も大きい。しかし、もっと問題なのは現場そのものである。アメリカでは理不尽な制度に対しては大きな批判の声が上がり、理不尽な制度に対してはたとえ相手がお役所だろうが、教育の専門家だろうが容赦しない。「おかみのおっしゃるとおり」「専門家の言うがまま」になっている我々現場がいけないのである。もっと現場から建設的な批判をするべきなのだ。（現行の日本の専門医制度のように）既得権維持のための政治圧力や駆け引きではなく、だ。

「院内発症の複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療に有用な薬剤は何か？」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

感染症BSLレポート　　　　　

 

「院内発症の複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療に有用な薬剤は何か？」

　IDSAのガイドラインでは複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療として、重症例または院内発症の場合、院内ローカルファクターを踏まえつつ、カルバペネムかβラクタマーゼ阻害薬による単剤治療、もしくはメトロニダゾールとセファロスポリン系かキノロン系の2剤併用治療を推奨している[1]。これらの薬剤に関して、薬物動態/薬物力学的にモンテカルロシミュレーションを行った研究がある[2]。複雑性腹腔内感染症原因菌に対する目標達成率(カルバペネム系抗菌薬:%T>MICが40%以上、βラクタマーゼ阻害薬・セファロスポリン系抗菌薬:%T>MICが50%以上を目標と定めた)はセフェピム+メトロニダゾールで79.5%(95%CI:78.3~80.6%)、セフタジジム+メトロニダゾールで74.6%(95%CI:73.4~75.8%)、イミペネムで93.4%(95%CI:92.7~94.1%)、ピペラシリン/タゾバクタムで88.4%(95%CI:87.5~89.2%)であった。上記薬剤は現在いずれも本邦で使用可能であるが、メトロニダゾールの静注薬は実用可能となってから日が浅く、未だに十分に流通しているとはいい難い状況である。一方、複雑性腹腔内感染症の原因菌の比率は、文献上Escherichia coli:40.8%、Streptococcus spp:17.4%、Enterococcus spp:14.9%、Klebsiella spp:7.6%、Pseudomonas aeruginosa:7.5%である[3]。Enterococcus sppのエンピリック治療に関してはIDSAのガイドライン上、重症の市中感染もしくは院内発症の場合に推奨されている[1]。以上より、頻度の高い原因菌に対するカバーや、現時点での薬剤使用状況と文献[2]の研究を踏まえて考えると、イミペネムを含むカルバペネム系抗菌薬かピペラシリン/タゾバクタムがエンピリック治療としては適切ではないかと考えられる。

　次にイミペネムとピペラシリン/タゾバクタムが臨床的に複雑性腹腔内感染症の治療に有効であるか、どちらがより安全性・有効性に優れているかをErasmoらの研究[4]を通して調べてみた。院内発症の複雑性腹腔内感染症患者に、イミペネムとピペラシン/タゾバクタムをオープンラベルでランダムに投与し、有効率を調べている。推奨された期間で抗菌薬治療を完遂し、その後追加の抗菌薬投与を必要としなかった場合を臨床的に有効とみなした。また、抗菌薬治療後の培養検査にて原因菌が検出されなくなった場合を細菌学的に有効とみなした。臨床学的有効率はピペラシリン/タゾバクタムで97.3%(108/111例)、イミペネムで97.1%(100/103例)であった(p=1.0)。細菌学的有効率はピペラシリン/タゾバクタムで97.1%(67/69例)、イミペネムで95.3%(61/64例)であった(p=0.671)。薬剤関連副作用の出現はピペラシリン/タゾバクタムで16/149例、イミペネムで19/144例であった(p=0.640)。よって2剤の複雑性腹腔内感染症に対する安全性や、有効性は等しいものと言える。

　ピペラシリン/タゾバクタムで治療を開始したところ、Eschelichia coli、Enterococcus faecalis、Pseudomonas aeruginosaが術中非開放膿から発育し、初期治療を続行したという症例を今回経験した。このことからも、院内発症の複雑性腹腔内感染症においては、原因菌として最も多い大腸菌をはじめとするグラム陰性桿菌と嫌気性菌に加え、院内感染で問題となる病原微生物に対するカバーも視野に入れた抗菌薬の選択が必要と言える。治療開始前に血液培養や腹腔内の膿を検体採取して、最適治療にde-escalationすることを念頭に置いた上で、院内発症の複雑性腹腔内感染症のエンピリック治療として広域抗菌薬のピペラシリン/タゾバクタムやイミペネムを選択することは有用であると考えられる。

[1] Joseph S.Solomkin et al.:Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America.:Clinical Inf- ectious Diseases 2010; 50:133–64　      [2]Kathryn J.Eagye et al.:Empiric Therapy for Secondary Peritonitis: A Pharmacodynamic Analysis of Cefepime, Ceftazidime,Ceftriaxone, Imipenem, Levofloxacin, Piperacillin/Tazobac- tam, and Tigecycline Using Monte Carlo Simulation.:Clinical Therapeutics.2007 May;29(5):889-99.　  [3]Joseph S.Solomkin et al.:Ertapenem Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections Results of a DoubleBlind, Randomized Comparative Phase III Trial.:Annals of Surgery.2003 Feb;237(2):235-45.　    [4]Alex A.Erasmo et al.:Randomized Comparison of Piperacillin/Tazobactam Versus Imipenem/Cilastatin in the Treatment of Patients with Intra-abdominal Infection.:Asian Journal Surgery.2004 Jul;27(3):227-35.

感染症内科BSLレポート バンコマイシンと比べてリネゾリドのMRSA肺炎に対する効果

「脊髄損傷後の褥瘡に合併する骨髄炎を診断するのにMRIは有用か」

注意！　これは神戸大学病院医学部5年生が提出した感染症内科臨床実習時の課題レポートです。内容は教員が吟味し、医学生レベルで合格の域に達した段階 で、本人に許可を得て署名を外してブログに掲載しています。内容の妥当性については教員が責任を有していますが、学生の私見やロジックについてはできるだ け寛容でありたいとの思いから、（我々には若干異論があったとしても）あえて彼らの見解を尊重した部分もあります。あくまでもレポートという目的のために 作ったものですから、臨床現場への「そのまま」の応用は厳に慎んでください。また、本ブログをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際に は必ず主治医に相談してください。ご不明な点がありましたらブログ管理人までお問い合わせください。kiwataアットmed.kobe-u.ac.jp まで

「脊髄損傷後の褥瘡に合併する骨髄炎を診断するのにMRIは有用か」

 

脊髄損傷後の慢性合併症として、褥瘡は合併しやすく、不随となって20年以内の発生率はおよそ3割である。^（1）褥瘡に合併する深部感染として、骨髄炎はよくみられ、褥瘡感染の17~32%に骨髄炎を合併する。^（2,3）

骨髄炎を正しく診断して治療を開始しないと、その後の身体機能、障害の程度、治療費、死亡リスクに決定的な影響を与える。^（4）そこで、脊髄損傷後にできる褥瘡に合併する骨髄炎の診断にMRIを用いるのは有用か考察してみた。

 

Huangらの調査^（5）では、44人の脊髄損傷後麻痺のある患者に、骨盤部/腰骨部のMRI画像検査を行った。その骨髄炎の画像診断結果と、外科的デブリードマン後の検体を組織学/微生物学的に骨髄炎と診断した結果とを比較している。その結果、その正確性は97%で、MRIによる診断は感度98%、特異度89%となった。

 

一方で、Larsonらの調査^（6）では、Stage Ⅳの褥瘡がある患者44人にMRIを含む複数の放射画像検査を行った。それを診療記録なしに放射線科医1人に読ませた結果と、外科的デブリードマン後の生検からの骨髄炎診断結果とを比較している。その結果、画像所見のみからの診断は、どれか1つでも陽性となる感度61%、どれか1つでも陰性となる特異度69%となった。

 

MRIを含む画像検査の有用性について、このように真逆の研究結果が得られた。その理由として、臨床所見などから骨髄炎を強く疑わせる情報が一切得られない場合、MRI検査を行っても正確な診断に繋がらないことが考えられる。

このことから、脊髄損傷後の患者さんに骨や筋肉の露出を伴う褥瘡があっても、すぐにMRI検査を行うのではなく、骨髄炎を疑うような診察所見や血液検査所見があるかを確かめ、骨髄炎の検査前確率が高いと判断してからMRI検査を行うべきと考えられる。

 

参考文献

(1)

Cardenas DD, Hoffman JM, Kirshblum S, McKinley W.

Etiology and incidence of rehospitalization after traumatic spinal cord injury: a multicenter analysis. 　Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:1757.

(2)

Sugarman B, Hawes S, Musher DM, et al.

Osteomyelitis beneath pressure sores.　 Arch Intern Med 1983; 143:683.

(3)

Darouiche RO, Landon GC, Klima M, et al.

Osteomyelitis associated with pressure sores.　 Arch Intern Med 1994; 154:753.

(4)

Harrison’s Principles of Internal Medicine 18ed　1073

(5)

Huang, Abbott B.; Schweitzer, Mark E.; Hume, Eric; Batte, W. Granville

Osteomyelitis of the Pelvis/Hips in Paralyzed Patients: Accuracy and Clinical Utility of MRI　Journal of Computer Assisted Tomography: May/June 1998 - Volume 22 - Issue 3 - pp 437-443

(6)

Larson, David L. M.D.; Gilstrap, Jarom M.D.; Simonelic, Kevin B.A.; Carrera, Guillermo F. M.D.

Is There a Simple, Definitive, and Cost-Effective Way to Diagnose Osteomyelitis in the Pressure Ulcer Patient? 　Plastic & Reconstructive Surgery: February 2011 - Volume 127 - Issue 2 - pp 670-676